{"id":334404,"date":"2020-04-22T02:00:00","date_gmt":"2020-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/visao-geral-das-abordagens-terapeuticas-actuais\/"},"modified":"2020-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-22T00:00:00","slug":"visao-geral-das-abordagens-terapeuticas-actuais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/visao-geral-das-abordagens-terapeuticas-actuais\/","title":{"rendered":"Vis\u00e3o geral das abordagens terap\u00eauticas actuais"},"content":{"rendered":"

A doen\u00e7a de Hodgkin pertence ao grupo dos linfomas malignos e manifesta-se por um incha\u00e7o indolor dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, que s\u00e3o muito frequentemente encontrados pela primeira vez no pesco\u00e7o ou atr\u00e1s do esterno. Mesmo em fases avan\u00e7adas, o tratamento ainda pode ser eficaz.<\/strong><\/p>\n

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Para al\u00e9m das fases Ann Arbor, os doentes com linfoma de Hodgkin (HL) s\u00e3o tamb\u00e9m classificados de acordo com os seus factores de risco em fases iniciais, interm\u00e9dias e avan\u00e7adas (Fig. 1).<\/strong> O tipo e a intensidade da terapia dependem da fase presente. O PET pode agora tamb\u00e9m ser utilizado para o estadiamento inicial, o que tem uma vantagem muito clara sobre a tomografia computorizada com contraste em termos da sensibilidade de detec\u00e7\u00e3o do envolvimento da medula \u00f3ssea.<\/p>\n

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A estrat\u00e9gia CMT numa fase inicial<\/h2>\n

A terapia padr\u00e3o para HL em fase inicial \u00e9 a estrat\u00e9gia de tratamento de modalidade combinada (CMT). A quimioterapia \u00e9 administrada em 2-4 ciclos e a dose de radia\u00e7\u00e3o varia de 20 Gy a 30 Gy, dependendo da fase exacta. Actualmente, recomenda-se a terapia do local envolvido (IS-RT), embora ainda n\u00e3o estejam dispon\u00edveis dados de estudos prospectivos. Os campos est\u00e3o claramente mais circunscritos aqui. Como regra geral (>90%), HL manifesta-se supradiafragmaticamente e os campos de radia\u00e7\u00e3o incluem, portanto, frequentemente o cora\u00e7\u00e3o, os grandes vasos, a gl\u00e2ndula tir\u00f3ide ou o tecido pulmonar e mam\u00e1rio. “Devido aos potenciais efeitos secund\u00e1rios a longo prazo da radioterapia, incluindo cardiovascular (doen\u00e7a coron\u00e1ria e enfarte do mioc\u00e1rdio, insufici\u00eancia card\u00edaca) e oncol\u00f3gica (carcinoma da mama, cancro do pulm\u00e3o), esta modalidade de terapia est\u00e1 a ser questionada, especialmente pelos hematologistas”, opinou Borchmann. Por outro lado, a radioterapia consolidativa permite, por exemplo nas fases iniciais, a redu\u00e7\u00e3o da quimioterapia a apenas 2 ciclos de ABVD, exigindo assim um m\u00ednimo de intensidade de ambas as modalidades para um controlo \u00f3ptimo do linfoma. Os dados a longo prazo publicados em 2017 a partir dos estudos do GHSG em fases iniciais, com um seguimento de cerca de 10 anos, n\u00e3o demonstraram um aumento relevante da incid\u00eancia de neoplasia secund\u00e1ria, de modo que, com as provas dispon\u00edveis, n\u00e3o h\u00e1 raz\u00e3o para se desviar do conceito de “modalidade combinada”.<\/p>\n

Outra op\u00e7\u00e3o \u00e9 melhorar o regime ABVD, acrescentando novas subst\u00e2ncias. “Aqui, o brentuximab vedotin tem sido a subst\u00e2ncia mais promissora com uma boa rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio\/risco como monoter\u00e1pico nos \u00faltimos anos”, relatou o perito. Como a bleomicina est\u00e1 mais inclu\u00edda no regime ABVD por raz\u00f5es hist\u00f3ricas e tem baixa efic\u00e1cia com toxicidade relevante, esta subst\u00e2ncia foi substitu\u00edda por brentuximab vedotina (BV+AVD). O estudo incluiu 170 pacientes com uma idade m\u00e9dia de 29 anos. O ponto final prim\u00e1rio foi a taxa de pacientes PET-2 negativos, que \u00e9 de 75% s\u00f3 com ABVD e deveria ser de 85% com o novo regime, excluindo uma taxa PET-2 negativa de <75%. Ap\u00f3s 2 ciclos de tratamento, 93\/113 pacientes (82,3%, 95%CI 75,3-88,0) e 43\/57 (75,4%, 95%CI 64,3-84,5) obtiveram PET negativo com base na revis\u00e3o central nos bra\u00e7os experimental e padr\u00e3o, respectivamente. Com o limite inferior do intervalo de confian\u00e7a de 95% de mais de 75% (na realidade era 75,4%) no bra\u00e7o experimental, o objectivo principal pode ser considerado cumprido. Contudo, durante os dois primeiros ciclos, foram documentados eventos de grau 3 ou 4 em 74% dos pacientes no bra\u00e7o BV-AVD e 56% no bra\u00e7o ABVD. Os autores concluem que a taxa negativa de PET-2 com BV-AVD est\u00e1 dentro do intervalo alvo, mas isto est\u00e1 associado a um aumento significativo da toxicidade com o tratamento com BV-AVD em compara\u00e7\u00e3o com o ABVD, mesmo durante os dois primeiros ciclos de tratamento.<\/p>\n

Os anticorpos PD1 tamb\u00e9m s\u00e3o adequados na primeira linha?<\/h2>\n

O nivolumabe de anticorpos PD1 \u00e9 aprovado para linfoma de Hodgkin cl\u00e1ssico recidivante ou refract\u00e1rio (cHL) e tem uma elevada taxa de resposta global (ORR) e um perfil de seguran\u00e7a favor\u00e1vel. Para avaliar a efic\u00e1cia do nivolumabe em combina\u00e7\u00e3o com doxorubicina, vinblastina e dacarbazina (AVD) como tratamento de primeira linha para o HL cl\u00e1ssico interm\u00e9dio (cHL), foi realizado um estudo prospectivo e aleat\u00f3rio de fase II. O tratamento incluiu doentes com BVS em fase interm\u00e9dia, em regime de terapia ing\u00e9nua. Os doentes do bra\u00e7o A receberam 240 mg de nivolumab e AVD em doses padr\u00e3o nos dias 1 e 15 de cada ciclo de 28 dias para um total de quatro ciclos (4\u00d7 NivoAVD). No bra\u00e7o B, o mesmo tratamento foi dado sequencialmente, come\u00e7ando com 4\u00d7 nivolumab com 2 semanas de intervalo, seguido de 2\u00d7 NivoAVD e 2\u00d7 AVD. Ambos os grupos receberam 30 Gy envolvidos-site radioterapia (IS-RT). O ponto final prim\u00e1rio foi a CRRate baseada em PET\/CT ap\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia protocolar, incluindo IS-RT.<\/p>\n

Os resultados mostraram que os eventos adversos (EA) foram registados em 98% dos pacientes. Os eventos adversos de grau 3 ou 4 ocorreram em 73% e 78% dos casos, respectivamente, e as EAs graves foram observadas em 38% e 28% dos pacientes, respectivamente. Ap\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia sist\u00e9mica, ORR foi de 100% (54\/54) e 98% (50\/51) com taxas de RC de 81% e 86%, respectivamente. “O estudo mostra uma taxa de CR inesperadamente elevada ap\u00f3s monoterapia nivolumab em cHL de primeira linha de fase interm\u00e9dia”, disse Borchmann. “A elevada e muito rapidamente alcan\u00e7ada taxa de CR ap\u00f3s terapia combinada de nivolumab e AVD sugere sinergia dos diferentes princ\u00edpios terap\u00eauticos”. Os autores do estudo acreditam que em fases interm\u00e9dias, a terapia simult\u00e2nea ou sequencial com nivolumab e AVD \u00e9 poss\u00edvel com toxicidade aceit\u00e1vel.<\/p>\n

Tratar eficazmente as fases avan\u00e7adas <\/h2>\n

O envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos disseminados ou o envolvimento de \u00f3rg\u00e3os, ou seja, os est\u00e1gios III ou IV de acordo com Ann-Arbor, s\u00e3o considerados est\u00e1gios avan\u00e7ados do linfoma de Hodgkin. A norma internacional \u00e9 de seis a oito ciclos de ABVD seguidos de radioterapia consolidativa em tumores iniciais a granel ou residuais com mais de 1,5 cm de di\u00e2metro, embora a radioterapia guiada por PET seja tamb\u00e9m frequentemente utilizada aqui na pr\u00e1tica cl\u00ednica sem evid\u00eancia de estudos prospectivos. “Contudo, desde a publica\u00e7\u00e3o do GHSG HD15, seis ciclos de BEACOPPescalados<\/sub> seguidos de radioterapia para pacientes com tumores residuais PET-positivos superiores a 2,5 cm t\u00eam sido padr\u00e3o no GHSG”, salientou o perito. Com esta abordagem, consegue-se uma sobreviv\u00eancia global de 95% ap\u00f3s cinco anos, o que n\u00e3o foi descrito antes em nenhum outro estudo em todo o mundo. Mas tamb\u00e9m h\u00e1 cr\u00edticas: o regime BEACOPPescalado<\/sub> leva a um tratamento excessivo de todos os pacientes que tamb\u00e9m poderiam ter sido curados com uma terapia menos intensiva, como a ABVD. Isto \u00e9 cerca de 2\/3 de todos os pacientes. “Contudo, uma meta-an\u00e1lise reconfirmou agora que uma grande diferen\u00e7a PFS se traduz numa diferen\u00e7a de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s apenas 4-5 anos, que por sua vez se torna maior com o aumento do tempo de seguimento. O benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia (10%) de 6 ciclos de BEACOPPescalados<\/sub> a 5 anos em compara\u00e7\u00e3o com a ABVD encontrada na meta-an\u00e1lise da rede n\u00e3o s\u00f3 \u00e9 apoiado pela melhor evid\u00eancia poss\u00edvel, mas tamb\u00e9m muito clinicamente relevante”, concluiu o orador.<\/p>\n

Fonte: “CLL e linfoma de Hodgkin”, apresenta\u00e7\u00e3o em OnkoUpdate 2020, 29-30.01.2020 Berlim (D)<\/em><\/p>\n

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InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(1): 26-27 (publicado 25.2.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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