{"id":335161,"date":"2019-12-13T01:00:00","date_gmt":"2019-12-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-ouvir-cascos-a-bater-pense-em-cavalos-nao-em-zebras-ou-por-vezes-pensa\/"},"modified":"2019-12-13T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-13T00:00:00","slug":"quando-ouvir-cascos-a-bater-pense-em-cavalos-nao-em-zebras-ou-por-vezes-pensa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-ouvir-cascos-a-bater-pense-em-cavalos-nao-em-zebras-ou-por-vezes-pensa\/","title":{"rendered":"Quando ouvir cascos a bater, pense em cavalos, n\u00e3o em zebras – ou por vezes, pensa."},"content":{"rendered":"

A hipertens\u00e3o pulmonar na doen\u00e7a card\u00edaca esquerda \u00e9 mais frequentemente devida \u00e0 eleva\u00e7\u00e3o passiva da press\u00e3o devido ao aumento da press\u00e3o de enchimento do lado esquerdo. Embora a hipertens\u00e3o pulmonar p\u00f3s-capilar isolada seja comum, apenas um pequeno grupo de pacientes \u00e9 afectado por doen\u00e7a vascular pulmonar grave.<\/strong><\/p>\n

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Enquanto a hipertens\u00e3o arterial pulmonar idiop\u00e1tica permanece uma zebra no amplo campo da hipertens\u00e3o pulmonar (PH), 65-80% de todos os pacientes com PH deixaram a doen\u00e7a card\u00edaca como causa do aumento da press\u00e3o em pequenos vasos (doravante abreviado como PH-LHD para Doen\u00e7a Card\u00edaca Esquerda) [20]. Os principais cl\u00ednicos e investigadores na \u00e1rea da PH diferenciam entre PH-LHD com um fen\u00f3tipo ventricular esquerdo e PH-LHD com um fen\u00f3tipo ventricular direito, referindo-se o tipo ventricular esquerdo \u00e0 presen\u00e7a de PH p\u00f3s-capilar isolada (IpcPH) e o tipo ventricular direito \u00e0 presen\u00e7a de PH combinada p\u00f3s e pr\u00e9-capilar (CpcPH). Embora a IpcPH seja comum, apenas um pequeno grupo de pacientes (<10%) \u00e9 afectado por doen\u00e7a vascular pulmonar grave (CpcPH). Pensa-se que a transi\u00e7\u00e3o dos fen\u00f3tipos ventriculares esquerdo para o direito \u00e9 suave e causada pelo que \u00e9 conhecido como remodela\u00e7\u00e3o das pequenas art\u00e9rias pulmonares do leito vascular pulmonar. Esta revis\u00e3o analisar\u00e1 mais de perto os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico, as suas limita\u00e7\u00f5es e imprecis\u00f5es, bem como as poss\u00edveis op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para a PH-LHD.<\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o, fisiopatologia e diagn\u00f3stico<\/h2>\n

O PH \u00e9 um problema comum e progn\u00f3stico relevante em doentes com doen\u00e7a card\u00edaca esquerda e est\u00e1 associado \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da capacidade de exerc\u00edcio e ao aumento da morbilidade e mortalidade [15]. De acordo com as directrizes actuais, o PH-LHD \u00e9 atribu\u00eddo ao grupo 2 da OMS de um total de 5 grupos de PH (grupo 1: hipertens\u00e3o arterial pulmonar (HAP), 2: PH na doen\u00e7a card\u00edaca esquerda, 3: PH na doen\u00e7a pulmonar ou hipoxia, 4: PH tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica, 5: PH com atribui\u00e7\u00e3o pouco clara ou mecanismos multifactoriais) [7]. Inicialmente, o PH-LHD \u00e9 causado por uma contrapress\u00e3o passiva, chamada p\u00f3s-capilar, do lado esquerdo – especialmente do atrial esquerdo – preenchendo press\u00f5es. Este backwater est\u00e1 associado ao aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar e pode causar edema pulmonar intersticial e alveolar. PH-LHD pode ocorrer em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca esquerda com redu\u00e7\u00e3o (HFrEF), bem como com fun\u00e7\u00e3o de bomba preservada (HFpEF) ou defeitos na v\u00e1lvula. A preval\u00eancia de PH em HFrEF \u00e9 relatada entre 40-75% [8,17] e em HFpEF entre 36-83% [13,22].<\/p>\n

Suspeita-se que em alguns pacientes – em termos de uma sequ\u00eancia fisiopatol\u00f3gica temporal – o aumento permanente e passivo da press\u00e3o na circula\u00e7\u00e3o pulmonar pode levar \u00e0 remodela\u00e7\u00e3o (irrevers\u00edvel) dos vasos arteriais pulmonares e, portanto, \u00e0 doen\u00e7a vascular pulmonar e, em \u00faltima an\u00e1lise, \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca direita.  No entanto, n\u00e3o \u00e9 claro em que pacientes isto ocorre e em que n\u00e3o ocorre. Como acontece com muitas doen\u00e7as, suspeita-se de uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica, para al\u00e9m das influ\u00eancias ambientais, mas isto ainda n\u00e3o foi provado.<\/p>\n

De acordo com as directrizes actuais [7], o PH p\u00f3s-capilar \u00e9 diagnosticado quando uma press\u00e3o arterial pulmonar m\u00e9dia (mPAP) >= 25 mmHg e uma press\u00e3o arterial pulmonar de oclus\u00e3o (PAWP) >15 mmHg \u00e9 medida no cateter card\u00edaco direito. Para diferenciar ainda mais entre IpcPH e CpcPH, o gradiente de press\u00e3o diast\u00f3lica (PAP diast\u00f3lica – PAWP) e a resist\u00eancia vascular pulmonar (PVR = (mPAP-PAWP)\/Sa\u00edda Card\u00edaca) s\u00e3o tamb\u00e9m determinados. Ver quadro 1, <\/strong>onde est\u00e3o tamb\u00e9m listados os novos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico de acordo com as propostas do 6\u00ba PH World Symposium [25]. Estudos de mais de 20 000 sujeitos mostraram que um mPAP entre 21-24 mmHg est\u00e1 associado ao aumento da mortalidade independentemente do grupo de PH – mesmo em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca esquerda [3,5,16]. O valor normal do mPAP \u00e9 (m\u00e9dia +\/- desvio padr\u00e3o) 14 +\/- 3 mmHg. Globalmente, portanto, estes estudos mostraram que acima do limiar da m\u00e9dia +2 desvios padr\u00e3o h\u00e1 valor de doen\u00e7a, raz\u00e3o pela qual as actuais recomenda\u00e7\u00f5es para o diagn\u00f3stico de PH foram ajustadas durante o Simp\u00f3sio Mundial de PH de mPAP >= 25 mmHg para >20 mmHg.<\/p>\n

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Nem todos os pacientes precisam de um cateter card\u00edaco direito<\/h2>\n

Se um paciente for suspeito de ter PH, recomenda-se que se proceda primeiro a investiga\u00e7\u00f5es n\u00e3o invasivas para restringir a causa com maior precis\u00e3o e para estabelecer uma hip\u00f3tese de trabalho. Devido \u00e0 complexidade do tema, apenas a diferencia\u00e7\u00e3o entre HAP e PH-LHD ser\u00e1 discutida aqui e os outros grupos de PH (grupos 2, 4 e 5) ser\u00e3o negligenciados, embora estes importantes diagn\u00f3sticos diferenciais n\u00e3o devam ser esquecidos na clarifica\u00e7\u00e3o da PH. Os testes e resultados recomendados que indicam PH-LHD est\u00e3o listados no quadro 2<\/strong>.<\/p>\n

Se houver evid\u00eancia ecocardiogr\u00e1fica de doen\u00e7a vascular pulmonar, nomeadamente uma rela\u00e7\u00e3o VD\/VE elevada >= 1.0, \u00edndice de centricidade de LV >1.2, forma\u00e7\u00e3o do \u00e1pice atrav\u00e9s do ventr\u00edculo direito, di\u00e2metro da veia cava > 2 cm sem colapso e um PAP sist\u00f3lico estimado >50 mmHg, deve ser realizada uma cateteriza\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o direito para maior diferencia\u00e7\u00e3o, mesmo que os sinais de PH-LHD listados na tabela 2<\/strong> estejam presentes. Se houver apenas PH leve ou nenhum dos sinais ecocardiogr\u00e1ficos de doen\u00e7a vascular pulmonar, \u00e9 mais prov\u00e1vel que seja PH p\u00f3s-capilar e n\u00e3o \u00e9 indicada outra avalia\u00e7\u00e3o invasiva.<\/p>\n

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Limita\u00e7\u00f5es e dificuldades da cateteriza\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o direito<\/h2>\n

Tanto para o diagn\u00f3stico do PH-LHD per se como para a diferencia\u00e7\u00e3o de um poss\u00edvel componente pr\u00e9-capilar, a medi\u00e7\u00e3o correcta do PAWP \u00e9 essencial. Existem aqui limita\u00e7\u00f5es e imprecis\u00f5es que o examinador deve ter em conta e ter em conta ao interpretar os resultados.<\/p>\n

A medi\u00e7\u00e3o PAWP n\u00e3o \u00e9 vi\u00e1vel em todos os doentes (a “posi\u00e7\u00e3o de cunha” n\u00e3o pode ser alcan\u00e7ada se, por exemplo, estiverem presentes art\u00e9rias pulmonares dilatadas). Nestes casos, especialmente se houver fortes suspeitas de PH-LHD, recomenda-se a medi\u00e7\u00e3o directa do LVEDP (press\u00e3o diast\u00f3lica final do ventr\u00edculo esquerdo) no cateter card\u00edaco esquerdo.<\/p>\n

A determina\u00e7\u00e3o incorrecta do ponto zero tamb\u00e9m pode levar a erros de medi\u00e7\u00e3o. O ponto zero deve ser meio-tor\u00e1cico ao n\u00edvel do \u00e1trio esquerdo [11]. Na presen\u00e7a de uma deformidade tor\u00e1cica, determinar o ponto zero pode ser extremamente dif\u00edcil.<\/p>\n

H\u00e1 desacordo entre peritos sobre como medir o PAWP. Enquanto muitos cardiologistas preferem o tempo no final da expira\u00e7\u00e3o normal para a medi\u00e7\u00e3o do repouso, os especialistas em PH s\u00e3o mais da opini\u00e3o de que as curvas do PAWP tamb\u00e9m devem ser calculadas como m\u00e9dia ao longo de v\u00e1rios ciclos respirat\u00f3rios, especialmente tamb\u00e9m para poder comparar os valores de repouso com os valores sob stress [12]. A reten\u00e7\u00e3o da respira\u00e7\u00e3o ou a respira\u00e7\u00e3o for\u00e7ada leva \u00e0 falsifica\u00e7\u00e3o dos valores (press\u00e3o intrator\u00e1cica, Valsalva, etc.). Para pacientes com doen\u00e7as pulmonares, por exemplo COPD, as curvas de press\u00e3o mostram flutua\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias proeminentes. Nestes casos, recomenda-se o c\u00e1lculo da m\u00e9dia das curvas de press\u00e3o ao longo de v\u00e1rios ciclos respirat\u00f3rios.<\/p>\n

Mesmo na presen\u00e7a de fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou uma alta onda v como indica\u00e7\u00e3o de regurgita\u00e7\u00e3o mitral, existe o risco de uma medi\u00e7\u00e3o errada do PAWP. A obesidade abdominal tamb\u00e9m pode falsificar as leituras aumentando a press\u00e3o intra-abdominal e intrator\u00e1cica.<\/p>\n

Finalmente, a cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca direita s\u00f3 deve ser realizada em estado de doen\u00e7a compensada, ou seja, na aus\u00eancia de reten\u00e7\u00e3o de \u00e1gua card\u00edaca. No doente bem controlado em normovolaemia, a press\u00e3o hidrost\u00e1tica no pequeno circuito deve ser normal e a PH em repouso n\u00e3o deve ocorrer. No entanto, um paciente que esteja demasiado “seco” pode tamb\u00e9m ter press\u00f5es PAWP de falsa profundidade e, portanto, o PH p\u00f3s-capilar pode ser mal classificado como pr\u00e9-capilar. Para desmascarar PH-LHD oculto, recomenda-se o teste de stress suplementar por administra\u00e7\u00e3o de volume ou teste de exerc\u00edcio (ergometria de bicicleta, fig.<\/strong>  <\/strong> 1), especialmente para press\u00f5es de PAWP na fronteira (13-15 mmHg). No entanto, ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis m\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o normalizados e validados [25]. Como estas investiga\u00e7\u00f5es e a interpreta\u00e7\u00e3o do resultado podem ser muito complexas, recomenda-se o encaminhamento para um centro terci\u00e1rio com experi\u00eancia em PH.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Uma vez que a maioria dos casos de PH-LHD s\u00e3o passivos, p\u00f3s-capilares, o objectivo terap\u00eautico principal de todos os PH-LHD \u00e9 ajustar de forma \u00f3ptima a terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca e normalizar as press\u00f5es de enchimento. Estes incluem terapia diur\u00e9tica intensiva, terapia medicamentosa para insufici\u00eancia card\u00edaca e procedimentos intervencionais (CRT, ICD, LVAD, MitraClip, etc.).<\/p>\n

HFrEF: <\/strong>De acordo com as directrizes actuais [19], recomenda-se a terapia medicamentosa com antagonistas dos receptores da ECA\/angiotensina II, inibidores da neprilysina, beta-bloqueadores e antagonistas dos receptores de coricoides minerais. Acima de tudo, \u00e9 crucial atingir as dosagens pretendidas e uma boa ader\u00eancia terap\u00eautica. Os resultados do estudo inicial com o inibidor SGLT2 dapagilfozin [27] s\u00e3o promissores. Al\u00e9m disso, \u00e9 dada \u00eanfase ao controlo adequado do ritmo card\u00edaco, que pode ser suplementado com ivabradina se os beta-bloqueadores n\u00e3o forem eficazes. Se a terapia medicamentosa n\u00e3o for suficiente, a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca pode ser indicada.<\/p>\n

HFpEF:<\/strong> A terapia de HFpEF continua a ser um desafio. At\u00e9 agora, n\u00e3o existem terapias boas, baseadas em provas, para as quais se pudesse provar um sucesso terap\u00eautico. O recente ensaio PARAGON-HF (valsartan vs Entresto) tamb\u00e9m n\u00e3o conseguiu alcan\u00e7ar um desfecho prim\u00e1rio significativo [23]. Basicamente, com o estado actual dos conhecimentos para a terapia da rigidez ventricular esquerda e disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica, recomenda-se a optimiza\u00e7\u00e3o do controlo da press\u00e3o arterial e uma terapia diur\u00e9tica intensiva para controlar o equil\u00edbrio do volume. A amiloidose card\u00edaca tamb\u00e9m deve ser exclu\u00edda na presen\u00e7a de HFpEF.<\/p>\n

Regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional: <\/strong>Se a regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional estiver presente devido a cavidades card\u00edacas dilatadas do lado esquerdo, n\u00e3o s\u00f3 est\u00e1 associada ao aumento da mortalidade [4], mas tamb\u00e9m deve ser considerada como uma poss\u00edvel causa de PH. Foi demonstrada uma melhoria significativa da hemodin\u00e2mica em pacientes com HFrEF ap\u00f3s repara\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral [6]. No entanto, \u00e9 importante notar que os doentes com PH t\u00eam taxas de mortalidade acrescidas com interven\u00e7\u00f5es de clip mitral [24]. <\/p>\n

Dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda (LVAD):<\/strong> O LVAD tamb\u00e9m deve ser brevemente mencionado aqui, uma vez que \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento em HFrEF avan\u00e7ada. Ao aumentar a ejec\u00e7\u00e3o ventricular esquerda, o VE \u00e9 descarregado, com o objectivo de normalizar a hemodin\u00e2mica. Em 30% de todos os pacientes com PH fixa (ou seja, componente vascular pulmonar), o uso de LVAD e inotr\u00f3picos antes do transplante card\u00edaco resultou na normaliza\u00e7\u00e3o da hemodin\u00e2mica pulmonar [2].
\nSensor de press\u00e3o implant\u00e1vel – CardioMEMS: Ao utilizar sensores de press\u00e3o implant\u00e1veis pode ser demonstrado que a descompensa\u00e7\u00e3o “hemodin\u00e2mica” ocorre cerca de 2-3 semanas antes da descompensa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. A monitoriza\u00e7\u00e3o orientada da press\u00e3o pulmonar usando CardioMEMS foi capaz de reduzir significativamente a taxa de hospitaliza\u00e7\u00f5es em pacientes com HFpEF e HFrEF atrav\u00e9s de interven\u00e7\u00f5es medicamentosas precoces (diur\u00e9ticos) [1].<\/p>\n

Terapia de PH orientada:<\/strong> As terapias existentes para PH (antagonistas dos receptores de endotelina (ERA), prostan\u00f3ides, inibidores de fosfodiesterase-5 (inibidores de PDE-5), estimuladores de guanilato ciclase sol\u00favel (sGC)) n\u00e3o s\u00e3o aprovadas para PH-LHD. Mesmo nas directrizes actuais, a terapia orientada para o PH n\u00e3o \u00e9 geralmente recomendada para doentes com PH-LHD (III-C) [7].<\/p>\n

No entanto, em casos seleccionados, se houver um componente vascular pulmonar significativo com aumento acentuado da RVP, pode ser tentado um ensaio terap\u00eautico com medica\u00e7\u00e3o direccionada para o PH (recomenda\u00e7\u00e3o IIa-C). Estas considera\u00e7\u00f5es baseiam-se principalmente em pequenas s\u00e9ries de casos e dados de registo sobre o inibidor de PDE-5 sildenafil, que demonstrou reduzir a PVR e melhorar a fun\u00e7\u00e3o ventricular direita em doentes com CpcPH [9,10,14,26] e resultados do registo europeu de Compera [18]. A raz\u00e3o por detr\u00e1s disto \u00e9 que o IPAH (zebra) raro concomitante pode estar presente juntamente com a insufici\u00eancia card\u00edaca comum (cavalo).<\/p>\n

Em contraste, h\u00e1 v\u00e1rios grandes ensaios aleatorizados que mostraram resultados neutros ou mesmo piores com terapias de HAP orientadas em doentes n\u00e3o seleccionados com insufici\u00eancia ventricular esquerda sem um componente de PH significativo. Um resumo dos estudos recentemente conclu\u00eddos e em curso pode ser encontrado nos recentes coment\u00e1rios do PH Worldsymposium [25]. A maior cr\u00edtica aos estudos conclu\u00eddos at\u00e9 agora \u00e9 a falta de diferencia\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica clara, com a maioria dos pacientes com IpcPH e, em parte, tamb\u00e9m os pacientes com HFpEF sem PH inclu\u00eddos. Pensa-se que um efeito delet\u00e9rio da medica\u00e7\u00e3o de PH em pacientes com PH p\u00f3s-capilar isolado se deve \u00e0 tentativa de vasodilata\u00e7\u00e3o pulmonar pelo efeito da droga com um consequente aumento do fluxo sangu\u00edneo pulmonar, que pode levar a edema pulmonar e descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca em pacientes com press\u00f5es de enchimento elevadas do lado esquerdo pr\u00e9-existentes.<\/p>\n

Em resumo, em doentes com PH p\u00f3s-capilar isolada (IpcPH), a terapia de PH orientada n\u00e3o deve ser utilizada e pode mesmo ser prejudicial. Os doentes com CpcPH que possam beneficiar de terapia devem ser encaminhados para um centro de PH onde possam ser avaliados por especialistas e tratados, idealmente em ensaios.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A hipertens\u00e3o pulmonar na doen\u00e7a card\u00edaca esquerda (PH-LHD) \u00e9 comum e na maioria dos casos deve-se \u00e0 eleva\u00e7\u00e3o da press\u00e3o passiva causada pelo aumento das press\u00f5es de enchimento do lado esquerdo.<\/li>\n
  • Em caso de suspeita de um componente pr\u00e9-capilar\/doen\u00e7a vascular pulmonar, deve ser realizada uma avalia\u00e7\u00e3o adicional atrav\u00e9s de cateterismo card\u00edaco direito.<\/li>\n
  • A terapia espec\u00edfica de PH pode ser considerada pelo especialista do centro de PH em pacientes com componentes pr\u00e9-capilares significativos, uma vez que a diferencia\u00e7\u00e3o da hipertens\u00e3o arterial pulmonar idiop\u00e1tica rara pode ser dif\u00edcil aqui.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, et al: Efic\u00e1cia sustentada da press\u00e3o da art\u00e9ria pulmonar para orientar o ajustamento da terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica: resultados completos do seguimento do ensaio aleat\u00f3rio CHAMPION. Lanceta 387: 453-461, 2016.<\/li>\n
    2. Al-Kindi SG, Farhoud M, Zacharias M, et al: Dispositivos de Assist\u00eancia Ventricular Esquerda ou Inotropes para Diminui\u00e7\u00e3o da Resist\u00eancia Vascular Pulmonar em Pacientes com Hipertens\u00e3o Pulmonar Listada para Transplante de Cora\u00e7\u00e3o. Di\u00e1rio da insufici\u00eancia card\u00edaca 23: 209-215, 2017.<\/li>\n
    3. Assad TR, Maron BA, Robbins IM, et al: Efeito Progn\u00f3stico e Avalia\u00e7\u00e3o Hemodin\u00e2mica Longitudinal da Hipertens\u00e3o Pulmonar Borderline. JAMA Cardiologia 2: 1361-1368, 2017.<\/li>\n
    4. Bursi F, Barbieri A, Grigioni F, et al: Implica\u00e7\u00f5es progn\u00f3sticas da regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional de acordo com a gravidade da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica subjacente: um estudo de resultados a longo prazo. 12: 382-388, 2010.<\/li>\n
    5. Douschan P, Kovacs G, Avian A, et al: Mild Elevation of Pulmonary Arterial Pressure as a Predictor of Mortality. 197: 509-516, 2018.<\/li>\n
    6. Gaemperli O, Moccetti M, Surder D, et al: Altera\u00e7\u00f5es hemodin\u00e2micas agudas ap\u00f3s repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral: rela\u00e7\u00e3o com resultados a m\u00e9dio prazo. 98: 126-132, 2012.<\/li>\n
    7. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al: 2015 ESC\/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endossed by: Associa\u00e7\u00e3o para Cardiologia Pedi\u00e1trica e Cong\u00e9nita Europeia (AEPC), Sociedade Internacional de Transplante de Cora\u00e7\u00e3o e Pulm\u00e3o (ISHLT). Revista Europeia do Cora\u00e7\u00e3o 37: 67-119, 2016.<\/li>\n
    8. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, et al: Valor progn\u00f3stico independente e aditivo da fun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica do ventr\u00edculo direito e da press\u00e3o da art\u00e9ria pulmonar em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica. Journal of the American College of Cardiology 37: 183-188, 2001.<\/li>\n
    9. Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, Guazzi MD: Hipertens\u00e3o pulmonar na insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada: um alvo de inibi\u00e7\u00e3o de fosfodiesterase-5 num estudo de 1 ano. Circula\u00e7\u00e3o 124: 164-174, 2011.<\/li>\n
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    13. Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, et al: Hipertens\u00e3o pulmonar na insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada: um estudo baseado na comunidade. Journal of the American College of Cardiology 53: 1119-1126, 2009.<\/li>\n
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    26. Wu X, Yang T, Zhou Q, Li S, Huang L: Utiliza\u00e7\u00e3o adicional de um inibidor da fosfodiesterase 5 em doentes com hipertens\u00e3o pulmonar secund\u00e1ria \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica cr\u00f3nica: uma meta-an\u00e1lise. Eur J Heart Fail 16: 444-453, 2014.<\/li>\n
    27. www.escardio.org\/The-ESC\/Press-Office\/Press-releases\/dapagliflozin-reduces-death-and-hospitalisation-in-patients-with-heart-failure, acedido pela \u00faltima vez em 03\/09\/2019).<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019; 18(6): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A hipertens\u00e3o pulmonar na doen\u00e7a card\u00edaca esquerda \u00e9 mais frequentemente devida \u00e0 eleva\u00e7\u00e3o passiva da press\u00e3o devido ao aumento da press\u00e3o de enchimento do lado esquerdo. Embora a hipertens\u00e3o pulmonar…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93053,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hipertens\u00e3o pulmonar na doen\u00e7a card\u00edaca esquerda","footnotes":""},"category":[11367,11524,11547,11551],"tags":[26922,26929,13349],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335161","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cateter-de-coracao-direito","tag-doenca-cardiaca-esquerda","tag-hipertensao-arterial","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-05 04:20:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335167,"slug":"cuando-oiga-cascos-piense-en-caballos-no-en-cebras-o-a-veces-lo-hace","post_title":"Cuando oiga cascos, piense en caballos, no en cebras - o a veces lo hace.","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-oiga-cascos-piense-en-caballos-no-en-cebras-o-a-veces-lo-hace\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335161","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335161"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335161\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93053"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335161"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335161"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335161"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335161"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}