{"id":334932,"date":"2020-01-31T01:00:00","date_gmt":"2020-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel\/"},"modified":"2020-01-31T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-31T00:00:00","slug":"falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel\/","title":{"rendered":"Falha evit\u00e1vel ou situa\u00e7\u00e3o inevit\u00e1vel?"},"content":{"rendered":"

A remedia\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da hipercalcemia causada pela disfun\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide continua a ser um cap\u00edtulo especial da cirurgia. A frequ\u00eancia das “explora\u00e7\u00f5es frustradas”, ou seja, a procura mal sucedida de um adenoma das gl\u00e2ndulas paratir\u00f3ides no hiperparatiroidismo, situa-se entre 1% e 5%. A especializa\u00e7\u00e3o \u00e9 procurada.<\/strong><\/p>\n

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A remedia\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da hipercalcemia causada por disfun\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide \u00e9 ainda um cap\u00edtulo especial da cirurgia e \u00e9 muitas vezes deixada a especialistas. O hiperparatiroidismo prim\u00e1rio (pHPT) \u00e9 geralmente causado por um adenoma solit\u00e1rio de uma das quatro gl\u00e2ndulas paratir\u00f3ides. Mais raramente, existe hiperplasia das quatro gl\u00e2ndulas, principalmente em doen\u00e7as gen\u00e9ticas.<\/p>\n

A gest\u00e3o cir\u00fargica da hipercalcemia \u00e9 principalmente curativa. As taxas de cura atingem pelo menos 98% nos centros especializados. No entanto, 5-10% de todos os pacientes, especialmente de institui\u00e7\u00f5es menos especializadas, sofrem ou persist\u00eancia ou reca\u00edda da doen\u00e7a. Isto \u00e9 causado ou por uma gl\u00e2ndula paratir\u00f3ide adenomatosa negligenciada ou por hiperplasia das quatro gl\u00e2ndulas.<\/p>\n

Atrav\u00e9s da especializa\u00e7\u00e3o progressiva e de um diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o cada vez melhor, \u00e9 agora poss\u00edvel em grande medida localizar e remover correctamente a gl\u00e2ndula paratir\u00f3ide alargada que conduz \u00e0 hipercalcemia com explora\u00e7\u00e3o cir\u00fargica das regi\u00f5es correspondentes do pesco\u00e7o (Fig. 1)<\/strong>. Assim, a explora\u00e7\u00e3o frustrada em pHPT est\u00e1 a tornar-se cada vez mais rara. Contudo, a gest\u00e3o ap\u00f3s uma opera\u00e7\u00e3o frustrada, a indica\u00e7\u00e3o de uma opera\u00e7\u00e3o de revis\u00e3o, o diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o necess\u00e1rio de antem\u00e3o e o procedimento intra-operat\u00f3rio continuam a ser muito exigentes.<\/p>\n

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Especializa\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O campo da “cirurgia end\u00f3crina” desenvolveu-se porque os problemas especiais das doen\u00e7as glandulares exigem um elevado grau de conhecimento. Isto \u00e9 especialmente verdade para as gl\u00e2ndulas paratir\u00f3ides alargadas e, em particular, as vari\u00e1veis da sua posi\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica na regi\u00e3o cervical. Tanto o tamanho como a natureza da gl\u00e2ndula podem variar muito. A compreens\u00e3o das doen\u00e7as end\u00f3crinas que requerem terapia cir\u00fargica deu origem ao campo da “cirurgia end\u00f3crina”:<\/p>\n

– Requisitos em “Endocrinologia Cir\u00fargica” (Cirurgia End\u00f3crina):<\/p>\n

    \n
  • Conhecimento da variabilidade na natureza e posi\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os<\/li>\n
  • Conhecimento do requisito de radicalidade individual da opera\u00e7\u00e3o<\/li>\n
  • Conhecimento da preven\u00e7\u00e3o da recorr\u00eancia com esgotamento das op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas.<\/li>\n
  • Conhecimento das correla\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas e das causas gen\u00e9ticas das doen\u00e7as end\u00f3crinas<\/li>\n<\/ul>\n

    Aspectos pr\u00e9-operat\u00f3rios no hiperparatiroidismo prim\u00e1rio<\/h2>\n

    Se o diagn\u00f3stico for confirmado pela qu\u00edmica laboratorial, a indica\u00e7\u00e3o para a reabilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica deve ser claramente definida com base no complexo de sintomas.<\/p>\n

    As formas sintom\u00e1ticas (sintomas renais, osteol\u00f3gicos, neurol\u00f3gicos, hipercalc\u00e9micos) ainda hoje representam uma indica\u00e7\u00e3o clara, especialmente imediata. As observa\u00e7\u00f5es das formas oligo- ou “assintom\u00e1ticas” tendem a levar \u00e0 deteriora\u00e7\u00e3o, especialmente ao aumento da press\u00e3o sangu\u00ednea.<\/p>\n

    Se um algoritmo espec\u00edfico para identificar o adenoma deve ser iniciado na presen\u00e7a de hipercalcemia n\u00e3o est\u00e1, de forma alguma, uniformemente regulado. Numerosos centros com um elevado n\u00edvel de experi\u00eancia contentam-se em confirmar o diagn\u00f3stico por qu\u00edmica laboratorial e funcionam sem mais imagens. \u00c9 mais importante que a cirurgia seja feita por um cirurgi\u00e3o que tenha experi\u00eancia em cirurgia end\u00f3crina.  Isto justifica-se pelo facto de que o hiperparatiroidismo \u00e9 quase sempre desencadeado por um adenoma localizado ortotopicamente e \u00e9, portanto, facilmente acess\u00edvel ao especialista. Se as posi\u00e7\u00f5es ortot\u00f3picas fossem exploradas, ent\u00e3o a per\u00edcia na explora\u00e7\u00e3o das posi\u00e7\u00f5es ect\u00f3picas seria suficiente para concluir com sucesso a cirurgia. S\u00f3 muito raramente as opera\u00e7\u00f5es mal sucedidas t\u00eam de ser aceites.<\/p>\n

    No entanto, tornou-se aceite que as possibilidades do diagn\u00f3stico moderno s\u00e3o plenamente aplicadas em termos de conte\u00fado, a fim de oferecer ao cirurgi\u00e3o a m\u00e1xima precis\u00e3o na descoberta do adenoma. A explora\u00e7\u00e3o cega causa taxas de complica\u00e7\u00e3o significativamente mais elevadas e possivelmente uma cirurgia sem sucesso. O algoritmo de diagn\u00f3stico – ap\u00f3s confirmar o diagn\u00f3stico – consiste em primeiro lugar em laborat\u00f3rio, ultra-som, cintilografia, geralmente Tc-99-mibi, possivelmente resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/p>\n

    Normalmente, os diagn\u00f3sticos s\u00e3o a\u00ed interrompidos quando o tecido funcionalmente activo \u00e9 claramente detectado. No entanto, os exames repetidos e suplementares s\u00e3o muito frequentemente realizados, embora a localiza\u00e7\u00e3o j\u00e1 tenha sido determinada.<\/p>\n

    Em geral, todo o programa de localiza\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente aplicado, de modo que no caso de uma explora\u00e7\u00e3o frustrada, antes de uma interven\u00e7\u00e3o de revis\u00e3o, n\u00e3o h\u00e1 ent\u00e3o nenhum m\u00e9todo em reserva que ainda n\u00e3o tenha sido executado.<\/p>\n

    Deve-se notar que a indica\u00e7\u00e3o para uma explora\u00e7\u00e3o da garganta j\u00e1 \u00e9 dada pela confirma\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e qu\u00edmica laboratorial de um pHPT e n\u00e3o depende do resultado dos exames morfol\u00f3gicos e funcionais. Acontece que as explora\u00e7\u00f5es claramente indicadas s\u00e3o omitidas porque o diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o permanece negativo. Em tal situa\u00e7\u00e3o, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria a interrup\u00e7\u00e3o do tratamento ou dos controlos, mas o encaminhamento imediato para um centro de cirurgia end\u00f3crina onde existe a per\u00edcia adequada para uma cirurgia bem sucedida, apesar dos testes preliminares negativos.<\/p>\n

    Futuro<\/h2>\n

    M\u00e9todos modernos de exame topogr\u00e1fico funcional, por exemplo 18Fluorocholine, Pet, CT, melhoram as possibilidades de localiza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria e permitem uma cirurgia explorat\u00f3ria com objectivos precisos. Relat\u00f3rios recentes sobre o uso de imagens fluorescentes intra-operat\u00f3rias tamb\u00e9m parecem promissores na redu\u00e7\u00e3o do n\u00famero de gl\u00e2ndulas paratir\u00f3ides patol\u00f3gicas “ocultas” (indetect\u00e1veis).<\/p>\n

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    A “explora\u00e7\u00e3o frustrante<\/h2>\n

    Apesar da utiliza\u00e7\u00e3o de ferramentas modernas de localiza\u00e7\u00e3o (ex. 18F-fluorocholina ou fluoresc\u00eancia intra-operat\u00f3ria), a explora\u00e7\u00e3o “frustrada” do pesco\u00e7o pode ocorrer. Isto significa que ou – apesar dos diagn\u00f3sticos positivos de localiza\u00e7\u00e3o – o adenoma n\u00e3o \u00e9 encontrado intra-operatoriamente, ou que na aus\u00eancia de localiza\u00e7\u00e3o (o chamado adenoma “oculto”) n\u00e3o se pode identificar nenhum adenoma ou hiperplasia de 4 gl\u00e2ndulas. Isto est\u00e1 a tornar-se cada vez menos comum, mas continua a ser um desafio.<\/p>\n

    A raz\u00e3o para um adenoma negligenciado na sonografia e uma cintilografia negativa pode ser que o adenoma NSD se encontre achatado contra a gl\u00e2ndula tir\u00f3ide ou a lamela gordurosa habitual entre estas duas gl\u00e2ndulas esteja ausente e n\u00e3o deixe espa\u00e7o, de modo que o ultra-som n\u00e3o possa reconhecer a fina camada parenquimatosa como um adenoma. Do mesmo modo, um adenoma plano pode ser completamente ofuscado pela gl\u00e2ndula tir\u00f3ide na cintilografia (o chamado adenoma ao estilo panqueca).<\/p>\n

    Causas do insucesso da cirurgia:<\/p>\n

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    • Uma “vista de cima” de uma gl\u00e2ndula existente.<\/li>\n
    • M\u00e1 interpreta\u00e7\u00e3o intra-operat\u00f3ria; resqu\u00edcio t\u00edmico, gl\u00e2ndula tir\u00f3ide<\/li>\n
    • Arranjo plano do adenoma contra a gl\u00e2ndula tir\u00f3ide (“estilo panqueca”) ou por forma alongada ao longo da arte. inferior).<\/li>\n
    • Confus\u00e3o com um n\u00f3dulo da gl\u00e2ndula tir\u00f3ide.<\/li>\n
    • Inacessibilidade no mediastino se nenhuma esternotomia prim\u00e1ria fosse agendada e esclarecida.<\/li>\n<\/ul>\n

      Isto pode ocorrer em 5-10% em v\u00e1rias institui\u00e7\u00f5es, especialmente se n\u00e3o foi poss\u00edvel um diagn\u00f3stico conclusivo pr\u00e9-operativo. Em centros especializados, contudo, a taxa de sucesso (identifica\u00e7\u00e3o do adenoma apesar do diagn\u00f3stico negativo) \u00e9 de at\u00e9 98%. Este \u00e9 outro argumento a favor da especializa\u00e7\u00e3o neste campo.<\/p>\n

      N\u00e3o existem directrizes sobre quando parar uma explora\u00e7\u00e3o do pesco\u00e7o, mas \u00e9 estritamente recomendado para evitar complica\u00e7\u00f5es, especialmente no nervo recorrente. Assim, quando todas as regi\u00f5es ortop\u00e9dicas e ect\u00f3picas tiverem sido subtilmente dissecadas em v\u00e3o, a recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 de interromper o procedimento e efectuar uma reavalia\u00e7\u00e3o. Da mesma forma, pode ser vista uma les\u00e3o question\u00e1vel do nervo lar. A recorr\u00eancia ou uma perda de sinal na neuromonitoriza\u00e7\u00e3o s\u00e3o raz\u00f5es para abortar o procedimento.<\/p>\n

      Estes pacientes requerem cuidados adicionais e um acompanhamento adequado do seu estado. Acima de tudo, deve ser desenvolvida outra indica\u00e7\u00e3o clara para a cirurgia de revis\u00e3o. A decis\u00e3o de reopera\u00e7\u00e3o segue um algoritmo devidamente definido.<\/p>\n

      Procedimento posterior ap\u00f3s explora\u00e7\u00e3o frustrada<\/h2>\n

      Se o adenoma n\u00e3o p\u00f4de ser encontrado durante a opera\u00e7\u00e3o inicial, o seguinte algoritmo \u00e9 utilizado hoje em dia:<\/p>\n

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      • Observa\u00e7\u00e3o rigorosa dos sintomas renais e osteol\u00f3gicos.<\/li>\n
      • Se poss\u00edvel, intervalo de 3 a 6 meses e reavalia\u00e7\u00e3o de todo o diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
      • Reopera\u00e7\u00e3o imediata em caso de resultados positivos.<\/li>\n
      • Outros intervalos de 3(-6) meses.<\/li>\n
      • Diagn\u00f3sticos de localiza\u00e7\u00e3o m\u00faltipla e repetitiva at\u00e9 \u00e0 detectabilidade.<\/li>\n<\/ul>\n

        O ultra-som e o Tc-99 sestamibi t\u00eam uma sensibilidade de 72% a 87% e 54% a 90%, respectivamente, nesta situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

        Em princ\u00edpio, a indica\u00e7\u00e3o para cirurgia de revis\u00e3o \u00e9 a seguinte: Se a indica\u00e7\u00e3o para uma opera\u00e7\u00e3o estava principalmente presente, ent\u00e3o isto tamb\u00e9m se mant\u00e9m inalterado para uma opera\u00e7\u00e3o de revis\u00e3o. No entanto, h\u00e1 v\u00e1rios crit\u00e9rios a considerar para esta segunda opera\u00e7\u00e3o subtil. A rela\u00e7\u00e3o risco\/benef\u00edcio \u00e9 dramaticamente contra a cirurgia se o diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o permanecer negativo.<\/p>\n

        Problema especial de explora\u00e7\u00e3o do pesco\u00e7o em pHPT<\/h2>\n

        A remedia\u00e7\u00e3o da hipercalcemia continua a ser um procedimento subtil que requer elevados cuidados e conhecimentos cir\u00fargicos. A opera\u00e7\u00e3o tem lugar num local cirurgicamente desafiante no corpo; estruturas pr\u00f3ximas como o nervo da corda vocal (N. laryngeus Recurrens), Art. Carotis, es\u00f3fago ou ducto tor\u00e1cico requerem uma cirurgia precisa e com uma grande dispers\u00e3o de tecidos. Complica\u00e7\u00f5es que atingem estas estruturas levam a perturba\u00e7\u00f5es graves e mesmo a percursos catastr\u00f3ficos.<\/p>\n

        Vari\u00e1vel anat\u00f3mica<\/h2>\n

        A remo\u00e7\u00e3o de um adenoma solit\u00e1rio da gl\u00e2ndula paratir\u00f3ide em hipercalcemia n\u00e3o \u00e9 per se uma grande despesa se o adenoma for localizado loco typico. No entanto, o elevado n\u00famero de vari\u00e1veis ainda leva, na aus\u00eancia de conhecimento, a opera\u00e7\u00f5es explorat\u00f3rias frustrantes no pesco\u00e7o. A causa mais rara da hiperplasia das quatro gl\u00e2ndulas, especialmente em doen\u00e7as gen\u00e9ticas, requer explora\u00e7\u00e3o multiglandular, bem como redu\u00e7\u00e3o do tecido deixando um res\u00edduo parenquimatoso, se necess\u00e1rio com re transplanta\u00e7\u00e3o de partes j\u00e1 removidas da gl\u00e2ndula (“auto-transplanta\u00e7\u00e3o”). Isto requer uma indica\u00e7\u00e3o individual e ajudas qu\u00edmicas laboratoriais (o chamado Quick-PTH; teste r\u00e1pido PTH intra-operat\u00f3rio) [1,5]. Contudo, \u00e9 necess\u00e1rio um elevado n\u00edvel de conhecimento das possibilidades de interpreta\u00e7\u00e3o deste m\u00e9todo. Na maioria dos casos, a utiliza\u00e7\u00e3o desta t\u00e9cnica n\u00e3o \u00e9 \u00fatil porque as condi\u00e7\u00f5es de fluxo no plexo peritidiano venoso variam muito ap\u00f3s a prepara\u00e7\u00e3o e n\u00e3o permitem uma atribui\u00e7\u00e3o topogr\u00e1fica exacta. Apenas para determinar que lado do pesco\u00e7o tem um n\u00edvel elevado de PTH, permitindo assim a explora\u00e7\u00e3o unilateral, este deve ser definido como um verdadeiro instrumento.<\/p>\n

        Possibilidades de complica\u00e7\u00e3o espec\u00edfica<\/h2>\n

        A les\u00e3o do nervo lar\u00edngeo recorrente (nervo da corda vocal) \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o maior da cirurgia da tir\u00f3ide e paratir\u00f3ide. A sua frequ\u00eancia \u00e9 praticamente a medida da qualidade da opera\u00e7\u00e3o. Se a gl\u00e2ndula adenomatosa for adequadamente visualizada no diagn\u00f3stico pr\u00e9-operat\u00f3rio, o risco de les\u00e3o \u00e9 baixo, mesmo que o nervo e a regi\u00e3o da gl\u00e2ndula paratir\u00f3ide estejam em estreito contacto. Os conhecimentos anat\u00f3micos adequados e a identifica\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria de todas as estruturas na \u00e1rea cir\u00fargica mant\u00eam o risco baixo nesta situa\u00e7\u00e3o. As ajudas t\u00e9cnicas (“neuromonitoriza\u00e7\u00e3o”) para controlo electrofisiol\u00f3gico da condutividade do nervo durante a cirurgia reduzem ainda mais este risco. No entanto, a falta de especializa\u00e7\u00e3o, com falta de experi\u00eancia, pode tornar mesmo esta situa\u00e7\u00e3o, que \u00e9 clara em si mesma, dif\u00edcil – e frustrante.<\/p>\n

        Diagn\u00f3sticos antes da interven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria<\/h2>\n

        Se agora – com um diagn\u00f3stico confirmado de hiperparatiroidismo com hipercalcemia – um adenoma escapar ao exame pr\u00e9-operat\u00f3rio e, portanto, o adenoma tiver de ser “procurado”, ent\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria uma explora\u00e7\u00e3o bilateral do pesco\u00e7o. Isto deve ent\u00e3o ser realizado em todos os locais “ortot\u00f3picos”, bem como nos “locais ect\u00f3picos” (ao longo do local poss\u00edvel ap\u00f3s o desenvolvimento embrion\u00e1rio) (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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        A extens\u00e3o da \u00e1rea cir\u00fargica \u00e9 enorme, e a exposi\u00e7\u00e3o dos espa\u00e7os fasciais cervicais, incluindo o mediastino se necess\u00e1rio, significa um risco consider\u00e1vel de ocorr\u00eancia de uma complica\u00e7\u00e3o. A explora\u00e7\u00e3o bilateral do pesco\u00e7o para “oculto” (n\u00e3o representativo) adenoma \u00e9 a cirurgia do pesco\u00e7o com o maior risco de dist\u00farbios de voz. A explora\u00e7\u00e3o em si \u00e9 complexa, existe uma grande press\u00e3o para ter sucesso e, sobretudo, a necessidade de visitar todas as posi\u00e7\u00f5es poss\u00edveis do adenoma e de o avaliar em seguran\u00e7a. Esta \u00e9 uma das raz\u00f5es pelas quais esta opera\u00e7\u00e3o \u00e9 de prefer\u00eancia deixada ao especialista. No entanto, mesmo nas m\u00e3os do especialista, a les\u00e3o do nervo recorrente \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o que n\u00e3o pode ser exclu\u00edda e prevista, e isto tem uma influ\u00eancia significativa na avalia\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o para cirurgia quando se considera todo o procedimento, o algoritmo no tratamento da hiperfun\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide (especialmente no caso de apresenta\u00e7\u00e3o negativa).<\/p>\n

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        Procedimento ap\u00f3s explora\u00e7\u00e3o frustrada<\/h2>\n

        Gest\u00e3o n\u00e3o operacional:<\/strong> Hoje em dia, \u00e9 geralmente postulado que n\u00e3o existe um HPT “assintom\u00e1tico”, mas sim que as altera\u00e7\u00f5es espec\u00edficas do HPT s\u00e3o sempre encontradas ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o atenta. Muitas vezes os sintomas neurol\u00f3gicos n\u00e3o s\u00e3o apreciados em conformidade. No curso que se segue a uma explora\u00e7\u00e3o negativa do pesco\u00e7o em HPT, os pacientes com cursos oligossintom\u00e1ticos ligeiros podem sem d\u00favida ser tamb\u00e9m tratados de forma observ\u00e1vel. Em pacientes com curso sintom\u00e1tico e doen\u00e7a bioqu\u00edmica significativa que recusam a reopera\u00e7\u00e3o ou em que as co-morbidades tornam o risco cir\u00fargico muito elevado, a terapia medicamentosa tamb\u00e9m pode ser considerada. Os tratamentos poss\u00edveis incluem bisfosfonatos, que inibem a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, ou cinacalcet, um mim\u00e9tico de c\u00e1lcio, que reduz o n\u00edvel de PTH e consequentemente o n\u00edvel de c\u00e1lcio.<\/p>\n

        No entanto, em princ\u00edpio, a prepara\u00e7\u00e3o consistente para a cirurgia curativa \u00e9 o m\u00e9todo de escolha numa tal situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

         <\/h2>\n

        \"\"<\/h2>\n

        \"\"<\/h2>\n

         <\/h2>\n

        Indica\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria e prepara\u00e7\u00e3o para cirurgia de revis\u00e3o<\/h2>\n

        Re-opera\u00e7\u00e3o ap\u00f3s opera\u00e7\u00e3o inicial frustrada:<\/strong> O pHPT \u00e9 causado por um adenoma solit\u00e1rio em 80-90% dos casos. Segue-se que um \u00fanico adenoma est\u00e1 tamb\u00e9m presente como causa de persist\u00eancia em 57-83% na explora\u00e7\u00e3o inicial frustrada, e que esta se encontrava na posi\u00e7\u00e3o ortot\u00f3pica em 50-70%. A figura 3<\/strong> mostra que a maioria dos adenomas “ignorados” est\u00e3o presentes na sua posi\u00e7\u00e3o eut\u00f3pica.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

         <\/p>\n

        A reopera\u00e7\u00e3o requer indica\u00e7\u00e3o e planeamento cuidadosos. Conhecimento preciso dos resultados da opera\u00e7\u00e3o inicial, das regi\u00f5es exploradas, do n\u00famero e localiza\u00e7\u00e3o das gl\u00e2ndulas identificadas ou esquerdas e da fun\u00e7\u00e3o das bds nervosas recorrentes. \u00e9 absolutamente necess\u00e1ria. Todo o repert\u00f3rio de diagn\u00f3stico de localiza\u00e7\u00e3o, desde a base do cr\u00e2nio at\u00e9 ao mediastino, deve ser aplicado. Evidentemente, \u00e9 vantajoso que um destes exames seja positivo e que a reexplora\u00e7\u00e3o possa ser efectuada de uma forma orientada. Se esta localiza\u00e7\u00e3o for negativa, a rela\u00e7\u00e3o risco\/benef\u00edcio muda clara e maci\u00e7amente em rela\u00e7\u00e3o a uma medida cir\u00fargica. Contudo, pode ser indispens\u00e1vel em caso de crise hipercalc\u00e9mica iminente ou de HPT sintom\u00e1tico massivo. Em princ\u00edpio, a cirurgia s\u00f3 deve ser realizada quando existe um alvo cir\u00fargico.<\/p>\n

        Localiza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria ap\u00f3s cirurgia inicial mal sucedida<\/h2>\n

        A localiza\u00e7\u00e3o positiva \u00e9 da maior import\u00e2ncia, mas nem sempre exequ\u00edvel. Recomenda-se a repeti\u00e7\u00e3o do procedimento de diagn\u00f3stico at\u00e9 que um resultado esteja dispon\u00edvel, se a evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica o permitir. Na literatura, a taxa de localiza\u00e7\u00e3o positiva antes da reopera\u00e7\u00e3o \u00e9 de apenas 73%, e a sensibilidade da ultra-sonografia e da mibi Tc-99 \u00e9 de 72% a 87% [4]. 18F-fluoro-colina melhora os resultados, mas a taxa de cura permanece apenas 73% [8].<\/p>\n

        Conclus\u00e3o<\/h2>\n

        A indica\u00e7\u00e3o de reopera\u00e7\u00e3o: <\/strong>A indica\u00e7\u00e3o de HPT persistente nem sempre \u00e9 clara, \u00e9 a dificuldade acrescida de reopera\u00e7\u00e3o associada a uma taxa de sucesso mais baixa. A rela\u00e7\u00e3o risco\/benef\u00edcio favorece a reopera\u00e7\u00e3o em caso de sintomas significativos (nefrolit\u00edase recorrente, osteopenia ou crise hipercalc\u00e9mica iminente). Em pacientes com doen\u00e7a oligossintom\u00e1tica ligeira, o risco de cirurgia \u00e9 maior do que o benef\u00edcio. A taxa de cirurgia de re-fruto pode atingir os 50% [2]. Estes pacientes s\u00e3o candidatos a uma gest\u00e3o conservadora.<\/p>\n

        Mensagens Take-Home<\/h2>\n
          \n
        • A frequ\u00eancia das “explora\u00e7\u00f5es frustradas”, ou seja, a procura mal sucedida de um adenoma das gl\u00e2ndulas paratir\u00f3ides no hiperparatiroidismo, situa-se entre 1% e 5%.<\/li>\n
        • A taxa \u00e9 grandemente reduzida por instrumentos cintilogr\u00e1ficos melhorados (18F-colina) ou fluoresc\u00eancia intra-operat\u00f3ria e pela especializa\u00e7\u00e3o profissional do “cirurgi\u00e3o end\u00f3crino”.<\/li>\n
        • Apenas o “suave”, oligo- ou  Os HPT assintom\u00e1ticos devem ser tratados de forma observ\u00e1vel.<\/li>\n
        • O HPT sintom\u00e1tico (nefrolit\u00edase, osteopenia, sintomas neurol\u00f3gicos) ou a crise hipercalc\u00e9mica iminente requerem absolutamente uma cirurgia de revis\u00e3o.<\/li>\n
        • A segunda opera\u00e7\u00e3o s\u00f3 deve ser considerada se a localiza\u00e7\u00e3o for positiva, caso contr\u00e1rio o risco de uma revis\u00e3o frustrada pode ir at\u00e9 15%.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          \nLiteratura:<\/p>\n

            \n
          1. Reiher AE, Schaefer S: N\u00edvel final de PTH intra-operat\u00f3rio. Ann Surg Oncol 2012; 19(6): 18862-18867.<\/li>\n
          2. Charlett SD, Aye M, Atkin SL: Defini\u00e7\u00e3o de falha ap\u00f3s parathyroidectomia para o HPT prim\u00e1rio. J.Laryngol, Otol 2011; 25(4): 394-398.<\/li>\n
          3. Shin JJ: Impacto dos estudos de localiza\u00e7\u00e3o e cen\u00e1rio cl\u00ednico em doentes com HPT. Arch Surg 2011; 146(12): 1397-1403.<\/li>\n
          4. Powell AC, et al: Reopera\u00e7\u00e3o para o adenoma paratir\u00f3ide: uma experi\u00eancia contempor\u00e2nea. Cirurgia 2009; 146(6): 1144-1155.<\/li>\n
          5. Karakas E, et al: Reopera\u00e7\u00e3o para o Hypeparatiroidismo Prim\u00e1rio. Cirurgi\u00e3o 2005; 76(3): 207-216.<\/li>\n
          6. Hessman O: Altas taxas de sucesso da reopera\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide podem ser alcan\u00e7adas com uma melhor localiza\u00e7\u00e3o Estudos Mundiais J Surg 2998; 32(5): 774-781.<\/li>\n
          7. Mortensen MM, et al: Explora\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide no pesco\u00e7o reoperat\u00f3rio: Melhor localiza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria com tomografia computorizada 4D. J Am Coll Surg 2008; 206(5): 888-896.<\/li>\n
          8. Corelle A: WJS 2019; 43: 1232-1242.<\/li>\n
          9. Dotzenrath C: Arco de Langenbecks. Chir. 379: 218<\/li>\n
          10. Michaud L: Medicina 2013; 94; 91.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(1): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            A remedia\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da hipercalcemia causada pela disfun\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide continua a ser um cap\u00edtulo especial da cirurgia. A frequ\u00eancia das “explora\u00e7\u00f5es frustradas”, ou seja, a procura mal sucedida de um…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93974,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"A \"explora\u00e7\u00e3o frustrada da garganta\" no hiperparatiroidismo prim\u00e1rio","footnotes":""},"category":[11390,11397,11524,11305,11379,11439,11551],"tags":[26452,26463,26458],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334932","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-oncologia-pt-pt","category-orl-pt-pt","category-rx-pt","tag-cirurgia-endocrina","tag-exploracao-frustrante","tag-hiperparatiroidismo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 11:54:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334946,"slug":"fallo-evitable-o-situacion-inevitable","post_title":"\u00bfFallo evitable o situaci\u00f3n inevitable?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fallo-evitable-o-situacion-inevitable\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334932","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334932"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334932\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93974"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334932"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334932"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334932"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334932"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}