{"id":335321,"date":"2019-11-22T01:00:00","date_gmt":"2019-11-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/biologia-terapia-sistemica-convencional-ou-tratamento-local\/"},"modified":"2019-11-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-22T00:00:00","slug":"biologia-terapia-sistemica-convencional-ou-tratamento-local","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/biologia-terapia-sistemica-convencional-ou-tratamento-local\/","title":{"rendered":"Biologia, terapia sist\u00e9mica convencional ou tratamento local?"},"content":{"rendered":"

Dada a grande variedade de op\u00e7\u00f5es de tratamento espec\u00edficas dispon\u00edveis hoje em dia, os crit\u00e9rios baseados em provas s\u00e3o um importante conjunto de ferramentas. Peritos internacionais falaram sobre isto na reuni\u00e3o anual do SGDV.<\/strong><\/p>\n

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Enquanto as op\u00e7\u00f5es de tratamento costumavam ser limitadas aos ester\u00f3ides e t\u00f3picos t\u00f3picos t\u00f3picos, existem agora v\u00e1rias terapias sist\u00e9micas convencionais e a aprova\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos pelo mercado revolucionou as op\u00e7\u00f5es de tratamento. Novos representantes destas subst\u00e2ncias imunomoduladoras est\u00e3o dispon\u00edveis no mercado quase todos os anos. De acordo com o actual entendimento patog\u00e9nico, a psor\u00edase \u00e9 considerada uma doen\u00e7a sist\u00e9mica em que n\u00e3o s\u00f3 a pele \u00e9 afectada. Como sabemos hoje, trata-se de uma desregulamenta\u00e7\u00e3o geneticamente determinada do sistema imunit\u00e1rio. As comorbilidades s\u00e3o comuns – para al\u00e9m da artrite psori\u00e1sica, doen\u00e7a intestinal, obesidade, diabetes e doen\u00e7as cardiovasculares, a preval\u00eancia de dist\u00farbios mentais \u00e9 tamb\u00e9m aumentada.<\/p>\n

“Terapias direccionadas e correla\u00e7\u00f5es imunol\u00f3gicas<\/h2>\n

Como base para uma terapia o mais adequada poss\u00edvel, \u00e9 importante compreender os padr\u00f5es imunol\u00f3gicos, sublinha o orador [1]. Por um lado, a prolifera\u00e7\u00e3o crescente de queratin\u00f3citos leva clinicamente \u00e0 acantose e \u00e0 paraqueratose. Ao n\u00edvel das c\u00e9lulas imunit\u00e1rias, o sistema imunit\u00e1rio inato \u00e9 activado; as c\u00e9lulas que apresentam antig\u00e9nio a partir de c\u00e9lulas precursoras geram c\u00e9lulas TH17, que produzem subst\u00e2ncias mensageiras mediadoras da inflama\u00e7\u00e3o. Por outro lado, est\u00e3o envolvidas c\u00e9lulas TH1, que produzem principalmente interferon-gamma, resultando na destrui\u00e7\u00e3o dos queratin\u00f3citos da camada basal em particular. Isto manifesta-se clinicamente no padr\u00e3o da interface l\u00edquen\u00f3ide. Uma caracter\u00edstica comum destes dois programas \u00e9 a subunidade p40 das citocinas IL12 e IL23. Ustekinumab, um inibidor da IL12\/IL23, liga-se a esta subunidade p40 das citocinas IL12 e IL23. Os novos inibidores da IL23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) bloqueiam a subunidade p19 da IL-23. Juntamente com os antagonistas da IL17 (brodalumab, ixekizumab, secukinumab) e os bloqueadores TNF\u03b1 (adalimumab, infliximab, etanercept), estes agentes est\u00e3o entre as terap\u00eauticas muito eficazes da psor\u00edase dispon\u00edveis hoje em dia. A maioria dos pacientes responde muito bem a estas terapias biol\u00f3gicas modernas. Quest\u00f5es que surgem relacionadas com os elevados custos da terapia: Que pacientes recebem este tratamento bem eficaz mas dispendioso e em que fase da doen\u00e7a?<\/p>\n

Biologia: nova gera\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias activas altamente potentes<\/h2>\n

A introdu\u00e7\u00e3o da biologia expandiu significativamente o espectro terap\u00eautico no tratamento da psor\u00edase. Os bi\u00f3logos s\u00e3o anticorpos produzidos utilizando tecnologia de DNA recombinante que visam a fun\u00e7\u00e3o das citocinas, que actuam como mediadores da inflama\u00e7\u00e3o. Os produtos biol\u00f3gicos funcionam r\u00e1pida e eficazmente. Estes s\u00e3o imunomoduladores que interv\u00eam especificamente no sistema imunit\u00e1rio. Como s\u00e3o mol\u00e9culas proteicas que se quebrariam no est\u00f4mago, n\u00e3o podem ser tomadas em forma de comprimidos, mas devem ser injectadas subcut\u00e2neamente ou administradas por infus\u00e3o. Actualmente, os custos das prepara\u00e7\u00f5es desta classe de medicamentos s\u00e3o significativamente mais elevados em compara\u00e7\u00e3o com as terapias sist\u00e9micas convencionais ou o tratamento local, que est\u00e1 relacionado com o processo de fabrico tecnicamente exigente, que \u00e9 mais caro do que para as drogas sint\u00e9ticas qu\u00edmicas. Um crit\u00e9rio pragm\u00e1tico para uma indica\u00e7\u00e3o de terapia biol\u00f3gica \u00e9 a presen\u00e7a de resist\u00eancia terap\u00eautica em rela\u00e7\u00e3o a tratamentos locais e terapias convencionais do sistema, bem como a infesta\u00e7\u00e3o da \u00e1rea da psor\u00edase em mais de 10% da pele (PASI>10) ou uma restri\u00e7\u00e3o severa da qualidade de vida (por exemplo, com infesta\u00e7\u00e3o nas palmas das m\u00e3os, plantas dos p\u00e9s, no rosto ou na \u00e1rea genital).<\/p>\n

No caso de um grau de express\u00e3o suave (PASI <10), o tratamento \u00e9 geralmente com terapia local. Para al\u00e9m das prepara\u00e7\u00f5es t\u00f3picas esteroidais e n\u00e3o esteroidais, a terapia com luz \u00e9 tamb\u00e9m utilizada com relativa frequ\u00eancia na Su\u00ed\u00e7a. Nos casos em que estes m\u00e9todos de tratamento n\u00e3o s\u00e3o bem sucedidos e os sintomas s\u00e3o moderados a graves, as terapias sist\u00e9micas s\u00e3o indicadas. As terapias sist\u00e9micas cl\u00e1ssicas convencionais para a psor\u00edase incluem metotrexato (MTX), ciclosporina, \u00e9steres fum\u00e1ricos e por vezes acitretina. Para todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento, a efic\u00e1cia e tolerabilidade da terapia em curso deve ser monitorizada regularmente e ajustada, se necess\u00e1rio (por exemplo, altera\u00e7\u00f5es na subst\u00e2ncia activa ou dose).<\/p>\n

Dois argumentos-chave para o in\u00edcio precoce da terapia<\/h2>\n

Para al\u00e9m da gravidade objectiva (Psoriasis Area Severity Index, PASI), limita\u00e7\u00f5es na qualidade de vida (por exemplo, Dermatology Life Quality Index, DLQI), resposta a outras terapias e perfil de risco individual s\u00e3o crit\u00e9rios importantes para decidir se e como, numa fase precoce da doen\u00e7a, se deve utilizar produtos biol\u00f3gicos caros. Com base em dados actuais e experi\u00eancia na pr\u00e1tica cl\u00ednica, existem tamb\u00e9m as duas hip\u00f3teses seguintes que justificam o uso de biologia na express\u00e3o de sintomas moderados a graves e, dependendo do perfil de risco individual (predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica), numa fase inicial do curso da doen\u00e7a:<\/p>\n

    \n
  • Hip\u00f3tese 1:<\/strong> O desenvolvimento da comorbidade pode ser evitado<\/li>\n
  • Hip\u00f3tese 2: <\/strong>O in\u00edcio precoce da terapia influencia positivamente o curso da doen\u00e7a<\/li>\n<\/ul>\n

    Hip\u00f3tese 1: O desenvolvimento da comorbidade pode ser evitado. <\/strong>H\u00e1 provas de que a comorbidade associada \u00e0 psor\u00edase (por exemplo, artrite, doen\u00e7a cardiovascular e metab\u00f3lica) pode ser reduzida atrav\u00e9s do uso de produtos biol\u00f3gicos. Estas doen\u00e7as concomitantes s\u00e3o hoje cada vez mais tidas em conta. Recomenda-se o rastreio de comorbilidades comuns. A terapia medicamentosa eficaz e a modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida s\u00e3o mais eficazes quando combinadas; por exemplo, foi demonstrado que quando os doentes com psor\u00edase com excesso de peso reduzem o seu peso, os medicamentos funcionam melhor. A redu\u00e7\u00e3o do stress tamb\u00e9m pode levar a uma melhoria dos sintomas.<\/p>\n

    Segundo o orador, um modelo explicativo para o desenvolvimento de comorbidades \u00e9 que as subst\u00e2ncias mensageiras pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, que se difundem da pele para outros sistemas de \u00f3rg\u00e3os, desempenham um papel decisivo nos processos etiol\u00f3gicos. Ao intervir precocemente no processo da doen\u00e7a ao n\u00edvel das c\u00e9lulas imunit\u00e1rias, pode ser poss\u00edvel reduzir o risco de comorbilidades, explica o Prof. No entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos para se poder fazer afirma\u00e7\u00f5es mais claras sobre este assunto. Actualmente, a base de dados \u00e9 ainda pequena, o que se deve em parte aos elevados custos e ao grande esfor\u00e7o de estudos epidemiol\u00f3gicos a longo prazo. No entanto, existem estudos de menor dimens\u00e3o nos quais os efeitos terap\u00eauticos sobre comorbilidades cardiovasculares poderiam ser demonstrados. Num destes estudos, a angiografia coron\u00e1ria revelou uma redu\u00e7\u00e3o das placas ateroscler\u00f3ticas ap\u00f3s tratamento com inibidores TNF\u03b1 e antagonistas da IL17 durante um per\u00edodo de um ano [3]. Isto afectou principalmente as placas iniciais, que eram activas inflamat\u00f3rias. Os resultados deste estudo s\u00e3o uma indica\u00e7\u00e3o de que os bi\u00f3logos actualmente dispon\u00edveis contribuem para a profilaxia das comorbilidades, sendo que quanto mais cedo a terapia for iniciada, mais eficaz ser\u00e1 esta. Se uma pele sem apar\u00eancia equivale ou n\u00e3o a uma redu\u00e7\u00e3o da actividade inflamat\u00f3ria \u00e9 uma quest\u00e3o que ainda n\u00e3o foi totalmente esclarecida e que est\u00e1 relacionada com isto.<\/p>\n

    Hip\u00f3tese 2: Um in\u00edcio precoce da terapia tem uma influ\u00eancia positiva sobre o curso da doen\u00e7a. <\/strong>A decifra\u00e7\u00e3o da base gen\u00e9tica do desenvolvimento da psor\u00edase \u00e9 o tema dos actuais esfor\u00e7os de investiga\u00e7\u00e3o. H\u00e1 uma hip\u00f3tese de que a predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica pode levar ao desenvolvimento paralelo de doen\u00e7as relacionadas (Fig. 1) <\/strong>. O TH17 n\u00e3o \u00e9 portanto apenas um imunomodulador da psor\u00edase, mas tem tamb\u00e9m o potencial de contribuir para o desenvolvimento da artrite reumat\u00f3ide, s\u00edndrome do intestino inflamat\u00f3rio, doen\u00e7a de Crohn, esclerose m\u00faltipla. Devido a muta\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas que s\u00e3o mais predisponentes a uma resposta imunol\u00f3gica TH17, uma pessoa pode desenvolver uma ou outra independentemente. As investiga\u00e7\u00f5es actuais mostram que, apesar da pele livre de les\u00f5es, as c\u00e9lulas T de mem\u00f3ria residente podem ser detectadas em bi\u00f3psias de pele ap\u00f3s tratamento com agentes imunomoduladores (por exemplo TNF\u03b1) [4]. As c\u00e9lulas T da mem\u00f3ria residente formam a mem\u00f3ria imunol\u00f3gica local e provavelmente desempenham um papel na recorr\u00eancia que ocorre novamente nas mesmas partes do corpo, explica o Prof. Se n\u00e3o for tratada, a psor\u00edase leva a uma grande popula\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T de mem\u00f3ria residente, o que contribui para a cronifica\u00e7\u00e3o.  Est\u00e3o actualmente em curso estudos na Escandin\u00e1via e na Alemanha para determinar se um tratamento precoce pode reduzir esta mem\u00f3ria imunol\u00f3gica.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Avalia\u00e7\u00e3o baseada na experi\u00eancia como base para a tomada de decis\u00f5es<\/h2>\n

    Para al\u00e9m da avalia\u00e7\u00e3o objectiva do grau de express\u00e3o e dos crit\u00e9rios de decis\u00e3o para a selec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica com base nisso, a experi\u00eancia cl\u00ednica \u00e9 tamb\u00e9m um crit\u00e9rio muito importante, explica o orador. O Prof. Eyerich e a sua equipa procedem de tal forma que os pacientes com PASI <10 e nenhum crit\u00e9rio que fale a favor de uma terapia de sistema recebem tratamento t\u00f3pico e terapia UV. Os doentes com IAPS >10 e sintomas est\u00e1veis durante muitos anos recebem terapia sist\u00e9mica convencional. Bi\u00f3logos de primeira linha, que s\u00e3o actualmente muito caros, s\u00e3o prescritos aos pacientes com um fen\u00f3tipo altamente inflamat\u00f3rio ou \u00e0queles com falta de resposta \u00e0s terapias sist\u00e9micas convencionais. Os grupos t\u00edpicos de pacientes s\u00e3o, por um lado, pacientes cronicamente est\u00e1veis que t\u00eam as mesmas placas de gravidade semelhante durante muitos anos e, por outro lado, aqueles com muitos pequenos focos que se caracterizam por um grande dinamismo e tendem a formar p\u00fastulas inflamat\u00f3rias altamente activas. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s terapias convencionais do sistema, o metotrexato (MTX) \u00e9 frequentemente utilizado para pacientes com artrite psori\u00e1sica (PsA) sem doen\u00e7a hep\u00e1tica grave, para os quais existem tamb\u00e9m bons dados de seguran\u00e7a na utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo. Para doentes sem PsA e sem linfopenia, o fumarato dimet\u00edlico (DMF) \u00e9 uma boa alternativa, embora a monitoriza\u00e7\u00e3o seja importante devido ao risco de efeitos secund\u00e1rios da linfopenia. A infesta\u00e7\u00e3o\/enthesitis das unhas e uma elevada pondera\u00e7\u00e3o do perfil de seguran\u00e7a s\u00e3o crit\u00e9rios que falam por uma segunda linha de indica\u00e7\u00e3o de apremilast. Infelizmente, a ciclosporina ainda \u00e9 utilizada em muitos lugares, funciona bem e rapidamente, mas o perfil de seguran\u00e7a \u00e9 pobre e h\u00e1 frequentemente um efeito de ricochete. Portanto, o orador \u00e9 cr\u00edtico em rela\u00e7\u00e3o ao uso da ciclosporina no tratamento da psor\u00edase. Retin\u00f3ides s\u00e3o raramente utilizados, geralmente em pacientes com formas pustulares (por exemplo, palmoplantar), onde o tratamento t\u00f3pico poderia ser combinado com a terapia PUVA. No que diz respeito aos custos, h\u00e1 uma tend\u00eancia para a redu\u00e7\u00e3o das diferen\u00e7as de pre\u00e7os, mas actualmente as terapias com produtos biol\u00f3gicos na Su\u00ed\u00e7a e na Alemanha s\u00e3o ainda muito dispendiosas.
    \nmais caro do que as terapias sist\u00e9micas convencionais.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Qual a biologia em que caso?<\/h2>\n

    H\u00e1 v\u00e1rios crit\u00e9rios objectivos e subjectivos que podem ser tidos em conta na escolha da terapia (Tab. 1) <\/strong>. Ter em conta a comorbidade \u00e9 um factor importante.  Por exemplo, os antagonistas da IL17 tendem a ser contra-indicados se algu\u00e9m sofrer de Candida ou de doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal, explica o orador [1]. Um historial de tuberculose ou insufici\u00eancia card\u00edaca grave s\u00e3o contra-indica\u00e7\u00f5es para os inibidores TNF\u03b1. Se for principalmente PsA, os antagonistas de IL17 ou os inibidores TNF\u03b1 s\u00e3o preferidos de acordo com os dados actuais. Em caso de gravidez, os antagonistas TNF\u03b1 est\u00e3o seguros, uma vez que h\u00e1 mais dados sobre isto. Para al\u00e9m da situa\u00e7\u00e3o dos dados, a compatibilidade com o estilo de vida poderia tamb\u00e9m desempenhar um papel. Se \u00e9 importante para os pacientes que apenas algumas injec\u00e7\u00f5es sejam necess\u00e1rias (por exemplo, pessoas de neg\u00f3cios que viajam muito), a IL12 ou IL23 \u00e9 a terapia de escolha. Em casos raros de doentes para os quais uma resposta r\u00e1pida \u00e9 importante, o orador recomenda antagonistas da IL17. Em casos muito graves, aconselha os anticorpos IL17 ou IL23.<\/p>\n

    \nFonte: SGDV, Basileia <\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Eyerich K: Psor\u00edase – Para onde estamos a ir? Key Lecture 3, apresenta\u00e7\u00e3o de slides, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU M\u00fcnchen, SGDV Reuni\u00e3o Anual, Basileia 20.09.2019.<\/li>\n
    2. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: Psor\u00edase patog\u00e9nica e o desenvolvimento de novas terapias imunit\u00e1rias orientadas. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(3): 645-653.<\/li>\n
    3. Elnabawi YA, et al: Caracter\u00edsticas da placa da art\u00e9ria coron\u00e1ria e tratamento com terapia biol\u00f3gica na psor\u00edase grave: resultados de um estudo prospectivo observacional. Cardiovasc Res. 2019 Mar 15;115(4):721-728. doi: 10.1093\/cvr\/cvz009.<\/li>\n
    4. Matos TR, et al: As les\u00f5es psori\u00e1sicas clinicamente resolvidas cont\u00eam psor\u00edase espec\u00edfica da IL-17 produtora \u03b1\u03b2 Clones de c\u00e9lulas T. Clin Invest 2017; 127(11): 4031-4041. doi: 10.1172\/JCI93396. Epub 2017 Set 25.<\/li>\n
    5. Tsoi LC: A identifica\u00e7\u00e3o de 15 novos loci de susceptibilidade \u00e0 psor\u00edase real\u00e7a o papel da imunidade inata. Nat Genet 2012; 44(12): 1341-1348. doi: 10.1038\/ng.2467. Epub 2012 11 de Novembro.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 32-34 (publicado 10.10.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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