{"id":334272,"date":"2020-05-18T02:00:00","date_gmt":"2020-05-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/melhor-qualidade-de-vida-gracas-a-moderna-terapia-da-diabetes\/"},"modified":"2020-05-18T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-18T00:00:00","slug":"melhor-qualidade-de-vida-gracas-a-moderna-terapia-da-diabetes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/melhor-qualidade-de-vida-gracas-a-moderna-terapia-da-diabetes\/","title":{"rendered":"Melhor qualidade de vida gra\u00e7as \u00e0 moderna terapia da diabetes"},"content":{"rendered":"

O benef\u00edcio cardiovascular dos inibidores SGLT2 e an\u00e1logos GLP1 \u00e9 agora considerado provado, e os n\u00e3o-diab\u00e9ticos tamb\u00e9m podem beneficiar. Para obter resultados \u00f3ptimos, a terapia deve ser adaptada \u00e0s caracter\u00edsticas individuais do paciente.<\/strong><\/p>\n

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Estudos de interven\u00e7\u00e3o em anos anteriores mostraram que o controlo da glicemia pode reduzir a incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es microvasculares, mas para as complica\u00e7\u00f5es macrovasculares outros factores desempenham um papel maior, explica Fabian Meienberg, MD, Chefe de Endocrinologia & Diabetologia, Hospital Cantonal de Baselland [1]. H\u00e1 mais de dez anos, houve uma controv\u00e9rsia sobre se as rosiglitazonas (drogas antidiab\u00e9ticas orais do grupo dos sensibilizadores de insulina) levavam a um aumento dos eventos cardiovasculares. Posteriormente, esta subst\u00e2ncia foi retirada do mercado e a FDA exigiu, a partir desse momento, que os medicamentos para a redu\u00e7\u00e3o do a\u00e7\u00facar no sangue fossem tamb\u00e9m testados quanto \u00e0 seguran\u00e7a no que diz respeito a eventos cardiovasculares.<\/p>\n

Isto levou aos Ensaios Cardiovascular Outcome Trials (CVOT), que investigaram o MACE (evento card\u00edaco adverso principal) como o principal desfecho em ensaios cl\u00ednicos controlados aleatorizados dos novos medicamentos antidiab\u00e9ticos. O EMPA-REG foi o primeiro destes estudos de par\u00e2metros cardiovasculares a ser concebido numa concep\u00e7\u00e3o n\u00e3o-inferiorit\u00e1ria – o objectivo principal era demonstrar que n\u00e3o ocorreu um n\u00famero maior de eventos cardiovasculares do que com o tratamento padr\u00e3o de cuidados. Os dados do estudo EMPA-REG [2] publicado em 2015 foi uma pequena revolu\u00e7\u00e3o no campo da diabetologia, disse o orador. Foi demonstrado que a empagliflozina inibidora SGLT2, al\u00e9m de baixar a glicose, tamb\u00e9m leva a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de MACE em diab\u00e9ticos e tamb\u00e9m reduz o risco de mortalidade durante um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de tr\u00eas anos [2]. A redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0s estatinas ou aos inibidores da ECA. “Estes dados s\u00e3o muito impressionantes”, diz o Dr. Meienberg.<\/p>\n

Efeitos cardioprotectores n\u00e3o mediados atrav\u00e9s do controlo da glucose no sangue<\/h2>\n

Os inibidores SGLT2 e os an\u00e1logos GLP1 s\u00e3o as duas classes de subst\u00e2ncias actualmente dispon\u00edveis com um benef\u00edcio cardiovascular adicional. O benef\u00edcio card\u00edaco dos novos medicamentos antidiab\u00e9ticos foi considerado nas recentes directrizes de v\u00e1rias sociedades profissionais europeias e norte-americanas [3\u20136]. Ao prescrever terapia antidiab\u00e9tica, crit\u00e9rios adicionais s\u00e3o agora relevantes para al\u00e9m do controlo da glicemia.<\/p>\n

“A partir dos resultados de v\u00e1rios ensaios de resultados cardiovasculares, parece que os inibidores SGLT2 e os an\u00e1logos GLP1 t\u00eam um efeito claro no MACE, enquanto que os inibidores DPP4 n\u00e3o t\u00eam”, explica o orador. Os mecanismos exactos de ac\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o s\u00e3o totalmente compreendidos. No caso dos an\u00e1logos GLP1, debate-se se uma promo\u00e7\u00e3o de redu\u00e7\u00e3o de peso est\u00e1 relacionada com isto; no caso dos inibidores SGLT2, as altera\u00e7\u00f5es hemodin\u00e2micas s\u00e3o mais suscept\u00edveis de ser a for\u00e7a motriz. Neste momento, por\u00e9m, estas hip\u00f3teses s\u00e3o bastante especulativas e n\u00e3o s\u00e3o empiricamente apoiadas. Em estudos de seguimento dos CVOT, a efic\u00e1cia das novas subst\u00e2ncias activas foi testada em indiv\u00edduos sem diabetes (por exemplo, inibidores SGLT2 em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca como tratamento adicional). Verificou-se que os efeitos positivos nos par\u00e2metros cardiovasculares eram independentes de os pacientes serem diab\u00e9ticos de tipo 2, e os valores da fun\u00e7\u00e3o renal tamb\u00e9m n\u00e3o pareciam desempenhar um papel. Isto \u00e9 uma prova de que o efeito protector cardiovascular dos inibidores SGLT2 n\u00e3o se deve \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o da glicose no sangue.<\/p>\n

Foco em v\u00e1rios valores-alvo individuais<\/h2>\n

Para resultados \u00f3ptimos de tratamento, um regime de tratamento adaptado \u00e0s caracter\u00edsticas individuais do paciente \u00e9 promissor (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>. Por exemplo, se um paciente tiver insufici\u00eancia card\u00edaca conhecida, o orador aconselha a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT2, independentemente do IMC. Se n\u00e3o houvesse insufici\u00eancia card\u00edaca e um IMC>28, ele tenderia para o an\u00e1logo GLP1. Para al\u00e9m das novas classes de medicamentos (inibidores SGLT2, an\u00e1logos GLP1, inibidores DPP4), a metformina \u00e9 ainda considerada o padr\u00e3o da terapia de primeira linha de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es de consenso actuais. A metformina \u00e9 uma subst\u00e2ncia bem estabelecida e comprovada, que tamb\u00e9m tem algum benef\u00edcio cardiovascular adicional, embora n\u00e3o t\u00e3o pronunciado. “Sulfonylureas e glitazonas s\u00f3 devem agora ser utilizadas quando a rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia do tratamento for um factor decisivo”. Qual a classe de subst\u00e2ncia mais adequada para cada doente depende dos valores-alvo e crit\u00e9rios individuais:<\/p>\n

IMC: <\/strong>Os an\u00e1logos GLP1 s\u00e3o actualmente mais eficazes para IMC elevado. O efeito supressor do apetite de an\u00e1logos GLP1 como o liraglutido (por exemplo, Victoza\u00ae<\/sup>, [7]) \u00e9 tamb\u00e9m aprovado como prepara\u00e7\u00e3o para o controlo de peso sob o r\u00f3tulo do medicamento Saxenda\u00ae<\/sup> [8]. Alguns pacientes beneficiariam enormemente desta classe de subst\u00e2ncias, o orador \u00e9 da opini\u00e3o de que os an\u00e1logos GLP1 s\u00e3o actualmente prescritos muito raramente. “Em IMC elevado, os an\u00e1logos GLP1 s\u00e3o a subst\u00e2ncia com potencial de maior benef\u00edcio”.<\/p>\n

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Insufici\u00eancia card\u00edaca:<\/strong> os inibidores SGLT2 devem ser preferidos. O paciente obt\u00e9m dele um benef\u00edcio semelhante ao de um inibidor da ECA. Os inibidores DPP4 mostraram um efeito ligeiramente negativo a este respeito em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o devem ser utilizados em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca conhecida.<\/p>\n

Falha renal:<\/strong> os inibidores SGLT2 s\u00e3o adequados de acordo com novos dados porque s\u00e3o nefro-protectores – este efeito parece ser independente do estado da diabetes, como na insufici\u00eancia card\u00edaca. Entre os inibidores DPP4 e an\u00e1logos GLP1, existe uma subst\u00e2ncia cada um que tamb\u00e9m pode ser utilizada em doentes que necessitam de di\u00e1lise, uma vez que as subst\u00e2ncias s\u00e3o decompostas noutro local: Trajenta\u00ae<\/sup> (linagliptin, [9]) resp. Ozempic\u00ae<\/sup> (semaglutide, [10]). A metformina deve ser tomada no GFR <30, os inibidores de SGLT2 est\u00e3o contra-indicados em fun\u00e7\u00e3o renal deficiente e s\u00f3 devem ser prescritos em GFR>45. A insulina pode ser utilizada sem restri\u00e7\u00f5es na insufici\u00eancia renal, disse o orador.  <\/p>\n

Bolus insulina e estilo de vida<\/h2>\n

No que diz respeito \u00e0 insulina bolus, \u00e9 preciso estar consciente de que pode significar uma redu\u00e7\u00e3o da qualidade de vida dos pacientes. Uma alternativa \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de GLP1. Se a insulina bolus for necess\u00e1ria, podem ser oferecidos dispositivos modernos de monitoriza\u00e7\u00e3o da glucose. O FreeStyle Libre Flash [11] \u00e9 um dispositivo que est\u00e1 ligado como um bot\u00e3o no bra\u00e7o e est\u00e1 equipado com um sensor subcut\u00e2neo que mede a glucose no sangue durante duas semanas, que pode ser lido atrav\u00e9s do smartphone. Isto significa uma monitoriza\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil dos valores de glicose para as pessoas afectadas. Para que os custos sejam cobertos pelo seguro de sa\u00fade, uma insulina b\u00e1sica \u00e9 geralmente suficiente. Existem tamb\u00e9m dispositivos que medem continuamente a glicemia e disparam um alarme se o valor se desviar do intervalo. A tend\u00eancia na evolu\u00e7\u00e3o da tecnologia m\u00e9dica para a terapia da diabetes est\u00e1 a avan\u00e7ar nesta direc\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

As medidas de estilo de vida continuam a ser uma componente importante da terapia b\u00e1sica. Se n\u00e3o tiver tempo para entrar em detalhes, pode limitar-se ao tema da ingest\u00e3o regular de refei\u00e7\u00f5es e h\u00e1bitos alimentares elementares, acrescenta o Dr. Meienberg. O simples abster-se de consumir bebidas a\u00e7ucaradas pode ter um efeito positivo nos doentes com diabetes. Os pacientes devem compreender que a diabetes tipo 2 \u00e9 frequentemente uma complica\u00e7\u00e3o do excesso de peso e da obesidade. Trata-se mais de aconselhar o doente, sabendo que a perda de peso \u00e9 dif\u00edcil de implementar. Para aqueles que s\u00e3o incapazes de reduzir o seu peso apesar de terem um enorme excesso de peso, a cirurgia bari\u00e1trica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o que n\u00e3o deve ser considerada apenas com um IMC de 50. Esta \u00e9 uma medida mencionada nas directrizes. \u00c9 sempre uma quest\u00e3o de ponderar os benef\u00edcios esperados e os riscos iminentes. O termo “cirurgia metab\u00f3lica” expressa o facto de que n\u00e3o se trata apenas de redu\u00e7\u00e3o de peso, mas tem tamb\u00e9m uma influ\u00eancia positiva na morbilidade, disse o orador.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

O foco terap\u00eautico j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 apenas o controlo da glicemia, mas hoje em dia o risco cardiovascular, IMC, insufici\u00eancia card\u00edaca e nefropatia s\u00e3o tamb\u00e9m considerados como par\u00e2metros relevantes para o curso da doen\u00e7a. Com an\u00e1logos GLP1 e inibidores SGLT2, est\u00e3o dispon\u00edveis duas classes de subst\u00e2ncias que t\u00eam um benef\u00edcio cardiovascular adicional comprovado. Metformina ainda \u00e9 considerada o medicamento de primeira linha do tratamento padr\u00e3o. As novas classes de subst\u00e2ncias t\u00eam a vantagem de ter efeitos de diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial sem causar obesidade e hipoglic\u00e9mia. Contudo, existem tamb\u00e9m algumas “advert\u00eancias”: a n\u00e1usea \u00e9 um efeito secund\u00e1rio relativamente frequente dos agonistas da GLP1. Os inibidores DPP4 e os agonistas GLP1 levam a um aumento das enzimas pancre\u00e1ticas; estas subst\u00e2ncias activas est\u00e3o, portanto, contra-indicadas ap\u00f3s a pancreatite. A candid\u00edase \u00e9 um efeito secund\u00e1rio comum com os inibidores SGLT2, e as infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio s\u00e3o ligeiramente menos comuns. Os inibidores de SGLT2 tamb\u00e9m aumentam o glucagon (antagonista da insulina), raz\u00e3o pela qual o risco de desenvolver cetoacidose \u00e9 aumentado. A mensagem chave \u00e9 que os pacientes que se portam mal nos inibidores de SGLT2 devem ser considerados como tendo cetoacidose, embora a glicemia possa n\u00e3o ser muito elevada. Se houver suspeitas, deve ser esclarecido. Estudos individuais relatam um aumento da incid\u00eancia de fracturas \u00f3sseas, mas isto \u00e9 bastante especulativo. Um grupo de pacientes para o qual aconselha cautela com os novos medicamentos antidiab\u00e9ticos s\u00e3o pacientes com PAOD, pelo que os benef\u00edcios t\u00eam de ser ponderados contra poss\u00edveis riscos. Globalmente, no entanto, h\u00e1 muito a dizer sobre a utiliza\u00e7\u00e3o destas novas classes de subst\u00e2ncias de antidiab\u00e9ticos orais, salientou o orador.<\/p>\n

Fonte: FOMF Basel <\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Meienberg F: Antidiab\u00e9ticos: Actualiza\u00e7\u00e3o com estudos de caso, Dr. med. Fabian Meienberg, Kantonsspital Baselland. FOMF Basileia, 29.01.2020.<\/li>\n
  2. Zinman B, et al: para os investigadores da EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
  3. EASD: Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes, www.easd.org<\/li>\n
  4. ADA: Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes, www.diabetes.org<\/li>\n
  5. SGED: Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetes, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  6. CES: Sociedade Europeia de Cardiologia, www.escardio.org<\/li>\n
  7. Victoza\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  8. Saxenda\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  9. Trajenta\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  10. Ozempic\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  11. Sistema de Medi\u00e7\u00e3o de Glicose FreeStyle Libre Flash: www.freestylelibre.ch<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(3): 16-18 (publicado 23.3.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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