{"id":335207,"date":"2019-11-29T01:00:00","date_gmt":"2019-11-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-em-transicao-inovacao-atraves-da-biologia\/"},"modified":"2019-11-29T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-29T00:00:00","slug":"terapia-em-transicao-inovacao-atraves-da-biologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-em-transicao-inovacao-atraves-da-biologia\/","title":{"rendered":"Terapia em transi\u00e7\u00e3o: Inova\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da biologia"},"content":{"rendered":"

Nos casos graves resistentes ao tratamento, vedolizumab, um representante biol\u00f3gico de uma nova classe de subst\u00e2ncias, est\u00e1 agora dispon\u00edvel para al\u00e9m dos medicamentos convencionais padr\u00e3o e anti-TNF\u03b1. V\u00e1rias avalia\u00e7\u00f5es de diferentes formas de terapia de um ponto de vista cl\u00ednico e econ\u00f3mico de sa\u00fade chegaram a resultados empolgantes. O ensaio VARSITY foi a primeira compara\u00e7\u00e3o frente a frente de bi\u00f3logos de primeira linha.<\/strong><\/p>\n

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A colite ulcerosa e a doen\u00e7a de Crohn s\u00e3o duas formas de doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica do intestino (IBD), referida como S\u00edndrome do Col\u00f3n Irrit\u00e1vel (SII). A doen\u00e7a pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria das pessoas afectadas encontra-se na faixa et\u00e1ria dos 20-40 anos. Os sintomas variam entre indiv\u00edduos e v\u00e3o desde dores abdominais leves a sintomas de c\u00f3licas e numerosos epis\u00f3dios de diarreia. A figura 1<\/strong> lista os sintomas que t\u00eam maior impacto na qualidade de vida de acordo com um estudo explorat\u00f3rio (inqu\u00e9rito UC-LIFE, n=436).<\/p>\n

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O curso da DII \u00e9 tipicamente de reca\u00edda, fases com baixa actividade da doen\u00e7a podem ser seguidas por reca\u00eddas graves. Para controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, os pacientes necessitam frequentemente de tratamento vital\u00edcio. A etiologia do IBD ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendida; assume-se que existe uma estrutura multifactorial e uma disposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. A inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica no intestino \u00e9 devida a uma desregula\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio.<\/p>\n

Terap\u00eauticamente, o foco est\u00e1 em conter a inflama\u00e7\u00e3o para aliviar os sintomas e reduzir o n\u00famero de reca\u00eddas. A remiss\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 o objectivo principal do tratamento, mas tamb\u00e9m pode ser poss\u00edvel conseguir a cura da mucosa (“remiss\u00e3o profunda”) ou a cura histol\u00f3gica (“cura intestinal”) [1]. A cura da mucosa demonstrou ser um factor progn\u00f3stico favor\u00e1vel [2].<\/p>\n

Terapia convencional posta \u00e0 prova<\/h2>\n

O estudo COCOS (“Course and Costs of Conventional Therapies in Patients with Inflammatory Bowel Disease”) investigou o tratamento e os custos dos pacientes n\u00e3o tratados com produtos biol\u00f3gicos [3,7]. O foco foi uma an\u00e1lise da situa\u00e7\u00e3o dos cuidados de sa\u00fade de pacientes biol\u00f3gicos ing\u00e9nuos com a doen\u00e7a de Crohn e colite ulcerativa com base em dados do mundo real, bem como a identifica\u00e7\u00e3o de pacientes com sinais de actividade da doen\u00e7a e necessidade de uma escalada terap\u00eautica.<\/p>\n

A amostra incluiu dados de doentes das caixas de seguro de sa\u00fade estatut\u00e1rias com doen\u00e7a de Crohn e colite ulcerativa de gravidade pelo menos moderada (\u22651 prescri\u00e7\u00e3o de um corticoster\u00f3ide sist\u00e9mico ou budesonida oral ou um imunossupressor e sem prescri\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica dois anos antes ou um ano depois da data de indexa\u00e7\u00e3o). O per\u00edodo de seguimento foi de pelo menos 12 meses. Foi demonstrado que mais de um ter\u00e7o dos doentes com IBD sem biologia tinham actividade patol\u00f3gica, diz o PD Dr. Bernd Bokemeyer, Minden (D). A actividade da doen\u00e7a foi definida como a presen\u00e7a de pelo menos uma das seguintes condi\u00e7\u00f5es durante o per\u00edodo de seguimento: (a) \u22652 prescri\u00e7\u00f5es de corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos, (b) \u22652 prescri\u00e7\u00f5es de budesonida oral (sensibilidade para ambos: \u22653); (c) \u22651 Cirurgia relacionada com CED; (d) \u22657 dias de hospitaliza\u00e7\u00e3o relacionada com o IBD [3].<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a an\u00e1lise mostrou que uma grande propor\u00e7\u00e3o de pacientes recebe apenas ester\u00f3ides e que os pacientes sob os cuidados de especialistas s\u00e3o tratados com maior frequ\u00eancia com imunossupressores. Dos 9471 doentes com IBD n\u00e3o tratados com produtos biol\u00f3gicos, mais de 44% foram identificados como necessitando de um aumento do tratamento aos 12 meses de seguimento [3]. Os pacientes com necessidade de escalada terap\u00eautica tiveram uma terapia mais frequente com ester\u00f3ides durante o curso. Assim, entre os doentes que necessitaram de uma escalada terap\u00eautica, 69,9% receberam apenas corticoster\u00f3ides durante o acompanhamento e apenas 7,1% receberam um imunossupressor convencional. Os doentes tratados com corticoster\u00f3ides apenas tiveram menos visitas a um especialista em compara\u00e7\u00e3o com os doentes que receberam um imunossupressor. Os pacientes com necessidade de escalada terap\u00eautica resultaram em custos mais elevados em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem necessidade de escalada terap\u00eautica. Outra conclus\u00e3o do estudo COCOS foi que os gastroenterologistas deveriam estar mais envolvidos nos cuidados aos doentes para uma qualidade de tratamento \u00f3ptima.<\/p>\n

Primeira compara\u00e7\u00e3o frente-a-frente de biologia de primeira linha<\/h2>\n

A PD Dra. Irina Blumenstein, Klinikum der Johann-Wolfgang Universit\u00e4t, Frankfurt am Main, apresentou dados dos estudos da VARSITY [4]. VARSITY \u00e9 a primeira compara\u00e7\u00e3o cabe\u00e7a a cabe\u00e7a de vedolizumab e adalimumab em doentes com colite ulcerativa activa moderada a grave. O ensaio de fase IIIb, duplo-cego e controlado activamente, em concep\u00e7\u00e3o de dupla figura, envolveu 330 centros de estudo em 37 pa\u00edses [5]. Os pacientes (n=769) foram aleatorizados 1:1 para receberem o antagonista de integra\u00e7\u00e3o intestinal vedolizumab i.v. (Entyvio\u00ae<\/sup>, Takeda) mais placebo s.c. ou o antagonista adalimumab s.c. mais placebo i.v. TNF\u03b1. Outro crit\u00e9rio de inclus\u00e3o foi a falta de resposta \u00e0 terapia convencional. 25% tinham sido pr\u00e9-tratados com um antagonista TNF\u03b1.<\/p>\n

Os resultados da terapia de apoio VARSITY com vedolizumab como uma biologia de primeira linha. Al\u00e9m disso, todos os produtos biol\u00f3gicos aprovados demonstraram ser eficazes em compara\u00e7\u00e3o com placebo. Em doentes biol\u00f3gicos, infliximab e vedolizumabe tiveram melhor desempenho em termos de remiss\u00e3o cl\u00ednica e cura da mucosa. O Vedolizumab mostrou a mais baixa taxa de eventos adversos graves e infec\u00e7\u00f5es. A remiss\u00e3o cl\u00ednica como ponto final prim\u00e1rio foi definida como \u22642 pontos na pontua\u00e7\u00e3o total do Mayo ou nenhum dos subscritores >1 ponto na semana 52. Um n\u00famero significativamente maior de doentes atingiu este ponto final na condi\u00e7\u00e3o vedolizumab em compara\u00e7\u00e3o com a condi\u00e7\u00e3o adalimumab (31,3% vs. 22,5%) (Fig. 2)<\/strong>. Houve tamb\u00e9m uma superioridade significativa no ponto final secund\u00e1rio (cura da mucosa, definida como \u22641 ponto na subsec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de Mayo na semana 52) com vedolizumab (39,7% vs 27,7%).<\/p>\n

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O perfil de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do vedolizumab de estudos anteriores foi confirmado. Foi observado um acontecimento adverso num total de 62,7% dos pacientes, e em 69,2% no grupo adalimumab. A taxa de infec\u00e7\u00e3o ajustada \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o foi de 33,5% com vedolizumab vs. 43,5% com adalimumab.<\/p>\n

Os resultados do estudo VARSITY confirmam os resultados de uma meta-an\u00e1lise sobre a efic\u00e1cia do vedolizumabe na pr\u00e1tica di\u00e1ria em doentes com DII [6]. Na semana 14 do tratamento, 32% dos doentes com colite ulcerosa e 30% dos doentes com doen\u00e7a de Crohn estavam em remiss\u00e3o, em compara\u00e7\u00e3o com 46% e 30%, respectivamente, no 12\u00ba m\u00eas ap\u00f3s a linha de base. 30%. As taxas de remiss\u00e3o sem corticoster\u00f3ides em doentes com colite ulcerosa eram de 26% na semana 14 e 42% a um ano. Para a doen\u00e7a de Crohn, estas taxas eram de 25% e 31%. Ocorreu um acontecimento adverso grave em 9%. Os autores concluem que estes dados apoiam o perfil de risco a longo prazo do vedolizumab [6].<\/p>\n

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Algoritmo terap\u00eautico num relance<\/h2>\n

O tratamento da colite depende da gravidade dos sintomas e dos focos inflamat\u00f3rios no intestino. Na colite ulcerosa leve, as prepara\u00e7\u00f5es de \u00e1cido 5-aminosalic\u00edlico s\u00e3o frequentemente utilizadas inicialmente (por exemplo mesalazina ou sulfasalazina), possivelmente tamb\u00e9m corticoster\u00f3ides. O foco aqui \u00e9 a redu\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s a inflama\u00e7\u00e3o aguda ter diminu\u00eddo, s\u00e3o geralmente prescritos preparados 5-ASA como terapia de manuten\u00e7\u00e3o para reduzir o risco de um novo surto. Em doentes com uma forma de colite ulcerosa caracterizada por recidivas frequentes ou em caso de doen\u00e7a muito activa, podem tamb\u00e9m ser prescritos imunossupressores como azatioprina ou 6-mercaptopurina [8]. Se houver um epis\u00f3dio muito activo e agressivo de colite ulcerosa, poder\u00e1 ser necess\u00e1rio utilizar corticoster\u00f3ides intravenosos. Se isto n\u00e3o proporcionar al\u00edvio, outros imunossupressores, como a ciclosporina, podem ser experimentados. Para uma forma grave de colite ulcerosa, s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados hoje em dia produtos biol\u00f3gicos como o infliximab, adalimumab, golimumab e vedolizumab.<\/p>\n

Na doen\u00e7a de Crohn, o tratamento depende de qu\u00e3o severamente o intestino \u00e9 afectado e que parte do intestino \u00e9 afectada. Na presen\u00e7a de focos inflamat\u00f3rios activos, os corticoster\u00f3ides s\u00e3o normalmente utilizados para aliviar os sintomas agudos. Para inflama\u00e7\u00f5es leves, prepara\u00e7\u00f5es de \u00e1cido 5-aminosalic\u00edlico, tais como mesalazina ou sulfassalazina tamb\u00e9m podem ser prescritas [8]. O uso de imunossupressores como azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato s\u00f3 \u00e9 recomendado para formas mais agressivas da doen\u00e7a de Crohn. Se n\u00e3o houver resposta \u00e0 terapia medicamentosa convencional, est\u00e3o dispon\u00edveis produtos biol\u00f3gicos como adalimumab, certolizumab, infliximab ou vedolizumab.<\/p>\n

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Vedolizumab para resist\u00eancia ao tratamento<\/h2>\n

A classe de subst\u00e2ncia dos inibidores anti-TNF\u03b1 revolucionou a terapia da DII. A efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do adalimumabe na colite ulcerativa activa moderada a grave foi demonstrada nos estudos ULTRA 1 e 2. Para o golimumab, existem dados positivos a longo prazo para esta indica\u00e7\u00e3o do estudo de extens\u00e3o PURSUIT [12]. Para a doen\u00e7a de Crohn, dos antagonistas TNF\u03b1, adalimumab e infliximab est\u00e3o dispon\u00edveis.<\/p>\n

No entanto, h\u00e1 doentes com falta de resposta, efic\u00e1cia decrescente ou intoler\u00e2ncia aos anticorpos TNF\u03b1. Para estes, o anticorpo anti-integrina vedolizumab \u00e9 uma alternativa [9]. Este agente, que teve um bom desempenho no estudo HEAD-to-HEAD VARSITY, foi aprovado na Su\u00ed\u00e7a desde 2015 para a colite ulcerativa activa moderada a grave e doen\u00e7a de Crohn em casos de resposta insuficiente ou intoler\u00e2ncia \u00e0 terapia convencional ou inibidor TNF\u03b1 [8]. \u00c9 selectivo e liga-se ao \u03b14\u03b27-integra\u00e7\u00e3o de outras c\u00e9lulas sangu\u00edneas, impedindo-as de desencadear uma resposta inflamat\u00f3ria no tecido intestinal.<\/p>\n

Fonte: DGIM Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hirschmann K, Hoffmann JC: Drug Therapy 2018; 36: 286-292. www.aerztekammer-bw.de\/10aerzte\/20fortbildung\/20praxis\/88arzneimitteltherapie\/1809.pdf<\/li>\n
  2. Walsh A, Palmer R, Travis S: Cura da mucosa como alvo de terapia para a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria do c\u00f3lon e m\u00e9todos para marcar a actividade da doen\u00e7a. Gastrointest Endosc Clin J Am 2014; 24: 367-378.<\/li>\n
  3. Bokemeyer B: Escalada de cuidados e terapia na IBD com bi\u00f3logos: Quem? Quando? Com o qu\u00ea? Como?, apresenta\u00e7\u00e3o de slides PD Dr. Bernd Bokemeyer, Minden (D), Industry Symposium, DGIM 6 de Maio de 2019, Wiesbaden.<\/li>\n
  4. Blumenstein I: Cuidados e escalada terap\u00eautica no IBD com bi\u00f3logos: Quem? Quando? Com o qu\u00ea? Como?, apresenta\u00e7\u00e3o de slides PD Dra. Irina Blumenstein, Klinikum der Johann-Wolfgang Universit\u00e4t, Frankfurt am Main, DGIM 6 de Maio de 2019, Wiesbaden.<\/li>\n
  5. Schreiber S, et al: J Crohns Colitis 2019; 13 (Suplemento 1): S612-613 (Resumo OP34)<\/li>\n
  6. Schreiber S, et al.: Systematic review with meta-analysis: real-world effectiveness and safety of vedolizumab in patients with inflammatory intestel disease. J Gastroenterol 2018; 53 (9): 1048-1064.<\/li>\n
  7. Bokemeyer B: An\u00e1lise de dados reais sobre a actividade da doen\u00e7a em doentes com doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal sem terapia biol\u00f3gica – estudo COCOS. Z Gastroenterol 2019; 57(09): e204. DOI: 10.1055\/s-0039-1695155.<\/li>\n
  8. IBDnet: Rede Su\u00ed\u00e7a de Investiga\u00e7\u00e3o e Comunica\u00e7\u00e3o sobre a Doen\u00e7a Inflamat\u00f3ria do Col\u00f3n, www.ibdnet.ch<\/li>\n
  9. Scribano ML: Vedolizumab para a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal: de ensaios controlados aleat\u00f3rios a provas da vida real. Mundo J Gastroenterol. 2018; 24(23): 2457-2467.<\/li>\n
  10. Carpio D: Percep\u00e7\u00e3o da carga da doen\u00e7a e satisfa\u00e7\u00e3o do tratamento em doentes com colite ulcerosa de cl\u00ednicas ambulatoriais em Espanha: inqu\u00e9rito UC-LIFE. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 1056-1064.<\/li>\n
  11. Hanauer S, et al: Rapid Changes in Laboratory Parameters and Early Response to Adalimumab: A Pooled Analysis From Patients With Ulcerative Colitis in Two Clinical Trials. Journal of Crohns and Colitis, 13(9): 1227-1233.<\/li>\n
  12. Reinisch W: Long-term Benefit of Golimumab for Patients with Moderately-to-Severely Active Ulcerative Colitis: Results from the PURSUIT-Maintenance Extension. J Crohns Colitis 2018. doi: 10.1093\/ecco-jcc\/jjy079. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 30-32 (publicado 24.10.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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