{"id":335164,"date":"2019-12-15T01:00:00","date_gmt":"2019-12-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirurgia-complexa-no-pulmao\/"},"modified":"2019-12-15T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-15T00:00:00","slug":"cirurgia-complexa-no-pulmao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-complexa-no-pulmao\/","title":{"rendered":"Cirurgia complexa no pulm\u00e3o"},"content":{"rendered":"

As op\u00e7\u00f5es de medicamentos no tratamento do cancro do pulm\u00e3o t\u00eam-se desenvolvido rapidamente nos \u00faltimos anos. Para al\u00e9m da quimioterapia cl\u00e1ssica, a imunoterapia e a terapia direccionada das muta\u00e7\u00f5es do condutor est\u00e3o cada vez mais a vir \u00e0 tona. A import\u00e2ncia da biopsia e tamb\u00e9m da re-biopsia sob terapia tem aumentado enormemente.<\/strong><\/p>\n

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As op\u00e7\u00f5es de medicamentos no tratamento do cancro do pulm\u00e3o t\u00eam-se desenvolvido rapidamente nos \u00faltimos anos. Para al\u00e9m da quimioterapia cl\u00e1ssica, a imunoterapia e a terapia direccionada das muta\u00e7\u00f5es do condutor est\u00e3o cada vez mais a vir \u00e0 tona. O pr\u00e9-requisito b\u00e1sico para a terapia medicamentosa personalizada \u00e9 o exame imuno-histoqu\u00edmico e patol\u00f3gico molecular do tecido tumoral. Devido a estes desenvolvimentos, a import\u00e2ncia da biopsia e tamb\u00e9m da re-biopsia sob terapia tem aumentado enormemente.<\/p>\n

Devido \u00e0 rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio favor\u00e1vel, a broncoscopia \u00e9 o m\u00e9todo de escolha. O exame deve fornecer uma clarifica\u00e7\u00e3o abrangente da situa\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica. Isto inclui manifesta\u00e7\u00f5es tumorais centrais e perif\u00e9ricas e estado dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais.<\/p>\n

Um pr\u00e9-requisito obrigat\u00f3rio para tal \u00e9 a presen\u00e7a de imagens da sec\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica, pelo menos sob a forma de um TC contrastado, de forma \u00f3ptima, um PET-CT combinado.<\/p>\n

Tumor central<\/h2>\n

Um tumor central na \u00e1rea broncoscopicamente vis\u00edvel deve ser primeiro descrito em termos da sua localiza\u00e7\u00e3o e extens\u00e3o. Deve ser indicada a dist\u00e2ncia aos pontos de refer\u00eancia proximais e distais mais pr\u00f3ximos (carina principal, flap, segmento e \u00f3stios subsegmentares), bem como o comprimento do segmento br\u00f4nquico afectado pelo tumor. Neste contexto, o broncologista deve estar familiarizado com as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas tor\u00e1cicas, incluindo procedimentos broncopl\u00e1sticos complexos (“ressec\u00e7\u00f5es do manguito”). O tipo de infesta\u00e7\u00e3o tumoral (ex\u00f3fita, intramucosa, submucosa) deve ser descrito. Qualquer estenose das vias a\u00e9reas resultante (endoluminal-exof\u00edtica; compress\u00e3o extr\u00ednseca; estenoses combinadas) deve ser caracterizada e quantificada.<\/p>\n

O passo seguinte \u00e9 a bi\u00f3psia, em que os requisitos de tecido muito maiores da patologia para a realiza\u00e7\u00e3o de an\u00e1lises imuno-histoqu\u00edmicas e moleculares tamb\u00e9m devem ser tidos em conta. No caso de tumores ex\u00f3ticos (Fig. 1)<\/strong>, a remo\u00e7\u00e3o de biopsias de f\u00f3rceps \u00e9 geralmente suficiente para este fim. Se a abla\u00e7\u00e3o de ex\u00f3fitos tumorais para recan\u00e1lise for planeada ao mesmo tempo, a extrac\u00e7\u00e3o com a crioprote\u00edna \u00e9 tamb\u00e9m uma op\u00e7\u00e3o, o que proporciona excelentes amostras para o processamento histopatol\u00f3gico. Este tipo de colec\u00e7\u00e3o de material tamb\u00e9m oferece vantagens no caso de crescimento de tumores intramucosos devido \u00e0 maior profundidade da bi\u00f3psia. No caso de crescimento submucoso, a aspira\u00e7\u00e3o transbr\u00f4nquica da agulha (TBNA) \u00e9 geralmente necess\u00e1ria para confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica. Isto pode ser feito com agulhas TBNA convencionais e flex\u00edveis, mas o ultra-som endobr\u00f4nquico (EBUS) tamb\u00e9m pode ser utilizado para a focaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Tumor perif\u00e9rico<\/h2>\n

H\u00e1 duas vias poss\u00edveis de acesso a manifesta\u00e7\u00f5es tumorais perif\u00e9ricas, que diferem em termos de rendimento e risco de diagn\u00f3stico (tab. 1) <\/strong>: A pun\u00e7\u00e3o transtor\u00e1cica tem uma alta sensibilidade. Para focos com contacto com a parede tor\u00e1cica, pode ser guiado por ultra-sons na m\u00e3o do pneumologista. Se houver tecido pulmonar contendo ar entre o foco e a parede tor\u00e1cica, \u00e9 necess\u00e1ria uma abordagem guiada por TC pelo radiologista. No entanto, devido \u00e0 les\u00e3o necess\u00e1ria da pleura, existe um risco relevante de pneumot\u00f3rax. A biopsia transbr\u00f4nquica guiada broncoscopicamente tem menor sensibilidade, especialmente para focos mais pequenos. No entanto, como \u00e9 feito via naturalis, est\u00e1 tamb\u00e9m associado a uma taxa significativamente mais baixa de pneumot\u00f3rax. Portanto, a abordagem broncosc\u00f3pica deve ser preferida sempre que poss\u00edvel, especialmente porque permite o esclarecimento de outras manifesta\u00e7\u00f5es de tumores tor\u00e1cicos no mesmo procedimento. Para a escolha individual do m\u00e9todo \u00f3ptimo, \u00e9 necess\u00e1rio um estudo detalhado da TAC ao t\u00f3rax na janela pulmonar, prestando especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 rela\u00e7\u00e3o posicional do foco com a \u00e1rvore br\u00f4nquica e \u00e0 presen\u00e7a de um br\u00f4nquio de alimenta\u00e7\u00e3o. Uma alta resolu\u00e7\u00e3o sob a forma de uma baixa espessura de camada (\u22641 mm) \u00e9 aqui de grande vantagem.<\/p>\n

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Antes da bi\u00f3psia transbr\u00f4nquica, o examinador deve planear mentalmente a via de acesso com a maior precis\u00e3o poss\u00edvel na TC do t\u00f3rax. Para poder dirigir os instrumentos de biopsia o mais perifericamente poss\u00edvel, deve ser escolhido um broncosc\u00f3pio fino (<5 mm). Os fabricantes desenvolveram agora tamb\u00e9m broncosc\u00f3pios ultra-finos (\u22643 mm) com canal de trabalho suficiente para esta indica\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, deve prestar-se aten\u00e7\u00e3o \u00e0s indica\u00e7\u00f5es indirectas de localiza\u00e7\u00e3o de tumores na \u00e1rea broncoscopicamente vis\u00edvel, tais como vest\u00edgios de sangue, fen\u00f3menos de compress\u00e3o e forma\u00e7\u00e3o de secre\u00e7\u00f5es nos \u00f3stios.<\/p>\n

A sondagem para al\u00e9m da \u00e1rea broncosc\u00f3pica vis\u00edvel requer a utiliza\u00e7\u00e3o de outro procedimento para a navega\u00e7\u00e3o e o direccionamento do instrumento de bi\u00f3psia. A fluoroscopia de raios X \u00e9 classicamente utilizada para este fim. Um co-movimento do foco na imagem fluorosc\u00f3pica no momento da biopsia (“sinal de oscila\u00e7\u00e3o”) pode ser uma indica\u00e7\u00e3o de realiza\u00e7\u00e3o do alvo. Uma combina\u00e7\u00e3o de instrumentos de biopsia (pin\u00e7a, pincel de citologia, agulha TBNA) pode aumentar o rendimento do diagn\u00f3stico. No entanto, a sensibilidade cai rapidamente em propor\u00e7\u00e3o ao tamanho do foco perif\u00e9rico (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Isto \u00e9 um incentivo para o desenvolvimento de uma variedade de outras ajudas de navega\u00e7\u00e3o [2]. Devido ao seu baixo custo e \u00e0 poupan\u00e7a de tempo, a sonda de ultra-sons radial (rEBUS) tornou-se a mais amplamente utilizada. Um transdutor rotativo na ponta de uma sonda flex\u00edvel fornece uma imagem de 360\u00b0 do ambiente br\u00f4nquico. No caminho para o foco, \u00e9 mostrado o t\u00edpico quadro sonogr\u00e1fico de par\u00eanquima pulmonar contendo ar. Quando o foco \u00e9 alcan\u00e7ado, \u00e9 demarcado na imagem de ultra-som. Uma posi\u00e7\u00e3o tangencial no foco deve ser distinguida de uma posi\u00e7\u00e3o central dentro do foco (exibi\u00e7\u00e3o de tecido s\u00f3lido em toda a circunfer\u00eancia da sonda) (Fig. 2A e B) <\/strong>. Esta \u00faltima situa\u00e7\u00e3o est\u00e1 associada a um maior rendimento de diagn\u00f3stico. O caminho assim encontrado \u00e9 ent\u00e3o tra\u00e7ado com o instrumento de biopsia, utilizando como refer\u00eancia a posi\u00e7\u00e3o da sonda rEBUS na imagem fluorosc\u00f3pica. Para facilitar a mira, a sonda tamb\u00e9m pode ser utilizada para avan\u00e7ar um cateter-guia para o foco, atrav\u00e9s do qual os instrumentos de biopsia s\u00e3o ent\u00e3o inseridos ap\u00f3s a sonda ser retirada. Este procedimento permite tamb\u00e9m a utiliza\u00e7\u00e3o de crioprotectores ultra-finos para bi\u00f3psia transbr\u00f4nquica. Isto permite a obten\u00e7\u00e3o de grandes bi\u00f3psias hemisf\u00e9ricas que, ao contr\u00e1rio de uma bi\u00f3psia com pin\u00e7as mais ortogonais, tamb\u00e9m cont\u00eam por\u00e7\u00f5es tangenciais do ambiente br\u00f4nquico. Portanto, este m\u00e9todo deve ser considerado especialmente no caso de visualiza\u00e7\u00e3o apenas tangencial do ponto focal perif\u00e9rico no rEBUS.<\/p>\n

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Um m\u00e9todo muito mais dispendioso e demorado \u00e9 a navega\u00e7\u00e3o electromagn\u00e9tica (REM). O paciente encontra-se num campo electromagn\u00e9tico gerado por uma t\u00e1bua integrada no sof\u00e1 de exame. A navega\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada com uma sonda na ponta da qual s\u00e3o induzidas correntes de indu\u00e7\u00e3o em bobinas. Estas correntes variam dependendo da posi\u00e7\u00e3o no campo electromagn\u00e9tico e a sua magnitude permite a localiza\u00e7\u00e3o. A tomografia computorizada do t\u00f3rax do paciente deve primeiro ser lida no sistema de navega\u00e7\u00e3o como um “mapa de estradas”, e a posi\u00e7\u00e3o da ponta da sonda \u00e9 ent\u00e3o exibida tridimensionalmente na imagem da tomografia computorizada. Tamb\u00e9m com este m\u00e9todo, um cateter-guia \u00e9 transportado para o foco perif\u00e9rico, atrav\u00e9s do qual as bi\u00f3psias podem ent\u00e3o ser realizadas. Finalmente, existe a op\u00e7\u00e3o da broncoscopia virtual (VB): o software reconstr\u00f3i uma \u00e1rvore br\u00f4nquica virtual a partir do conjunto de dados de uma TC de alta resolu\u00e7\u00e3o do t\u00f3rax, atrav\u00e9s da qual um caminho para o foco perif\u00e9rico pode ser planeado com anteced\u00eancia, de forma semi-autom\u00e1tica. Durante a broncoscopia real com um broncosc\u00f3pio ultra-fino, h\u00e1 uma compara\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, apoiada por software, entre a imagem virtual e endosc\u00f3pica. Nos pontos da divis\u00e3o br\u00f4nquica, o software mostra o subsegmento a ser seleccionado.<\/p>\n

Com as ajudas \u00e0 navega\u00e7\u00e3o descritas, \u00e9 poss\u00edvel alcan\u00e7ar uma sensibilidade de at\u00e9 70% mesmo com focos perif\u00e9ricos mais pequenos [3]. A acessibilidade t\u00e9cnica de um br\u00f4nquio continua a ser uma limita\u00e7\u00e3o. Portanto, h\u00e1 tentativas experimentais de deixar a \u00e1rvore br\u00f4nquica e proceder de forma transparente para o foco perif\u00e9rico (“acesso n\u00f3dulo transparenquimico broncosc\u00f3pico”, BTPNA). Numa broncoscopia virtual, um “ponto de entrada” (POE) na parede da via a\u00e9rea e um caminho atrav\u00e9s do par\u00eanquima para o foco que est\u00e1 o mais livre poss\u00edvel de vasos s\u00e3o planeados com anteced\u00eancia. Na broncoscopia, a pun\u00e7\u00e3o \u00e9 ent\u00e3o feita no POE e um trocarte \u00e9 utilizado para criar um t\u00fanel para o foco perif\u00e9rico.<\/p>\n

Actualmente, a utiliza\u00e7\u00e3o de sistemas de broncoscopia assistida por rob\u00f4s pode ser considerada como altamente experimental e provavelmente muito dispendiosa. A “Plataforma Ion” (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EUA) consiste num cateter flex\u00edvel com um canal de trabalho de 2 mm, cuja ponta pode ser angulada em todos os planos em movimentos finamente controlados. Todo o comprimento do cateter \u00e9 atravessado por uma fibra sensor que fornece feedback sobre a forma e posi\u00e7\u00e3o. O examinador pode controlar remotamente o sistema atrav\u00e9s de uma consola usando uma bola de pista e uma roda de rolagem, que \u00e9 traduzida pelo rob\u00f4 em movimentos precisos e limpos da ponta da sonda. A orienta\u00e7\u00e3o adicional \u00e9 semelhante \u00e0 broncoscopia virtual, com a fibra sensora a fornecer informa\u00e7\u00e3o adicional para navega\u00e7\u00e3o e estabilidade posicional durante a bi\u00f3psia [4].<\/p>\n

Em liga\u00e7\u00e3o com a introdu\u00e7\u00e3o esperada do rastreio do cancro do pulm\u00e3o, \u00e9 de esperar um grande n\u00famero de focos perif\u00e9ricos que requerem esclarecimento, sendo que a maioria destas descobertas ser\u00e1 benigna. Tamb\u00e9m neste contexto, um maior desenvolvimento da instrumenta\u00e7\u00e3o broncosc\u00f3pica para sondagem perif\u00e9rica \u00e9 de saudar, a fim de permitir o esclarecimento mais minimamente invasivo poss\u00edvel destas descobertas.<\/p>\n

Em algumas localiza\u00e7\u00f5es tumorais de dif\u00edcil acesso para uma biopsia transbr\u00f4nquica, o acesso pode ser encontrado utilizando a aspira\u00e7\u00e3o de agulha transbr\u00f4nquica atrav\u00e9s de um broncosc\u00f3pio de pun\u00e7\u00e3o por ultra-sons (EBUS-TBNA). Isto aplica-se a tumores paramediastinais de ambos os lobos superiores adjacentes \u00e0 traqueia e ao es\u00f3fago, bem como a tumores peribr\u00f4nquicos e hilares.<\/p>\n

Estado do g\u00e2nglio linf\u00e1tico mediastinal<\/h2>\n

O estado dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais \u00e9 o factor progn\u00f3stico mais importante em doentes n\u00e3o metast\u00e1sicos e um par\u00e2metro decisivo para determinar a operabilidade no cancro do pulm\u00e3o. A detec\u00e7\u00e3o pr\u00e9-terap\u00eautica mais precisa poss\u00edvel do envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais \u00e9, portanto, de grande import\u00e2ncia para o planeamento terap\u00eautico.
\nOs m\u00e9todos de imagem incluindo o PET-CT t\u00eam sensibilidade e especificidade insuficientes (Tab. 2)<\/strong>. A encena\u00e7\u00e3o invasiva \u00e9 portanto necess\u00e1ria.<\/p>\n

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Devido ao grande alcance e \u00e0 elevada sensibilidade e especificidade associadas, bem como ao menor risco, a endosonografia e a aspira\u00e7\u00e3o de agulha transbr\u00f4nquica guiada por ultra-sons (EBUS-TBNA) s\u00e3o agora recomendadas nas directrizes como o m\u00e9todo minimamente invasivo de primeira escolha para o estadiamento mediastinal, enquanto as vias de acesso cir\u00fargico invasivas (mediastinoscopia, video-assist\u00eancia toracosc\u00f3pica) receberam o estatuto de reserva para situa\u00e7\u00f5es pouco claras.<\/p>\n

O examinador precisa de um conhecimento detalhado da anatomia dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos tor\u00e1cicos. Para este fim, o mapa dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos da Associa\u00e7\u00e3o Internacional para o Estudo do Cancro do Pulm\u00e3o (IASLC) \u00e9 utilizado na sua vers\u00e3o proposta em 2009, cujos pormenores podem ser encontrados na publica\u00e7\u00e3o correspondente [6,7]. As esta\u00e7\u00f5es linfonodais individuais s\u00e3o definidas na sua rela\u00e7\u00e3o topogr\u00e1fica com a \u00e1rvore traqueobr\u00f4nquica e os vasos tor\u00e1cicos. A ala 1 corresponde aos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos supracalviculares e \u00e9, portanto, atribu\u00edda ao n\u00edvel N3. As esta\u00e7\u00f5es 2-9 est\u00e3o localizadas do cranial ao caudal no mediastino. S\u00e3o atribu\u00eddos ao n\u00edvel N2 no caso de localiza\u00e7\u00e3o de tumores ipsilateral, e ao n\u00edvel N3 no caso de localiza\u00e7\u00e3o de tumores contralaterais. A esta\u00e7\u00e3o 10 est\u00e1 localizada no hilo, as esta\u00e7\u00f5es 11-14 s\u00e3o lobar, segmentar e subsegmentar nos pulm\u00f5es. Estes pertencem ao n\u00edvel N1 no caso de um tumor ipsilateral e ao n\u00edvel N3 no caso de um tumor contralateral. A figura 3<\/strong> mostra a selec\u00e7\u00e3o de esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos endosonograficamente acess\u00edveis. Enquanto a mediastinoscopia cobre apenas os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos paratraqueal superior e inferior (enfermarias 2 e 4) e os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos infracarinais (enfermaria 7), a ecografia endobr\u00f4nquica (EBUS) atinge adicionalmente os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos hilares (enfermaria 10), interlobares (enfermaria 11) e segmentares (enfermaria 12). Os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais inferiores (alas 8 e 9) tamb\u00e9m podem ser perfurados atrav\u00e9s de uma abordagem transoesof\u00e1gica (ultra-som endosc\u00f3pico; EUS).<\/p>\n

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A encena\u00e7\u00e3o endosonogr\u00e1fica deve ser completa e sistem\u00e1tica. As directrizes da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia (ERS) recomendam a combina\u00e7\u00e3o de EBUS e EUS, se dispon\u00edvel, uma vez que esta \u00e9 a \u00fanica forma de alcan\u00e7ar a gama completa de endosonografia [8]. O exame EUS \u00e9 normalmente realizado com um gastrosc\u00f3pio de ultra-som na m\u00e3o do gastroenterologista. Mas o broncosc\u00f3pio de ultra-som (EUS-B) tamb\u00e9m pode ser inserido atrav\u00e9s do es\u00f3fago. Isto requer uma forma\u00e7\u00e3o adequada do examinador, mas permite o estadiamento endosonogr\u00e1fico completo pelo pneumologista num \u00fanico procedimento com uma carga e custo do paciente correspondentemente mais baixos. As directrizes recomendam pelo menos uma aspira\u00e7\u00e3o de agulha dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos paratraqueal inferiores (alas 4R e 4L) e infracarinais (ala 7). Al\u00e9m disso, todas as alas que s\u00e3o radiologicamente e\/ou endosonograficamente consp\u00edcuas devem ser amostradas. Para a endosonografia, tem sido frequentemente aplicado um limiar de tamanho de 5mm em estudos para este fim. Como EBUS-TBNA \u00e9 um m\u00e9todo citol\u00f3gico, a amostragem deve come\u00e7ar no n\u00edvel N3 e progredir atrav\u00e9s do n\u00edvel N2 at\u00e9 ao n\u00edvel N1. Um procedimento desviante poderia levar a um aumento de temperatura, transportando c\u00e9lulas malignas de esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos infestadas de tumores de n\u00edvel inferior, atrav\u00e9s da agulha de pun\u00e7\u00e3o, para recipientes de amostra que s\u00e3o atribu\u00eddos a esta\u00e7\u00f5es de n\u00edvel superior.<\/p>\n

O estadiamento endosonogr\u00e1fico [8] \u00e9 indicado em todos os casos com mediastino radiologicamente anormal, definido por g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais >1 cm em TC e\/ou com actividade metab\u00f3lica em PET. No caso de mediastino radiologicamente inconsp\u00edcuo, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o nas seguintes situa\u00e7\u00f5es: localiza\u00e7\u00e3o central do tumor prim\u00e1rio, suspeita radiol\u00f3gica de met\u00e1stases linfonodais no hilo (situa\u00e7\u00e3o N1) e um tumor perif\u00e9rico >3 cm. Se a t\u00e9cnica da agulha endosc\u00f3pica fornecer um resultado positivo, o envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos pode ser considerado confirmado. Se n\u00e3o forem encontradas c\u00e9lulas tumorais, n\u00e3o pode ser exclu\u00eddo um resultado falso-negativo. A frequ\u00eancia desta \u00e9 dada na literatura como at\u00e9 24% [1]. Se relevante para a decis\u00e3o de tratamento, esta situa\u00e7\u00e3o deve ser seguida de estadiamento cir\u00fargico invasivo (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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\nA taxa de falsos negativos resulta do envolvimento de tumores n\u00e3o homog\u00e9neos dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, sendo que em casos desfavor\u00e1veis a agulha apenas captura par\u00eanquima de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos saud\u00e1veis (Fig. 5) <\/strong>. Para al\u00e9m da compara\u00e7\u00e3o com os resultados radiol\u00f3gicos, a endosonografia tamb\u00e9m fornece crit\u00e9rios para uma classifica\u00e7\u00e3o posterior dos aspirados de agulha negativos. Por um lado, s\u00e3o descritas as caracter\u00edsticas da imagem convencional EBUS que est\u00e3o associadas \u00e0 malignidade: Enquanto os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos benignos tendem a ter uma forma oval com uma borda borrada e hilo vascular t\u00edpico, os g\u00e2nglios malignos tendem a assumir uma forma arredondada, a borda torna-se mais acentuadamente delineada, o vaso hilar central pode estar ausente e a textura do eco pode tornar-se n\u00e3o homog\u00e9nea devido \u00e0 necrose da coagula\u00e7\u00e3o. Por outro lado, a elastografia pode ser utilizada como um m\u00e9todo sonogr\u00e1fico ainda experimental. O m\u00e9todo representa a deformabilidade (elasticidade) do tecido examinado. Na aplica\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica, a deforma\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos \u00e9 explorada pela pulsa\u00e7\u00e3o regular do cora\u00e7\u00e3o e dos grandes vasos. \u00c0 semelhan\u00e7a da velocidade do fluxo na sonografia duplex, a deformabilidade \u00e9 transferida para uma escala de cor e sobreposta \u00e0 varredura B de ultra-sons. A representa\u00e7\u00e3o da cor muda de alta para baixa elasticidade de vermelho para amarelo e verde para azul. A previs\u00e3o de malignidade baseia-se no pressuposto de que o tecido linfonodal perde a sua elasticidade devido \u00e0 infiltra\u00e7\u00e3o do carcinoma. Os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos malignos aparecem, portanto, predominantemente azuis (Fig. 6A), os<\/strong> benignos predominantemente n\u00e3o azuis. O examinador deve declarar estes resultados – se dispon\u00edveis – no relat\u00f3rio do exame e traz\u00ea-los para a discuss\u00e3o da confer\u00eancia sobre o tumor.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Em situa\u00e7\u00f5es em que o tumor prim\u00e1rio perif\u00e9rico n\u00e3o \u00e9 acess\u00edvel por broncoscopia, as met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais e hilares podem ser as \u00fanicas manifesta\u00e7\u00f5es tumorais acess\u00edveis. \u00c9 portanto importante salientar que todos os exames histopatol\u00f3gicos necess\u00e1rios, incluindo an\u00e1lises moleculares, podem ser efectuados sobre os aspirados de agulha obtidos por endosonografia. Isto requer um processamento de amostras de alta qualidade no laborat\u00f3rio de patologia, o que inclui n\u00e3o s\u00f3 prepara\u00e7\u00f5es de esfrega\u00e7o mas tamb\u00e9m a prepara\u00e7\u00e3o de um bloco celular por centrifuga\u00e7\u00e3o, enriquecimento do material citol\u00f3gico e incorpora\u00e7\u00e3o de parafina.<\/p>\n

Met\u00e1stases<\/h2>\n

As met\u00e1stases \u00e0 dist\u00e2ncia impedem geralmente a terapia curativa. Portanto, em situa\u00e7\u00f5es radiologicamente pouco claras, h\u00e1 tamb\u00e9m uma necessidade de clarifica\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica. Enquanto as met\u00e1stases cerebrais e \u00f3sseas t\u00eam normalmente de se basear em resultados de imagem, outros s\u00edtios metast\u00e1ticos s\u00e3o mais receptivos \u00e0 recolha de amostras.<\/p>\n

Se um derrame pleural ocorrer no contexto de um carcinoma pulmonar, o primeiro passo \u00e9 um exame citol\u00f3gico do pun\u00e7\u00e3o pleural. Dado que a sensibilidade \u00e9 de apenas cerca de 50%, no caso de citologia negativa e relev\u00e2ncia terap\u00eautica, o passo seguinte deve ser uma toracoscopia v\u00eddeo-assistida para a exclus\u00e3o definitiva da carcinomatose pleural.<\/p>\n

No caso de les\u00f5es que ocupam espa\u00e7o na gl\u00e2ndula adrenal, a sensibilidade e especificidade do diagn\u00f3stico por imagem n\u00e3o s\u00e3o suficientes para um diagn\u00f3stico definitivo, pelo que a confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica pode ser desej\u00e1vel, especialmente no caso de met\u00e1stases isoladas. A via de acesso cl\u00e1ssica \u00e9 a pun\u00e7\u00e3o transcut\u00e2nea guiada por CT. O acesso endosonogr\u00e1fico atrav\u00e9s do tracto gastrointestinal superior permite a pun\u00e7\u00e3o transg\u00e1strica da gl\u00e2ndula adrenal esquerda na maioria dos casos; em alguns casos, a gl\u00e2ndula adrenal direita tamb\u00e9m pode ser alcan\u00e7ada transduodenalmente. Isto \u00e9 normalmente feito nas m\u00e3os do gastroenterologista com um gastrosc\u00f3pio de ultra-som. Viabilidade mas ainda experimental \u00e9 o acesso com o broncosc\u00f3pio ultra-s\u00f3nico \u00e0 gl\u00e2ndula adrenal esquerda (Fig. 6B e C)<\/strong>, o que por sua vez torna o procedimento acess\u00edvel ao pneumologista e pode ser realizado na mesma sess\u00e3o com broncoscopia [9]. H\u00e1 tamb\u00e9m relatos de casos individuais na literatura de fixa\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases hep\u00e1ticas e met\u00e1stases nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos epig\u00e1stricos pela mesma via.<\/p>\n

Aspectos processuais<\/h2>\n

Os requisitos descritos para uma broncoscopia moderna para o cancro do pulm\u00e3o d\u00e3o uma ideia da complexidade do procedimento. Em princ\u00edpio, todos os m\u00e9todos listados s\u00e3o aplic\u00e1veis em t\u00e9cnica puramente flex\u00edvel. As sondagens perif\u00e9ricas dif\u00edceis, bem como a encena\u00e7\u00e3o endosonogr\u00e1fica abrangente, est\u00e3o contudo associadas a uma necessidade correspondente de tempo e exigem condi\u00e7\u00f5es de exame calmas. Uma unidade de broncoscopia moderna deve, portanto, ter a possibilidade de realizar o exame sob anestesia geral. A t\u00e9cnica ideal para isto \u00e9 a broncoscopia r\u00edgida. Se esta n\u00e3o estiver dispon\u00edvel, a m\u00e1scara lar\u00edngea pode ser escolhida como acesso de ventila\u00e7\u00e3o. Isto permite a livre circula\u00e7\u00e3o dos instrumentos broncosc\u00f3picos flex\u00edveis – especialmente o broncosc\u00f3pio de pun\u00e7\u00e3o por ultra-sons – na traqueia, de modo a que as esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos paratraqueais tamb\u00e9m permane\u00e7am acess\u00edveis.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, s\u00e3o colocadas elevadas exig\u00eancias \u00e0s qualifica\u00e7\u00f5es do examinador. Com o aumento da experi\u00eancia, o rendimento do diagn\u00f3stico aumenta e a taxa de complica\u00e7\u00e3o diminui. Para endosonografia, existem simuladores e modelos de \u00f3rg\u00e3os de borracha ou de animais com os quais o estagi\u00e1rio pode dominar a primeira parte da curva de aprendizagem. O passo seguinte consiste em assumir gradualmente o exame do paciente sob supervis\u00e3o. Uma vez que a curva de aprendizagem pode variar em inclina\u00e7\u00e3o de indiv\u00edduo para indiv\u00edduo e a especifica\u00e7\u00e3o dos n\u00fameros m\u00ednimos de exame \u00e9 arbitr\u00e1ria, s\u00e3o propostos na literatura [10] testes normalizados e validados para testar a compet\u00eancia do broncologista antes do exame independente.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A broncoscopia \u00e9 o m\u00e9todo de escolha para a confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica do carcinoma pulmonar. Permite uma avalia\u00e7\u00e3o abrangente da situa\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica, incluindo as manifesta\u00e7\u00f5es tumorais centrais e perif\u00e9ricas, bem como o estado dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais.<\/li>\n
  • A criopatia est\u00e1 a ganhar import\u00e2ncia crescente tanto como instrumento para biopsia central e transbr\u00f4nquica como para a recan\u00e1lise da estenose exof\u00edtica das vias a\u00e9reas.<\/li>\n
  • As ajudas \u00e0 navega\u00e7\u00e3o para sondagem de focos perif\u00e9ricos est\u00e3o em r\u00e1pido desenvolvimento, desde a simples e barata utiliza\u00e7\u00e3o da sonda ultra-s\u00f3nica radial, at\u00e9 t\u00e9cnicas mais complexas como a navega\u00e7\u00e3o electromagn\u00e9tica e a broncoscopia virtual, passando por abordagens experimentais como o acesso quim\u00e9rico transparente e a broncoscopia assistida por rob\u00f3tica.<\/li>\n
  • As esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos tor\u00e1cicos est\u00e3o divididas em 14 esta\u00e7\u00f5es de acordo com o mapa IASLC 2009, cuja anatomia o examinador deve dominar.<\/li>\n
  • Nas directrizes para a encena\u00e7\u00e3o mediastinal, as t\u00e9cnicas de agulha guiadas endossonograficamente s\u00e3o agora consideradas os m\u00e9todos de primeira escolha devido \u00e0 sua alta sensibilidade e baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • A gama completa \u00e9 alcan\u00e7ada atrav\u00e9s de um acesso combinado atrav\u00e9s do tracto respirat\u00f3rio (EBUS) e do es\u00f3fago (EUS). Ambos podem ser feitos num \u00fanico procedimento com o broncosc\u00f3pio de ultra-som.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Rivera MP, Mehta AC: American College of Chest P: Diagn\u00f3stico inicial do cancro do pulm\u00e3o: Directrizes de pr\u00e1tica cl\u00ednica baseadas em evid\u00eancias ACCP (2\u00aa edi\u00e7\u00e3o). Peito 2007; 132: 131S-148S.<\/li>\n
    2. Ishiwata T, Gregor A, Inage T, Yasufuku K: Avan\u00e7os na broncoscopia de diagn\u00f3stico intervencionista para les\u00f5es pulmonares perif\u00e9ricas. Perito Rev Respir Med 2019; 13: 885-897.<\/li>\n
    3. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA: Meta-an\u00e1lise de broncoscopia guiada para a avalia\u00e7\u00e3o do n\u00f3dulo pulmonar. Peito 2012; 142: 385-393.<\/li>\n
    4. Fielding DIK, Bashirzadeh F, Son JH, et al: Primeiro Uso Humano de um Novo Sistema de Navega\u00e7\u00e3o por Sensoriamento de Fibra \u00d3ptica Robotizada para Pequenos N\u00f3dulos Pulmonares Perif\u00e9ricos. Respira\u00e7\u00e3o 2019; 98: 142-150.<\/li>\n
    5. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al: Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Peito 2013; 143: e211S-250S.<\/li>\n
    6. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al: The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 568-577.<\/li>\n
    7. Tournoy KG, Annema JT, Krasnik M, et al:. Ultra-sonografia endosc\u00f3pica e endobr\u00f4nquica de acordo com a defini\u00e7\u00e3o proposta para o mapa dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos na s\u00e9tima edi\u00e7\u00e3o da classifica\u00e7\u00e3o do tumor, n\u00f3, met\u00e1stase para o cancro do pulm\u00e3o. J Thorac Oncol 2009; 4: 1576-1584.<\/li>\n
    8. Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, et al: Combina\u00e7\u00e3o de endosonografia endobr\u00f4nquica e esof\u00e1gica para o diagn\u00f3stico e estadiamento do cancro do pulm\u00e3o: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, em coopera\u00e7\u00e3o com a European Respiratory Society (ERS) e a European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopia 2015; 47: c1.<\/li>\n
    9. Crombag LM, Annema JT: An\u00e1lise da gl\u00e2ndula adrenal esquerda em doentes com cancro do pulm\u00e3o utilizando o endobronc\u00f3pio de ultra-sons: um ensaio de viabilidade. Respira\u00e7\u00e3o 2016; 91: 235-240.<\/li>\n
    10. Konge L, Vilmann P, Clementsen P, et al: Avalia\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel e v\u00e1lida da compet\u00eancia em ecografia endosc\u00f3pica e aspira\u00e7\u00e3o de agulha fina para o estadiamento mediastinal do cancro de pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas. Endoscopia 2012; 44: 928-933.<\/li>\n
    11. DOI http:\/\/dx.doi.org\/10.1055\/s-0034-1392040 Publicado online: 0.0. Endoscopia 2015; 47: 545-559 \u00a9 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart – Nova Iorque ISSN 0013-726X<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2019; 1(3): 6-11.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As op\u00e7\u00f5es de medicamentos no tratamento do cancro do pulm\u00e3o t\u00eam-se desenvolvido rapidamente nos \u00faltimos anos. Para al\u00e9m da quimioterapia cl\u00e1ssica, a imunoterapia e a terapia direccionada das muta\u00e7\u00f5es do…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93218,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica do carcinoma pulmonar","footnotes":""},"category":[11524,11379,11547,11551],"tags":[26932,18885,26935],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335164","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-broncoscopia-pt-pt","tag-carcinoma-pulmonar-pt-pt","tag-endosonografia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 20:40:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335169,"slug":"cirugia-compleja-en-el-pulmon","post_title":"Cirug\u00eda compleja en el pulm\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-compleja-en-el-pulmon\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335164","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335164"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335164\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93218"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335164"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335164"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335164"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335164"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}