{"id":335024,"date":"2020-01-09T00:00:00","date_gmt":"2020-01-08T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/oportunidades-de-tratamento\/"},"modified":"2020-01-09T00:00:00","modified_gmt":"2020-01-08T23:00:00","slug":"oportunidades-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/oportunidades-de-tratamento\/","title":{"rendered":"Oportunidades de tratamento?"},"content":{"rendered":"

A remo\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais \u00e9 relevante em termos de progn\u00f3stico. Os crit\u00e9rios oncol\u00f3gicos e cir\u00fargico-t\u00e9cnicos s\u00e3o utilizados para avaliar a resectabilidade.<\/strong><\/p>\n

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O cancro colorrectal (CRC) \u00e9 o terceiro cancro mais comum no mundo ocidental. 50% de todos os doentes com carcinoma colorrectal desenvolvem met\u00e1stases hep\u00e1ticas; o f\u00edgado \u00e9 o \u00f3rg\u00e3o mais frequentemente afectado. 14-20% dos pacientes j\u00e1 t\u00eam met\u00e1stases hep\u00e1ticas no momento do diagn\u00f3stico; no resto dos pacientes, estas s\u00f3 s\u00e3o diagnosticadas durante o curso da sua doen\u00e7a. A met\u00e1stase hep\u00e1tica \u00e9 classificada como doen\u00e7a de cancro colorrectal fase IV e tem uma taxa de sobreviv\u00eancia m\u00e9dia de 5 anos de 10-15%. Em pacientes com tumores que respondem bem \u00e0 quimioterapia estabelecida e que podem ser removidos com t\u00e9cnicas cir\u00fargicas e radiol\u00f3gicas de interven\u00e7\u00e3o modernas, esta taxa de sobreviv\u00eancia \u00e9 significativamente mais elevada a 25-40%. A vantagem de sobreviv\u00eancia de mais de 20% aplica-se tamb\u00e9m a pacientes com met\u00e1stases hep\u00e1ticas extensas que foram inicialmente classificadas como n\u00e3o renov\u00e1veis e s\u00f3 se tornaram remov\u00edveis ap\u00f3s quimioterapia agressiva.<\/p>\n

O encaminhamento atempado de um paciente com met\u00e1stase colorrectal hep\u00e1tica extensiva para um centro especializado \u00e9 um factor importante para p\u00f4r estas descobertas em pr\u00e1tica na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

Qual \u00e9 a estrat\u00e9gia oncos\u00fargica para as met\u00e1stases hep\u00e1ticas?<\/h2>\n

O objectivo do tratamento de doentes com met\u00e1stases hep\u00e1ticas \u00e9 o controlo de tumores a longo prazo. A ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica das met\u00e1stases hep\u00e1ticas ajuda a alcan\u00e7ar este objectivo. A selec\u00e7\u00e3o de pacientes que se qualificam para uma cirurgia potencialmente curativa \u00e9 um processo interdisciplinar. A aptid\u00e3o de um paciente para a ressec\u00e7\u00e3o baseia-se em v\u00e1rios crit\u00e9rios: Estado geral do paciente, adequa\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica e ressecabilidade t\u00e9cnica.<\/p>\n

Que pacientes podem ser ressecados?<\/h2>\n

Do ponto de vista t\u00e9cnico-cir\u00fargico, \u00e9 importante manter uma reserva suficiente de par\u00eanquima hep\u00e1tico funcional durante a cirurgia hep\u00e1tica. A ressec\u00e7\u00e3o de demasiado tecido hep\u00e1tico leva \u00e0 fal\u00eancia de \u00f3rg\u00e3os p\u00f3s-operat\u00f3rios, que tem uma mortalidade elevada e deve ser evitada a todo o custo. A avalia\u00e7\u00e3o da resectabilidade t\u00e9cnica envolve uma an\u00e1lise multifacetada da anatomia, histologia e fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, melhor realizada por uma equipa de cirurgi\u00f5es hepatobiliares, radiologistas, hepatologistas e patologistas. No caso de ressecabilidade t\u00e9cnica, \u00e9 importante assegurar, de acordo com crit\u00e9rios modernos, que o volume hep\u00e1tico futuro (“resqu\u00edcio hep\u00e1tico futuro”, FLR) e a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o sejam suficientes. A volumetria do f\u00edgado permite uma quantifica\u00e7\u00e3o exacta do volume FLR esperado. Para pacientes com um par\u00eanquima hep\u00e1tico normalmente funcional, a directriz \u00e9 que uma redu\u00e7\u00e3o do volume hep\u00e1tico para 20-25% (correspondente a cerca de dois segmentos hep\u00e1ticos) pode ser tolerada. Os doentes com danos hep\u00e1ticos devido a tratamentos quimioter\u00e1picos anteriores precisam de um volume FLR de pelo menos 30-35%, e aqueles com cirrose hep\u00e1tica ainda mais. Uma inova\u00e7\u00e3o importante nos \u00faltimos anos \u00e9 a tend\u00eancia para a cirurgia de par\u00eanquima, o que significa que o planeamento da ressec\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 muitas vezes orientado pelos limites anat\u00f3micos dos segmentos hep\u00e1ticos individuais, mas sim que s\u00e3o realizadas ressec\u00e7\u00f5es n\u00e3o anat\u00f3micas. Assim, \u00e9 poss\u00edvel obter um m\u00e1ximo de economia de tecido hep\u00e1tico saud\u00e1vel.<\/p>\n

Como \u00e9 avaliada a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica no pr\u00e9-operat\u00f3rio?<\/h2>\n

Existem apenas alguns testes comuns que ajudam a avaliar melhor a fun\u00e7\u00e3o do f\u00edgado. Os “valores hep\u00e1ticos” facilmente determinados nas an\u00e1lises ao sangue (por exemplo, bilirrubina) n\u00e3o s\u00e3o suficientemente sens\u00edveis para mapear as altera\u00e7\u00f5es funcionais subtis ap\u00f3s a quimioterapia. O teste verde de indocianina tem uma sensibilidade mais elevada, mas \u00e9 pouco utilizado na Europa nos pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3. Em Winterthur, consideramos que o padr\u00e3o de ouro \u00e9 a cintilografia hep\u00e1tica, tamb\u00e9m chamada HIDA scan. Fornece informa\u00e7\u00f5es muito sens\u00edveis sobre a fun\u00e7\u00e3o precisamente das \u00e1reas do f\u00edgado que permanecem ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o, a chamada “reserva hep\u00e1tica”. Al\u00e9m disso, uma biopsia do f\u00edgado n\u00e3o afectado pelo tumor tamb\u00e9m pode fornecer indica\u00e7\u00f5es importantes da presen\u00e7a de remodela\u00e7\u00e3o fibr\u00f3tica ou mesmo cirrose, o que limitaria severamente a capacidade regenerativa do f\u00edgado e tornaria imposs\u00edvel uma ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica extensa.<\/p>\n

O f\u00edgado restante pode ser aumentado?<\/h2>\n

A maioria dos pacientes n\u00e3o tem um envolvimento tumoral extenso do f\u00edgado (por exemplo, met\u00e1stases de pequeno volume), e a ressec\u00e7\u00e3o de todos os focos pode muitas vezes ser realizada de forma segura e eficaz, em 80% dos casos isto \u00e9 mesmo poss\u00edvel por laparoscopia. (Fig. 1).<\/strong> O procedimento minimamente invasivo tem a vantagem particular de uma recupera\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida para o paciente e tamb\u00e9m causa menos ader\u00eancias intra-abdominais, o que \u00e9 uma vantagem para o paciente se o procedimento for repetido. Se a reserva de f\u00edgado se revelar n\u00e3o suficientemente grande, o f\u00edgado pode ser feito crescer por certos m\u00e9todos antes da ressec\u00e7\u00e3o. Isto envolve o corte do fluxo das veias portal por emboliza\u00e7\u00e3o (emboliza\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea das veias portal, PVE) ou por ligadura cir\u00fargica (ligadura das veias portal, PVL), resultando no crescimento do lado oposto do f\u00edgado.<\/p>\n

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Como funciona um PVE?<\/h2>\n

Em PVE, prepara\u00e7\u00f5es pl\u00e1sticas especiais ou bobinas s\u00e3o inseridas nos ramos da veia porta que abastecem a parte do f\u00edgado a ser ressecada. A oclus\u00e3o das veias do portal leva \u00e0 hipertrofia dos segmentos a serem deixados (isto \u00e9, o FLR). No caso de met\u00e1stases colorrectais bilobares, duas opera\u00e7\u00f5es s\u00e3o frequentemente realizadas em sucess\u00e3o. Na primeira opera\u00e7\u00e3o, as met\u00e1stases no futuro par\u00eanquima hep\u00e1tico remanescente s\u00e3o removidas (Fig. 1) – <\/strong>seguidas de PVE percut\u00e2neo e depois, numa segunda opera\u00e7\u00e3o, por ressec\u00e7\u00e3o das \u00e1reas hep\u00e1ticas embolizadas ainda afectadas pelo tumor. Estes procedimentos permitem a realiza\u00e7\u00e3o de uma ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica extensa em pacientes que foram classificados como tecnicamente n\u00e3o-resect\u00e1veis devido a uma FLR insuficiente na avalia\u00e7\u00e3o inicial. Este procedimento cir\u00fargico em duas fases reduz o risco de insufici\u00eancia hep\u00e1tica p\u00f3s-operat\u00f3ria. A sobreviv\u00eancia a longo prazo em pacientes tratados com duas opera\u00e7\u00f5es \u00e9 a mesma que em pacientes tratados com apenas uma opera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O que \u00e9 ALPPS?<\/h2>\n

Para al\u00e9m do PVE, est\u00e3o em discuss\u00e3o outras estrat\u00e9gias para estimular a regenera\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. Por exemplo, a modifica\u00e7\u00e3o do FLR pode ser obtida operacionalmente numa opera\u00e7\u00e3o em duas etapas chamada “ALPPS”. No primeiro passo, o par\u00eanquima hep\u00e1tico \u00e9 cortado para al\u00e9m da ligadura de um ramo de veia portal. Como resultado, a futura fra\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica retida (FLR) hipertrofia muito mais rapidamente do que apenas com a oclus\u00e3o da veia porta. O segundo passo \u00e9 a conclus\u00e3o da hepatectomia. A vantagem desta t\u00e9cnica \u00e9 principalmente que a probabilidade de ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa \u00e9 ainda maior com esta estrat\u00e9gia do que com os m\u00e9todos convencionais PVE e PVL. Contudo, h\u00e1 provas de que o tecido hep\u00e1tico de crescimento r\u00e1pido n\u00e3o funciona t\u00e3o bem como o tecido hep\u00e1tico de crescimento lento. H\u00e1 tamb\u00e9m alguma preocupa\u00e7\u00e3o sobre a taxa de complica\u00e7\u00f5es desta opera\u00e7\u00e3o, que ainda \u00e9 bastante elevada.<\/p>\n

Est\u00e3o actualmente a ser investigados outros desenvolvimentos para a manipula\u00e7\u00e3o de tecido hep\u00e1tico. Estes incluem, por exemplo, a inovadora emboliza\u00e7\u00e3o da veia dupla, em que a veia hep\u00e1tica ipsilateral \u00e9 embolizada percutaneamente para al\u00e9m do PVE (Fig. 2) <\/strong>. Com este m\u00e9todo, uma hipertrofia igualmente r\u00e1pida do FLR, semelhante \u00e0 do ALPPS, pode ser alcan\u00e7ada sem ter de realizar duas opera\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

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As met\u00e1stases podem ser reduzidas?<\/h2>\n

Os pacientes com met\u00e1stases extensas s\u00e3o frequentemente candidatos inadequados para a ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado devido \u00e0 extens\u00e3o e distribui\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica dos focos hep\u00e1ticos. Al\u00e9m de manipular o volume hep\u00e1tico, a quimioterapia pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o impressionante do tamanho (o chamado “downsizing”) da carga tumoral inicial. As terapias de combina\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica aqui utilizadas, tais como o regime FOLFOX, s\u00e3o frequentemente combinadas com anticorpos para factores de crescimento tumoral, tais como cetuximab e bevacizumab (Fig. 3) <\/strong>. As terapias conduzem a que mais de 50% dos doentes inicialmente n\u00e3o reect\u00e1veis se tornem reec\u00e1veis, afinal de contas, atrav\u00e9s desta redu\u00e7\u00e3o de tamanho.  <\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A remo\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais pode ser curativa e prolonga a sobreviv\u00eancia. A determina\u00e7\u00e3o da resectabilidade \u00e9 baseada em crit\u00e9rios oncol\u00f3gicos e cir\u00fargico-t\u00e9cnicos.<\/li>\n
  • De uma perspectiva oncol\u00f3gica, a possibilidade de uma remo\u00e7\u00e3o completa de todas as \u00e1reas vitais do tumor, tanto intra como extra-hep\u00e1ticas, deve ser dada com inten\u00e7\u00e3o curativa.<\/li>\n
  • De uma perspectiva t\u00e9cnica, a ressecabilidade \u00e9 dada se todas as met\u00e1stases vitais puderem ser removidas com margens de ressec\u00e7\u00e3o microscopicamente negativas e volume hep\u00e1tico residual suficiente. Aqui, a equipa interdisciplinar de tratamento tem \u00e0 sua disposi\u00e7\u00e3o uma s\u00e9rie de procedimentos bem estabelecidos, que visam tanto a manipula\u00e7\u00e3o da reserva hep\u00e1tica como a redu\u00e7\u00e3o da infesta\u00e7\u00e3o tumoral. Mesmo no caso de met\u00e1stases extensivas no f\u00edgado, \u00e9 procurada uma terapia curativa.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Leitura adicional:<\/em><\/p>\n

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    • Adams RB, et al: Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: declara\u00e7\u00e3o de consenso de peritos. HPB (Oxford) 2013 Fev; 15(2): 91-103.<\/li>\n
    • Folprecht G, et al: Resposta tumoral e ressecabilidade secund\u00e1ria das met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais ap\u00f3s quimioterapia neoadjuvante com cetuximab: o ensaio CELIM fase 2 aleatorizado. Lancet Oncol 2010 Jan; 11(1): 38-47.<\/li>\n
    • Guiu B, et al: A priva\u00e7\u00e3o venosa prolongada do f\u00edgado antes da hepatectomia principal induz um aumento acentuado e muito r\u00e1pido da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica remanescente no futuro. Eur Radiol 2017 Ago; 27(8): 3343-3352.<\/li>\n
    • Ironside N, et al: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica dos resultados perioperat\u00f3rios e de sobreviv\u00eancia das ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas com e sem emboliza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria das veias portal para met\u00e1stases colorrectais. HPB (Oxford) 2017 Jul; 19(7): 559-566.<\/li>\n
    • Jones RP, et al: Efeito da tomada de decis\u00e3o especializada em estrat\u00e9gias de tratamento de met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais. Br J Surg 2012 Set; 99(9): 1263-1269.<\/li>\n
    • Nordlinger B, et al: quimioterapia perioperat\u00f3ria com FOLFOX4 e cirurgia versus cirurgia apenas para met\u00e1stases hep\u00e1ticas ressec\u00e1veis do cancro colorrectal (ensaio EORTC Intergroup 40983): um ensaio controlado aleat\u00f3rio. Lancet 2008; 371: 1007-1016.<\/li>\n
    • Olthof PB, et al: Hepatobiliary scintigraphy to evaluate liver function in associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: O volume do f\u00edgado sobrestima a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. Cirurgia de 2017 Out; 162(4): 775-783.<\/li>\n
    • Ruers T, et al; EORTC Gastro-Intestinal Tract Cancer Group: Abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia combinada com tratamento sist\u00e9mico versus tratamento sist\u00e9mico apenas em pacientes com met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais n\u00e3o-reeccion\u00e1veis: um estudo randomizado EORTC Intergroup fase II (EORTC 40004). Ann Oncol 2012 Oct; 23(10): 2619-2626.<\/li>\n
    • Tomlinson JS, et al: A sobreviv\u00eancia real de 10 anos ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais define a cura. J Clin Oncol 2007 Oct 10; 25(29): 4575-4580.<\/li>\n
    • Schadde E, et al: Monosegmento ALPPS hepatectomia: aumentando a resectabilidade por hipertrofia r\u00e1pida. Cirurgia 2015; 157: 676-689.<\/li>\n
    • Schadde E, et al: Prediction of Mortality After ALPPS Stage-1: An Analysis of 320 Patients From the International ALPPS Registry. Anais de cirurgia 2015; 262: 780-785.<\/li>\n<\/ul>\n

      \nPR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(1): 20-23<\/em>
      \nInFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2019; 7(6): 17-19.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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