{"id":334795,"date":"2020-02-29T01:00:00","date_gmt":"2020-02-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dificil-ou-dificil-de-tratar\/"},"modified":"2020-02-29T01:00:00","modified_gmt":"2020-02-29T00:00:00","slug":"dificil-ou-dificil-de-tratar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dificil-ou-dificil-de-tratar\/","title":{"rendered":"Dif\u00edcil ou dif\u00edcil de tratar?"},"content":{"rendered":"

A moderna terapia da asma \u00e9 baseada no fen\u00f3tipo. Os objectivos de tratamento a longo prazo s\u00e3o um bom controlo dos sintomas e a minimiza\u00e7\u00e3o do risco de exacerba\u00e7\u00f5es. No entanto, o controlo dos sintomas n\u00e3o \u00e9 o mesmo que a gravidade da asma.<\/strong><\/p>\n

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A asma \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria ou eosinof\u00edlica das vias respirat\u00f3rias heterog\u00e9nea, multifactorial, frequentemente cr\u00f3nica, geralmente com hiper-responsividade br\u00f4nquica e\/ou obstru\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel das vias respirat\u00f3rias. A moderna terapia da asma \u00e9 espec\u00edfica para o fen\u00f3tipo, o que requer um diagn\u00f3stico diferenciado correspondente. Os objectivos a longo prazo da gest\u00e3o da asma s\u00e3o principalmente um bom controlo dos sintomas e a minimiza\u00e7\u00e3o do risco de exacerba\u00e7\u00f5es e efeitos secund\u00e1rios das drogas. Para um bom controlo dos sintomas, devem ser cumpridos os seguintes crit\u00e9rios: A utiliza\u00e7\u00e3o de umagonista de curta dura\u00e7\u00e3o \u03b22-agonist (SABA) n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria mais de duas vezes por semana e a actividade f\u00edsica normal (incluindo desportos di\u00e1rios) n\u00e3o leva \u00e0 tosse e \u00e0 falta de ar. Uma ferramenta de diagn\u00f3stico estruturada que pode ser utilizada para avaliar os sintomas fazendo perguntas espec\u00edficas \u00e9 o Teste de Controlo da Asma (ACT\u00ae<\/sup>) [1].<\/p>\n

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O controlo dos sintomas n\u00e3o \u00e9 igual \u00e0 gravidade<\/h2>\n

Um bom controlo da asma grave \u00e9 poss\u00edvel com terapia prolongada, mas os sintomas graves podem estar presentes num doente com asma ligeira – por exemplo, no caso de terapia inadequada, exposi\u00e7\u00e3o a alerg\u00e9nios ou infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias virais. As exacerba\u00e7\u00f5es podem ocorrer mesmo com um bom controlo dos sintomas e caracterizam-se por uma dispneia mais frequente, uma necessidade crescente de agudas \u03b22-agonistas e uma queda significativa no pico do fluxo. Para uma avalia\u00e7\u00e3o objectiva, o GP pode verificar espirometricamente o VEF1<\/sub> e determinar a contagem de eosin\u00f3filos sangu\u00edneos no hemograma diferencial. No contexto de uma clarifica\u00e7\u00e3o pneumol\u00f3gica, podem ser tiradas mais conclus\u00f5es com base na medi\u00e7\u00e3o do FeNO. \u00c9 importante monitorizar o VEF1<\/sub> n\u00e3o s\u00f3 em fases sintom\u00e1ticas, mas tamb\u00e9m em fases sem sintomas. Isto permite determinar o melhor VEF1<\/sub> individual, que \u00e9 um dos crit\u00e9rios para a terapia a longo prazo.<\/p>\n

Os medicamentos para a asma dividem-se em medicamentos terap\u00eauticos a longo prazo (“controladores”) e medicamentos a pedido (“aliviadores”). A terapia \u00e9 baseada num esquema passo a passo de acordo com as directrizes internacionais da GINA para a asma [2] (Fig. 1)<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  • Etapa 1:<\/em> A terapia \u00e9 dada apenas com umagonista de curta dura\u00e7\u00e3o \u03b22-agonist (SABA) quando necess\u00e1rio, que n\u00e3o deve ser mais do que duas vezes por semana.<\/li>\n
  • Fase 2: <\/em>Se um medicamento de emerg\u00eancia for necess\u00e1rio com mais frequ\u00eancia, devem ser prescritos ester\u00f3ides inalat\u00f3rios de baixa dose (ICS) como suplemento fixo.<\/li>\n
  • Etapa 3:<\/em> A dose inalada de ester\u00f3ides deve ser aumentada e\/ou a dose de ac\u00e7\u00e3o prolongada \u03b22-agonistas (LABA) acrescentada fixa para um controlo adequado da asma.<\/li>\n
  • Fase 4: <\/em>\u00c9 necess\u00e1rio o uso regular de ester\u00f3ides inalados de alta dose (ICS) em combina\u00e7\u00e3o com osagonistas de longa ac\u00e7\u00e3o \u03b22-agonistas (LABA).<\/li>\n
  • Etapa 5: <\/em>A terapia deve ser suplementada, por exemplo, com bi\u00f3logos ou corticoster\u00f3ides orais di\u00e1rios.<\/li>\n<\/ul>\n

    A asma de gravidade ligeira \u00e9 quando a doen\u00e7a pode ser controlada com n\u00edveis 1 ou 2. Se o n\u00edvel 3 for necess\u00e1rio, a asma moderada est\u00e1 presente. Para a asma grave, \u00e9 necess\u00e1ria uma intensidade terap\u00eautica de n\u00edvel 4 ou 5. A asma grave inclui casos que requerem tratamento de n\u00edvel 4 ou 5 (alta dose de corticoster\u00f3ides inalados em combina\u00e7\u00e3o com uma segunda dose de longa dura\u00e7\u00e3o \u03b22-agonista), incluindo doentes que conseguem um controlo inadequado dos sintomas apesar de uma boa ader\u00eancia e uma t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o adequada [2].<\/p>\n

    De acordo com a Iniciativa Global para a Asma (GINA), a classifica\u00e7\u00e3o em asma descontrolada, dif\u00edcil de tratar e grave baseia-se nos seguintes crit\u00e9rios de diferencia\u00e7\u00e3o [2]:<\/p>\n

      \n
    • A asma incontrolada<\/em> \u00e9 quando um ou ambos os crit\u00e9rios seguintes s\u00e3o satisfeitos: 1) fraco controlo dos sintomas (sintomas frequentes ou medica\u00e7\u00e3o a pedido, restri\u00e7\u00f5es relacionadas com a asma nas actividades di\u00e1rias, vig\u00edlia nocturna; 2) exacerba\u00e7\u00f5es frequentes (\u22652 por ano) e uso apropriado de corticoster\u00f3ides orais (OCS) ou exacerba\u00e7\u00f5es graves (\u22651 por ano) seguidas de hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
    • Os crit\u00e9rios para a asma <\/em>s\u00e3o dif\u00edceis de tratar <\/em>: Falta de controlo dos sintomas e ocorr\u00eancia de exacerba\u00e7\u00f5es apesar do tratamento de acordo com o n\u00edvel 4 ou 5 de GINA, por exemplo com corticoster\u00f3ides inalados em dose moderada ou alta (ICS) com um segundo agente terap\u00eautico de longo prazo; terapia de manuten\u00e7\u00e3o com OCS). Em muitos casos, a asma parece dif\u00edcil de tratar devido a v\u00e1rios factores modific\u00e1veis, tais como t\u00e9cnica inalat\u00f3ria incorrecta, ader\u00eancia inadequada, tabagismo ou comorbilidades, ou porque o diagn\u00f3stico \u00e9 impreciso.<\/li>\n
    • A categoria de asma grave<\/em> subsume v\u00e1rias formas de asma que s\u00e3o dif\u00edceis de tratar. Isto significa que o controlo dos sintomas \u00e9 insuficiente apesar da ades\u00e3o a uma terapia maximamente optimizada, bem como ao tratamento de outros factores relevantes para a doen\u00e7a, ou um agravamento da condi\u00e7\u00e3o com uma redu\u00e7\u00e3o do tratamento em doses elevadas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Algoritmo de clarifica\u00e7\u00e3o para a asma dif\u00edcil de tratar<\/h2>\n

      Nesta fase, a “asma grave” \u00e9 uma classifica\u00e7\u00e3o retrospectiva. Por vezes \u00e9 tamb\u00e9m chamada asma refrat\u00e1ria grave, uma vez que a resist\u00eancia \u00e0s terapias inalat\u00f3rias de alta dose \u00e9 um crit\u00e9rio. No entanto, desde a aprova\u00e7\u00e3o dos produtos biol\u00f3gicos pelo mercado, j\u00e1 n\u00e3o se fala de refractoriness. Para a asma dif\u00edcil de tratar, sugere-se o seguinte algoritmo de trabalho [2].<\/p>\n

        \n
      1. Verificar o diagn\u00f3stico:<\/em> \u00c9 mesmo asma? Se houver alguma incerteza ap\u00f3s o exame, incluindo a determina\u00e7\u00e3o espirom\u00e9trica do VEF1<\/sub>, deve ser feito o encaminhamento para um pneumologista ou m\u00e9dico. outros especialistas. Poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais incluem causas infecciosas ou card\u00edacas ou bronquioectasias.<\/li>\n
      2. Existem outros factores de influ\u00eancia que afectam os sintomas e exacerba\u00e7\u00f5es?<\/em> (por exemplo, t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o incorrecta; ader\u00eancia inadequada; comorbilidades incluindo ansiedade e depress\u00e3o, obesidade, rinossinusite cr\u00f3nica, obstru\u00e7\u00e3o lar\u00edngea, DRGE, DPOC, apneia obstrutiva do sono, bronquioectasia, doen\u00e7a card\u00edaca, cifose osteopor\u00f3tica); desencadeadores (por exemplo, tabagismo, factores ambientais, etc.); utiliza\u00e7\u00e3o excessiva de SABA; ansiedade, depress\u00e3o, problemas sociais e financeiros; efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos<\/li>\n
      3. Pode a terapia ser optimizada atrav\u00e9s de uma\/seversa das seguintes medidas? <\/em>Educa\u00e7\u00e3o do paciente; terapia inalat\u00f3ria de longo prazo; tratamento de comorbilidades e factores de risco; terapia complementar n\u00e3o farmacol\u00f3gica, por exemplo, cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, dieta, exerc\u00edcio f\u00edsico); subst\u00e2ncias n\u00e3o biol\u00f3gicas complementares para moderar a dose elevada de ICS, por exemplo: LABA, tiotropio, leucotrieno; dosagem elevada de ICS, se at\u00e9 agora apenas a dosagem baixa.<\/li>\n
      4. Avaliar a resposta ap\u00f3s 3-6 meses:<\/em> Como se desenvolveram os seguintes par\u00e2metros? Controlo dos sintomas, exacerba\u00e7\u00f5es, efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o, t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o e ader\u00eancia, fun\u00e7\u00e3o pulmonar, satisfa\u00e7\u00e3o e preocupa\u00e7\u00f5es dos pacientes.<\/li>\n<\/ol>\n

        Se a asma ainda n\u00e3o for controlada apesar da optimiza\u00e7\u00e3o da terapia, pode assumir-se que \u00e9 asma grave. O paciente deve ser encaminhado para um especialista ou para uma cl\u00ednica especializada no tratamento da asma, se tal n\u00e3o tiver sido feito anteriormente. Se a asma for bem controlada ap\u00f3s a implementa\u00e7\u00e3o das medidas descritas, pode ser considerada a desqualifica\u00e7\u00e3o da terapia. Isto significa primeiro reduzir qualquer OCS, mais tarde omitir outras terapias e reduzir a dosagem de ICS (n\u00e3o parar completamente a ICS). H\u00e1 orienta\u00e7\u00f5es detalhadas sobre como o fazer nas directrizes GINA 2019 [2].<\/p>\n

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        Terapia baseada no fen\u00f3tipo: Examinar alternativas aos ester\u00f3ides orais<\/h2>\n

        O uso excessivo de ester\u00f3ides orais ainda \u00e9 comum em doentes com asma grave, como mostram os dados da Holanda apresentados no Congresso do ERS de 2019 [4]. Presume-se que as raz\u00f5es para tal sejam, por um lado, um uso n\u00e3o \u00f3ptimo de inaladores e, por outro, uma relut\u00e2ncia em prescrever produtos biol\u00f3gicos. Antes de qualquer prescri\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides orais, os m\u00e9dicos devem verificar se o paciente est\u00e1 a aderir \u00e0 sua terapia inalat\u00f3ria e se a est\u00e1 a utilizar correctamente. Al\u00e9m disso, deve ser considerada uma biologia [4]. O in\u00edcio da terapia com produtos biol\u00f3gicos a partir do n\u00edvel 5 requer os crit\u00e9rios de asma grave. Para al\u00e9m de melhorar o controlo da asma, o objectivo terap\u00eautico \u00e9 reduzir o OCS e prevenir exacerba\u00e7\u00f5es [5]. Cinco bi\u00f3logos est\u00e3o agora dispon\u00edveis para o tratamento da asma grave quando o controlo dos sintomas n\u00e3o \u00e9 alcan\u00e7ado, apesar da terapia a longo prazo com doses elevadas de ICS e um betamim\u00e9tico de ac\u00e7\u00e3o prolongada. O dupilumabe de anticorpos monoclonais \u00e9 um antagonista dos receptores da IL-4\/13. Mepolizumab, reslizumab, benralizumab s\u00e3o anticorpos contra a IL-5 ou o receptor da IL-5. O grande estudo de coorte IDEAL mostrou uma forte correla\u00e7\u00e3o entre IL-5 e eosin\u00f3filos em asma grave [6]. Uma task force de ERS e ATS avaliou as evid\u00eancias sobre estas e outras novas op\u00e7\u00f5es de tratamento (azitromicina, tiotropio) em meta-an\u00e1lises e derivou seis recomenda\u00e7\u00f5es para a gest\u00e3o da asma grave [7] (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Teste de Controlo da Asma, www.asthmacontroltest.com<\/li>\n
        2. Iniciativa Global para a Asma (GINA): 2019 Asma dif\u00edcil de tratar e grave, https:\/\/ginasthma.org\/severeasthma<\/li>\n
        3. Reddel HK, et al: GINA 2019: uma mudan\u00e7a fundamental na gest\u00e3o da asma, European Respiratory Journal 2019; 53: 1901046; DOI: 10.1183\/13993003.01046-2019.<\/li>\n
        4. Eger K, et al: Overuse of oral corticosteroids in asthma – modifiable factors and potential role of biologics, Abstract OA5334, apresentado na ERS 2019.<\/li>\n
        5. Powitz F: Asma br\u00f4nquica. Actualiza\u00e7\u00e3o 2019, MMW Fortschritte der Medizin, Edi\u00e7\u00e3o Especial 1\/2019, www.springermedizin.de\/asthma-bronchiale\/kindliches-asthma\/asthma-bronchiale\/16574534<\/li>\n
        6. M\u00fcllerova H, et al: Associa\u00e7\u00f5es de citocinas sangu\u00edneas e eosin\u00f3filos em asma grave. PA633, Congresso do ERS, 10 de Setembro de 2017.<\/li>\n
        7. Holguin F, et al: ERS and ATS guideline Six new recommendations for severe asthma, Eur Respir J. 2019: Management of Severe Asthma: a European Respiratory Society\/American Thoracic Society Guideline. Eur Respir J 2019 Sep 26. pii: 1900588. doi: 10.1183\/13993003.00588-2019. [Epub ahead of print]<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(1): 23-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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