{"id":334510,"date":"2020-04-07T02:00:00","date_gmt":"2020-04-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tumores-do-sistema-biliar-o-que-ha-de-novo\/"},"modified":"2020-04-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-07T00:00:00","slug":"tumores-do-sistema-biliar-o-que-ha-de-novo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tumores-do-sistema-biliar-o-que-ha-de-novo\/","title":{"rendered":"Tumores do sistema biliar – O que h\u00e1 de novo?"},"content":{"rendered":"

Os tumores do sistema biliar como o colangiocarcinoma ou o carcinoma da ves\u00edcula biliar est\u00e3o entre as raras entidades tumorais malignas, mas est\u00e3o a aumentar de forma constante. Por vezes pode ser considerada a quimioterapia sist\u00e9mica e locoregional combinada. Em qualquer caso, a terapia deve ter lugar num centro especializado com uma equipa multidisciplinar.<\/strong><\/p>\n

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Os tumores do sistema biliar como o colangiocarcinoma ou o carcinoma da ves\u00edcula biliar est\u00e3o entre as raras entidades tumorais malignas, mas aumentaram de forma constante na Europa e na Su\u00ed\u00e7a nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas. Esta entidade tumoral espalha-se ao longo do sistema de condutas biliares e muitas vezes s\u00f3 \u00e9 diagnosticada correctamente numa fase avan\u00e7ada. \u00c9 por esta raz\u00e3o que a taxa de mortalidade desta doen\u00e7a continua a aumentar. Se houver a menor suspeita, o paciente deve ser encaminhado para um centro especializado numa fase inicial. O diagn\u00f3stico preciso de tumores biliares requer um elevado n\u00edvel de especializa\u00e7\u00e3o por parte de uma equipa interdisciplinar. Um algoritmo de clarifica\u00e7\u00e3o incorrecto pode transformar uma op\u00e7\u00e3o de tratamento potencialmente cur\u00e1vel numa situa\u00e7\u00e3o paliativa ou atrasar a terapia curativa. O tratamento dos pacientes afectados segue geralmente um conceito de terapia multimodal com ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, quimioterapia sist\u00e9mica e, em casos seleccionados, radioterapia. O tipo de opera\u00e7\u00e3o depende da localiza\u00e7\u00e3o do tumor. Em casos raros, o transplante de f\u00edgado \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento potencial para pacientes com colangiocarcinoma perihilar. Este artigo de revis\u00e3o relata os riscos e factores de risco desta grave doen\u00e7a e explica as modernas estrat\u00e9gias de tratamento multimodal que conduziram a uma vantagem decisiva de sobreviv\u00eancia para os pacientes afectados na \u00faltima d\u00e9cada.<\/p>\n

Como s\u00e3o classificados os tumores dos canais biliares?<\/h2>\n

Os tumores biliares malignos s\u00e3o divididos em carcinomas dos canais biliares (colangiocarcinomas) e da ves\u00edcula biliar, sendo os primeiros classificados em tumores intra-hep\u00e1ticos e extra-hep\u00e1ticos de acordo com a sua localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica (Fig. 1) <\/strong>. Os tumores extra-hep\u00e1ticos s\u00e3o ainda divididos em colangiocarcinomas perihilares e distais. Os tumores peri-hilares, tamb\u00e9m chamados tumores Klatskin, est\u00e3o localizados directamente no ramo do sistema de ducto biliar extra-hep\u00e1tico, enquanto os colangiocarcinomas distais surgem mais distalmente no ducto coledochal ao n\u00edvel da cabe\u00e7a pancre\u00e1tica [1]. A estrat\u00e9gia de tratamento cir\u00fargico \u00e9 baseada nesta classifica\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica de tumores.<\/p>\n

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Qu\u00e3o comum \u00e9 o colangiocarcinoma na Su\u00ed\u00e7a?<\/h2>\n

O colangiocarcinoma \u00e9 uma doen\u00e7a tumoral muito rara, maligna e heterog\u00e9nea que surge das c\u00e9lulas epiteliais dos ductos biliares intra e extra-hep\u00e1ticos. Este tipo de cancro representa 3% de todas as malignidades gastrointestinais [2]. Em 2018, foram diagnosticados 334 novos casos na Su\u00ed\u00e7a. No entanto, na maioria dos pacientes, este cancro \u00e9 infelizmente detectado numa fase localmente avan\u00e7ada, raz\u00e3o pela qual a mortalidade desta doen\u00e7a tumoral permanece elevada. Anualmente, quase metade de todos os doentes na Su\u00ed\u00e7a morrem ap\u00f3s o diagn\u00f3stico (180 mortes por ano; o que corresponde a 1% de todas as mortes por ano por cancro) [2].<\/p>\n

Quem \u00e9 afectado e quais s\u00e3o os factores de risco conhecidos?<\/h2>\n

Por raz\u00f5es ainda pouco claras, a incid\u00eancia de colangiocarcinoma intra-hep\u00e1tico aumentou na Su\u00ed\u00e7a e em todo o mundo nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas (Fig. 2),<\/strong> enquanto as taxas de colangiocarcinoma extra-hep\u00e1tico diminu\u00edram [3]. Regra geral, a incid\u00eancia do cancro do tracto biliar aumenta com a idade, atingindo o seu pico entre os 50 e 70 anos [4,5]. Os doentes diagnosticados com colangite esclerosante prim\u00e1ria (PSC) ou cistos choledochal conhecidos desenvolvem carcinomas quase duas d\u00e9cadas antes, em m\u00e9dia. Em contraste com o cancro da ves\u00edcula biliar, onde as mulheres s\u00e3o significativamente mais afectadas, a incid\u00eancia de colangiocarcinoma \u00e9 ligeiramente mais elevada nos homens [4]. Isto reflecte provavelmente a maior incid\u00eancia de CPS nos homens.<\/p>\n

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S\u00e3o conhecidos v\u00e1rios factores de risco para o colangiocarcinoma, embora um factor de risco espec\u00edfico para muitos doentes n\u00e3o possa ser claramente identificado [5]. Na Europa, os principais factores de risco s\u00e3o a colangite esclerosante prim\u00e1ria (PSC) e os cistos choledochal. Existe uma liga\u00e7\u00e3o clara entre a hepatolit\u00edase intra-hep\u00e1tica cr\u00f3nica, que leva \u00e0 colangite piog\u00e9nica recorrente, e o colangiocarcinoma. As doen\u00e7as cr\u00f3nicas do f\u00edgado, tais como cirrose ou hepatite B e C s\u00e3o factores de risco conhecidos, especialmente para o colangiocarcinoma intra-hep\u00e1tico [5,6]. Al\u00e9m disso, pelo menos quatro doen\u00e7as gen\u00e9ticas como a s\u00edndrome de Lynch, a s\u00edndrome de predisposi\u00e7\u00e3o tumoral BRCA-associated protein-1 (BAP1), fibrose c\u00edstica e papilomatose biliar parecem aumentar o risco de colangiocarcinoma [6].<\/p>\n

Que esclarecimentos modernos s\u00e3o necess\u00e1rios?<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico dos colangiocarcinomas segue geralmente algoritmos de diagn\u00f3stico complexos e requer frequentemente uma infra-estrutura com pronunciada especializa\u00e7\u00e3o em gastroenterologia endosc\u00f3pica e radiologia intervencionista. Se um paciente for suspeito de ter uma malignidade dos canais biliares, o primeiro passo \u00e9 a classifica\u00e7\u00e3o topogr\u00e1fica. A colangiopancreatografia de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (MRCP) \u00e9 o melhor m\u00e9todo n\u00e3o invasivo de imagem anat\u00f3mica espacial do tumor e, em particular, dos canais biliares [7]. \u00c9 agora quase igual em sensibilidade e especificidade \u00e0 colangiografia retr\u00f3grada endosc\u00f3pica de diagn\u00f3stico mais invasivo (ERC) e \u00e0 colangiografia transhep\u00e1tica percut\u00e2nea (PTC) [7].  A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica com MRCP permite uma avalia\u00e7\u00e3o da resson\u00e2ncia local e ao mesmo tempo serve como “planeador de rotas” para qualquer drenagem endosc\u00f3pica ou percut\u00e2nea que possa ser necess\u00e1ria. A tomografia computorizada mostra uma sensibilidade acrescida se a infiltra\u00e7\u00e3o tumoral das art\u00e9rias e veias para avalia\u00e7\u00e3o antes da ressec\u00e7\u00e3o planeada (Fig. 3)<\/strong> [7].<\/p>\n

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No caso de um espessamento prolongado do canal biliar, uma colangiopatia auto-imune deve tamb\u00e9m ser considerada como um diagn\u00f3stico diferencial. Aqui, a determina\u00e7\u00e3o de IgG4 no soro e uma endosonografia (EUS) para avaliar o ducto biliar s\u00e3o \u00fateis [8]. Se os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos retroperitoneais e peri-hilares forem evidentes, a SUE tamb\u00e9m deve ser executada para determinar a dignidade dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos acess\u00edveis por aspira\u00e7\u00e3o fina da agulha.<\/p>\n

O PET\/CT \u00e9 particularmente valioso para a fase seguinte, especialmente para o diagn\u00f3stico de met\u00e1stases distantes, que muitas vezes nem sempre s\u00e3o diagnosticadas com imagens regulares, tais como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ou a TC. O PET\/CT faz parte do trabalho padronizado na nossa cl\u00ednica e tem uma influ\u00eancia significativa na selec\u00e7\u00e3o da terapia adequada (Fig. 3)<\/strong> [7,9].<\/p>\n

Ap\u00f3s a imagiologia, todos os pacientes sem excep\u00e7\u00e3o s\u00e3o apresentados e discutidos no nosso quadro interdisciplinar de tumores. Em particular, isto \u00e9 essencial antes de diagn\u00f3sticos invasivos tais como ERCP ou PTCD, uma vez que qualquer manipula\u00e7\u00e3o das condutas biliares dificulta a avalia\u00e7\u00e3o da imagem da fatia.<\/p>\n

Para tumores ressec\u00e1veis no f\u00edgado ou hilo hep\u00e1tico, um PTCD \u00e9 preferencialmente inserido pr\u00e9-operatoriamente sobre o f\u00edgado parcial para ser preservado, a fim de descomprimir o sistema de canais biliares [10]. No diagn\u00f3stico histol\u00f3gico dos colangiocarcinomas perihilares e distais, o ERCP [11] est\u00e1 firmemente estabelecido, pelo que a drenagem tamb\u00e9m deve ser efectuada quando os canais biliares est\u00e3o cheios, pois caso contr\u00e1rio existe um risco de colangite com potenciais abcessos hep\u00e1ticos. O passo inicial mais importante \u00e9 a obten\u00e7\u00e3o de um colangiograma de alta qualidade com citologia de escova focalizada (Fig. 4)<\/strong>. Isto \u00e9 normalmente combinado com uma bi\u00f3psia intraluminal para aumentar a sensibilidade. No caso n\u00e3o raro de diagn\u00f3stico negativo de tecidos, uma colangioscopia peroral (POCS) com mapeamento do canal biliar sob vis\u00e3o tamb\u00e9m pode ser realizada numa segunda etapa. Aqui, a bifurca\u00e7\u00e3o da via biliar, bem como as vias biliares direita e esquerda devem ser representadas, a fim de utilizar os resultados do mapeamento para o planeamento cir\u00fargico com estimativa da extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria [12]. A laparoscopia por fases pode ser \u00fatil para detectar pequenas met\u00e1stases, bem como carcinomatose peritoneal que n\u00e3o s\u00e3o vis\u00edveis na TC ou RM [13].<\/p>\n

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O que deve ser considerado na resectabilidade cir\u00fargica?<\/h2>\n

Para a avalia\u00e7\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, a localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o tumoral, incluindo a sua rela\u00e7\u00e3o com as estruturas vasculares e biliares, bem como o volume e qualidade do par\u00eanquima hep\u00e1tico remanescente ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o tumoral, \u00e9 crucial (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Reconstru\u00e7\u00f5es tridimensionais da imagem da anatomia vascular e biliar do f\u00edgado est\u00e3o agora dispon\u00edveis na maioria dos centros para uma avalia\u00e7\u00e3o precisa da resectabilidade t\u00e9cnica e um melhor planeamento cir\u00fargico (Fig. 5) <\/strong>. A detec\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica pr\u00e9-operat\u00f3ria do tumor \u00e9 sempre procurada antes da cirurgia, mas nem sempre \u00e9 poss\u00edvel no caso de colangiocarcinoma perihilar. Nestes casos, uma massa suspeita em imagens transversais combinada com dados cl\u00ednicos apropriados \u00e9 suficiente para suspeitar uma malignidade e indicar uma ressec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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O tratamento cir\u00fargico continua a ser a \u00fanica modalidade de tratamento curativo, mas apenas se a ressec\u00e7\u00e3o puder ser realizada em bloco com margens ressecadas sem tumor (histologicamente R0) [14]. Ao avaliar a resectabilidade, tamanho do tumor, les\u00f5es de sat\u00e9lite, envolvimento vascular, met\u00e1stases linfonodais e met\u00e1stases distantes devem ser tidas em conta. Embora o tamanho do tumor tenha sido controverso nos \u00faltimos anos, foi reintroduzido no sistema de encena\u00e7\u00e3o da 8\u00aa edi\u00e7\u00e3o do AJCC [4]. O aumento do tamanho do tumor est\u00e1 associado a um aumento da incid\u00eancia de met\u00e1stases de sat\u00e9lite, met\u00e1stases linfonodais, tumores vasculares e mal diferenciados e, portanto, a uma biologia tumoral global mais pobre [10,15].<\/p>\n

O procedimento cir\u00fargico prim\u00e1rio depende principalmente da localiza\u00e7\u00e3o do tumor. Por exemplo, a cl\u00e1ssica ressec\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a pancre\u00e1tica (Whipple) \u00e9 adequada para colangiocarcinomas localizados no ducto biliar distal. A ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica dos colangiocarcinomas perihilares \u00e9 orientada para o lado com envolvimento de tumores dominantes. As opera\u00e7\u00f5es para tumores dos canais biliares hilares s\u00e3o muito complexas e requerem normalmente a ressec\u00e7\u00e3o dos canais biliares extra-hep\u00e1ticos e hemihepatectomia prolongada, incluindo a ressec\u00e7\u00e3o do lobo caudado (Fig. 6)<\/strong> [15]. Em caso de infiltra\u00e7\u00e3o tumoral da bifurca\u00e7\u00e3o portal, \u00e9 necess\u00e1ria a ressec\u00e7\u00e3o da veia porta com reconstru\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria [16]. Preoperatoriamente, s\u00e3o sempre realizados nestas opera\u00e7\u00f5es uma volumetria e testes funcionais da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. Muitas vezes estes procedimentos de cirurgia hep\u00e1tica muito extensos requerem emboliza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria da veia porta para indu\u00e7\u00e3o de hipertrofia quando o f\u00edgado restante \u00e9 demasiado pequeno. Em alguns casos, contudo, o tumor causa auto-hipertrofia por oclus\u00e3o tumoral de um ramo da veia portal, que nesta situa\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o requer emboliza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria da veia portal. No nosso centro hepatobiliar, drenamos tamb\u00e9m o lado restante do f\u00edgado, geralmente utilizando uma PTCD (colangiodrenagem transhep\u00e1tica percut\u00e2nea), que pode depois ser utilizada como tala interna e estrutura de guia durante a cirurgia. Estas opera\u00e7\u00f5es altamente especializadas s\u00f3 devem ser realizadas ap\u00f3s um planeamento cuidadoso num centro especializado nas mesmas.<\/p>\n

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Os colangiocarcinomas intra-hep\u00e1ticos concentram-se na ressec\u00e7\u00e3o do lado afectado do f\u00edgado. Os procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado necess\u00e1rios para tal n\u00e3o s\u00e3o diferentes dos de outros tumores hep\u00e1ticos, tais como as met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais. Dependendo do tamanho e localiza\u00e7\u00e3o do tumor, oferecemos aos nossos pacientes todo o espectro de t\u00e9cnicas cir\u00fargicas, desde a remo\u00e7\u00e3o minimamente invasiva de tumores assistidos por rob\u00f4s at\u00e9 \u00e0 cirurgia hep\u00e1tica de grande complexidade. Um pr\u00e9-requisito importante \u00e9 um volume de res\u00edduos hep\u00e1ticos que seja suficiente em quantidade e qualidade [15]. Se, devido ao tamanho do tumor, a extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o n\u00e3o permitir um volume suficiente do f\u00edgado restante, pode ser realizada uma emboliza\u00e7\u00e3o da veia porta para hipertofia do volume pr\u00e9-operat\u00f3rio ou, em casos seleccionados, um procedimento de cirurgia hep\u00e1tica em duas etapas (cirurgia ALPPS) [17]. No procedimento ALPPS, um ramo de veia portal do tumor que envolve metade do f\u00edgado \u00e9 fechado numa primeira opera\u00e7\u00e3o e o par\u00eanquima hep\u00e1tico entre as metades do f\u00edgado \u00e9 cortado. Isto desencadeia um r\u00e1pido e substancial surto de crescimento desse lado do f\u00edgado com uma veia portal aberta restante. Ap\u00f3s 1-2 semanas, o tumor pode ent\u00e3o ser facilmente removido numa segunda opera\u00e7\u00e3o, deixando para tr\u00e1s tecido hep\u00e1tico suficiente. Esta estrat\u00e9gia atinge taxas de ressec\u00e7\u00e3o R0 superiores a 85%, mas deve ser reservada para casos com carga tumoral unilateral do f\u00edgado e crescimento adequado da metade do f\u00edgado livre de tumores ap\u00f3s emboliza\u00e7\u00e3o da veia porta [17].<\/p>\n

Para os colangiocarcinomas intra-hep\u00e1ticos inicialmente n\u00e3o previs\u00edveis, pode ser utilizada quimioterapia combinada de convers\u00e3o sist\u00e9mica e intra-arterial. A quimioterapia de alta dose \u00e9 continuamente administrada directamente na art\u00e9ria gastroduodenal atrav\u00e9s de uma bomba. A terapia intra-arterial pode alcan\u00e7ar n\u00edveis significativamente mais elevados de f\u00e1rmacos no f\u00edgado do que sistemicamente. A taxa de resposta desta quimioterapia locorregional intensificada, principalmente com floxuridina (FUDR), \u00e9 de 60% e prolonga significativamente a sobreviv\u00eancia do paciente mesmo em situa\u00e7\u00f5es paliativas [18]. No nosso centro, oferecemos esta terapia a pacientes com situa\u00e7\u00f5es paliativas e potencialmente curativas em colangiocarcinoma intra-hep\u00e1tico. Geralmente implantamos a bomba subcutaneamente na \u00e1rea do abd\u00f3men inferior direito e inserimos o cateter da bomba de forma minimamente invasiva com o sistema rob\u00f3tico da Vinci (Fig. 7)<\/strong>. Este procedimento cir\u00fargico minimamente invasivo \u00e9 muito suave para os pacientes e assegura uma recupera\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria r\u00e1pida e, portanto, um in\u00edcio r\u00e1pido da quimioterapia ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o da bomba.<\/p>\n

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O transplante de f\u00edgado \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento?<\/h2>\n

Embora o transplante hep\u00e1tico ofere\u00e7a tecnicamente a melhor possibilidade de ressec\u00e7\u00e3o R0, a imunossupress\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria apresenta um elevado risco de recorr\u00eancia de tumores. At\u00e9 agora, os crit\u00e9rios estabelecidos para o transplante hep\u00e1tico existem apenas para o colangiocarcinoma perihilar. Estes s\u00e3o definidos por um tumor com um tamanho m\u00e1ximo de 3 cm sem evid\u00eancia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos locorregionais e met\u00e1stases distantes. Os pacientes com ou sem CPS que satisfa\u00e7am estes crit\u00e9rios e n\u00e3o sejam primariamente ressec\u00e1veis devem ser avaliados para transplante hep\u00e1tico com radiochemoterapia neoadjuvante pr\u00e9via. Altas taxas de sobreviv\u00eancia de 60-70% podem ser alcan\u00e7adas 5 anos ap\u00f3s o transplante do f\u00edgado [19,20]. Os crit\u00e9rios de indica\u00e7\u00e3o para transplante hep\u00e1tico para colangiocarcinoma intra-hep\u00e1tico est\u00e3o menos estabelecidos, embora alguns estudos recentes reportem bons dados de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s transplante em pacientes seleccionados [21,22].<\/p>\n

Quimioterapia e imunoterapia – O que \u00e9 estabelecido e o que \u00e9 novo?<\/h2>\n

Na doen\u00e7a avan\u00e7ada ou metast\u00e1tica, a quimioterapia sist\u00e9mica continua a ser o padr\u00e3o de cuidados para o adenocarcinoma do tracto biliar. Para a quimioterapia, n\u00e3o foi feita at\u00e9 agora qualquer distin\u00e7\u00e3o entre os subgrupos anat\u00f3micos individuais. O padr\u00e3o de cuidados na terapia de primeira linha \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de gemcitabina e cisplatina com base nos dados do estudo ABC02 [23], que demonstrou a superioridade deste protocolo sobre a gemcitabina mono. Para pacientes idosos e pacientes com estatuto de desempenho reduzido, protocolos mais suaves s\u00e3o mais adequados, muito provavelmente monoterapia gemcitabina.<\/p>\n

H\u00e1 poucos estudos sobre a terapia de segunda linha at\u00e9 agora. Apenas o ensaio ABC0624 demonstrou um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia para os pacientes tratados com FOLFOX na segunda linha, em compara\u00e7\u00e3o com a observa\u00e7\u00e3o activa. Os protocolos terap\u00eauticos alternativos de segunda linha que n\u00e3o foram validados por ensaios aleat\u00f3rios maiores mas que s\u00e3o comuns na pr\u00e1tica s\u00e3o o FOLFIRI e o 5-FU\/capecitabina.<\/p>\n

No entanto, a quimioterapia sist\u00e9mica n\u00e3o \u00e9 apenas utilizada para doen\u00e7as n\u00e3o reect\u00e1veis ou metast\u00e1ticas, mas tamb\u00e9m para o tratamento de seguimento ap\u00f3s a cirurgia. Aqui, o ensaio BILCAP conseguiu demonstrar um pequeno mas significativo benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia para o p\u00f3s-tratamento com capecitabina [25]. Os resultados do ensaio ACTICCA1, que compara a mono capecitabina com a combina\u00e7\u00e3o gemcitabina\/cisplatina activada no tratamento p\u00f3s-ressec\u00e7\u00e3o, s\u00e3o aguardados com expectativa. Outras abordagens de ensaio est\u00e3o a investigar o papel da terapia neoadjuvante, incluindo no carcinoma da ves\u00edcula biliar incisional (AIO-HEP-0118, ensaio GAIN).<\/p>\n

A resposta ao tratamento \u00e9 actualmente avaliada principalmente atrav\u00e9s de imagens de corte transversal. Os par\u00e2metros de progress\u00e3o bioqu\u00edmica s\u00e3o principalmente os marcadores tumorais estabelecidos CEA e CA19-9. Extremamente excitantes e de r\u00e1pida import\u00e2ncia cl\u00ednica crescente s\u00e3o os subgrupos moleculares de tumores biliares. Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, encontra-se toda uma gama de diferentes condutores oncog\u00e9nicos com frequ\u00eancia vari\u00e1vel nos colangiocarcinomas. Existem novas subst\u00e2ncias com alvo molecular contra muitos destes condutores, algumas das quais j\u00e1 est\u00e3o bem avan\u00e7adas no desenvolvimento cl\u00ednico e cuja aprova\u00e7\u00e3o \u00e9 esperada para breve. Os inibidores do FGFR (Fibroblast Growth Factor Receptor), que mostram uma excelente efic\u00e1cia em carcinomas colangiocelulares com altera\u00e7\u00e3o oncog\u00e9nica do FGFR (especialmente fus\u00f5es FGFR2, mas tamb\u00e9m altas amplifica\u00e7\u00f5es) (por exemplo, pemigatinib ou TAS-120), s\u00e3o de import\u00e2ncia primordial. At\u00e9 20% dos colangiocarcinomas intra-hep\u00e1ticos mostram tais altera\u00e7\u00f5es FGFR, enquanto que s\u00e3o raros nas localiza\u00e7\u00f5es de tumores extra-hep\u00e1ticos. As muta\u00e7\u00f5es IDH1 e IDH2 s\u00e3o outro alvo terap\u00eautico. Estes s\u00e3o tamb\u00e9m comuns nos colangiocarcinomas intra-hep\u00e1ticos e os ensaios aleat\u00f3rios iniciais mostram a sua efic\u00e1cia [26]. Outros alvos moleculares s\u00e3o BRAF-V600E, altera\u00e7\u00f5es BRAF de classe II e III e HER2. Um grupo mais pequeno de colangiocarcinomas mostra instabilidade por microsat\u00e9lite (MSI-H) e responde bem ao bloqueio do ponto de controlo imunit\u00e1rio [27]. Combina\u00e7\u00f5es de terapia molecular orientada e imunoterapias est\u00e3o actualmente a ser investigadas em ensaios (por exemplo, pembrolizumab mais lenvatinib).<\/p>\n

Quando \u00e9 que a radia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

Embora a terapia sist\u00e9mica tenha estado em primeiro plano no tratamento de carcinomas biliares n\u00e3o-recuper\u00e1veis localmente avan\u00e7ados, a radioterapia de descobertas locais tem o seu lugar no controlo local de tumores e, assim, na preven\u00e7\u00e3o ou redu\u00e7\u00e3o de sintomas ou complica\u00e7\u00f5es. Novos desenvolvimentos t\u00e9cnicos como a irradia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica permitem a cobertura da \u00e1rea tumoral (Fig. 8 <\/strong>) em poucas sess\u00f5es (geralmente 5 a 8), com um perfil de baixo efeito secund\u00e1rio e sem interfer\u00eancia ou atraso da terapia sist\u00e9mica [28\u201330].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

O mais recente desenvolvimento neste campo, a chamada irradia\u00e7\u00e3o guiada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, est\u00e1 at\u00e9 agora apenas dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a no Hospital Universit\u00e1rio de Zurique sob a forma de um acelerador h\u00edbrido de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (Fig. 7).<\/strong> Esta tecnologia permite uma \u00f3ptima detec\u00e7\u00e3o de tumores com uma melhor economia de \u00f3rg\u00e3os de risco atrav\u00e9s de um melhor contraste dos tecidos moles, imagens em tempo real durante a irradia\u00e7\u00e3o e a possibilidade de optimiza\u00e7\u00e3o do plano di\u00e1rio para a anatomia di\u00e1ria dos \u00f3rg\u00e3os adjacentes.<\/p>\n

Num grande estudo retrospectivo, foi tamb\u00e9m observada uma vantagem absoluta de sobreviv\u00eancia ao acrescentar a radioterapia ao sistema terap\u00eautico [28]. Por conseguinte, em doentes com carcinoma da via biliar n\u00e3o regener\u00e1vel que n\u00e3o apresentem met\u00e1stase no decurso da terapia do sistema, a radioterapia local adicional deve ser sempre discutida numa base interdisciplinar.<\/p>\n

Em que estruturas est\u00e1 integrado o tratamento do colangiocarcinoma no Hospital Universit\u00e1rio?<\/h2>\n

O tratamento cir\u00fargico dos colangiocarcinomas, quer por ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado ou do p\u00e2ncreas, faz parte da Medicina Altamente Especializada (HSM) na Su\u00ed\u00e7a. No Hospital Universit\u00e1rio, os colangiocarcinomas s\u00e3o tratados por especialistas altamente qualificados em coopera\u00e7\u00e3o com todos os departamentos m\u00e9dicos. Estes incluem a cirurgia do f\u00edgado e do p\u00e2ncreas, oncologia m\u00e9dica, gastroenterologia endosc\u00f3pica, radiologia intervencionista e radioterapia. O Hospital Universit\u00e1rio de Zurique oferece as \u00faltimas e mais eficazes op\u00e7\u00f5es de tratamento para estes tumores e \u00e9 um centro certificado para o cancro do f\u00edgado, que tamb\u00e9m inclui colangiocarcinomas. Os tratamentos de todos os doentes diagnosticados com colangiocarcinoma est\u00e3o integrados nas estruturas do Centro de Tumores do F\u00edgado do Centro Global do Cancro de Zurique (CCCZ) e do Centro Su\u00ed\u00e7o de Doen\u00e7as do F\u00edgado, P\u00e2ncreas e Tracto Biliar (Swiss HPB Center). Os pacientes s\u00e3o discutidos semanalmente num quadro interdisciplinar de tumores, que se centra nos tumores do f\u00edgado, p\u00e2ncreas e canal biliar. N\u00e3o s\u00f3 os diagn\u00f3sticos adicionais necess\u00e1rios e as poss\u00edveis estrat\u00e9gias de tratamento s\u00e3o determinados no momento do diagn\u00f3stico inicial, mas tamb\u00e9m os resultados p\u00f3s-terap\u00eauticos e os intervalos de controlo ou terapias secund\u00e1rias necess\u00e1rias s\u00e3o discutidos. Al\u00e9m disso, os nossos pacientes t\u00eam a oportunidade de participar em estudos cient\u00edficos realizados no Hospital Universit\u00e1rio e podem beneficiar adicionalmente das inova\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Os colangiocarcinomas intra-hep\u00e1ticos mostram um aumento mundial enquanto se observa uma tend\u00eancia decrescente para os colangiocarcinomas extra-hep\u00e1ticos.<\/li>\n
  • Em caso de suspeita de um tumor da via biliar, o paciente deve ser encaminhado para um centro especializado o mais cedo poss\u00edvel; \u00e9 crucial o envolvimento de uma equipa multidisciplinar e de um conselho de tumores.<\/li>\n
  • As ressec\u00e7\u00f5es tumorais de colangiocarcinomas fazem parte da medicina altamente especializada na Su\u00ed\u00e7a e requerem frequentemente procedimentos intervencionistas endosc\u00f3picos e radiol\u00f3gicos para a prepara\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria.<\/li>\n
  • Os colangiocarcinomas periilares (tumores Klatskin), que se encontram principalmente na bifurca\u00e7\u00e3o dos canais biliares, tamb\u00e9m podem ser curados com um transplante de f\u00edgado em casos seleccionados e com a aplica\u00e7\u00e3o de um conceito terap\u00eautico multidisciplinar.<\/li>\n
  • Para colangiocarcinomas intra-hep\u00e1ticos, a quimioterapia sist\u00e9mica e locoregional combinada pode ser considerada; as taxas de resposta s\u00e3o superiores a 60%.<\/li>\n
  • A patologia molecular deve ser sempre considerada, especialmente no colangiocarcinoma intra-hep\u00e1tico, para identificar os condutores oncog\u00e9nicos que permitem uma terapia molecularmente orientada.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2020; 8(1): 9-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os tumores do sistema biliar como o colangiocarcinoma ou o carcinoma da ves\u00edcula biliar est\u00e3o entre as raras entidades tumorais malignas, mas est\u00e3o a aumentar de forma constante. Por vezes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":94626,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cholangio e carcinoma da ves\u00edcula biliar ","footnotes":""},"category":[11521,11524,11407,11379,11551],"tags":[25826,25827,25825],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334510","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-colangiocarcinoma-pt-pt","tag-klatskin-pt-pt","tag-tumores-biliares","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 10:59:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334512,"slug":"tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo","post_title":"Tumores del sistema biliar - \u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334510","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334510"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334510\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/94626"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334510"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334510"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334510"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334510"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}