{"id":335338,"date":"2019-11-11T02:00:00","date_gmt":"2019-11-11T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/neuropatia-diabetica-uma-actualizacao\/"},"modified":"2019-11-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-11-11T01:00:00","slug":"neuropatia-diabetica-uma-actualizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/neuropatia-diabetica-uma-actualizacao\/","title":{"rendered":"Neuropatia diab\u00e9tica – uma actualiza\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

Um n\u00edvel inadequadamente ajustado de glucose no sangue pode resultar em perturba\u00e7\u00f5es do sistema nervoso som\u00e1tico e\/ou auton\u00f3mico – e mais rapidamente do que \u00e9 normalmente suposto!<\/strong><\/p>\n

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As perturba\u00e7\u00f5es do sistema nervoso som\u00e1tico e\/ou auton\u00f3mico s\u00e3o uma consequ\u00eancia frequente de n\u00edveis inadequadamente controlados de glicemia. Poderia ser demonstrada uma correla\u00e7\u00e3o directa entre o n\u00edvel de glucose no sangue, a dura\u00e7\u00e3o da hiperglicemia e o desenvolvimento da neuropatia. Portanto, tamb\u00e9m pode ocorrer em todas as formas de diabetes mellitus. Devido ao metabolismo perturbado na c\u00e9lula nervosa, os produtos metab\u00f3licos glicosilados s\u00e3o armazenados no tecido nervoso. As altera\u00e7\u00f5es microvasculares nos capilares nervosos com fecho do l\u00famen e engrossamento das paredes dos vasos implicam uma falta de oxig\u00e9nio, de modo que ocorre uma perda gradual da fun\u00e7\u00e3o. Quando a diabetes tipo 2 \u00e9 diagnosticada, os danos nos nervos perif\u00e9ricos j\u00e1 podem ser encontrados em 12% dos doentes. A incid\u00eancia aumenta linearmente ao longo do tempo e tem uma m\u00e9dia de 30%.<\/p>\n

As neuropatias diab\u00e9ticas podem ser divididas em neuropatias sensorimotoras e auton\u00f3micas diab\u00e9ticas. A sua manifesta\u00e7\u00e3o \u00e9 classificada de acordo com crit\u00e9rios cl\u00ednicos (Tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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A neuropatia diab\u00e9tica mais comum \u00e9 a polineuropatia distal sim\u00e9trica cr\u00f3nica (DSPN), que representa cerca de 30% [1]. \u00c9 definida como a presen\u00e7a de sintomas e\/ou sinais de disfun\u00e7\u00e3o nervosa perif\u00e9rica em pessoas com diabetes, depois de outras causas terem sido exclu\u00eddas. O risco aumenta com um aumento de outros factores de risco, indicadores e comorbilidades (caixa)<\/strong>. No entanto, at\u00e9 metade de todas as doen\u00e7as podem ser assintom\u00e1ticas, que muitas vezes n\u00e3o s\u00e3o reconhecidas e aumentam o risco de \u00falceras, por exemplo. No entanto, a qualidade de vida tamb\u00e9m pode ser gravemente afectada pela dor neurop\u00e1tica. Este \u00e9 o caso de at\u00e9 25% de todas as pessoas afectadas. Distinguem-se quatro manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas:<\/p>\n

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  1. Neuropatia subcl\u00ednica (assintom\u00e1tica): <\/strong>nenhuma queixa ou achados cl\u00ednicos, testes neurofisiol\u00f3gicos quantitativos (vibratometria, termo-estesia quantitativa, eletroneurografia) s\u00e3o patol\u00f3gicos<\/li>\n
  2. Neuropatia cr\u00f3nica dolorosa (comum):<\/strong> Sintomas dolorosos em repouso (sim\u00e9tricos e crescentes \u00e0 noite): Queimadura, tiroteio ou dor lancinante, paraestesia, disestesia, dorm\u00eancia, formigueiro desagrad\u00e1vel, dist\u00farbios do sono; perda de sensibilidade de qualidade vari\u00e1vel, redu\u00e7\u00e3o dos reflexos musculares de ambos os lados.<\/li>\n
  3. Neuropatia aguda e dolorosa (rara):<\/strong> Dor sim\u00e9trica nas extremidades inferiores e possivelmente tamb\u00e9m na \u00e1rea do tronco est\u00e3o em primeiro plano; possivelmente hiperaestesia adicional; dist\u00farbios sensoriais nas extremidades inferiores ou resultados normais de exames neurol\u00f3gicos; podem estar associados ao in\u00edcio ou intensifica\u00e7\u00e3o da insulinoterapia (“insulin neurite”).<\/li>\n
  4. Neuropatia sem dor (comum): <\/strong>Aus\u00eancia de sintomas ou dorm\u00eancia e\/ou parestesia; sensibilidade reduzida ou ausente, aus\u00eancia de reflexos musculares (especialmente o reflexo do tend\u00e3o de Aquiles), instabilidade da marcha, les\u00f5es ou \u00falceras despercebidas.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Diagn\u00f3stico precoce da polineuropatia<\/h2>\n

    Na pr\u00e1tica, a polineuropatia diab\u00e9tica \u00e9 reconhecida demasiado tarde. Mesmo em formas dolorosas, quase 60% das pessoas afectadas assumem que n\u00e3o sofrem de uma desordem do sistema nervoso [3]. Isto torna o diagn\u00f3stico precoce ainda mais importante. O rastreio da polineuropatia diab\u00e9tica sensorimotora deve incluir um hist\u00f3rico com dados pessoais b\u00e1sicos, informa\u00e7\u00e3o espec\u00edfica sobre diabetes e o registo dos factores de risco, bem como sintomas neurop\u00e1ticos mais e menos neurop\u00e1ticos. Al\u00e9m disso, deve haver uma inspec\u00e7\u00e3o e exame cl\u00ednico, rastreio de complica\u00e7\u00f5es do p\u00e9 e doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica, e exames neurol\u00f3gicos simples. A pontua\u00e7\u00e3o dos sintomas de neuropatia (NSS) pode ser usada para diagn\u00f3stico cl\u00ednico b\u00e1sico (Tabela 2)<\/strong> [4]. A fim de avaliar a gravidade da neuropatia, pode ser utilizado o NDS (Neuropathy Deficit Score) (Tabela 3)<\/strong> [4]. Um exame relativo a uma poss\u00edvel neuropatia deve ser realizado em pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagn\u00f3stico e repetido anualmente a seguir, em pacientes com diabetes tipo 1, o mais tardar cinco anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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    Um estudo das fibras nervosas intraepid\u00e9rmicas em doentes com diabetes tipo 2 mostrou que a polineuropatia n\u00e3o \u00e9, de forma alguma, apenas uma doen\u00e7a concomitante das fases posteriores da doen\u00e7a [5,6]. Foi poss\u00edvel demonstrar que – apesar de um bom controlo da glicemia com um valor m\u00e9dio de Hba1c de 6,5 – uma diminui\u00e7\u00e3o das fibras nervosas intraepid\u00e9rmicas em cerca de 20% j\u00e1 ocorreu muito cedo. Um desenvolvimento semelhante pode ser visto nas fibras nervosas da c\u00f3rnea. J\u00e1 no primeiro ano, tanto o comprimento das fibras como a densidade das fibras nervosas diminuem [7]. A microscopia da c\u00f3rnea confocal (CCM) pode ser utilizada para detectar facilmente estes desenvolvimentos.<\/p>\n

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    Contudo, nem todas as polineuropatias associadas \u00e0 diabetes mellitus t\u00eam de ser uma polineuropatia diab\u00e9tica. Portanto, um programa m\u00ednimo de medicina interna com os par\u00e2metros laboratoriais hemograma, creatinina, ESR, TSH, vitamina B12, \u00e1cido f\u00f3lico, alanina aminotransferase (ALAT), gama-GT e imunoelectroforese (paraproteinemia) \u00e9 recomendado para o diagn\u00f3stico diferencial. Se n\u00e3o houver indica\u00e7\u00e3o de valores patol\u00f3gicos, deve ser consultado um neurologista para esclarecimento.<\/p>\n

    Um neurologista deve ser sempre consultado se um ou mais dos resultados se aplicarem [1]:<\/p>\n

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    • Predomin\u00e2ncia do motor e n\u00e3o dos d\u00e9fices sensoriais,<\/li>\n
    • r\u00e1pido desenvolvimento e progress\u00e3o dos sintomas,<\/li>\n
    • Grave assimetria de d\u00e9fices neurol\u00f3gicos, mononeuropatia e desordem do nervo craniano,<\/li>\n
    • Progress\u00e3o dos sintomas apesar da optimiza\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica,<\/li>\n
    • In\u00fameros sintomas nas extremidades superiores,<\/li>\n
    • Evid\u00eancia de outros sintomas neurol\u00f3gicos para al\u00e9m da s\u00edndrome polineurop\u00e1tica diab\u00e9tica,<\/li>\n
    • Hist\u00f3ria familiar de neuropatia.<\/li>\n<\/ul>\n

      Regime de tratamento com tr\u00eas colunas<\/h2>\n

      A terapia da neuropatia diab\u00e9tica \u00e9 essencialmente baseada em tr\u00eas pilares. O foco est\u00e1 no controlo \u00f3ptimo da diabetes, o que inclui o ajustamento do estilo de vida e a interven\u00e7\u00e3o multifactorial. A terapia patog\u00e9nica \u00e9 mais eficaz em DSPN assintom\u00e1tica ou n\u00e3o dolorosa. A gest\u00e3o sintom\u00e1tica da dor pode melhorar significativamente a qualidade de vida das pessoas com DSPN dolorosa. A terapia combinada de duloxetina e pr\u00e9-gabalina \u00e9 \u00fatil aqui (fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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      Se a glicemia for reduzida demasiado depressa e de forma demasiado significativa no in\u00edcio em diab\u00e9ticos rec\u00e9m-diagnosticados, pode ocorrer neuropatia induzida pela terapia (TIND) [8]. Especialmente se o n\u00edvel de HbA1c for reduzido acima dos 7%, pode ocorrer neuropatia aguda e dolorosa ap\u00f3s semanas ou meses. Isto regride ap\u00f3s cerca de um ano, mas requer um tratamento intensivo com analg\u00e9sicos. O risco pode ser significativamente reduzido atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de HbA1c numa m\u00e9dia de dois a tr\u00eas pontos em tr\u00eas meses.<\/p>\n

      Para intervir especificamente nas vias metab\u00f3licas dos danos microvasculares induzidos pela hiperglicemia, \u03b1 pode ser utilizado \u00e1cido lip\u00f3ico, benfotiamina e actovegin. Para \u03b1-lipoic acid, a dose deve ser de 600 mg para se obter um bom efeito [9]. Isto pode ser demonstrado ao longo de um per\u00edodo de quatro anos [10]. Benfotiamina 600 mg tamb\u00e9m teve um efeito ben\u00e9fico nos sintomas de neuropatia [11]. Ap\u00f3s seis semanas, o NSS melhorou significativamente.<\/p>\n

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      Caso contr\u00e1rio, a terapia pode ser constru\u00edda principalmente de forma sintom\u00e1tica. Estes incluem o registo da dor, do humor, da funcionalidade e do sono. Como a dor \u00e9 subjectiva, deve ser utilizada uma Escala de Classifica\u00e7\u00e3o da Dor Num\u00e9rica (NRS) para avalia\u00e7\u00e3o. No que diz respeito \u00e0s provas das terapias da dor, foi encontrada uma for\u00e7a moderada de provas para os SNRIs. Anticonvulsivos, antidepressivos tric\u00edclicos, opi\u00e1ceos at\u00edpicos, \u00e1cido alfa-lip\u00f3ico e estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica da medula espinal mostram poucas provas [12]. Al\u00e9m disso, a terapia deve tamb\u00e9m ter em conta as comorbilidades. Assim, um cora\u00e7\u00e3o pr\u00e9-destru\u00eddo \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o para inibidores n\u00e3o selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de monoamina (Tab. 4)<\/strong> [13]. O algoritmo de terapia mostrado na Figura 2<\/strong> ilustra mais uma vez claramente todos os passos de uma terapia analg\u00e9sica para o DSPN doloroso.<\/p>\n

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      Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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      • A neuropatia diab\u00e9tica ocorre frequentemente como resultado da diabetes. Ao contr\u00e1rio da cren\u00e7a popular de que apenas se manifesta como uma consequ\u00eancia tardia durante um per\u00edodo de tempo mais longo, j\u00e1 se podia observar uma diminui\u00e7\u00e3o das fibras nervosas no primeiro ano ap\u00f3s o diagn\u00f3stico.<\/li>\n
      • A polineuropatia cr\u00f3nica sim\u00e9trica distal \u00e9 a forma mais comum de neuropatia diab\u00e9tica (DSPN) e pode ser dividida em DSPN sintom\u00e1tica n\u00e3o dolorosa, DSPN dolorosa e DSPN assintom\u00e1tica.<\/li>\n
      • A terapia depende da gravidade e das poss\u00edveis comorbidades. A boa gest\u00e3o da doen\u00e7a subjacente \u00e9 obrigat\u00f3ria. Al\u00e9m disso, existe um tratamento patog\u00e9nico e sintom\u00e1tico.<\/li>\n
      • Para al\u00e9m dos SNRIs, est\u00e3o dispon\u00edveis anticonvulsivos, antidepressivos tric\u00edclicos, manchas de capsaicina e opi\u00e1ceos para terapia farmacol\u00f3gica da dor em DSPN.<\/li>\n<\/ul>\n

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        Literatura:<\/p>\n

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        1. Neuropatia NVL na Diabetes na Adultologia. www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/nvl-001e_k_S3_Diabetes_Neuropathie_2016-08.pdf (\u00faltimo acesso em 12.06.2019)<\/li>\n
        2. Pop-Busui R, et al: Diabteic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40: 136-154.<\/li>\n
        3. Ziegler D, et al: As neuropatias dolorosas e indolores s\u00e3o entidades distintas e largamente n\u00e3o diagnosticadas em assuntos que participam numa iniciativa educacional (estudo PROTECT). Cl\u00ednica de Diabetes Res Pract 2018; 139: 147-154.<\/li>\n
        4. Ziegler D et al: Neuropatia diab\u00e9tica. Diabetologia, 2018; 13: 230-243.<\/li>\n
        5. Strom A, et al: Pronunciada redu\u00e7\u00e3o da densidade celular cut\u00e2nea de Langerhans em Diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada. Diabetes 2014; 63: 1148 1153.<\/li>\n
        6. Ziegler D, et al.: Express\u00e3o exagerada do super\u00f3xido mitocondrial cut\u00e2neo dismutase na diabetes tipo 2 recente. Diabetologia 2015; 58: 1621-1625.<\/li>\n
        7. Ziegler D, et al.: Detec\u00e7\u00e3o precoce da perda de fibras nervosas por microscopia confocal da c\u00f3rnea e bi\u00f3psia da pele em diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada. Diabetes 2014; 63: 2454-2463.<\/li>\n
        8. Gibbons CH, Freeman R: neuropatia induzida pelo tratamento da diabetes: uma complica\u00e7\u00e3o iatrog\u00e9nica aguda da diabetes. C\u00e9rebro 2015; 138: 43-52.<\/li>\n
        9. Amato Nesbit S, et al: tratamentos n\u00e3o-farmacol\u00f3gicos para sintomas de neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Curr Med Res Opini\u00e3o 2018; 17: 1-11.<\/li>\n
        10. Ziegler D, et al.: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento antioxidante com \u00e1cido \u03b1-lip\u00f3ico durante 4 anos em polineuropatia diab\u00e9tica: o ensaio NATHAN 1. Diabetes Care 2011; 34: 2054-2060.<\/li>\n
        11. Stracke H, et al: Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): resultados de um estudo cl\u00ednico aleat\u00f3rio, duplamente cego, controlado por placebo. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116: 600-605.<\/li>\n
        12. AHRO: Preven\u00e7\u00e3o de Complica\u00e7\u00f5es e Tratamento de Sintomas de Neuropatia Perif\u00e9rica Diab\u00e9tica. Comparative Effectiveness Review, N\u00famero 187, 2017.<\/li>\n
        13. Ziegler D: Polineuropatia diab\u00e9tica dolorosa. Neurologia 2012; 31: 140-146.<\/li>\n<\/ol>\n

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          PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(7): 8-11
          \nCARDIOVASC 2019; 18(5): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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