{"id":335308,"date":"2019-11-18T01:00:00","date_gmt":"2019-11-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirurgia-da-tiroide-sem-cicatrizes-visiveis\/"},"modified":"2019-11-18T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-18T00:00:00","slug":"cirurgia-da-tiroide-sem-cicatrizes-visiveis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-da-tiroide-sem-cicatrizes-visiveis\/","title":{"rendered":"Cirurgia da tir\u00f3ide sem cicatrizes vis\u00edveis"},"content":{"rendered":"

Se houver um desejo de aus\u00eancia de cicatrizes na \u00e1rea vis\u00edvel do pesco\u00e7o, a cirurgia endosc\u00f3pica da gl\u00e2ndula tir\u00f3ide pode ser oferecida. Ap\u00f3s a abordagem facelift na linha do cabelo (EndoCATS) desenvolvida em 2008, seguiu-se em 2016 a primeira publica\u00e7\u00e3o sobre uma deslocaliza\u00e7\u00e3o quase sem cicatrizes da incis\u00e3o para a mucosa oral (TOETVA). O desenvolvimento mais recente \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o destes dois procedimentos, resultando num resultado cir\u00fargico optimizado sem cicatrizes – um avan\u00e7o no campo da cirurgia da tir\u00f3ide sem cicatrizes vis\u00edveis.<\/strong><\/p>\n

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As opera\u00e7\u00f5es \u00e0 tir\u00f3ide est\u00e3o entre os procedimentos mais comuns em cirurgia visceral, com uma m\u00e9dia de 48 opera\u00e7\u00f5es na UE e 39 por 100.000 habitantes na Su\u00ed\u00e7a. O su\u00ed\u00e7o Theodor Emil Kocher (1841-1917) fundou a moderna “cirurgia fisiol\u00f3gica” e foi o primeiro cirurgi\u00e3o no mundo a receber o Pr\u00e9mio Nobel da Medicina em 1909 pela sua investiga\u00e7\u00e3o experimental sobre fisiologia da tir\u00f3ide e cirurgia da tir\u00f3ide. O corte actual entre a laringe e o jugulum, que se chama o corte do colarinho de Kocher em sua honra, remonta a Kocher. Kocher tamb\u00e9m resolveu o problema da elevada mortalidade perioperat\u00f3ria na cirurgia da tir\u00f3ide. Actualmente, a cirurgia da tir\u00f3ide \u00e9 uma das opera\u00e7\u00f5es mais seguras com baixa mortalidade e morbilidade perioperat\u00f3ria. As taxas de complica\u00e7\u00f5es s\u00e3o comparativamente baixas a 0,8% para a paresia recorrente permanente, 0-3% para a hipofun\u00e7\u00e3o paratir\u00f3ide permanente e 1,7% para a hemorragia p\u00f3s-operat\u00f3ria que requer revis\u00e3o, embora aqui se possam esperar mais melhorias com a utiliza\u00e7\u00e3o de tecnologia moderna.<\/p>\n

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Objectivo de tratamento livre de cicatrizes<\/h2>\n

O pr\u00f3ximo passo na evolu\u00e7\u00e3o da cirurgia da tir\u00f3ide com riscos muito baixos \u00e9 a integridade est\u00e9tica – a aus\u00eancia de cicatrizes no decote [1]. Ao utilizar a videoendoscopia moderna, Paolo Miccoli – um dos tr\u00eas pioneiros [2] da cirurgia videoendosc\u00f3pica da tir\u00f3ide – j\u00e1 conseguiu reduzir o tamanho da incis\u00e3o do colarinho de Kocher em 1998. Num contexto de cicatrizes inest\u00e9ticas em 4,5-16% [3], especialmente em mulheres jovens com, al\u00e9m disso, condi\u00e7\u00f5es na sua maioria benignas, o desenvolvimento estava provavelmente atrasado. O chamado m\u00e9todo MIVAT foi e continua a ser amplamente utilizado hoje em dia. \u00c9 f\u00e1cil de aprender e barato. No entanto, a redu\u00e7\u00e3o do tamanho da cicatriz tamb\u00e9m tem desvantagens. O necess\u00e1rio estiramento da pele resulta em cicatrizes salientes com muito mais frequ\u00eancia [4]. Al\u00e9m disso, a cicatriz \u00e9 mais pequena mas ainda exposta (Fig. 1)<\/strong>. A solu\u00e7\u00e3o de mover a incis\u00e3o para \u00e1reas menos expostas da pele n\u00e3o demorou, portanto, a chegar. Este \u00e9 o nascimento da cirurgia da tir\u00f3ide sem cicatrizes vis\u00edveis. A primeira abordagem atrav\u00e9s do sovaco por Ikeda a partir de 2003 \u00e9 agora controversa. Mais interessante \u00e9 a abordagem facelift na linha do cabelo (EndoCATS) por Schardey e Schopf de 2008 (Fig. 2). <\/strong>Uma abordagem hoje particularmente promissora \u00e9 a transfer\u00eancia praticamente sem cicatrizes da incis\u00e3o para a mucosa oral (TOETVA), que foi publicada pela primeira vez pela Anuwong em 2016 e \u00e9 agora oferecida em mais de 50 centros (Fig.3).<\/strong><\/p>\n

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Optimiza\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de metodologia combinada<\/h2>\n

Na ainda muito nova t\u00e9cnica transoral (TOETVA), tr\u00eas trocartes s\u00e3o inseridos na \u00e1rea do lado interior do l\u00e1bio inferior no chamado vestibulum oris. A opera\u00e7\u00e3o pode assim ser realizada de forma completamente endosc\u00f3pica e, em \u00faltima an\u00e1lise, minimamente invasiva. No entanto, h\u00e1 um limite de 30 ml de volume de retalho na tir\u00f3ide mole. Mesmo os grumos maiores ou um \u00f3rg\u00e3o muito s\u00f3lido reduzem drasticamente o volume que pode ser removido. A raz\u00e3o \u00e9 que \u00e9 dif\u00edcil recuperar a gl\u00e2ndula atrav\u00e9s do olho da agulha na ponta do queixo. Enquanto na regi\u00e3o asi\u00e1tica uma fisionomia diferente limita obviamente menos o salvamento, \u00e9 sobretudo o queixo proeminente dos caucasianos com uma gl\u00e2ndula tir\u00f3ide simultaneamente maior que \u00e9 respons\u00e1vel pela despropor\u00e7\u00e3o nas nossas latitudes. A equipa Karakas, Klein e Schopf conseguiu resolver este problema em Janeiro de 2018, quando discutiram um caso real. Uma jovem paciente com um l\u00f3bulo tir\u00f3ide de 65 ml queria ser operada sem uma cicatriz vis\u00edvel devido \u00e0 sua ocupa\u00e7\u00e3o. Todos os m\u00e9todos actuais de cirurgia da tir\u00f3ide sem cicatriz vis\u00edvel foram discutidos com o paciente.<\/p>\n

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A chamada opera\u00e7\u00e3o ABBA, sobre a axila e o peito, foi rejeitada pela paciente por princ\u00edpio. Aqui, tanto o salvamento como a cirurgia na pr\u00f3pria gl\u00e2ndula tir\u00f3ide seriam poss\u00edveis at\u00e9 cerca de 100 ml. Contudo, o m\u00e9todo foi recentemente desacreditado pela utiliza\u00e7\u00e3o de rob\u00f4s nos EUA com resultados desastrosos. Al\u00e9m disso, as pacientes evitam o acesso auxiliar necess\u00e1rio atrav\u00e9s do peito. A cirurgia endosc\u00f3pica atrav\u00e9s da linha do cabelo retroauricular (abordagem de lifting facial, EndoCATS), por outro lado, permite o salvamento mesmo de gl\u00e2ndulas tir\u00f3ides particularmente grandes com uma excelente vis\u00e3o das estruturas em risco durante a cirurgia. Infelizmente, contudo, o espa\u00e7o durante a opera\u00e7\u00e3o \u00e9 demasiado pequeno para poder dissecar estes l\u00f3bulos da tir\u00f3ide de uma forma descomplicada. O limite \u00e9 portanto de 45 ml por l\u00f3bulo tireoidiano. A opera\u00e7\u00e3o transoral TOETVA, por outro lado, permite a opera\u00e7\u00e3o mesmo de grandes gl\u00e2ndulas tir\u00f3ides, n\u00e3o requer acesso atrav\u00e9s do peito e os instrumentos est\u00e3o num bom \u00e2ngulo um com o outro, o que torna o trabalho do cirurgi\u00e3o muito mais f\u00e1cil. (Fig. 4). <\/strong>A desvantagem \u00e9 que apenas os lobos da tir\u00f3ide muito pequenos podem ser recuperados atrav\u00e9s do olho da agulha no queixo. A ideia inovadora para resolver o problema do paciente era \u00f3bvia – combinando o procedimento ideal para ressec\u00e7\u00e3o (TOETVA) com o melhor procedimento para salvar mesmo esp\u00e9cimes grandes (EndoCATS). O lobo da tir\u00f3ide poderia assim ser ressecado transoralmente e recuperado retroauricularmente. A combina\u00e7\u00e3o dos dois procedimentos fez a diferen\u00e7a e representa assim um avan\u00e7o na cirurgia da tir\u00f3ide sem cicatrizes vis\u00edveis (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Abordagem promissora<\/h2>\n

Em princ\u00edpio, a cirurgia endosc\u00f3pica da gl\u00e2ndula tir\u00f3ide \u00e9 oferecida se houver o desejo de se libertar de cicatrizes na \u00e1rea vis\u00edvel do pesco\u00e7o. Al\u00e9m disso, h\u00e1 cada vez mais relatos sobre outras poss\u00edveis vantagens da cirurgia endosc\u00f3pica. Para al\u00e9m de uma maior satisfa\u00e7\u00e3o dos pacientes, os pacientes operados endoscopicamente queixam-se significativamente menos de desconforto directamente ap\u00f3s a opera\u00e7\u00e3o [5]. Em particular, os pacientes que fizeram cirurgia endosc\u00f3pica t\u00eam menos problemas de degluti\u00e7\u00e3o no primeiro ano. A raz\u00e3o para isto poderia ser a falta de ader\u00eancia da unidade laringotraqueal \u00e0 platysma, que n\u00e3o precisa de ser cortada durante a cirurgia endosc\u00f3pica. O facto de a ressec\u00e7\u00e3o completa ser mais bem sucedida na remo\u00e7\u00e3o de carcinomas diferenciados da tir\u00f3ide do que na cirurgia cl\u00e1ssica s\u00f3 recentemente foi demonstrada com base no n\u00edvel de tiroglobulina p\u00f3s-operat\u00f3ria. No entanto, o resultado do estudo precisa certamente de ser substanciado por outros estudos noutros centros. Contudo, ainda faltam resultados a longo prazo para a malignidade da tir\u00f3ide.<\/p>\n

Entretanto, foi criado um grupo de trabalho internacional e os resultados da opera\u00e7\u00e3o foram recolhidos de forma centralizada. O tamanho m\u00e1ximo actual da aba de 105 ml para acesso TOVARA n\u00e3o \u00e9 provavelmente o limite do m\u00e9todo e parece que pelo menos um ter\u00e7o de todos os pacientes com tir\u00f3ide s\u00e3o candidatos a tal procedimento endosc\u00f3pico. A combina\u00e7\u00e3o de cirurgia transoral e incis\u00e3o de salvamento parece particularmente promissora. Contudo, s\u00f3 o tempo dir\u00e1 se a combina\u00e7\u00e3o com uma incis\u00e3o na linha do cabelo ou no salvamento da axila ir\u00e1 prevalecer. As opera\u00e7\u00f5es da tir\u00f3ide sem cicatrizes vis\u00edveis s\u00e3o hoje em dia bastante seguras e s\u00e3o comuns em todo o mundo. Embora ainda n\u00e3o fa\u00e7am parte do repert\u00f3rio padr\u00e3o de cada centro da tir\u00f3ide, nas m\u00e3os de cirurgi\u00f5es especializados s\u00e3o definitivamente uma excelente alternativa \u00e0 incis\u00e3o convencional do colar de Kocher para muitos pacientes.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Arora A, et al: A percep\u00e7\u00e3o da cosmese cicatricial ap\u00f3s cirurgia da tir\u00f3ide e paratir\u00f3ide: Um estudo de coorte prospectivo. International Journal of Surgery 2016; 25: 38-43.<\/li>\n
  2. Miccoli P, et al: Minimally invasive surgery for thyroid small  n\u00f3dulos: relat\u00f3rio preliminar. J Endocrinol Invest 1999; 22(11): 849-851.<\/li>\n
  3. Baker R, Urso-Baiarda F, Linge C, Grobbelaar A: Cicatrizes cut\u00e2neas: uma revis\u00e3o cl\u00ednica. Dermatol Res Pract 2009: 1-7.<\/li>\n
  4. Dordea M, Aspinall SR: Cosmese a curto e longo prazo de cicatrizes de tireoidectomia cervical. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98(1): 11-7. doi: 10.1308\/rcsann.2016.0022.  Revis\u00e3o.<\/li>\n
  5. Ikeda Y, et al: Clinical Benefits in Endoscopic Thyroidectomy by the Axillary Approach. J Am Coll Surg 2003: 196(2): 189-195.<\/li>\n
  6. Dionigi G, Chai YJ, Tufano RP, et al: Tiroidectomia endosc\u00f3pica transoral atrav\u00e9s de uma abordagem vestibular: porqu\u00ea e como? Endocrina. 2018 Fev;59(2): 275-279.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2019, 14(10): 36-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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