{"id":335097,"date":"2019-12-22T01:00:00","date_gmt":"2019-12-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rins-e-analgesicos-recomendacoes-para-a-pratica\/"},"modified":"2019-12-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-22T00:00:00","slug":"rins-e-analgesicos-recomendacoes-para-a-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/rins-e-analgesicos-recomendacoes-para-a-pratica\/","title":{"rendered":"Rins e analg\u00e9sicos – recomenda\u00e7\u00f5es para a pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

A gest\u00e3o da dor de pacientes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica grave n\u00e3o \u00e9 uma quest\u00e3o trivial devido a factores limitantes. N\u00e3o s\u00f3 os potenciais efeitos secund\u00e1rios podem fazer uso dos analg\u00e9sicos<\/strong> O potencial de interac\u00e7\u00e3o com outros medicamentos tamb\u00e9m deve ser tido em conta.<\/strong><\/p>\n

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Se pensarmos em rins e analg\u00e9sicos, a famosa nefropatia analg\u00e9sica (tamb\u00e9m conhecida como rim de fenacetina) pode vir \u00e0 mente primeiro. Esta nefrite tubulointersticial cr\u00f3nica com necrose papilar, que foi descrita pela primeira vez na Su\u00ed\u00e7a [1], levou frequentemente a uma insufici\u00eancia renal terminal. No entanto, devido \u00e0 proibi\u00e7\u00e3o a n\u00edvel europeu, nos anos 90, de analg\u00e9sicos combinados contendo fenacetina e subst\u00e2ncias viciantes como a code\u00edna, esta doen\u00e7a desapareceu praticamente e n\u00e3o \u00e9, portanto, o tema deste artigo.<\/p>\n

A interdepend\u00eancia dos rins (ou fun\u00e7\u00e3o renal) e analg\u00e9sicos \u00e9 complexa (Fig. 1)<\/strong>. Por um lado, inclui o efeito nefrot\u00f3xico directo de certas classes de analg\u00e9sicos (por exemplo, anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides, AINEs), e, por outro lado, a influ\u00eancia de uma fun\u00e7\u00e3o renal relevante (por exemplo, muitos opi\u00e1ceos) sobre a farmacocin\u00e9tica de certos analg\u00e9sicos. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, a dor e a insufici\u00eancia renal est\u00e3o estreitamente ligadas \u00e0 quest\u00e3o da multimorbilidade\/polifarm\u00e1cia. Num estudo com mais de 400 pacientes internistas gerais num centro terci\u00e1rio, a combina\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, dor cr\u00f3nica (costas e\/ou grandes articula\u00e7\u00f5es) e hipertens\u00e3o arterial foi o aglomerado de maior multimorbidade [2]. Por outro lado, um estudo americano recente mostrou que os pacientes com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica sofriam mais de multimorbilidade e polifarm\u00e1cia [3].<\/p>\n

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Neste artigo, gostar\u00edamos primeiro de dar uma vis\u00e3o geral da influ\u00eancia m\u00fatua dos rins e analg\u00e9sicos, depois entrar em mais detalhes sobre os t\u00f3picos da nefrotoxicidade e farmacocin\u00e9tica, e finalmente dar uma recomenda\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica para a terapia da dor em pacientes com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica.<\/p>\n

Terapia da dor de acordo com a OMS – Influ\u00eancia do rim<\/h2>\n

A terapia da dor \u00e9 geralmente planeada de acordo com o esquema passo a passo da OMS, que deve ser sempre adaptada \u00e0 situa\u00e7\u00e3o individual da doen\u00e7a [4]. Se olharmos para este esquema com a “\u00f3ptica renal”, ent\u00e3o as seguintes declara\u00e7\u00f5es podem ser feitas (Tab. 1,<\/strong> [5]):<\/p>\n

    \n
  • OMS n\u00edvel 1: Os analg\u00e9sicos b\u00e1sicos paracetamol e metamizol oferecem quase nenhum problema renal; os AINE, por outro lado, s\u00e3o potencialmente prejudiciais para os rins em v\u00e1rios aspectos, que ser\u00e3o discutidos em mais pormenor na pr\u00f3xima sec\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
  • OMS fase 2: Os opi\u00e1ceos fracos tamb\u00e9m oferecem poucos problemas renais, embora o tapentadol n\u00e3o deva ser utilizado acima de uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular (GFR) inferior a 30 ml\/min.<\/li>\n
  • OMS n\u00edvel 3: Tal como os opi\u00e1ceos fracos, os opi\u00e1ceos fortes n\u00e3o s\u00e3o nefrot\u00f3xicos. Por outro lado, a influ\u00eancia da fun\u00e7\u00e3o renal na sua farmacocin\u00e9tica varia muito, raz\u00e3o pela qual isto deve ser observado de perto na insufici\u00eancia renal avan\u00e7ada. A sec\u00e7\u00e3o a seguir \u00e9 dedicada a este t\u00f3pico.<\/li>\n<\/ul>\n

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    AINE e rim<\/h2>\n

    Os AINE afectam o rim de muitas maneiras. Podem levar a uma restri\u00e7\u00e3o funcional da taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular, mas tamb\u00e9m a danos estruturais. A diminui\u00e7\u00e3o funcional pode ser explicada pela inibi\u00e7\u00e3o da s\u00edntese da prostaglandina (Fig. 2)<\/strong>. As prostaglandinas levam \u00e0 vasodilata\u00e7\u00e3o da arter\u00edola aferente no glom\u00e9rulo. A sua inibi\u00e7\u00e3o reduz a perfus\u00e3o glomerular. Em contraste, os bloqueadores do sistema renina-angiotensina (RAS) causam vasodilata\u00e7\u00e3o na arteriole eferente, o que tamb\u00e9m leva a uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o de perfus\u00e3o no glomerulum. Se a desidrata\u00e7\u00e3o com RAS activado estiver clinicamente presente e os AINEs forem ent\u00e3o utilizados em combina\u00e7\u00e3o com bloqueadores RAS, pode ocorrer insufici\u00eancia renal aguda olig\u00farica grave [6]. Isto \u00e9 basicamente revers\u00edvel, mas pode transformar-se em necrose tubular aguda isqu\u00e9mica se persistir por um longo per\u00edodo de tempo.<\/p>\n

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    Isto leva-nos aos tr\u00eas padr\u00f5es estruturais de danos que os AINS podem causar ao rim (Tabela 2)<\/strong>:<\/p>\n

      \n
    1. Necrose tubular aguda:<\/strong> O seu desenvolvimento \u00e9 primariamente isqu\u00e9mico, como fase final do cont\u00ednuo comprometimento renal funcional descrito acima. Tem um curso t\u00edpico e recupera ao longo de alguns dias a semanas. N\u00e3o h\u00e1 nenhuma terapia espec\u00edfica at\u00e9 agora.<\/li>\n
    2. Nefrite tubulointersticial aguda: <\/strong>A nefrite tubulointersticial aguda \u00e9 uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica a drogas [7]. A biopsia mostra tipicamente um extenso infiltrado tubulointersticial com forma\u00e7\u00e3o de edema. Os t\u00fabulos renais s\u00e3o destru\u00eddos durante o processo. A terapia consiste principalmente em descontinuar o agente desencadeador. Os corticoster\u00f3ides s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados, mas apenas com provas moderadas na literatura.<\/li>\n
    3. Nefropatia de altera\u00e7\u00e3o m\u00ednima:<\/strong> Se ocorrer nefropatia<\/strong> de altera\u00e7\u00e3o m\u00ednima com sinais de s\u00edndrome nefr\u00f3tica (edema, efus\u00f5es, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de NSAID, ent\u00e3o a nefropatia de altera\u00e7\u00e3o m\u00ednima \u00e9 o diagn\u00f3stico mais prov\u00e1vel [8]. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito biopticamente e a terapia consiste em corticoster\u00f3ides – para al\u00e9m da descontinua\u00e7\u00e3o do agente desencadeante.<\/li>\n<\/ol>\n

      Em resumo, os AINEs s\u00e3o excelentes analg\u00e9sicos anti-inflamat\u00f3rios. Contudo, de um ponto de vista renal, aconselha-se cautela em doentes com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica pr\u00e9-existente e em doentes em estado de defici\u00eancia de volume intravascular (desidrata\u00e7\u00e3o, insufici\u00eancia card\u00edaca, cirrose hep\u00e1tica).<\/p>\n

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      Opi\u00e1ceos e rins<\/h2>\n

      Os opi\u00e1ceos n\u00e3o s\u00e3o geralmente nefrot\u00f3xicos. A sua utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica \u00e9 limitada principalmente pela farmacocin\u00e9tica. Muitos opi\u00e1ceos ou os seus metabolitos activos acumulam-se em insufici\u00eancia renal avan\u00e7ada. O prot\u00f3tipo para isto \u00e9 morfina, cujos metabolitos activos morfina 3-glucuronida, morfina 6-glucuronida e normorfina s\u00e3o excretados renalmente. Por esta raz\u00e3o, \u00e9 necess\u00e1rio um ajuste de dose mesmo no caso de uma ligeira restri\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. Em insufici\u00eancia renal grave (GFR <30 ml\/min), a morfina n\u00e3o deve continuar a ser utilizada [9].<\/p>\n

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      O Quadro 3<\/strong> fornece uma vis\u00e3o geral dos opi\u00e1ceos mais importantes e das suas propriedades farmacocin\u00e9ticas, bem como as suas recomenda\u00e7\u00f5es para utiliza\u00e7\u00e3o em disfun\u00e7\u00f5es renais. Podem ser distinguidos tr\u00eas grupos:
      \nOpi\u00e1ceos com elimina\u00e7\u00e3o predominantemente renal, que j\u00e1 n\u00e3o devem ser utilizados em doentes com CKD 3-5 (morfina).<\/p>\n

        \n
      • Opi\u00e1ceos com excre\u00e7\u00e3o renal parcial, que devem ser utilizados com precau\u00e7\u00e3o e dose ajustada em doentes com CKD 4\/5 (hidromorfone, oxicodona, tapentadol).<\/li>\n
      • Opi\u00e1ceos com alta liga\u00e7\u00e3o proteica e elimina\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, que podem ser utilizados com relativa facilidade em doentes com CKD 4\/5 (buprenorfina, fentanil, metadona).<\/li>\n<\/ul>\n

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        Recomenda\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas para a utiliza\u00e7\u00e3o de analg\u00e9sicos em doentes com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica grave (CKD 4\/5, GFR <30 ml\/min)<\/h2>\n

        Com base no que precede, gostar\u00edamos de propor aqui um esquema graduado para a pr\u00e1tica da gest\u00e3o da dor em doentes com CKD 4\/5 (Fig. 3)<\/strong> [5].<\/p>\n

          \n
        • Na fase 1 da OMS, os NSAID devem ser evitados sempre que poss\u00edvel. A utiliza\u00e7\u00e3o de paracetamol e metamizol \u00e9, em grande parte, sem problemas, embora a dose m\u00e1xima deva ser limitada a 3 (em vez de 4) g\/d.<\/li>\n
        • Na fase 2 da OMS, recomendamos a utiliza\u00e7\u00e3o de tramadol em primeira inst\u00e2ncia. A sua utiliza\u00e7\u00e3o em insufici\u00eancia renal grave \u00e9 largamente n\u00e3o problem\u00e1tica, mas o restante perfil de efeitos secund\u00e1rios (n\u00e1useas, tonturas, alucina\u00e7\u00f5es, etc.) limita frequentemente a sua utiliza\u00e7\u00e3o. Note-se o potencial de interac\u00e7\u00e3o com drogas que inibem os citocromos CYP2D6 e CYP3A4.<\/li>\n
        • Ao n\u00edvel 3 da OMS, recomendamos que se utilize principalmente hidromorfone, que pode ser administrado por via oral e subcut\u00e2nea (se necess\u00e1rio, tamb\u00e9m numa bomba subcut\u00e2nea). Uma alternativa \u00e9 o fentanil na aplica\u00e7\u00e3o de adesivos. Ambas as prepara\u00e7\u00f5es podem ser combinadas com metadona (especialmente para dor neurop\u00e1tica).<\/li>\n
        • Quando s\u00e3o utilizados opi\u00e1ceos, um medicamento de n\u00edvel 1 da OMS deve tamb\u00e9m ser combinado por princ\u00edpio, a fim de obter um efeito sin\u00e9rgico na supress\u00e3o da dor. Para dor neurop\u00e1tica, al\u00e9m da metadona, recomendamos o uso principal de gabapentina (come\u00e7ar com 50-100 mg\/d, aumentar para um m\u00e1ximo de 300 mg\/d) [10].<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Zollinger HU. [Chronic interstitial nephritis caused by the abuse of anal getics containing phenacetin (Saridon etc.)]. Schweiz Med Wochenschr 1955; 85: 746.<\/li>\n
          2. Siebenhuener K, Eschmann E, Kienast A, et al: Chronic Pain: How Challenging Are DDIs in the Analgesic Treatment of Inpatients with Multiple Chronic Conditions? PLoS One 2017; 12:e0168987.<\/li>\n
          3. Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, et al: Compara\u00e7\u00e3o da Complexidade dos Pacientes Vistos por Diferentes Subespecialistas M\u00e9dicos num Sistema Universal de Sa\u00fade. JAMA Netw Open 2018; 1:e184852.<\/li>\n
          4. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de analg\u00e9sicos opi\u00f3ides no tratamento da dor causada pelo cancro: recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em provas do EAPC. Lancet Oncol 2012; 13:e58-68.<\/li>\n
          5. Davison SN: Considera\u00e7\u00f5es de Farmacologia Cl\u00ednica na Gest\u00e3o da Dor em Pacientes com Insufici\u00eancia Renal Avan\u00e7ada. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 917-931.<\/li>\n
          6. Cippa PE, Fehr T: Medicamentos que v\u00e3o para os rins. GP Practice 2010: 3.<\/li>\n
          7. Nast CC: Nefrite Intersticial Induzida por Medicamentos no s\u00e9culo XXI. Adv Chronic Kidney Dis 2017; 24: 72-79.<\/li>\n
          8. Fogo AB: P\u00e1gina do Quiz. Nefrite intersticial aguda e les\u00e3o de doen\u00e7a de altera\u00e7\u00e3o m\u00ednima, causada por les\u00e3o da AINE. Am J Kidney Dis 2003; 42:A41, e1.<\/li>\n
          9. Reitor M: Opi\u00e1ceos em doentes com insufici\u00eancia renal e di\u00e1lise. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 497-504.<\/li>\n
          10. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            CARDIOVASC 2019; 18(6): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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