{"id":335343,"date":"2019-11-06T01:00:00","date_gmt":"2019-11-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sempre-a-perfurar-articulacoes\/"},"modified":"2019-11-06T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-06T00:00:00","slug":"sempre-a-perfurar-articulacoes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sempre-a-perfurar-articulacoes\/","title":{"rendered":"Sempre a perfurar articula\u00e7\u00f5es!"},"content":{"rendered":"

Em casos graves resistentes ao tratamento, est\u00e1 dispon\u00edvel um representante biol\u00f3gico de uma nova classe de subst\u00e2ncia. V\u00e1rias avalia\u00e7\u00f5es de diferentes formas de terapia chegaram a resultados emocionantes. Um estudo fez a primeira compara\u00e7\u00e3o frente-a-frente de biologia de primeira linha.<\/strong><\/p>\n

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\u00c9 importante conhecer a osteomielite bacteriana na inf\u00e2ncia: \u00c9 normalmente uma met\u00e1stase hematog\u00e9nica. A osteomielite p\u00f3s operat\u00f3ria e p\u00f3s-traum\u00e1tica externamente associada, que \u00e9 mais frequente nos adultos, desempenha apenas um papel subordinado, o Dr Jakob Armann deixou claro logo no in\u00edcio da sua palestra no que diz respeito \u00e0s diferen\u00e7as entre as crian\u00e7as e os pacientes adultos. Contudo, segundo o colega do Departamento de Imunologia Pedi\u00e1trica da Cl\u00ednica e Policl\u00ednica de Pediatria e Medicina de Adolescentes do Hospital Universit\u00e1rio Carl Gustav Carus em Dresden, o que se tem de pensar s\u00e3o os osteomielites vertebrais e os espondilodisc\u00eddeos, que podem ocorrer em qualquer idade e cujos sintomas s\u00e3o muitas vezes muito pouco claros. Com dores nas costas e febre, deve-se pelo menos ter em mente que tamb\u00e9m pode ser espondilodiscite bacteriana. As formas espec\u00edficas de osteomielite ou espondilite (causada pela M. tuberculosis) tamb\u00e9m devem ser consideradas como subordinadas, mas devem ser tidas em conta, por exemplo, quando se viaja para pa\u00edses de alta preval\u00eancia ou migra\u00e7\u00e3o, mesmo em crian\u00e7as. “Mas esta \u00e9 uma forma p\u00f3s-prim\u00e1ria, por isso, em caso de d\u00favida, pode valer a pena fazer uma radiografia para ver se h\u00e1 alguma coisa l\u00e1 antes de divagar demasiado”.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

As hemoculturas s\u00e3o um factor muito importante no diagn\u00f3stico da osteomielite. Em pelo menos 30% dos casos, o agente patog\u00e9nico pode ser confirmado por hemocultura. Por conseguinte, \u00e9 tamb\u00e9m essencial que o sangue seja colhido antes de se iniciar a antibioticoterapia. Com a hemocultura, a regra b\u00e1sica \u00e9: muito ajuda muito. “Quanto mais sangue colocar nas garrafas de hemocultura, maior ser\u00e1 a probabilidade de encontrar o agente patog\u00e9nico. Mas o Dr. Armann advertiu: “Com as garrafas de hemocultura das crian\u00e7as, que s\u00e3o normalmente concebidas para 3 ml, o enchimento excessivo n\u00e3o tem qualquer efeito positivo. “Portanto, se tiver mais sangue do que o que caber\u00e1 nas garrafas de cultura de sangue das crian\u00e7as, \u00e9 melhor levar uma garrafa adulta”, aconselha o m\u00e9dico.<\/p>\n

Surge ent\u00e3o a quest\u00e3o da imagiologia: em casos de suspeita de artrite bacteriana, a sonografia \u00e9 principalmente o instrumento de diagn\u00f3stico por imagem de elei\u00e7\u00e3o e \u00e9 geralmente suficiente. A RM s\u00f3 deve ser usada para artrite se os resultados n\u00e3o forem claros. \u00c9 diferente com a osteomielite: aqui a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica \u00e9 definitivamente necess\u00e1ria. As radiografias s\u00f3 t\u00eam realmente valor no diagn\u00f3stico diferencial de uma fractura ou em situa\u00e7\u00f5es em que, por exemplo, uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel antes de uma opera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o a uma poss\u00edvel perfura\u00e7\u00e3o, o Dr. Armann lembrou-nos: “Perfura\u00e7\u00e3o significa sempre assegurar o agente patog\u00e9nico. O infectologista diz portanto: Todos s\u00e3o perfurados. Isto d\u00e1-lhe o agente patog\u00e9nico e permite-lhe escolher a melhor terapia poss\u00edvel. “Por outro lado, temos de nos colocar pragmaticamente a quest\u00e3o: Temos de perfurar todos os ossos agora?” O perito recordou-nos o esfor\u00e7o consider\u00e1vel envolvido – \u00e9 uma interven\u00e7\u00e3o importante com maiores riscos, a pun\u00e7\u00e3o requer anestesia, \u00e9 necess\u00e1rio um cirurgi\u00e3o ortop\u00e9dico para isso, etc. A sua recomenda\u00e7\u00e3o, portanto: “Deve-se sempre perfurar as articula\u00e7\u00f5es! \u00c9 f\u00e1cil de fazer, s\u00f3 precisa de um curto per\u00edodo de seda\u00e7\u00e3o, pode mesmo faz\u00ea-lo num paciente s\u00e9ptico na UCI. N\u00e3o h\u00e1 realmente raz\u00f5es para n\u00e3o o fazer. O osso \u00e9 um pouco diferente. Se tudo \u00e9 relativamente t\u00edpico – imagem t\u00edpica de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, cl\u00ednica t\u00edpica – pode prescindir, a meu ver”. As excep\u00e7\u00f5es s\u00e3o situa\u00e7\u00f5es em que o diagn\u00f3stico diferencial n\u00e3o \u00e9 claro, o curso \u00e9 estranho ou o paciente tem abcessos, caso em que n\u00e3o se trata apenas de assegurar o patog\u00e9nico, mas tamb\u00e9m de uma medida terap\u00eautica por meio de cirurgia.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

De um ponto de vista infeccioso, o tipo de pat\u00f3geno \u00e9 sempre decisivo para a terapia. “Na verdade, \u00e9 relativamente simples”, diz o Dr. Armann: “\u00c9 estafilococos para a parte muito predominante, n\u00e3o importa o grupo et\u00e1rio que se toma”. E a partir disto pode tamb\u00e9m deduzir rapidamente qual \u00e9 a melhor terapia para isto, nomeadamente flucloxacilina ou, alternativamente, cefazolina em dosagens apropriadas.<\/p>\n

Se olharmos um pouco mais de perto, n\u00e3o \u00e9 apenas o estafilococo que desempenha um papel. Kingella kingae, uma bact\u00e9ria gram-negativa que causa uma s\u00e9rie de infec\u00e7\u00f5es que n\u00e3o devem ser subestimadas, tamb\u00e9m \u00e9 frequentemente encontrada em crian\u00e7as <3 anos. E no caso de mordeduras de animais, s\u00e3o adicionados os agentes patog\u00e9nicos localizados no espa\u00e7o dent\u00e1rio do respectivo animal (Tab. 1) <\/strong>. A este respeito, o Dr. Armann advertiu que as crian\u00e7as nem sempre s\u00e3o capazes de dar um nome claro a uma dentada. T\u00eam gatos ou ratos de estima\u00e7\u00e3o, por exemplo, e no decurso de ac\u00e7\u00f5es l\u00fadicas, ocorre uma les\u00e3o que nem sequer \u00e9 percebida como uma mordidela. “E \u00e9 a\u00ed que chegamos ao ponto: se n\u00e3o tiver a cl\u00e1ssica osteomielite, se algo parecer estranho no curso, ent\u00e3o \u00e9 indicado um furo”!<\/p>\n

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Mas mesmo sem o conhecimento do patog\u00e9nico, uma terapia calculada pode ser derivada: Assim, em crian\u00e7as >3 anos, flucloxacilina ou cefazolina \u00e9 indicada devido \u00e0 elevada probabilidade de estafilococos. Nos sub-3s em que Kingella kingae \u00e9 uma preocupa\u00e7\u00e3o, a cefuroxima \u00e9 mudada para cefuroxima, uma vez que Kingella kingae n\u00e3o \u00e9 sens\u00edvel \u00e0 flucloxacilina. Mas, por favor, mantenha-se atento \u00e0 dosagem, avisou o perito. “Temos uma dose elevada no tratamento de infec\u00e7\u00f5es por estafilococos porque precisamos de um n\u00edvel activo realmente bom. Assim que entrarmos numa \u00e1rea onde tamb\u00e9m nos encontramos com agentes patog\u00e9nicos anaer\u00f3bios, recomendar\u00edamos ent\u00e3o a ampicilina\/sulbactam como terapia prim\u00e1ria”.<\/p>\n

Uma vez identificado o patog\u00e9nico, \u00e9 claro que \u00e9 f\u00e1cil: com estafilococos, \u00e9 poss\u00edvel aderir \u00e0 flucloxacilina, enquanto o MRSA n\u00e3o desempenha praticamente nenhum papel no mundo de l\u00edngua alem\u00e3 no sector pedi\u00e1trico. Se ocorrer, \u00e9 de certa forma dif\u00edcil de tratar. Aqui, o Dr. Armann aconselha a obter ajuda se n\u00e3o tiver qualquer experi\u00eancia com ela. “Com vancomicina, \u00e9 preciso ter a certeza de dar o suficiente, mas tamb\u00e9m de n\u00e3o fazer nenhum dano”. Para os estreptococos, a penicilina \u00e9 a melhor droga e a penicilina normalmente tamb\u00e9m funciona para Kingella kingae, caso contr\u00e1rio a cefuroxima \u00e9 a alternativa.<\/p>\n

Relativamente \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da terapia, o pediatra explicou que ele e os seus colegas em Dresden tratam inicialmente todos os pacientes de forma parenteral. Quanto \u00e0 quest\u00e3o de quando mudar, segundo ele, muita coisa aconteceu nos \u00faltimos 10-15 anos. “Artrite\/osteomielite sem complica\u00e7\u00f5es \u00e9 um termo que os cirurgi\u00f5es ortop\u00e9dicos n\u00e3o gostam porque dizem que cada infec\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e articular \u00e9 per se complicada. Mas de um ponto de vista infeccioso, existem osteomielites que seguem um curso relativamente cl\u00e1ssico, sem grandes complica\u00e7\u00f5es, no qual acreditamos que se pode mudar para a terapia antibi\u00f3tica oral ap\u00f3s apenas 96 horas, ou seja, ap\u00f3s quatro dias”. No entanto, todos os crit\u00e9rios seguintes devem ser cumpridos:<\/p>\n

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  • melhoria cl\u00ednica<\/li>\n
  • pelo menos 24 horas afebrile<\/li>\n
  • CrP <20 mg\/l ou j\u00e1 largado por 2\/3<\/li>\n
  • Medica\u00e7\u00e3o oral poss\u00edvel<\/li>\n
  • Sem osteomielite vertebral\/spondylodiscitis<\/li>\n<\/ul>\n

    Se os pacientes t\u00eam osteomielite vertebral\/spondylodiscite, geralmente seriam tratados durante mais tempo em Dresden, segundo o Dr. Armann, porque s\u00e3o frequentemente propensos a complica\u00e7\u00f5es “e n\u00e3o nos atrevemos a mudar demasiado cedo”.<\/p>\n

    Cefadroxil como um compromisso<\/h2>\n

    Mas se todos estes pontos forem cumpridos – com que trata os doentes? O estafilococo como principal agente patog\u00e9nico precisa de um bom medicamento estafiloc\u00f3cico dispon\u00edvel oralmente. O Cefadroxil \u00e9 a melhor escolha aqui. A clindamicina n\u00e3o \u00e9 certamente m\u00e1 como alternativa, mas tem a desvantagem de as taxas de resist\u00eancia para S. aureus serem de cerca de 20-30% de acordo com os n\u00fameros na Alemanha. Se o agente patog\u00e9nico n\u00e3o for conhecido, o perito n\u00e3o recomenda clindamicina, mas cefadroxil. Para os estreptococos que s\u00e3o sens\u00edveis \u00e0 penicilina, \u00e9 indicada a amoxicilina. “Eu n\u00e3o tomaria penicilina V porque n\u00e3o tem uma boa biodisponibilidade. \u00c9 perfeitamente adequado para estreptococos, mas para infec\u00e7\u00e3o por estreptococos invasiva, n\u00e3o \u00e9 a minha primeira escolha”.<\/p>\n

    Se o agente patog\u00e9nico permanecer desconhecido, o que tamb\u00e9m pode acontecer, \u00e9 tamb\u00e9m recomendado um tratamento estafiloc\u00f3cico para crian\u00e7as com mais de tr\u00eas anos de idade, enquanto que a cefuroxima \u00e9 recomendada para crian\u00e7as com menos de tr\u00eas anos de idade sem evid\u00eancia do agente patog\u00e9nico, o que \u00e9 claramente inferior ao cefadroxil em termos de biodisponibilidade, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o \u00e9 a primeira escolha para crian\u00e7as mais velhas. No entanto, como Kingella kingae n\u00e3o pode ser exclu\u00edda, \u00e9 aqui utilizada como um compromisso. E por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante: Se a suspeita de infec\u00e7\u00e3o n\u00e3o for confirmada, a terapia pode simplesmente ser descontinuada. “N\u00e3o h\u00e1 uma dura\u00e7\u00e3o m\u00ednima de antibioticoterapia in\u00fatil”.<\/p>\n

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    A dura\u00e7\u00e3o total da terapia \u00e9 diferenciada de duas formas: primeiro, entre a artrite bacteriana e a osteomielite – a osteomielite \u00e9 sempre tratada durante um per\u00edodo ligeiramente mais longo – e segundo, entre casos n\u00e3o complicados e casos complicados. (Tab. 2)<\/strong> “Se sofrer de artrite ou osteomielite n\u00e3o complicada, estar\u00e1 de facto terminado em 2-3 semanas, porque estas infec\u00e7\u00f5es s\u00e3o bem e trat\u00e1veis em seguran\u00e7a”.<\/p>\n

    Fonte: 47\u00ba Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Reumatologia, Dresden (D)<\/em><\/p>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 28-29 (publicado 24.10.19, antes da impress\u00e3o).
    \nInFo DOR & GERIATURA 2019, 1(1): 34-35<\/em>
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