{"id":334371,"date":"2020-04-25T01:00:00","date_gmt":"2020-04-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desbridamento-e-tratamento-intensivo-vital\/"},"modified":"2020-04-25T01:00:00","modified_gmt":"2020-04-24T23:00:00","slug":"desbridamento-e-tratamento-intensivo-vital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desbridamento-e-tratamento-intensivo-vital\/","title":{"rendered":"Desbridamento e tratamento intensivo: vital!"},"content":{"rendered":"

As infec\u00e7\u00f5es necr\u00f3ticas dos tecidos moles caracterizam-se por necrose fascial de r\u00e1pida propaga\u00e7\u00e3o com uma elevada letalidade. Para al\u00e9m do desbridamento cir\u00fargico imediato, \u00e9 crucial um tratamento intensivo precoce com antibi\u00f3ticos apropriados.<\/strong><\/p>\n

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O r\u00e1pido reconhecimento e tratamento da fascite necrosante e complica\u00e7\u00f5es associadas pode contribuir para um aumento das hip\u00f3teses de sobreviv\u00eancia do paciente, explicou o Prof. Klaus-Dieter Schaser, MD, Hospital Universit\u00e1rio de Dresden (D) [1,2]. Uma infec\u00e7\u00e3o necrotizante dos tecidos moles pode ser causada por v\u00e1rios microrganismos [3]. A incid\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es necrotizantes dos tecidos moles devido a infec\u00e7\u00f5es invasivas por estreptococos de Guppe A (GAS) \u00e9 de 0,4 por 100.000 habitantes nos EUA [4]. N\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis dados de incid\u00eancia relativos a outras causas. Apesar dos avan\u00e7os nas op\u00e7\u00f5es de tratamento, a taxa de mortalidade tem-se mantido elevada em 25-30% nos \u00faltimos trinta anos, com um pequeno decr\u00e9scimo para cerca de 20% apenas recentemente [5].<\/p>\n

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Necrose extensiva e intoxica\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica severa<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 principalmente cl\u00ednico, e a pontua\u00e7\u00e3o LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) pode ser usada [6,7]. O exame f\u00edsico e a correcta classifica\u00e7\u00e3o das manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas s\u00e3o os factores mais importantes para um diagn\u00f3stico precoce da fascite necrotizante [3]. A TC e a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica revelaram-se \u00fateis para um maior esclarecimento com uma an\u00e1lise das caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas [3,8]. A sonografia, cintilografia e radiografia tamb\u00e9m podem ser utilizadas para obter informa\u00e7\u00f5es sobre o tipo e extens\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o necrotizante [3]. Para al\u00e9m da necrose extensa da f\u00e1scia com extens\u00e3o \u00e0 pele adjacente e intoxica\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica grave com estado mental reduzido e aus\u00eancia de envolvimento muscular prim\u00e1rio, os seguintes crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos s\u00e3o tamb\u00e9m indicativos de fascite necrotizante [1,9]: Aus\u00eancia de clostridia no esfrega\u00e7o da ferida, aus\u00eancia de oclus\u00e3o vascular causal, infiltra\u00e7\u00e3o de leuc\u00f3citos e necrose focal da f\u00e1scia, bem como do tecido circundante, trombose microvascular no exame interno. Existem quatro subtipos de fascite necrotizante [2] (Vis\u00e3o Geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Diabetes como um factor de risco significativo<\/h2>\n

O factor mais importante em termos de mortalidade, para al\u00e9m do momento da interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, \u00e9 o tipo e o n\u00famero de comorbilidades [10]. Segundo algumas fontes de literatura, a propor\u00e7\u00e3o de pessoas afectadas pela fascite necrosante que sofrem de diabetes \u00e9 superior a 70% [3,11]. Outras comorbidades que s\u00e3o factores de risco incluem [1,3]: obesidade, abuso de \u00e1lcool, historial de abuso de drogas intravenosas, traumatismo, les\u00f5es cut\u00e2neas (varicela); \u00falceras cr\u00f3nicas, queimaduras, feridas p\u00f3s-operat\u00f3rias, picadas de insectos, imunodefici\u00eancias e VIH, insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, cirrose hep\u00e1tica. Se a fascite necrosante se desenvolver em necrose rapidamente progressiva da gordura subcut\u00e2nea e da f\u00e1scia, \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o de risco de vida [3]. Se n\u00e3o for tratado, o progn\u00f3stico de infec\u00e7\u00f5es necr\u00f3ticas \u00e9 pobre e o curso \u00e9 severo [3]. Em caso de suspeita de fascite necrotizante, \u00e9 essencial um tratamento multidisciplinar. Para al\u00e9m do cl\u00ednico geral, estes incluem cirurgi\u00f5es, radiologistas, microbiologistas, fisioterapeutas e nutricionistas. Na maioria dos casos, interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas r\u00e1pidas e adequadas determinam o curso da doen\u00e7a.<\/p>\n

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Penso de ferida no contexto da terapia de instila\u00e7\u00e3o por press\u00e3o negativa<\/h2>\n

A estabiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica pode ser alcan\u00e7ada por desbridamento mec\u00e2nico radical (o desbridamento local n\u00e3o \u00e9 normalmente suficiente). Isto pode ser seguido de terapia de feridas com press\u00e3o negativa com instila\u00e7\u00e3o (NPWTi). \u00c9 um procedimento inovador em que a terapia por v\u00e1cuo \u00e9 combinada com a entrega e drenagem automatizada e controlada de solu\u00e7\u00f5es anti-s\u00e9pticas ou NaCl para o tratamento de feridas t\u00f3picas no leito da ferida [12]. A fascite necrotizante \u00e9 uma das \u00e1reas de indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargico-ortop\u00e9dica deste m\u00e9todo de tratamento [12]. Os autores do artigo publicado no JDDG 2016 [12] salientam que a utiliza\u00e7\u00e3o de um IVA\/NPWTi em feridas com crosta necr\u00f3tica est\u00e1 contra-indicada, uma vez que podem desenvolver-se sinais crescentes de infec\u00e7\u00e3o para al\u00e9m do insucesso de cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida. No caso de feridas hemorr\u00e1gicas, deve ser iniciada primeiro uma hemostasia suficiente antes da aplica\u00e7\u00e3o de um IVA\/NPWTi. Aconselha-se tamb\u00e9m um cuidado especial para pacientes com dist\u00farbios de coagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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O princ\u00edpio de funcionamento do NPWTi: A press\u00e3o negativa aumenta o fluxo sangu\u00edneo na ferida e assim estimula a neog\u00e9nese do tecido de granula\u00e7\u00e3o. Ao utilizar menos esponjas hidrof\u00f3bicas do que a terapia de v\u00e1cuo, a distribui\u00e7\u00e3o de fluidos e a remo\u00e7\u00e3o de detritos do leito da ferida \u00e9 optimizada. Al\u00e9m de uma redu\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie da ferida, h\u00e1 uma indu\u00e7\u00e3o de tecido de granula\u00e7\u00e3o bem como uma redu\u00e7\u00e3o da coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana das feridas. A terapia de v\u00e1cuo \u00e9 h\u00e1 muito uma op\u00e7\u00e3o de tratamento estabelecida no tratamento de feridas. O princ\u00edpio activo baseia-se numa espuma hidrof\u00f3bica reticular de c\u00e9lulas abertas, com um tamanho de poro definido, que \u00e9 introduzida na ferida e fixada com um penso de filme oclusivo [12]. Ao fechar a ferida herm\u00e9tica, a terapia de v\u00e1cuo pode aspirar permanentemente as secre\u00e7\u00f5es da ferida e os detritos celulares e assim limpar a ferida.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Schaser K-D: fascite necrotizante. Apresenta\u00e7\u00e3o de slides. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Congresso de Feridas de Nuremberga, 06.12.2019.<\/li>\n
  2. Morgan MS: Diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da fascite necrotizante: uma abordagem multiparam\u00e9trica. J Hospect Infect 2010; 75(4): 249-257.<\/li>\n
  3. Roje Z, et al: Necrotizing fasciitis: revis\u00e3o da literatura sobre estrat\u00e9gias contempor\u00e2neas de diagn\u00f3stico e gest\u00e3o com tr\u00eas relat\u00f3rios de casos: tronco, parede abdominal, membros superiores e inferiores. World J Emerg Surg Surg 2011; 6(1): 46.<\/li>\n
  4. Nelson GE, et al: Epidemiology of Invasive Group A Streptococcal Infections in the United States, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016; 63(4): 478-486.<\/li>\n
  5. Bonne S, Kadri SS: Avalia\u00e7\u00e3o e Gest\u00e3o das Infec\u00e7\u00f5es do Tecido Mole Necrotizante. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497-511.<\/li>\n
  6. Sarani B, et al. Necrotizing fasciitis: Current concept and review of the literature J Am Coll Surg 2009; 208(2): 279-288.<\/li>\n
  7. El-Menyar A, et al: O indicador de risco laboratorial para pontua\u00e7\u00e3o de fascite necrosante (LRINEC): o papel de diagn\u00f3stico e potencial progn\u00f3stico. Scand J Trauma Resusc Emerg Emerg Med 2017; 25: 28.<\/li>\n
  8. Xu LQ, et al: Tratamento multidisciplinar de um paciente com fascite necrosante causada por Staphylococcus aureus: Um relato de caso. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595-3602.<\/li>\n
  9. Kujath P, Eckmann C: fascite necrotizante e infec\u00e7\u00f5es graves dos tecidos moles causadas por estreptococos do grupo A: diagn\u00f3stico, terapia e progn\u00f3stico. Dt. \u00c4rzteblatt 1998; 95: A 408-413. Brochura 8<\/li>\n
  10. Roje Z, et al: Influ\u00eancia da oxigenoterapia hiperb\u00e1rica adjuvante em complica\u00e7\u00f5es a curto prazo durante a reconstru\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de les\u00f5es de guerra das extremidades superiores e inferiores: Um estudo de coorte retrospectivo. Croat Med J 2008; 49: 224-232.<\/li>\n
  11. Gurlek A, et al: Gest\u00e3o da fascite necrotizante em pacientes diab\u00e9ticos. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265-271.<\/li>\n
  12. M\u00fcller CSL, et al: Sobre o valor da terapia de instila\u00e7\u00e3o de press\u00e3o negativa em dermatologia. JDDG 2016; 14(8): 786-796.<\/li>\n
  13. Khamnuan P, et al: Necrotizing fasciitis: factores de risco de mortalidade. Risk Manag Healthc Policy 2015; 8: 1-7.<\/li>\n
  14. Neilly DW, et al: Necrotising fasciitis in the North East of Scotland: uma revis\u00e3o retrospectiva de 10 anos. Ann R Coll Surg Engl 2019; 101: 363-372.<\/li>\n
  15. Misiakos EP, et al: Conceitos actuais na gest\u00e3o da fascite necrotizante. Surgimento frontal 2014; 1: 36.<\/li>\n
  16. Das DK, Baker MG, Venugopal K: Factores de risco, descobertas microbiol\u00f3gicas e resultados da fascite necrosante na Nova Zel\u00e2ndia: uma revis\u00e3o retrospectiva do gr\u00e1fico. BMC Infect Dis 2012; 12: 348.<\/li>\n
  17. Settelen C, Stebler-Sch\u00e4rz D, Egger B: Guideline Wound Management, University Hospital Basel 2011, www.unispital-basel.ch\/fileadmin\/unispitalbaselch\/Ressorts\/Entw_Gesundheitsberufe\/Abteilungen\/Leitlinie_Wundmanagement\/LLgesamtdokument.pdf<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(2): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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