{"id":334274,"date":"2020-06-02T02:00:00","date_gmt":"2020-06-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causado-periferica-ou-centralmente\/"},"modified":"2020-06-02T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-02T00:00:00","slug":"causado-periferica-ou-centralmente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/causado-periferica-ou-centralmente\/","title":{"rendered":"Causado perif\u00e9rica ou centralmente?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Nos doentes idosos, os sintomas de vertigens s\u00e3o comuns. Um exame cl\u00ednico sistem\u00e1tico pode identificar as causas mais comuns. Uma anamnese cuidadosa \u00e9 essencial. Existem v\u00e1rios testes de \u00edndice de diagn\u00f3stico para estimar o risco de AVC.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Cerca de um ter\u00e7o das pessoas com mais de 65 anos s\u00e3o afectadas por sintomas de vertigem [1]. O m\u00e9dico de fam\u00edlia \u00e9 frequentemente o primeiro porto de escala, embora a clarifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica seja relativamente complexa devido ao amplo espectro de causas poss\u00edveis. Isto porque a tontura n\u00e3o \u00e9 um quadro cl\u00ednico uniforme, mas um sintoma principal n\u00e3o espec\u00edfico de uma s\u00e9rie de doen\u00e7as etiologicamente diferentes de diferentes disciplinas (por exemplo, neurologia, otorrinolaringologia, psicossom\u00e1tica). De acordo com as actuais directrizes S3 [2], cerca de 40% dos casos esclarecidos pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral podem ser atribu\u00eddos a metade \u00e0 vertigem posicional parox\u00edstica benigna (VPPB) ou a uma das seguintes causas: vertigem cervicog\u00e9nica e vestibular (tamb\u00e9m para al\u00e9m da VPPB), ortostatismo, perturba\u00e7\u00f5es do ritmo, polineuropatia, efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o, dist\u00farbios circulat\u00f3rios cerebrais, enxaqueca, doen\u00e7a de Meniere, doen\u00e7a card\u00edaca obstrutiva. A BPPV \u00e9 uma vertigem girat\u00f3ria que ocorre quando a cabe\u00e7a ou o corpo \u00e9 deslocado. Dura menos de um minuto, e os doentes queixam-se tamb\u00e9m de n\u00e1useas, v\u00f3mitos e oscilopsia. Pode ser facilmente detectado colocando o doente no lado do ouvido afectado. Depois h\u00e1 um nistagmo rotativo e vertical na testa.<\/p>\n<h2 id=\"e-essencial-registar-a-sequencia-cronologica\">\u00c9 essencial registar a sequ\u00eancia cronol\u00f3gica!<\/h2>\n<p>As principais quest\u00f5es anamn\u00e9sticas na presen\u00e7a de sintomas de vertigem relacionam-se com as seguintes \u00e1reas [3]: Tipo de vertigem, sintomas de acompanhamento, curso temporal, desencadeamento, in\u00edcio. As causas subjacentes da vertigem podem ser divididas em tr\u00eas subgrupos: perturba\u00e7\u00f5es neuro-otol\u00f3gicas, internas, psiqui\u00e1tricas [4]. Atrav\u00e9s de uma hist\u00f3ria focalizada e de um simples exame neurol\u00f3gico, os sintomas de vertigem podem ser atribu\u00eddos a uma das seguintes categorias principais [5]: A vertigem com ilus\u00e3o de movimento (&#8220;vertigem&#8221;) e nistagmo indica uma causa vestibular e \u00e9 ainda diferenciada de acordo com a dura\u00e7\u00e3o dos ataques e dividida em desordens causadas perif\u00e9rica e centralmente. A vertigem sem ilus\u00e3o de movimento (vertigem difusa, &#8220;tontura&#8221;) \u00e9 diferenciada em vertigem pr\u00e9-sinc\u00f3pica, psicof\u00edsica ou multisensorial de acordo com os resultados m\u00e9dicos gerais (situa\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria, sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico, etc.) e exame neurol\u00f3gico. De acordo com a Sociedade Barany, as tr\u00eas principais s\u00edndromes vestibulares podem ser divididas de acordo com o curso temporal da seguinte forma [6]:<\/p>\n<ul>\n<li><em>S\u00edndrome vestibular aguda (AVS):<\/em> &gt;24h (dias a semanas): Neurite vestibularis, AVC, etc.<\/li>\n<li><em>S\u00edndrome vestibular epis\u00f3dica (EVS): <\/em>&lt;24h (segundos a horas); s\u00edndrome dependente da posi\u00e7\u00e3o; desencadeadores presentes (por exemplo, movimento\/posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a): Doen\u00e7a de Meniere, enxaqueca vestibular, TIA, desregulamenta\u00e7\u00e3o ortost\u00e1tica, etc.<\/li>\n<li><em>S\u00edndrome vestibular cr\u00f3nica (CVS):<\/em> meses a anos (vertigem permanente): vestibulopatia bilateral, doen\u00e7as neurodegenerativas cerebelares, vertigens funcionais, entre outras.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A doen\u00e7a de Meniere \u00e9 uma perturba\u00e7\u00e3o do ouvido interno de causa desconhecida, caracterizada por ataques de vertigens rotacionais, perda de audi\u00e7\u00e3o flutuante, zumbido e sensa\u00e7\u00e3o de press\u00e3o no ouvido [7,8]. De acordo com crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico de v\u00e1rias sociedades profissionais internacionais, a presen\u00e7a dos seguintes sintomas \u00e9 quase certamente doen\u00e7a de Meniere: pelo menos dois ataques de vertigem girat\u00f3ria com dura\u00e7\u00e3o de 20 min a 12 horas; perda auditiva neurosensorial unilateral na gama de frequ\u00eancias baixa e m\u00e9dia em pelo menos um audiograma sonoro obtido durante ou ap\u00f3s um ataque; sintomas otol\u00f3gicos flutuantes (perda auditiva, zumbido, sensa\u00e7\u00e3o de press\u00e3o) no ouvido afectado; nenhum outro diagn\u00f3stico que possa explicar os sintomas. &nbsp;Um diagn\u00f3stico da doen\u00e7a de Meniere \u00e9 menos certo, mas prov\u00e1vel, se forem satisfeitos os seguintes crit\u00e9rios: pelo menos dois ataques de vertigens rotativas com dura\u00e7\u00e3o de 20 minutos a 24 horas; sintomas otol\u00f3gicos flutuantes (perda auditiva, zumbido, sensa\u00e7\u00e3o de press\u00e3o) no ouvido afectado; nenhum outro diagn\u00f3stico que possa explicar os sintomas.<\/p>\n<h2 id=\"dicas-em-vertigens-agudas-informativas\">&#8220;DICAS&#8221; em vertigens agudas informativas<\/h2>\n<p>Para a diferencia\u00e7\u00e3o entre as causas perif\u00e9ricas e centrais da s\u00edndrome vestibular aguda, o exame da chamada tr\u00edade HINTS (teste de impulso da cabe\u00e7a, nistagmo da direc\u00e7\u00e3o do olhar, diverg\u00eancia vertical) \u00e9 diagnosticamente inovador. No que respeita aos sintomas de acompanhamento, os seguintes sintomas apontam para causas vestibulares: N\u00e1useas, v\u00f3mitos, dist\u00farbios de equil\u00edbrio, oscilopsia. Se ocorrerem anomalias neurol\u00f3gicas juntamente com os sintomas de vertigem, pode assumir-se uma causa no sistema nervoso central. No caso de dist\u00farbios auditivos, tinnitus e press\u00e3o do ouvido, os sintomas de tonturas s\u00e3o muito provavelmente devidos a um problema no ouvido interno. A dor de cabe\u00e7a e a sensibilidade \u00e0 luz s\u00e3o sintomas t\u00edpicos da enxaqueca. Se os doentes experimentarem negritude, tonturas ortost\u00e1ticas ou pr\u00e9-s\u00edncope devem ser considerados. Palpita\u00e7\u00f5es, tremores e p\u00e2nico podem ocorrer no contexto de um problema f\u00f3bico funcionalmente induzido (anteriormente tamb\u00e9m chamado &#8220;vertigem psicog\u00e9nica&#8221;), dist\u00farbios de equil\u00edbrio tamb\u00e9m. O historial da medica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m deve ser tomado em detalhe em doentes idosos com vertigens. A tontura \u00e9 um poss\u00edvel efeito secund\u00e1rio de medicamentos de v\u00e1rias classes de subst\u00e2ncias. Isto pode ser verificado com uma lista de medicamentos que os pacientes tomam regularmente.<\/p>\n<h2 id=\"existe-risco-de-avc\">Existe risco de AVC?<\/h2>\n<p>Em tonturas agudas sem nistagmo, os testes de \u00edndice diagn\u00f3stico (combina\u00e7\u00f5es de sinais anamn\u00e9sticos e cl\u00ednicos) podem ajudar a estimar o risco de AVC. Os que t\u00eam o melhor poder preditivo de diagn\u00f3stico (sensibilidade, especificidade) est\u00e3o listados no <strong>quadro&nbsp;1 <\/strong>. Um aparecimento espont\u00e2neo e agudo de tonturas sem precedentes aumenta em 3,5 vezes o risco de isquemia cerebral como causa [9]. Em caso de suspeita, deve ser feito o encaminhamento para um neurologista.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-13440\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/06\/tab1_hp3_s28.png\" style=\"height:203px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"372\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>O encaminhamento para especialistas em v\u00e1rias disciplinas tamb\u00e9m deve ser considerado nos seguintes casos [2]: Se forem detectadas arritmias card\u00edacas ou indica\u00e7\u00f5es de doen\u00e7a card\u00edaca obstrutiva com tonturas, \u00e9 indicado um trabalho cardiol\u00f3gico. Quando se suspeita de doen\u00e7a neurol\u00f3gica pela primeira vez, deve ser sempre feita refer\u00eancia \u00e0 neurologia. No caso de um dos seguintes diagn\u00f3sticos suspeitos, recomenda-se iniciar um esclarecimento otorrinolaringologico: M.&nbsp;Meni\u00e8re, neuroma ac\u00fastico, dist\u00farbio auditivo ou em caso de genesis vestibular question\u00e1vel (excep\u00e7\u00e3o BPPV). Se a psicossom\u00e1tica e a psicoterapia s\u00e3o consultadas por vertigens psicog\u00e9nicas \u00e9 uma quest\u00e3o de julgamento. Se houver suspeita de tonturas cervicog\u00e9nicas, pode ser indicado o encaminhamento para profissionais com forma\u00e7\u00e3o espec\u00edfica. A cirurgia\/angiologia deve ser considerada se se suspeitar da &#8220;s\u00edndrome do roubo subcl\u00e1via&#8221;&nbsp;. Se os sintomas de vertigem forem atribu\u00eddos a uma g\u00e9nese n\u00e3o exactamente identific\u00e1vel no contexto da multimorbilidade geri\u00e1trica, esta \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para considerar a reabilita\u00e7\u00e3o geri\u00e1trica\/tratamento do complexo geri\u00e1trico ambulatorial.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-de-combinacao-multimodal-recomendada\">Terapia de combina\u00e7\u00e3o multimodal recomendada<\/h2>\n<p>As antivertiginosa s\u00f3 s\u00e3o indicadas para utiliza\u00e7\u00e3o a curto prazo, ap\u00f3s o que uma terapia combinada de cinnarizina mais dimenidrinato (anti-histam\u00ednico) pode ser mudada se for dada toler\u00e2ncia e n\u00e3o houver contra-indica\u00e7\u00f5es [2]. O uso de betahistine \u00e9 recomendado para a vertigem no contexto do complexo de sintomas de Meniere. Em alternativa, a Vertigem Fitoter\u00e1pica pode ser prescrita, tem uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel. No caso da vertigem funcional (anteriormente conhecida como &#8220;vertigem psicog\u00e9nica&#8221;), que flutua e aumenta com sinais f\u00f3bicos, o patomecanismo deve ser explicado aos pacientes em terapia psico-educativa. A dessensibiliza\u00e7\u00e3o pode ser realizada com terapia de exposi\u00e7\u00e3o em combina\u00e7\u00e3o com farmacoterapia (por exemplo, com inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, SSRIs). A preocupa\u00e7\u00e3o difusa \u00e9 geralmente comum em quem sofre de sintomas de vertigens. De acordo com a directriz S3 [2], por\u00e9m, n\u00e3o s\u00e3o indicadas drogas psicotr\u00f3picas fortemente sedantes (por exemplo, benzodiazepinas). Se se espera que o problema de vertigens persista durante muito tempo, deve ser dada educa\u00e7\u00e3o sobre a necessidade da melhor adapta\u00e7\u00e3o poss\u00edvel aos sintomas. M\u00e9todos f\u00edsicos tais como manobras de liberta\u00e7\u00e3o e treino de equil\u00edbrio geralmente proporcionam al\u00edvio da vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPPV) &#8211; uma das causas mais comuns de tonturas em pacientes idosos. Dever\u00e3o realizar-se cerca de cinco sess\u00f5es de treino por semana.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-13441 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/06\/kasten_merksaetze_hp3.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/588;height:321px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"588\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A forma\u00e7\u00e3o de equil\u00edbrio e a fisioterapia s\u00e3o op\u00e7\u00f5es gerais de tratamento de tonturas na velhice que demonstraram aliviar os sintomas. Pesquisas recentes sugerem tamb\u00e9m que a forma\u00e7\u00e3o em linha durante um per\u00edodo de 6 semanas pode aumentar os efeitos da terapia convencional para os sintomas de tonturas [11]. A forma\u00e7\u00e3o baseada na web inclui informa\u00e7\u00e3o de base sobre os sintomas de vertigens e instru\u00e7\u00f5es baseadas em v\u00eddeo de v\u00e1rios exerc\u00edcios fisioterap\u00eauticos. Cada sess\u00e3o de forma\u00e7\u00e3o pode ser adaptada \u00e0 express\u00e3o individual dos sintomas. A Escala de Sintomas de Vertigem &#8211; Forma Curta (VSS-SF) foi utilizada para medir a progress\u00e3o dos sintomas de vertigem.<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Maarsingh OR, et al: Causas de Tonturas Persistentes em Pacientes Idosos em Cuidados Prim\u00e1rios. Ann Fam Med 2010; 8: 196-205. doi:10.1370\/afm.1116.<\/li>\n<li>AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.: Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. DEGAM Guideline 2018, vers\u00e3o abreviada, www.awmf.org\/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichen-medizin\/awmf-aktuell.html<\/li>\n<li>Lempert T, von Brevern M: Schwindel in der haus\u00e4rztlichen Praxis, Fortbildungskongress der AEKB 2014, www.aerztekammer-berlin.de<\/li>\n<li>Zwergal A, Strupp M: Vertigens agudas. Quando \u00e9 que \u00e9 uma emerg\u00eancia? SpringerMedicina. CME Continuing Education, Edi\u00e7\u00e3o 11\/2019. www.springermedizin.de<\/li>\n<li>Berger O: O sintoma de vertigem. Aspectos pr\u00e1ticos da avalia\u00e7\u00e3o e da terapia. Vertigem e Tonturas. psicopraxis. neuropraxia 2019; 22: 160-166.<\/li>\n<li>Newman-Toker DE ICD-11, et al: Defini\u00e7\u00f5es da S\u00edndrome Vestibular para a Classifica\u00e7\u00e3o Internacional das Doen\u00e7as Vestibulares, Reuni\u00e3o da Sociedade Barany, Buenos Aires 2014 Projecto de CID-11<\/li>\n<li>Litzistorf Y, Maire R: Uma revis\u00e3o bibliogr\u00e1fica. A doen\u00e7a de Meniere. Swiss Med Forum 2019; 19(4546): 742-747.<\/li>\n<li>Lopez-Escamez JA, et al: Crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da doen\u00e7a de Meniere. J Vestib Res 2015; 25(1): 1-7.<\/li>\n<li>Kuroda R et al: A pontua\u00e7\u00e3o TriAGe + para vertigens ou tonturas: um modelo de diagn\u00f3stico para o AVC no departamento de emerg\u00eancia. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1144-1153.<\/li>\n<li>Choi DC, Kim JS: vertigens vasculares: actualiza\u00e7\u00f5es. J Neurol 2019; 266(8): 1835-1843.<\/li>\n<li>van Vugt A, et al: Reabilita\u00e7\u00e3o vestibular baseada na Internet com e sem apoio de fisioterapia para adultos com 50 ou mais anos de idade com uma s\u00edndrome vestibular cr\u00f3nica na pr\u00e1tica geral: tr\u00eas ensaios armados aleat\u00f3rios controlados BMJ 2019; 367 doi: https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.l5922<\/li>\n<li>Vertigoheel: Comp\u00eandio Su\u00ed\u00e7o de Drogas, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(3): 28-30<br \/>\nInFo NEUROLOGIA &amp; PSYCHIATRY 2020; 18(5): 28-29.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nos doentes idosos, os sintomas de vertigens s\u00e3o comuns. Um exame cl\u00ednico sistem\u00e1tico pode identificar as causas mais comuns. Uma anamnese cuidadosa \u00e9 essencial. 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