{"id":334999,"date":"2020-01-17T01:00:00","date_gmt":"2020-01-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cada-semana-conta\/"},"modified":"2020-01-17T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-17T00:00:00","slug":"cada-semana-conta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cada-semana-conta\/","title":{"rendered":"Cada semana conta…"},"content":{"rendered":"

A preval\u00eancia da artrite reumat\u00f3ide (AR) \u00e9 comum e o aparecimento da doen\u00e7a ocorre sobretudo no in\u00edcio da vida adulta. Isto significa que como m\u00e9dico tem muitas d\u00e9cadas para trabalhar com pacientes, mas apenas algumas semanas para conseguir a remiss\u00e3o. O qu\u00e3o estreita \u00e9 realmente esta janela temporal foi discutida no congresso da DGRh em Dresden.<\/strong><\/p>\n

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A artrite reumat\u00f3ide (AR) \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica sist\u00e9mica. At\u00e9 agora, t\u00e3o bem conhecido e a ser lido em todos os manuais escolares. Isto significa que os reumatologistas est\u00e3o a lidar com uma doen\u00e7a que afecta o corpo inteiro. \u00c9 cr\u00f3nica porque n\u00e3o pode haver cura espont\u00e2nea numa situa\u00e7\u00e3o em que o sistema imunit\u00e1rio foi instru\u00eddo a destruir os pr\u00f3prios tecidos do corpo. “Sabemos que os nossos pacientes vivem 10 anos menos do que a popula\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel se n\u00e3o forem tratados, mas os pacientes tratados vivem 3 anos mais do que a popula\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel n\u00e3o tratada”, explicou o Professor Dr. Hendrik Schulze-Koops, Unidade de Reumatismo, Cl\u00ednica M\u00e9dica e Policl\u00ednica IV, Hospital Universit\u00e1rio Ludwig Maximilian em Munique. “Porque estamos a interferir com mecanismos inflamat\u00f3rios que p\u00f5em um fim \u00e0 vida em muitos aspectos do corpo. Devemos estar cientes disso quando falamos de remiss\u00e3o”.<\/p>\n

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Como o perito explicou, o in\u00edcio da idade adulta \u00e9 uma fase em que o paciente \u00e9 indolente. Ele n\u00e3o vem a um reumatologista por sua pr\u00f3pria iniciativa quando os primeiros sintomas aparecem. Em vez disso, na melhor das hip\u00f3teses, ele vai ao m\u00e9dico de fam\u00edlia, que lhe d\u00e1 alguns comprimidos. Na altura em que ele apresenta realmente a um especialista, muito do que pode ser alcan\u00e7ado com a terapia medicamentosa j\u00e1 foi perdido. Neste contexto, o Prof. Schulze-Koops salientou enfaticamente que a AR “n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a articular que doa um pouco”. Pelo contr\u00e1rio, est\u00e1 associada a uma comorbidade e mortalidade significativas. E a remiss\u00e3o deve referir-se a tudo, incluindo comorbidades, desde doen\u00e7as cardiovasculares \u00e0 depress\u00e3o e osteoporose, caso contr\u00e1rio n\u00e3o \u00e9 uma verdadeira remiss\u00e3o.<\/p>\n

De import\u00e2ncia crucial \u00e9 o facto de se tratar de uma doen\u00e7a auto-imune. Afinal, um sistema imunit\u00e1rio est\u00e1 l\u00e1 para eliminar um perigo o mais rapidamente poss\u00edvel. O reumatologista recordou-nos a velha regra do polegar de que normalmente sofremos de uma infec\u00e7\u00e3o aguda durante exactamente 9 dias: 3 dias de actividade, 3 dias de elimina\u00e7\u00e3o, 3 dias de paragem. “Com a RA, quanto tempo demora a chegar ao m\u00e9dico: 7 a 9 meses”. Durante este tempo, o sistema imunit\u00e1rio tem a oportunidade de participar activamente na elimina\u00e7\u00e3o do alvo do paciente. E o alvo \u00e9 o tecido conjuntivo. \u00c9 por aqui que temos de come\u00e7ar se quisermos efectivamente trazer mais pessoas com AR para a remiss\u00e3o no futuro. Porque se continuar a dar ao sistema imunit\u00e1rio uma m\u00e3o livre contra um micro-organismo e por vezes esperar nove meses antes de finalmente intervir (em vez dos nove dias que seriam necess\u00e1rios fisiologicamente), ent\u00e3o perde-se simplesmente demasiada terra.<\/p>\n

A gravidez n\u00e3o \u00e9 uma terapia permanente<\/h2>\n

Lane & Griffith definiu a AR j\u00e1 em 1890 como uma das doen\u00e7as mais refract\u00e1rias e intrat\u00e1veis que podem afectar o corpo humano. O Prof. Schulze-Koops recordou tamb\u00e9m um texto de 1936 que afirmava que a forma mais f\u00e1cil de conseguir que uma paciente com AR entrasse em remiss\u00e3o era engravidar. – “Mas isso n\u00e3o \u00e9 uma terapia permanente”. Este exemplo, contudo, mostra como o curso da doen\u00e7a tem sido frustrante para muitos m\u00e9dicos no s\u00e9culo passado. As remiss\u00f5es “relativamente completas” foram assim t\u00e3o raras que foram consideradas uma curiosidade m\u00e9dica.<\/p>\n

Realidade da oferta 2019<\/h2>\n

A situa\u00e7\u00e3o em 2019, por outro lado, melhorou inquestionavelmente – embora a um n\u00edvel ainda baixo de forma moderada. Devido \u00e0 detec\u00e7\u00e3o anterior, n\u00e3o h\u00e1 uma progress\u00e3o t\u00e3o intensa como havia h\u00e1 30 ou 40 anos atr\u00e1s. No entanto, a realidade dos cuidados com os novos bi\u00f3logos \u00e9 hoje 25-30% de remiss\u00e3o cl\u00ednica (Fig. 1)<\/strong>. “Mas esse n\u00e3o pode ser o objectivo”, disse o perito de forma sucinta.<\/p>\n

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No decurso da AR, os locais que mais tarde s\u00e3o radiologicamente evidentes s\u00e3o criados no primeiro ano e s\u00e3o detect\u00e1veis. Um paciente com AR, totalmente radiografado, quase n\u00e3o sofre de eros\u00e3o nos primeiros 12 meses. Entre o primeiro e o segundo ano, 70% da eros\u00e3o que pode ser vista mais tarde pode ser prevista radiologicamente. No ano seguinte, 100%. “Por outras palavras: Se eu esperar 2 anos com o meu paciente at\u00e9 ele ser tratado, ent\u00e3o tudo est\u00e1 perdido”, diz o Prof. Schulze-Koops. “N\u00e3o h\u00e1 nenhuma remiss\u00e3o radiol\u00f3gica que ocorra no terreno de enchimento de altera\u00e7\u00f5es erosivas” (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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O curso da doen\u00e7a depende das primeiras semanas. Um jornal sueco j\u00e1 em 1995 randomizou um grupo de pacientes e tratou-os durante 8 meses com placebo e depois DMARD, ou com DMARD desde o in\u00edcio. (Fig. 3).<\/strong> O curso radiol\u00f3gico mostra que nos primeiros 8 meses o intervalo aumenta – e depois aumenta ainda mais, embora a terapia seja id\u00eantica a partir desse ponto. “Quanto mais tarde tivermos, mais d\u00e9fices funcionais teremos e mais rapidamente o \u00edmpeto de destrui\u00e7\u00e3o que n\u00e3o podemos recuperar”, concluiu o reumatologista.<\/p>\n

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Algumas semanas s\u00e3o cruciais<\/h2>\n

A dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a dos pacientes externos no primeiro contacto com um reumatologista em 1994 foi em m\u00e9dia de 2 anos. Em 2015, foram 7 meses. S\u00f3 isso \u00e9, inquestionavelmente, um progresso. No entanto: A directriz S2e de 2018 sobre terapia de AR com medicamentos modificadores da doen\u00e7a declara que a terapia DMARD deve ser iniciada assim que a AR for diagnosticada, e que o in\u00edcio mais cedo poss\u00edvel para a AR rec\u00e9m-diagnosticada deve ser “optimamente dentro de 12 semanas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas” – e n\u00e3o aos 7 meses.<\/p>\n

Porque s\u00e3o estas poucas semanas t\u00e3o importantes? – O Prof. Schulze-Koops demonstrou-o utilizando os dados de uma meta-an\u00e1lise composta pelos estudos de indu\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o original da biologia (Fig. 4) <\/strong>. Aqui foi demonstrado qu\u00e3o elevada \u00e9 a probabilidade de alguma vez trazer um paciente para a remiss\u00e3o. A linha do tempo representa uma semana. Consequentemente, cada semana de atraso no tratamento reduz em 1% a probabilidade de alguma vez se colocar um paciente em remiss\u00e3o. “E agora pense: 7 meses at\u00e9 um paciente com AR ser encaminhado para um reumatologista na Alemanha vezes 4 semanas (0,7\u00d712\u00d74) faz 34% – perdemos um ter\u00e7o da oportunidade de colocar o paciente em remiss\u00e3o devido \u00e0 forma como o introduzimos na terapia”.<\/p>\n

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O facto da maioria dos doentes s\u00f3 estar presente quando a doen\u00e7a imunol\u00f3gica j\u00e1 atingiu um n\u00edvel que torna imposs\u00edvel voltar a ter a AR sob controlo \u00e9, segundo o perito, o ponto central que os reumatologistas ter\u00e3o de abordar no futuro. Por conseguinte, concluiu o seu apelo aos colegas para abrirem consultas sobre artrite ainda mais cedo e, em vez disso, preferiu adiar um paciente com uma doen\u00e7a cr\u00f3nica, a fim de se aproximar do objectivo de remiss\u00e3o desta forma.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n
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  • A AR \u00e9 comum, cr\u00f3nica, causa uma destrui\u00e7\u00e3o grave de ossos e articula\u00e7\u00f5es e est\u00e1 associada a uma s\u00e9rie de manifesta\u00e7\u00f5es extramusculo-esquel\u00e9ticas que amea\u00e7am a vida.<\/li>\n
  • O in\u00edcio precoce de uma terapia imunossupressora adequada pode alterar o curso da AR e prevenir de forma fi\u00e1vel as complica\u00e7\u00f5es caracter\u00edsticas.<\/li>\n
  • Cada semana (!) de atraso terap\u00eautico reduz em 1% a probabilidade de alguma vez se conseguir a remiss\u00e3o.<\/li>\n
  • A AR \u00e9 comum, leva \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o da cartilagem e do osso e est\u00e1 associada a uma comorbidade significativa. \u00c9 uma doen\u00e7a do sistema imunit\u00e1rio activado e N\u00c3O uma doen\u00e7a da dor m\u00fasculo-esquel\u00e9tica.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nFonte: Simp\u00f3sio da ind\u00fastria “Falemos de JAKs”, Organizador: AbbVie<\/em><\/p>\n

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    InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 24-25 (publicado 24.11.19, antes da impress\u00e3o).
    \nPR\u00c1TICA DO GP 2019, 14(12): 20-22<\/em>
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