{"id":334624,"date":"2020-04-02T02:00:00","date_gmt":"2020-04-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimento-seguro-com-alta-taxa-de-diagnostico\/"},"modified":"2020-04-02T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-02T00:00:00","slug":"procedimento-seguro-com-alta-taxa-de-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/procedimento-seguro-com-alta-taxa-de-diagnostico\/","title":{"rendered":"Procedimento seguro com alta taxa de diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

A pleura est\u00e1 envolvida em cerca de 30% de todas as doen\u00e7as que afectam o sistema respirat\u00f3rio. Isto \u00e9 frequentemente caracterizado pelo aparecimento de uma efus\u00e3o. A incid\u00eancia total de efus\u00f5es pleurais nos pa\u00edses industrializados ocidentais \u00e9 de aproximadamente 300\/100.000.<\/strong><\/p>\n

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A pleura est\u00e1 envolvida em cerca de 30% de todas as doen\u00e7as que afectam o sistema respirat\u00f3rio. Isto \u00e9 frequentemente caracterizado pelo aparecimento de uma efus\u00e3o. A incid\u00eancia total de efus\u00f5es pleurais \u00e9 elevada, cerca de 300\/100.000 nos pa\u00edses industrializados ocidentais. As doen\u00e7as concomitantes do cora\u00e7\u00e3o, f\u00edgado e rins s\u00e3o geralmente transudadas com uma quota de 40-46%. Estima-se que os exsudados que necessitam de clarifica\u00e7\u00e3o sejam at\u00e9 60% numa popula\u00e7\u00e3o mista de doentes com medicina interna. Estes est\u00e3o divididos em 40-45% de causas inflamat\u00f3rias-microbianas, 20-30% de derrames malignos e 10-18% de derrames reactivos, por exemplo, no tromboembolismo. O restante inclui causas raras e efus\u00f5es idiop\u00e1ticas.<\/p>\n

B\u00e1sico<\/h2>\n

O espa\u00e7o pleural mede cerca de 5-30 \u00b5m. Normalmente, encontram-se at\u00e9 15 ml de l\u00edquido pleural na cavidade pleural, um filtrado microvascular da pleura parietal. A press\u00e3o pleural resulta da for\u00e7a de expans\u00e3o da parede tor\u00e1cica, da for\u00e7a de retrac\u00e7\u00e3o el\u00e1stica do pulm\u00e3o, bem como da press\u00e3o hidrost\u00e1tica capilar e da press\u00e3o onc\u00f3tica. O resultado \u00e9 um ligeiro influxo de fluido para o espa\u00e7o pleural. O fluido \u00e9 trocado atrav\u00e9s dos vasos linf\u00e1ticos da pleura parietal, normalmente cerca de 15-30 ml por 24 h e por hemit\u00f3rax. Isto pode ser aumentado para 500 ml. Altera\u00e7\u00f5es nas taxas de press\u00e3o, taxas de drenagem ou aumento da produ\u00e7\u00e3o no contexto de processos inflamat\u00f3rios ou malignos conduzem, em \u00faltima an\u00e1lise, ao desenvolvimento de uma efus\u00e3o pleural, resultando a primeira geralmente num transudado, a segunda num exsudado.<\/p>\n

A ultra-sonografia tor\u00e1cica como procedimento dispon\u00edvel em quase todo o lado ou a tomografia computorizada pode mostrar melhor as altera\u00e7\u00f5es pleurais, muito melhor do que a imagem panor\u00e2mica do t\u00f3rax. Permitem uma classifica\u00e7\u00e3o descritiva. O car\u00e1cter e extens\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es pleurais, presen\u00e7a de efus\u00e3o, o seu tamanho, c\u00e2mara, rela\u00e7\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es na parede pulmonar e tor\u00e1cica s\u00e3o registados. Al\u00e9m disso, pode ser realizada uma bi\u00f3psia orientada com a ajuda de t\u00e9cnicas de imagem. Contudo, tamb\u00e9m podem revelar pistas etiol\u00f3gicas, tais como trombos centrais como pista para embolia pulmonar.<\/p>\n

W. Frank sugeriu quatro quest\u00f5es-chave para estabelecer o diagn\u00f3stico: (1) tem de ser realizada uma toracocentese? (2) \u00e9 um transudado ou um exsudado? (3) qual \u00e9 a etiologia subjacente da efus\u00e3o em caso de exsudado? (4) Quando s\u00e3o indicadas quais as t\u00e9cnicas bi\u00f3pticas? J\u00e1 o diagn\u00f3stico de efus\u00e3o conduz com grande probabilidade a um esclarecimento (at\u00e9 75% dos casos). A adi\u00e7\u00e3o de procedimentos endosc\u00f3picos-bi\u00f3picos leva a um aumento para mais de 90%. Esta \u00e9 a base para o algoritmo apresentado.<\/p>\n

Perfura\u00e7\u00e3o pleural – Toracentese<\/h2>\n

A toracocentese \u00e9 indicada quando a efus\u00e3o est\u00e1 presente e as considera\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas n\u00e3o s\u00e3o claramente a favor do transudado. Hoje em dia, a pun\u00e7\u00e3o \u00e9 normalmente realizada com apoio sonogr\u00e1fico. As agulhas n\u00e3o devem ser subdimensionadas para poderem remover material viscoso se necess\u00e1rio. A anestesia local pode ser \u00fatil, mas nem sempre tem de ser realizada, uma vez que a pun\u00e7\u00e3o pura do teste dificilmente excede a extens\u00e3o da pun\u00e7\u00e3o anest\u00e9sica. Podem ser necess\u00e1rias m\u00faltiplas perfura\u00e7\u00f5es para as c\u00e2maras, mas tamb\u00e9m podem produzir resultados diferentes. As efus\u00f5es bilaterais geralmente n\u00e3o requerem trabalho invasivo de ambos os lados, uma vez que se correlacionam predominantemente com os par\u00e2metros-chave. Uma colec\u00e7\u00e3o de 20-30 ml de efus\u00e3o \u00e9 suficiente para o diagn\u00f3stico. A retirada de maiores quantidades \u00e9 geralmente feita para indica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica a fim de reduzir o desconforto respirat\u00f3rio e \u00e9 frequentemente uma medida de emerg\u00eancia.<\/p>\n

Primeiras etapas de avalia\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Primeiro, a efus\u00e3o \u00e9 avaliada visualmente. Distinguem-se efus\u00e3o clara ou turva e pus (empiema), bem como efus\u00e3o sanguinolenta ou chyle. O cheiro \u00e9 tamb\u00e9m um crit\u00e9rio importante. O mau cheiro caracteriza frequentemente o empiema. A sedimenta\u00e7\u00e3o e a centrifuga\u00e7\u00e3o podem revelar turbidez devido aos detritos celulares. A determina\u00e7\u00e3o de hemoglobina ou hemat\u00f3crito permite a diferencia\u00e7\u00e3o entre efus\u00e3o hemorr\u00e1gica e hematot\u00f3rax. O diagn\u00f3stico diferencial entre efus\u00f5es quilosas e pseudoqu\u00edlicas \u00e9 poss\u00edvel atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o dos triglic\u00e9ridos na efus\u00e3o.<\/p>\n

An\u00e1lise qu\u00edmica<\/h2>\n

O passo seguinte \u00e9 a an\u00e1lise do conte\u00fado proteico. A classifica\u00e7\u00e3o em transudado ou exudado \u00e9 feita de acordo com os crit\u00e9rios de luz. Se existe uma doen\u00e7a claramente explicativa para um transudado, a doutrina geral \u00e9 que n\u00e3o h\u00e1 necessidade de proceder a mais diagn\u00f3sticos. Um derrame maligno \u00e9 tamb\u00e9m largamente exclu\u00eddo se estiver presente um transudado. Os transudados passivos foram descritos na carcinomatose da pleura por linfangiose ou no linfoma maligno da pleura, pelo que ocasionalmente o diagn\u00f3stico tamb\u00e9m deve ser alargado no caso de transudados. Os furos repetidos e as terapias como os medicamentos diur\u00e9ticos tamb\u00e9m podem levar a uma mudan\u00e7a. A determina\u00e7\u00e3o adicional de LDH pode ser \u00fatil para detectar transudados cujo conte\u00fado proteico s\u00f3 \u00e9 aumentado devido \u00e0 terapia diur\u00e9tica. No entanto, no caso do exsudado, s\u00e3o normalmente necess\u00e1rios mais esclarecimentos.<\/p>\n

Um passo decisivo \u00e9 a determina\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas no l\u00edquido pleural (tab. 1) <\/strong>. O significado \u00e9 melhorado atrav\u00e9s da avalia\u00e7\u00e3o do valor pleural em rela\u00e7\u00e3o ao valor do soro. Uma an\u00e1lise adicional do n\u00edvel de LDH na efus\u00e3o pleural em rela\u00e7\u00e3o ao valor do soro melhora a sensibilidade. A determina\u00e7\u00e3o do colesterol pode contribuir para uma maior diferencia\u00e7\u00e3o. No caso de efus\u00e3o quilosa, para al\u00e9m dos resultados das caracter\u00edsticas visuais, a determina\u00e7\u00e3o dos triglic\u00e9ridos ou dos quil\u00f3meros leva ao diagn\u00f3stico. A demarca\u00e7\u00e3o de “pseudoexudados” pode ser dif\u00edcil. Estes s\u00e3o transudados cr\u00f3nicos ou transudados modificados por terapia diur\u00e9tica. A determina\u00e7\u00e3o da amilase na efus\u00e3o pode revelar uma associa\u00e7\u00e3o com pancreatite aguda e cr\u00f3nica ou perfura\u00e7\u00e3o de es\u00f3fago. Outros par\u00e2metros tamb\u00e9m podem ser inclu\u00eddos no diagn\u00f3stico. Dependendo da doen\u00e7a subjacente, a determina\u00e7\u00e3o dos neutr\u00f3filos, pH, NT-proBNP ou factor reumat\u00f3ide ou outros par\u00e2metros podem ser \u00fateis.<\/p>\n

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A determina\u00e7\u00e3o do valor do pH \u00e9 importante tanto em derrames parapneum\u00f3nicos como malignos. Um pH \u22647.30 \u00e9 normalmente encontrado apenas em empiema, raramente em derrame tuberculoso ou derrame pleural maligno avan\u00e7ado. Em combina\u00e7\u00e3o com a diminui\u00e7\u00e3o da glicose, isto indica espessamento pleural e inibi\u00e7\u00e3o da transfer\u00eancia entre a circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea e o espa\u00e7o pleural. Para a determina\u00e7\u00e3o do pH, o fluido obtido \u00e9 analisado como uma an\u00e1lise de gases sangu\u00edneos. O pH e a depress\u00e3o da glucose s\u00e3o uma medida da gravidade e extens\u00e3o de um processo pleural.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico de efus\u00e3o tuberculosa \u00e9 particularmente desafiante. Uma linfocitose pronunciada na efus\u00e3o, valores elevados de prote\u00ednas e LDH com glicose simultaneamente reduzida podem ser indica\u00e7\u00f5es de uma etiologia tuberculosa. A detec\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica e cultural da tuberculose n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil e s\u00f3 \u00e9 bem sucedida em cerca de 25% dos casos, em m\u00e9dia. A sensibilidade pode ser aumentada pela determina\u00e7\u00e3o da deaminase adenosina (ADA), uma enzima inflamat\u00f3ria associada a macr\u00f3fagos e c\u00e9lulas T, com um corte de 47 U\/ml no ensaio da enzima. As t\u00e9cnicas de amplifica\u00e7\u00e3o de ADN para detectar sequ\u00eancias de ADN espec\u00edficas para Mycobacterium tuberculosis s\u00e3o \u00fateis. Estes podem permitir a detec\u00e7\u00e3o r\u00e1pida da pleurisia tuberculosa. No entanto, as sensibilidades e especificidades variam mais. O diagn\u00f3stico nunca deve, portanto, basear-se apenas numa \u00fanica descoberta.<\/p>\n

Citologia<\/h2>\n

O exame citol\u00f3gico do derrame \u00e9 um procedimento muito simples e amplamente utilizado e j\u00e1 deve ser inclu\u00eddo no exame inicial do derrame pleural, excepto no caso do transudado. A malignidade pode j\u00e1 ser provada por um achado citol\u00f3gico positivo, seja devido a infiltra\u00e7\u00e3o maligna da pleura ou envolvimento pleural por met\u00e1stase. No entanto, os resultados dos estudos variam muito, dependendo da doen\u00e7a tumoral e da sua extens\u00e3o. Os doentes com um derrame maligno e um pH de derrame inferior a 7,30 tiveram resultados citol\u00f3gicos positivos em 78%. Com um pH de efluente superior a 7,30, este valor caiu para apenas 51%. Os m\u00e9todos de biologia molecular e celular permitem novas abordagens. Tanto marcadores inflamat\u00f3rios como oncol\u00f3gicos est\u00e3o agora estabelecidos. A imunocitologia em particular permite um diagn\u00f3stico mais precoce e mais sens\u00edvel. Al\u00e9m disso, a utiliza\u00e7\u00e3o de um painel de diversos marcadores facilita o diagn\u00f3stico diferencial entre mesotelioma e adenocarcinoma.<\/p>\n

Bi\u00f3psia com agulha<\/h2>\n

Adicionar uma bi\u00f3psia da pleura se um exame citol\u00f3gico inicial n\u00e3o esclarecesse a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 agora controverso e quase nunca utilizado. Apenas a biopsia pleural contribui significativamente para a clarifica\u00e7\u00e3o da pleurisia tuberculosa. Num estudo de 254 pacientes, os granulomas caseiros foram detect\u00e1veis em bi\u00f3psias de agulhas em 79,8% dos pacientes; os outros puderam ser confirmados por exames culturais. A taxa de esclarecimento depende do n\u00famero de bi\u00f3psias e atinge o \u00f3ptimo quando s\u00e3o feitas seis ou mais bi\u00f3psias ou quando \u00e9 detectado tecido pleural em pelo menos duas das bi\u00f3psias. No caso de uma elevada incid\u00eancia de tuberculose, a combina\u00e7\u00e3o de determina\u00e7\u00e3o de ADA, predomin\u00e2ncia de linf\u00f3citos e bi\u00f3psia com agulha d\u00e1 a maior taxa de diagn\u00f3stico de exsudado inexplic\u00e1vel.<\/p>\n

Em derrames malignos, a biopsia com agulha cega \u00e9 muito menos sens\u00edvel do que a citologia dos derrames. Em compara\u00e7\u00e3o com a toracoscopia, a biopsia com agulha \u00e9 tamb\u00e9m claramente inferior (36% vs. 87%). Em conjunto com as modernas t\u00e9cnicas de imagem, tais como a sonografia do t\u00f3rax ou a TC, os diagn\u00f3sticos definitivos s\u00e3o feitos com maior frequ\u00eancia. A qualidade das bi\u00f3psias obtidas com a agulha de corte autom\u00e1tico \u00e9 excelente porque s\u00e3o normalmente obtidas sem artefacto e correspondem a cilindros perfuradores cortados suavemente. A bi\u00f3psia com agulha sob controlo sonogr\u00e1fico ou guiada por TC produz bons resultados, especialmente quando se detecta espessamento pleural ou nodularidade, que pode ser alvo com a agulha sob controlo por imagem (separador 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Toracoscopia<\/h2>\n

Ap\u00f3s esgotar as possibilidades mencionadas at\u00e9 agora, uma propor\u00e7\u00e3o n\u00e3o negligenci\u00e1vel de cerca de 20-25% das efus\u00f5es permanece inexplic\u00e1vel. O algoritmo \u00e9 ent\u00e3o seguido pela toracoscopia como o passo seguinte. A espera pura com acompanhamento (“esperar e ver”) \u00e9 normalmente apenas uma op\u00e7\u00e3o para pacientes gravemente doentes em estado geral muito mau. Se a clarifica\u00e7\u00e3o definitiva for \u00fatil, desejada e n\u00e3o houver contra-indica\u00e7\u00f5es e os resultados da toracoscopia forem suscept\u00edveis de alterar o procedimento, este deve ser realizado. Outro argumento para a toracoscopia \u00e9 frequentemente a op\u00e7\u00e3o adicional da pleurodese toracosc\u00f3pica, especialmente em casos de grandes e\/ou efus\u00f5es recorrentes. Isto significa que o diagn\u00f3stico e a terapia intervencionista s\u00e3o mesmo realizados numa s\u00f3 etapa.<\/p>\n

Jacobaeus efectuou a toracoscopia pela primeira vez em 1910 para diagnosticar a pleurisia exsudativa. Desde os anos 70, com Brandt e Loddenkemper na Alemanha e Boutin em Fran\u00e7a, este m\u00e9todo tem sido estabelecido na Europa para o esclarecimento de doen\u00e7as pleurais e efus\u00f5es pleurais. Em combina\u00e7\u00e3o com a moderna tecnologia de v\u00eddeo, isto deu origem \u00e0 v\u00eddeo toracoscopia em qualidade HD que \u00e9 comum hoje em dia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Classicamente, a toracoscopia interna – em ingl\u00eas “medical thoracoscopy” – \u00e9 realizada sob anestesia local em salas de endoscopia com instrumentos reutiliz\u00e1veis e tem um car\u00e1cter predominantemente diagn\u00f3stico (tab. 3) <\/strong>. No entanto, existem tamb\u00e9m possibilidades terap\u00eauticas nas m\u00e3os do pneumologista intervencionista. A toracoscopia, especialmente a toracoscopia interventiva, pode ent\u00e3o tamb\u00e9m ser realizada sob anestesia geral. As indica\u00e7\u00f5es para a toracoscopia est\u00e3o listadas no quadro 4<\/strong>. A respectiva indica\u00e7\u00e3o est\u00e1 muito ligada \u00e0 forma de anestesia e \u00e0 t\u00e9cnica. Na Alemanha, apenas a clarifica\u00e7\u00e3o e terapia de derrame pleural e bi\u00f3psia pleural sob inspec\u00e7\u00e3o visual est\u00e3o ainda generalizadas e mais amplamente aceites como indica\u00e7\u00f5es de medicina interna.<\/p>\n

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Ap\u00f3s um processo de diagn\u00f3stico passo a passo, o foco est\u00e1 geralmente na diferencia\u00e7\u00e3o de um evento inflamat\u00f3rio de um derrame maligno (Fig. 2)<\/strong>. A histologia a partir de bi\u00f3psias de f\u00f3rceps da pleura permite uma classifica\u00e7\u00e3o mais clara. Na oncologia moderna, contudo, o processamento posterior do tecido tumoral tamb\u00e9m desempenha um papel importante porque as an\u00e1lises moleculares podem ter uma influ\u00eancia decisiva na terapia, especialmente no caso do carcinoma pulmonar. Assim, pode ser importante fornecer n\u00e3o s\u00f3 material citol\u00f3gico mas tamb\u00e9m bi\u00f3psias maiores para exame, que podem ser facilmente obtidas atrav\u00e9s de biopsia com pin\u00e7a directa ou criobiopsia durante a toracoscopia, mesmo que apenas manifesta\u00e7\u00f5es tumorais discretas sejam evidentes. (Fig.3).<\/strong> O mesotelioma pleural como um importante diagn\u00f3stico diferencial de derrame maligno diminuiu claramente de frequ\u00eancia. Mas tamb\u00e9m aqui, a melhor diferencia\u00e7\u00e3o e classifica\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica baseada no material de biopsia obtido durante a toracoscopia pode ser uma boa indica\u00e7\u00e3o (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Alguns pneumologistas tamb\u00e9m v\u00eaem uma indica\u00e7\u00e3o de toracoscopia interna na fase inicial de um derrame parapneum\u00f3nico ou empiema, mas depois mais de um ponto de vista terap\u00eautico. Quanto mais o quadro cl\u00ednico se desenvolve no sentido de um empiema complicado, mais o VATS do cirurgi\u00e3o tor\u00e1cico \u00e9 considerado porque o desbridamento se torna cada vez mais importante. Se a diferencia\u00e7\u00e3o da pleurisia da pleurisia espec\u00edfica n\u00e3o for poss\u00edvel com suficiente certeza atrav\u00e9s de diagn\u00f3sticos menos invasivos, a toracoscopia conduz a uma taxa de esclarecimento >90%. Para al\u00e9m do processamento histol\u00f3gico e microbiol\u00f3gico adicional de amostras de tecido, os materiais obtidos durante o desbridamento (dep\u00f3sitos de fibrina, velas e c\u00e2maras) devem tamb\u00e9m ser fornecidos para exame posterior (Fig. 2) <\/strong>. Para estas quest\u00f5es, o material deve tamb\u00e9m ser processado de forma adequada (solu\u00e7\u00e3o salina, processamento r\u00e1pido). T\u00e9cnicas altamente sens\u00edveis como a PCR s\u00e3o menos frequentemente necess\u00e1rias.<\/p>\n

No caso do pneumot\u00f3rax, a toracoscopia \u00e9 agora normalmente realizada como VATS pelo cirurgi\u00e3o tor\u00e1cico se houver uma indica\u00e7\u00e3o de cirurgia. Em alguns centros, \u00e9 ou foi argumentado que se um dreno tor\u00e1cico for inserido no caso de um pneumot\u00f3rax sintom\u00e1tico, uma toracoscopia interna tamb\u00e9m pode muito bem determinar a estrat\u00e9gia adicional e isto pode ser feito atrav\u00e9s do mesmo acesso antes da inser\u00e7\u00e3o do dreno. No entanto, uma vez que as recomenda\u00e7\u00f5es para pneumot\u00f3rax est\u00e3o actualmente a avan\u00e7ar para uma \u00fanica pun\u00e7\u00e3o com cateteres de pequeno l\u00famen como terapia inicial, a toracoscopia interna quase nunca \u00e9 realizada com esta indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O equipamento para efectuar toracoscopia consiste em instrumentos r\u00edgidos como trocarte com manga, v\u00e1lvula, \u00f3ptica, pin\u00e7a e suc\u00e7\u00e3o (Tab. 3, 5). <\/strong>Para exame sob anestesia local, instrumentos com di\u00e2metros menores s\u00e3o comuns hoje em dia, normalmente cerca de 6-7 mm. S\u00e3o tamb\u00e9m utilizados instrumentos maiores com 10-12 mm de di\u00e2metro, principalmente sob anestesia geral. mm de di\u00e2metro s\u00e3o utilizados, mas j\u00e1 quase n\u00e3o s\u00e3o comuns. Um instrumento de maior di\u00e2metro tamb\u00e9m causa mais dor e desconforto durante e ap\u00f3s a toracoscopia. A “minitoracoscopia” \u00e9 realizada com instrumentos ainda mais pequenos com cerca de 3 mm de di\u00e2metro, a manga tem ent\u00e3o um di\u00e2metro exterior de cerca de 5-6 mm. Ent\u00e3o o procedimento \u00e9 menos invasivo e menos doloroso. Os resultados s\u00e3o compar\u00e1veis aos do procedimento padr\u00e3o.<\/p>\n

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Alternativamente, foi desenvolvido um instrumento semi-r\u00edgido que se assemelha a um broncosc\u00f3pio flex\u00edvel e que tamb\u00e9m pode ser movido em torno de obst\u00e1culos devido \u00e0 op\u00e7\u00e3o de angula\u00e7\u00e3o. As principais desvantagens s\u00e3o bi\u00f3psias mais pequenas e frequentemente mais dif\u00edceis de remover do que com f\u00f3rceps r\u00edgidos. No entanto, estas desvantagens podem ser parcialmente compensadas utilizando t\u00e9cnicas adicionais (faca el\u00e9ctrica com electrocaut\u00e9rio ou t\u00e9cnica de criobiopsia).<\/p>\n

O pneumot\u00f3rax necess\u00e1rio para o exame \u00e9 criado ou passivamente atrav\u00e9s da admiss\u00e3o de ar ambiente, geralmente ap\u00f3s ou com remo\u00e7\u00e3o de um derrame, ou activamente atrav\u00e9s de um insuflador. A localiza\u00e7\u00e3o da efus\u00e3o e a cria\u00e7\u00e3o do pneumot\u00f3rax s\u00e3o mais facilmente realizadas sob controlo sonogr\u00e1fico. Um pneumot\u00f3rax pode ser realizado com seguran\u00e7a mesmo no caso de derrames mais pequenos ou da aus\u00eancia de derrames. A verifica\u00e7\u00e3o fluorosc\u00f3pica \u00e9 pouco comum hoje em dia. Na maioria das vezes, o exame \u00e9 efectuado atrav\u00e9s de apenas um acesso. Ocasionalmente pode ser necess\u00e1rio criar um segundo acesso, especialmente se houver ades\u00f5es, a fim de visualizar outras \u00e1reas e fazer bi\u00f3psias.<\/p>\n

Os resultados da toracoscopia s\u00e3o melhores em carcinomatose pleural (Fig. 3, 4)<\/strong>. A biopsia com agulha esclarece 44%, a citologia 62%, a toracoscopia sozinha at\u00e9 95%, em combina\u00e7\u00e3o com os outros procedimentos at\u00e9 97%. No mesotelioma maligno, a toracoscopia d\u00e1 um contributo significativo para a confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica, embora isto seja mais dif\u00edcil. Isto envolve uma encena\u00e7\u00e3o exacta e a determina\u00e7\u00e3o do procedimento seguinte. Tamb\u00e9m pode ser esclarecido se uma ressec\u00e7\u00e3o \u00e9 promissora. Para pleurisia tuberculosa, os n\u00fameros para esclarecimento s\u00e3o: biopsia com agulha 51%, + cultura 61%, toracoscopia (+ cultura) 99% (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Uma vantagem da toracoscopia \u00e9 um diagn\u00f3stico mais preciso. Num estudo franc\u00eas, foram analisadas 168 toracoscopias internas. Em 66 pacientes, o diagn\u00f3stico foi pleurisia n\u00e3o espec\u00edfica ap\u00f3s todo o trabalho de diagn\u00f3stico. Em apenas 34 o diagn\u00f3stico foi confirmado por toracoscopia. Por outro lado, verificou-se que 16 tinham mesotelioma maligno, 10 tinham carcinomatose pleural com adenocarcinoma, 3 tinham carcinoma indiferenciado e 3 tinham pleurisia espec\u00edfica. Com relativa frequ\u00eancia, todo o procedimento posterior muda como resultado do diagn\u00f3stico finalmente feito por toracoscopia. O procedimento foi modificado em 155 de 182 pacientes.<\/p>\n

A bi\u00f3psia da pleura \u00e9 feita sob vis\u00e3o directa e o n\u00famero de bi\u00f3psias realizadas deve situar-se entre 2 e 6. Em qualquer caso, dever\u00e1 tamb\u00e9m estar dispon\u00edvel material suficiente macroscopicamente, especialmente se forem efectuados diagn\u00f3sticos adicionais abrangentes como \u00e9 comum hoje em dia (imunohistologia, an\u00e1lise molecular). Se faltar uma estrutura-alvo clara, devem ser biopsiadas m\u00faltiplas \u00e1reas. A bi\u00f3psia deve ser feita parietalmente na costela. As bi\u00f3psias viscerais est\u00e3o associadas ao risco de uma fuga prolongada de ar, as do espa\u00e7o intercostal com hemorragia do vaso intercostal ou les\u00e3o do nervo. Ao levantar e puxar de lado, a pleura pode muitas vezes ser arrancada como uma tape\u00e7aria e uma bi\u00f3psia maior obtida em seguran\u00e7a. No processo, os pacientes podem mover-se e ficar inquietos mesmo sob analgesia quando est\u00e3o com dores. Uma injec\u00e7\u00e3o local adicional \u00e9 invulgar e normalmente n\u00e3o necess\u00e1ria. Como regra, o material da bi\u00f3psia \u00e9 colocado em formalina e processado histologicamente. Se a causa for infecciosa, especialmente se houver suspeita de uma causa espec\u00edfica, o material tamb\u00e9m deve ser colocado em solu\u00e7\u00e3o salina e rapidamente transferido para um laborat\u00f3rio apropriado. A biopsia electrocir\u00fargica ou criobiopsia s\u00e3o novas formas de aumentar o rendimento, especialmente quando se trabalha com o instrumento semi-r\u00edgido.<\/p>\n

Os pacientes que t\u00eam uma efus\u00e3o pleural maligna e s\u00e3o sintom\u00e1ticos t\u00eam frequentemente uma efus\u00e3o extensa. A quimioterapia nem sempre \u00e9 um tratamento promissor, especialmente quando a ang\u00fastia respirat\u00f3ria relacionada com efus\u00e3o \u00e9 a principal preocupa\u00e7\u00e3o e precisa de ser tratada rapidamente. Aqui, a toracoscopia oferece simultaneamente uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica com a realiza\u00e7\u00e3o de pleurodese, geralmente por insufla\u00e7\u00e3o adicional de talco. As taxas de sucesso s\u00e3o geralmente dadas como >90%.<\/p>\n

Uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta \u00e0 toracoscopia \u00e9 a ades\u00e3o e a aglutina\u00e7\u00e3o do espa\u00e7o pleural, como pode ocorrer em processos malignos avan\u00e7ados, especialmente no mesotelioma pleural. Processos inflamat\u00f3rios e empiema tamb\u00e9m podem causar isto, tal como a cirurgia anterior ou pleurodese. As contra-indica\u00e7\u00f5es relativas incluem uma marcada dispneia ou hipoxemia n\u00e3o devida a efus\u00e3o. Outras s\u00e3o uma situa\u00e7\u00e3o cardiovascular inst\u00e1vel, uma condi\u00e7\u00e3o hemorr\u00e1gica, uma tosse insaci\u00e1vel e uma hipertens\u00e3o pulmonar ou obesidade acentuada.<\/p>\n

A thoacoscopia interna \u00e9 um procedimento seguro e caracteriza-se por uma baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es quando realizada por um examinador treinado e experiente. A BTS Pleural Disease Guideline relata uma mortalidade de 0,34%, que \u00e9 muitas vezes \u00e0s custas do talco poudrage. Outras complica\u00e7\u00f5es tais como empiema, hemorragia, met\u00e1stase de canal, fuga de ar, pneumot\u00f3rax ou pneumonia ocorrem em at\u00e9 1,8%, e complica\u00e7\u00f5es menores tais como enfisema subcut\u00e2neo, hemorragia menor, infec\u00e7\u00e3o local, hipotens\u00e3o ou febre em at\u00e9 7,3%. A toracoscopia semi-r\u00edgida tem taxas de complica\u00e7\u00e3o ligeiramente inferiores \u00e0 toracoscopia r\u00edgida. Uma complica\u00e7\u00e3o grave \u00e9 a hemorragia de um recipiente intercostal, que normalmente pode ser evitada. Um procedimento cir\u00fargico tor\u00e1cico pode ent\u00e3o tornar-se necess\u00e1rio. Portanto, recomenda-se por vezes que a toracoscopia s\u00f3 seja realizada se um cirurgi\u00e3o tor\u00e1cico estiver dispon\u00edvel em caso de emerg\u00eancia.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

A toracoscopia interna \u00e9 um procedimento de diagn\u00f3stico seguro com poucas complica\u00e7\u00f5es e uma elevada taxa de diagn\u00f3stico. As caracter\u00edsticas essenciais s\u00e3o a menor invasividade em compara\u00e7\u00e3o com o VATS, o menor esfor\u00e7o, bem como os custos mais baixos. Isto coloca a toracoscopia no fim de um fluxo de trabalho (algoritmo) que leva \u00e0 clarifica\u00e7\u00e3o da causa da doen\u00e7a pleural em mais de 90% e tamb\u00e9m oferece op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, mais comummente utilizadas em derrames malignos, mas tamb\u00e9m em derrames parapneum\u00f3nicos ou empiema e pneumot\u00f3rax.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • No caso de derrame pleural pouco claro, a taxa de esclarecimento por toracoscopia interna sobe para mais de 90%.<\/li>\n
  • A toracoscopia interna \u00e9 um procedimento minimamente invasivo realizado sob anestesia e analgesia local.<\/li>\n
  • A sonografia do t\u00f3rax substituiu a fluoroscopia como t\u00e9cnica adjuvante no planeamento e execu\u00e7\u00e3o da toracoscopia.<\/li>\n
  • Se houver les\u00f5es pleurais circunscritas, uma bi\u00f3psia com agulha guiada por sonografia ou TAC pode esclarecer a situa\u00e7\u00e3o; no caso de altera\u00e7\u00f5es difusas, a toracoscopia \u00e9 geralmente a \u00fanica op\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
  • O derrame maligno recorrente pode ser diagnosticado por toracoscopia numa sess\u00e3o e definitivamente eliminado por talco.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(1): 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A pleura est\u00e1 envolvida em cerca de 30% de todas as doen\u00e7as que afectam o sistema respirat\u00f3rio. Isto \u00e9 frequentemente caracterizado pelo aparecimento de uma efus\u00e3o. A incid\u00eancia total de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95142,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Toracoscopia interna","footnotes":""},"category":[11390,11524,11547,11551],"tags":[25958,25957,25955,25959,25956],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334624","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-biopsia-com-agulha","tag-doenca-pleural","tag-pleuraerguss-pt-pt","tag-toracocentese","tag-toracoscopia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 00:23:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334578,"slug":"procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico","post_title":"Procedimiento seguro con un alto \u00edndice de diagn\u00f3stico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334624","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334624"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334624\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95142"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334624"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334624"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334624"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334624"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}