{"id":335123,"date":"2019-12-24T00:00:00","date_gmt":"2019-12-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-precoce-e-cuidados-individuais-apos-o-tratamento\/"},"modified":"2019-12-24T00:00:00","modified_gmt":"2019-12-23T23:00:00","slug":"diagnostico-precoce-e-cuidados-individuais-apos-o-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-precoce-e-cuidados-individuais-apos-o-tratamento\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico precoce e cuidados individuais ap\u00f3s o tratamento"},"content":{"rendered":"

O cancro do es\u00f3fago ocorre, em m\u00e9dia, aos 60 anos de idade. \u00c9 a sexta causa mais comum de morte relacionada com o cancro. A cirurgia rob\u00f3tica permite procedimentos mais radicais sob \u00f3ptima visibilidade – para um melhor progn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

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O cancro do es\u00f3fago ocorre, em m\u00e9dia, aos 60 anos de idade. Tr\u00eas quartos das pessoas afectadas s\u00e3o homens, um quarto s\u00e3o mulheres. \u00c9 a sexta causa mais comum de morte relacionada com o cancro [1]. O carcinoma de c\u00e9lulas escamosas encontra-se nos ter\u00e7os superior e m\u00e9dio do es\u00f3fago. O consumo de \u00e1lcool e nicotina est\u00e1 em primeiro plano como factores de risco, a incid\u00eancia \u00e9 est\u00e1vel. O adenocarcinoma surge no ter\u00e7o inferior do es\u00f3fago e na transi\u00e7\u00e3o para o est\u00f4mago. Os factores de risco importantes s\u00e3o o refluxo gastro-esof\u00e1gico e a obesidade. A incid\u00eancia de adenocarcinoma est\u00e1 a aumentar fortemente e \u00e9 mais comum do que o carcinoma espinocelular nos pa\u00edses ocidentais. Outras formas histol\u00f3gicas desempenham um papel subordinado.<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O carcinoma de es\u00f3fago met\u00e1stase linf\u00e1tica e vascular precoce. A taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos \u00e9 de apenas 15-25% apesar da terapia multimodal [1]. O diagn\u00f3stico o mais cedo poss\u00edvel \u00e9, portanto, essencial. Como prestador de cuidados prim\u00e1rios, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral \u00e9 respons\u00e1vel por um r\u00e1pido esclarecimento atrav\u00e9s da esofagogastroduodenoscopia (OGD) em caso de sintomas de alerta (vis\u00e3o geral 1) <\/strong>. Diagnosticamente, o OGD tem a mais alta sensibilidade e especificidade para neoplasias do tracto gastrointestinal superior.<\/p>\n

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Os centros de tumores com conhecimentos especializados apropriados s\u00e3o respons\u00e1veis pelo estadiamento de doentes com carcinoma de es\u00f3fago. A encena\u00e7\u00e3o inclui endosonografia para as categorias T e N e CT com PET para detectar met\u00e1stases \u00e0 dist\u00e2ncia (categoria M) e como um exame de \u00edndice no conceito neoadjuvante. A broncoscopia \u00e9 realizada para tumores com suspeita de invas\u00e3o ao n\u00edvel da carina ou proximamente. No caso de carcinoma espinocelular, \u00e9 imperativo excluir um tumor ORL s\u00edncrono. A laparoscopia \u00e9 utilizada para excluir carcinomatose peritoneal ou met\u00e1stases hep\u00e1ticas (cT3-4) [2,3].<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o do carcinoma de es\u00f3fago<\/h2>\n

A classifica\u00e7\u00e3o e o estadiamento do carcinoma de es\u00f3fago est\u00e1 de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o TNM (Tab. 1 e 2)<\/strong> [4]. Os carcinomas da jun\u00e7\u00e3o esofagog\u00e1strica s\u00e3o contados como carcinomas esof\u00e1gicos desde que o seu epicentro n\u00e3o seja mais de 2 cm distal \u00e0 linha Z (classifica\u00e7\u00e3o Nishi [5]). A classifica\u00e7\u00e3o Siewert [6] ainda pode ser decisiva para a terapia cir\u00fargica. Do mesmo modo, Siewert tipos I e II s\u00e3o tratados como carcinomas de es\u00f3fago e tipo III como carcinomas g\u00e1stricos.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Terap\u00eauticamente, a utiliza\u00e7\u00e3o do rob\u00f4 desempenha um papel pioneiro. O conceito de tratamento \u00e9 determinado no quadro de tumores ap\u00f3s a fase de encena\u00e7\u00e3o. A abordagem multimodal est\u00e1 delineada na Figura 1<\/strong>. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o b\u00e1sica entre uma abordagem curativa e uma abordagem paliativa [2,3].<\/p>\n

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Cura<\/h2>\n

Se a fase do tumor local for no m\u00e1ximo T4a sem met\u00e1stases distantes, tratamos de acordo com o conceito curativo. Os carcinomas precoces (T1, sm1\/sm2) sem factores de risco (L0, V0, m\u00e1ximo G2) podem ser tratados endoscopicamente. Para carcinomas mais avan\u00e7ados, a cirurgia \u00e9 o tratamento de escolha ap\u00f3s a avalia\u00e7\u00e3o do risco card\u00edaco, pulmonar, hep\u00e1tico e metab\u00f3lico. Operamos com carcinomas T2 a T3 ou uma fase nodal positiva ap\u00f3s tratamento neoadjuvante. V\u00e1rios estudos maiores demonstraram uma vantagem de sobreviv\u00eancia com a radiochemoterapia pr\u00e9-tratamento [7,8]. Ap\u00f3s tratamento neoadjuvante, o restabelecimento \u00e9 realizado para excluir met\u00e1stases distantes. Se ocorrerem met\u00e1stases \u00e0 dist\u00e2ncia durante ou ap\u00f3s a terapia, esta \u00e9 descontinuada e \u00e9 adoptado um conceito paliativo. A janela de tempo ideal para a cirurgia \u00e9 de seis a oito semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da radiochemoterapia.<\/p>\n

A radiochemoterapia \u00e9 o tratamento de elei\u00e7\u00e3o para o carcinoma de es\u00f3fago n\u00e3o-resect\u00e1vel e cervical. A cirurgia tem aqui uma elevada taxa de complica\u00e7\u00f5es com um progn\u00f3stico consistente.<\/p>\n

O estado nutricional tem uma grande influ\u00eancia no curso p\u00f3s-operat\u00f3rio. Preoperatoriamente, o aconselhamento nutricional com alimentos beb\u00edveis (“imunonutri\u00e7\u00e3o”) [9] e, se necess\u00e1rio, com um tubo de alimenta\u00e7\u00e3o, optimiza os pr\u00e9-requisitos.<\/p>\n

Cirurgia rob\u00f3tica<\/h2>\n

Com a t\u00e9cnica h\u00edbrida assistida por rob\u00f4, \u00e9 realizada uma esofagectomia transtor\u00e1cica subtotal com ressec\u00e7\u00e3o do est\u00f4mago proximal e reconstru\u00e7\u00e3o com eleva\u00e7\u00e3o g\u00e1strica e anastomose intrator\u00e1cica alta (opera\u00e7\u00e3o de Lewis) para carcinomas do ter\u00e7o m\u00e9dio e distal [10]. Este procedimento de duas cavidades mostra menos refluxo p\u00f3s-operat\u00f3rio devido \u00e0 elevada anastomose intrator\u00e1cica e permite uma maior margem de seguran\u00e7a em compara\u00e7\u00e3o com os procedimentos transhiatais. Al\u00e9m disso, pode ser realizada uma linfadenectomia limpa de dois campos (tor\u00e1cica e abdominal). A sobreviv\u00eancia aumenta com esta abordagem [11].<\/p>\n

Para esofagectomia com o robot cir\u00fargico Da Vinci Xi\u00ae<\/sup>, a parte abdominal \u00e9 operada atrav\u00e9s de laparotomia para ressec\u00e7\u00e3o g\u00e1strica proximal com linfadenectomia, e o tubo g\u00e1strico \u00e9 formado a partir do est\u00f4mago residual. A parte tor\u00e1cica \u00e9 feita inteiramente com o rob\u00f4 cir\u00fargico. Quatro trocartes de 8 mm para o rob\u00f4 e uma minitoracotomia com menos de 5 cm s\u00e3o criados para remover o resectate (Fig. 2) <\/strong>. Evita-se assim uma toracotomia dolorosa associada a um aumento da morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria. O rob\u00f4 proporciona uma \u00f3ptima vis\u00e3o tridimensional com at\u00e9 dez vezes maior amplia\u00e7\u00e3o e excelente liberdade de movimento. Isto permite uma linfadenectomia limpa, bem como a sutura manual assistida por rob\u00f4s da anastomose intrator\u00e1cica [12]. Um estudo prospectivo randomizado mostrou menos complica\u00e7\u00f5es pulmonares, menor tempo de hospitaliza\u00e7\u00e3o e melhor qualidade de vida em favor de uma cirurgia minimamente invasiva do es\u00f3fago em vez de uma cirurgia aberta [13]. Realiz\u00e1mos a primeira esofagectomia assistida por rob\u00f4 na Europa com o Da Vinci Xi\u00ae<\/sup> e agora temos 30 esofagectomias assistidas por rob\u00f4 sob o nosso cinto e estamos convencidos desta t\u00e9cnica. Nunca tivemos de nos converter, todas as ressec\u00e7\u00f5es foram realizadas em tecido saud\u00e1vel (R0) e a morbilidade foi menor do que em cirurgia aberta. Nenhum paciente foi reoperado ou morreu nos primeiros 30 dias.<\/p>\n

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Palia\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A quimioterapia \u00e9 discutida com doentes em situa\u00e7\u00e3o paliativa. Isto persegue dois objectivos: Manter a qualidade de vida e prolongar o tempo de sobreviv\u00eancia. A quimioterapia deve ser iniciada o mais cedo poss\u00edvel. Ao escolher o regime terap\u00eautico, a oncologia \u00e9 orientada pelo estado geral do paciente, desejos, idade e comorbilidades, bem como toxicidade. A terapia com anticorpos aditivos \u00e9 dada se o HER2 for positivo no adenocarcinoma. A inser\u00e7\u00e3o de um stent pode melhorar as dificuldades de degluti\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

P\u00f3s-tratamento<\/h2>\n

Existe uma procura regular de um esquema de seguimento para o carcinoma de es\u00f3fago tratado, an\u00e1logo \u00e0s recomenda\u00e7\u00f5es consensuais de seguimento ap\u00f3s carcinoma colorrectal operado curativamente [14]. Tais recomenda\u00e7\u00f5es n\u00e3o existem. As op\u00e7\u00f5es de tratamento limitadas para a recorr\u00eancia e uma situa\u00e7\u00e3o frequentemente paliativa tornam imposs\u00edvel uma abordagem esquematizada normalizada. Na investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, est\u00e3o a ser feitas tentativas isoladas para desenvolver um acompanhamento estruturado [15]. Isto torna ainda mais importante a discuss\u00e3o consistente de cada paciente no quadro interdisciplinar de tumores. Isto d\u00e1 ao GP uma recomenda\u00e7\u00e3o individualizada para cuidados de acompanhamento. O acompanhamento \u00e9 orientado para os sintomas e centra-se no estado nutricional e no apoio psicossocial. A disfun\u00e7\u00e3o pode indicar uma recorr\u00eancia. O aconselhamento nutricional j\u00e1 iniciado perioperatoriamente \u00e9 continuado, a fim de assegurar um consumo suficiente de calorias e quantidade de bebida. Se necess\u00e1rio, recomenda-se um acompanhamento individual endosc\u00f3pico ou tomogr\u00e1fico computorizado ap\u00f3s seis a doze meses na t\u00e1bua tumoral. Os pacientes que foram submetidos a ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica prim\u00e1ria s\u00e3o acompanhados endoscopicamente.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • O adenocarcinoma do es\u00f3fago est\u00e1 a aumentar.<\/li>\n
  • O m\u00e9dico de fam\u00edlia pode melhorar de forma decisiva o mau progn\u00f3stico atrav\u00e9s da detec\u00e7\u00e3o precoce (sintomas de alerta).<\/li>\n
  • A interdisciplinaridade e as compet\u00eancias centrais s\u00e3o assumidas.<\/li>\n
  • A cirurgia rob\u00f3tica permite opera\u00e7\u00f5es mais radicais sob \u00f3ptima visibilidade.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Pennathur A, et al: Carcinoma esof\u00e1gico. Lancet 2013; 381: 400-412.<\/li>\n
    2. Porschen R, et al: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des \u00d6sophagus. Z Gastroenterol 2015; 53: 1288-1347.<\/li>\n
    3. Lordick F, et al: Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016; 27(S5): v50-v57.<\/li>\n
    4. Brierley JD, et al: TNM Classification of Malignant Tumours. 8\u00aa ed. UICC – Controlo Global do Cancro. Oxford, UK, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. 2016.<\/li>\n
    5. Japan Esophageal Society: Japanese Classification of Esophageal Cancer (Sociedade Japonesa de C\u00e2ncer de Esofago). 11\u00aa ed, parte II e III. Esophagus 2017; 14: 37-65.<\/li>\n
    6. Siewert JR, et al: Cardia Cancer: tentativa de uma classifica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica relevante. Cirurgi\u00e3o 1987; 58: 25-32.<\/li>\n
    7. Al-Batran SE, et al: regress\u00e3o histopatol\u00f3gica ap\u00f3s docetaxel neoadjuvante, oxaliplatina, fluorouracil, e leucovorina versus epirubicina, cisplatina, e fluorouracil ou capecitabina em pacientes com adenocarcinoma de jun\u00e7\u00e3o g\u00e1strico ou gastroesof\u00e1gico ressec\u00e1vel (FLOT4-AIO): resulta da parte da fase 2 de um ensaio multic\u00eantrico, aberto, fase 2\/3 aleatorizado. Lancet Oncol 2016; 17: 1697-1708.<\/li>\n
    8. Shapiro J, et al: quimioradioterapia Neoadjuvante mais cirurgia versus cirurgia apenas para cancro do es\u00f3fago ou juncional (CROSS): resultados a longo prazo de um ensaio controlado aleat\u00f3rio. Lancet Oncol 2015; 16: 1090-1098.<\/li>\n
    9. Mudge L, et al: Imunonutri\u00e7\u00e3o em pacientes submetidos a ressec\u00e7\u00e3o do cancro do es\u00f3fago. Dis Esophagus 2011 Abr; 24(3): 160-165.<\/li>\n
    10. Lewis I: O tratamento cir\u00fargico do carcinoma do es\u00f3fago; com especial refer\u00eancia a uma nova opera\u00e7\u00e3o de crescimento do ter\u00e7o m\u00e9dio. Br J Surg 1946 Jul; 34: 18-31.<\/li>\n
    11. Peyre CG, et al: O n\u00famero de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos removidos prev\u00ea a sobreviv\u00eancia no cancro do es\u00f3fago: um estudo internacional sobre o impacto da extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Ann Surg 2008; 248: 549-556.<\/li>\n
    12. Cerfolio RJ, et al: Aspectos t\u00e9cnicos e resultados iniciais da esofagectomia rob\u00f3tica com anastomose tor\u00e1cica. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Jan; 145(1): 90-96.<\/li>\n
    13. Biere SS, et al: Minimamente invasivo versus esofagectomia aberta para doentes com cancro do es\u00f3fago: um ensaio controlado multic\u00eantrico, aberto, randomizado. Lancet 2012; 379: 1887-1892.<\/li>\n
    14. Dorta G, Mottet C: Acompanhamento ap\u00f3s polipectomia colonosc\u00f3pica e remo\u00e7\u00e3o do cancro colorrectal. SMF 2016; 16(7): 164-167.<\/li>\n
    15. Baiocchi GL, et al: Acompanhamento ap\u00f3s gastrectomia para o cancro. A Confer\u00eancia de Consenso sobre a Carta Scaligero. C\u00e2ncer g\u00e1strico 2016; 19: 15-20.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(9): 29-33
      \nInFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2019; 7(6): 11-14.<\/em>
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