{"id":335345,"date":"2019-11-07T01:00:00","date_gmt":"2019-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nefroproteccao-progresso-finalmente\/"},"modified":"2019-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-07T00:00:00","slug":"nefroproteccao-progresso-finalmente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nefroproteccao-progresso-finalmente\/","title":{"rendered":"Nefroprotec\u00e7\u00e3o &#8211; progresso finalmente!"},"content":{"rendered":"<p><strong>A nefroprotec\u00e7\u00e3o inclui interven\u00e7\u00f5es que retardam o decl\u00ednio da TFG ao longo do tempo, atrasando assim a insufici\u00eancia renal em fase terminal. A \u00faltima interven\u00e7\u00e3o \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT2 em doentes com nefropatia diab\u00e9tica.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica pode ser diagnosticada de duas maneiras:<\/p>\n<ul>\n<li>Evid\u00eancia de fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada com uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular calculada (eGFR) inferior a 60&nbsp;ml\/min, persistindo pelo menos durante tr\u00eas meses.<\/li>\n<li>Evid\u00eancia de danos renais cr\u00f3nicos (albumin\u00faria, hemat\u00faria, provas de imagem, tais como rins polic\u00edsticos) persistindo pelo menos durante tr\u00eas meses &#8211; independentemente do eGFR.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O diagn\u00f3stico da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica pode assim ser feito na pr\u00e1tica com tr\u00eas exames simples: Determina\u00e7\u00e3o da creatinina (calcular o eGFR a partir disto), estado da urina com sedimento e protein\u00faria (urina pontual) e sonografia renal.<\/p>\n<p>Dependendo da extens\u00e3o do comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal e da albumin\u00faria, o encenamento da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica tem lugar. O eGFR e a albumin\u00faria s\u00e3o factores de risco independentes tanto para a mortalidade cardiovascular como para o risco de desenvolver insufici\u00eancia renal em fase terminal [1]. O estadiamento indica, portanto, com que frequ\u00eancia tais pacientes devem ser monitorizados e com que agressividade devem ser tratados no que respeita aos riscos cardiovasculares <strong>(tab.&nbsp;1)<\/strong>. Al\u00e9m disso, o grau de comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal indica quais as complica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias que s\u00e3o de esperar <strong>(tab.&nbsp;2)<\/strong>. Estes devem ser activamente procurados e, se necess\u00e1rio, tratados.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10041\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/tab1_hp4_s23.png\" style=\"height:362px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"663\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10042 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/tab2_hp4_s23.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/385;height:210px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"385\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"curso\">Curso<\/h2>\n<p>A insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica \u00e9 progressiva ao longo dos anos, independentemente de a doen\u00e7a subjacente ainda estar activa ou n\u00e3o. Este fen\u00f3meno \u00e9 explicado pela chamada &#8220;hip\u00f3tese de Brenner&#8221;, que afirma que com a perda de um maior n\u00famero de nefr\u00f3nios, os restantes nefr\u00f3nios compensam, pelo menos parcialmente, a perda de fun\u00e7\u00e3o e, portanto, hiperfiltram. Esta hiperfiltra\u00e7\u00e3o, que dura muito tempo, leva a danos dos nefr\u00f3nios ainda intactos. Histologicamente, a hipertrofia glomerular pode ser detectada primeiro, seguida pelo aumento da glomerulosclerose, resultando numa perda progressiva da fun\u00e7\u00e3o e no aparecimento de albumin\u00faria.<\/p>\n<p>A progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica pode ser descrita individualmente por paciente com a chamada curva Mitch [2]. Se se tra\u00e7ar o eGFR ou o valor 1\/criarinina ao longo do tempo, ent\u00e3o resulta uma curva linearmente decrescente. Com esta curva, o risco de desenvolvimento de insufici\u00eancia renal em fase terminal pode ser estimado para um doente individual <strong>(Fig.&nbsp;1A)<\/strong>. Isto facilita a discuss\u00e3o com o doente e permite fazer preparativos atempados para o in\u00edcio de um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10043 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/482;height:263px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"482\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0-800x351.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0-120x53.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0-90x39.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0-320x140.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/abb1_hp4_s23_0-560x245.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Como m\u00e9dicos, gostar\u00edamos de ter uma influ\u00eancia favor\u00e1vel sobre a progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica. Por &#8220;medidas nefroprotectoras&#8221; entendemos todas as interven\u00e7\u00f5es que abrandam o decl\u00ednio do eGFR ao longo do tempo. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o houve qualquer interven\u00e7\u00e3o para acabar completamente com este desperd\u00edcio. Mas se a queda na curva do Mitch puder ser achatada apenas um pouco, o paciente pode ganhar v\u00e1rios anos de tempo livre de di\u00e1lise <strong>(Fig.&nbsp;1B)<\/strong>.<\/p>\n<h2 id=\"nefroproteccao\">Nefroprotec\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p><strong>Primeira gera\u00e7\u00e3o &#8211; bloqueio do sistema renina-angiotensina:<\/strong> O sistema renina-angiotensina (RAS) est\u00e1 crucialmente envolvido na regula\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo renal e, portanto, na perfus\u00e3o dos glom\u00e9rulos individuais. A angiotensina influencia directamente o tom dos eferens do vaso. Mais angiotensina leva \u00e0 constri\u00e7\u00e3o dos eferens do vaso e, portanto, a um aumento da press\u00e3o de filtra\u00e7\u00e3o no leito capilar glomerular. Por um lado, isto permite a auto-regula\u00e7\u00e3o da filtra\u00e7\u00e3o glomerular sobre uma vasta gama de flutua\u00e7\u00f5es da press\u00e3o sangu\u00ednea. Por outro lado, tamb\u00e9m conduz \u00e0 hiperfiltra\u00e7\u00e3o acima referida no \u00e2mbito da hip\u00f3tese do Brenner. O bloqueio do RAS com inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina tipo 1 (sartans) ou inibidores de renina leva \u00e0 dilata\u00e7\u00e3o do vaso eferente no glom\u00e9rulo. Isto reduz a press\u00e3o de perfus\u00e3o glomerular e protege o leito capilar glomerular. Ao mesmo tempo, por\u00e9m, a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular por nefr\u00f3nio e a taxa de filtra\u00e7\u00e3o global diminui. O in\u00edcio do bloqueio do EAR num doente com insufici\u00eancia renal conduz sempre, portanto, a um aumento da creatinina. Tal aumento pode ser tolerado at\u00e9 25%, desde que subsequentemente se mantenha est\u00e1vel a este n\u00edvel. O aumento da creatinina \u00e9 funcional e prova que a press\u00e3o de perfus\u00e3o glomerular poderia de facto ser reduzida. Se o bloqueio do RAS for interrompido novamente, a creatinina cai novamente pelo mesmo valor. Se o n\u00edvel de creatinina n\u00e3o estabilizar ap\u00f3s a introdu\u00e7\u00e3o do bloqueio RAS, deve ser novamente parado e deve ser procurada uma estenose da art\u00e9ria renal.<\/p>\n<p>V\u00e1rios ensaios aleatorizados nos anos 90 mostraram que o bloqueio RAS pode retardar a progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, tanto na nefropatia diab\u00e9tica como na n\u00e3o diab\u00e9tica [3]. O bloqueio RAS \u00e9 assim agora a base de qualquer interven\u00e7\u00e3o nefroprotectora e deve ser tornado mais agressivo quanto mais alta for a protein\u00faria. As subst\u00e2ncias individuais devem ser doseadas ao m\u00e1ximo; o duplo bloqueio RAS deve ser estritamente evitado [4].<\/p>\n<p><strong>Segunda gera\u00e7\u00e3o &#8211; correc\u00e7\u00e3o da acidose metab\u00f3lica:<\/strong> O rim \u00e9 o \u00f3rg\u00e3o principal para a excre\u00e7\u00e3o de \u00e1cidos fixos, e estes acumulam-se com a crescente restri\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. A insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica est\u00e1 portanto geralmente associada \u00e0 ocorr\u00eancia de acidose metab\u00f3lica, especialmente nas fases avan\u00e7adas a partir do CKD G3b.<\/p>\n<p>A acidose metab\u00f3lica tem v\u00e1rios efeitos desfavor\u00e1veis. Prejudica a sa\u00fade \u00f3ssea e promove a ocorr\u00eancia de hipercalemia, o que por sua vez aumenta o risco de arritmias card\u00edacas. No entanto, se a pr\u00f3pria acidose metab\u00f3lica influencia a progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica n\u00e3o era clara durante muito tempo. Nos anos 2000, foram publicados v\u00e1rios ensaios randomizados que investigaram o efeito do tratamento da acidose metab\u00f3lica com bicarbonato de s\u00f3dio na progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica. Para surpresa de muitos nefrologistas, foi demonstrado que em v\u00e1rias fases da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica (CKD G2, G3 e G4), a progress\u00e3o pode ser retardada e a ocorr\u00eancia de insufici\u00eancia renal em fase terminal atrasada com esta simples medida [5]. Assim, \u00e9 agora uma recomenda\u00e7\u00e3o geral que a acidose metab\u00f3lica com um bicarbonato de s\u00f3dio &lt;20 mmol\/l deve ser tratada com bicarbonato de s\u00f3dio. Isto tamb\u00e9m melhora a hipercalemia, que por sua vez permite a manuten\u00e7\u00e3o do bloqueio RAS mais eficiente.<\/p>\n<p>As limita\u00e7\u00f5es desta interven\u00e7\u00e3o s\u00e3o frequentemente a tolerabilidade (o bicarbonato de s\u00f3dio causa flatul\u00eancia), o elevado n\u00famero de comprimidos (para conseguir um bicarbonato de soro &gt;20&nbsp;mmol\/l, por vezes s\u00e3o necess\u00e1rios seis a oito comprimidos por dia) e a carga de s\u00f3dio, o que pode levar a um aumento do edema e\/ou aumento da press\u00e3o arterial.<\/p>\n<p><strong>Terceira gera\u00e7\u00e3o &#8211; bloqueio do cotransportador de s\u00f3dio\/glucose SGLT2 no t\u00fabulo proximal: <\/strong>Nos \u00faltimos anos, um novo grupo de medicamentos antidiab\u00e9ticos orais tem sido testado em v\u00e1rios ensaios aleat\u00f3rios: Estes s\u00e3o inibidores do cotransportador de s\u00f3dio\/glucose no tubo proximal (SGLT2, &#8220;transportador de s\u00f3dio-glucose&nbsp;2&#8221;). Estes f\u00e1rmacos induzem glucos\u00faria. Isto resulta num melhor HbA1c e num balan\u00e7o cal\u00f3rico negativo que leva a uma perda l\u00edquida de peso. Ao mesmo tempo, por\u00e9m, o bloqueio do SGLT2 leva tamb\u00e9m \u00e0 natriurese. Estas subst\u00e2ncias s\u00e3o assim uma nova classe de diur\u00e9ticos que, ao contr\u00e1rio dos diur\u00e9ticos de la\u00e7o e dos tiaz\u00eddicos, n\u00e3o actuam no nefr\u00f3nio distal mas sim no t\u00fabulo proximal.<\/p>\n<p>Os inibidores SGLT2 t\u00eam sido testados at\u00e9 agora principalmente em pacientes com diabetes tipo 2 e um perfil de risco cardiovascular aumentado (frequentemente na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria). Foi demonstrado um benef\u00edcio altamente significativo na mortalidade por todas as causas (empagliflozina) e na mortalidade cardiovascular (empagliflozina, canagliflozina). Devido ao efeito diur\u00e9tico, as re-hospitaliza\u00e7\u00f5es devidas \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada poderiam tamb\u00e9m ser significativamente reduzidas [6,7].<\/p>\n<p>Os estudos de acompanhamento tamb\u00e9m demonstraram agora um efeito positivo altamente significativo nos pontos terminais renais duros (novo in\u00edcio da macroalbumin\u00faria, duplica\u00e7\u00e3o da creatinina s\u00e9rica, ocorr\u00eancia de falha renal em fase terminal). O efeito \u00e9 da mesma ordem de grandeza do bloqueio RAS num grupo de doentes que, na sua maioria, j\u00e1 \u00e9 tratado com bloqueadores RAS [8]! O mecanismo de nefroprotec\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o foi clarificado em pormenor. Contudo, \u00e9 postulado um efeito atrav\u00e9s da macula densa com dilata\u00e7\u00e3o dos vas afferens. Foi demonstrado o mesmo aumento de creatinina funcional no in\u00edcio do tratamento com subsequente estabiliza\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal que com o bloqueio RAS [9].<\/p>\n<p>Dois efeitos secund\u00e1rios cl\u00ednicos devem ser notados com esta classe de subst\u00e2ncia: Frequentes mas inofensivas s\u00e3o infec\u00e7\u00f5es urogenitais aumentadas, que podem ser facilmente tratadas. Uma complica\u00e7\u00e3o rara mas grave \u00e9 a cetoacidose diab\u00e9tica euglic\u00e9mica, que pode ocorrer com defici\u00eancia de insulina e longos per\u00edodos de jejum. Nas situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas enumeradas no <strong>quadro&nbsp;3<\/strong>, os inibidores SGLT2 n\u00e3o devem, portanto, ser utilizados ou utilizados apenas com grande precau\u00e7\u00e3o ou temporariamente em pausa.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10044 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/tab3_hp4_s24.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/667;height:364px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"667\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"conclusao\">Conclus\u00e3o<\/h2>\n<p>Ap\u00f3s o bloqueio do RAS e a terapia da acidose metab\u00f3lica, uma terceira medida nefroprotectora est\u00e1 agora dispon\u00edvel h\u00e1 dois anos: a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT2. Actualmente, isto s\u00f3 \u00e9 aprovado para doentes com nefropatia diab\u00e9tica <strong>(separador&nbsp;4) <\/strong>. Uma vez que o mecanismo de nefroprotec\u00e7\u00e3o muito provavelmente n\u00e3o tem nada a ver com a influ\u00eancia no metabolismo da glucose, mas sim com o efeito diur\u00e9tico destas subst\u00e2ncias, pode-se assumir que tamb\u00e9m funcionariam em nefropatia n\u00e3o diab\u00e9tica. Os estudos correspondentes est\u00e3o actualmente em curso.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10045 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/tab4_hp4_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/325;height:177px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"325\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>A insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica tem um curso progressivo que pode ser descrito com a curva de Mitch.<\/li>\n<li>Por medidas nefro-protectoras entendemos interven\u00e7\u00f5es que podem retardar o decl\u00ednio do TFG ao longo do tempo e assim atrasar a insufici\u00eancia renal em fase terminal.<\/li>\n<li>A base de qualquer nefroprotec\u00e7\u00e3o \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, inibidores da renina). Estes devem ser doseados de acordo com a toler\u00e2ncia, mas n\u00e3o combinados.<\/li>\n<li>O tratamento da acidose metab\u00f3lica com bicarbonato de s\u00f3dio \u00e9 nefroprotector e deve ser iniciado com um bicarbonato de soro &lt;20&nbsp;mmol\/l.<\/li>\n<li>A \u00faltima interven\u00e7\u00e3o \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT2 em doentes com nefropatia diab\u00e9tica. T\u00eam um efeito diur\u00e9tico sobre o t\u00fabulo proximal e s\u00e3o cardio-protectores e nefro-protectores.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Stevens PE, Levin A: Avalia\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o da doen\u00e7a renal cr\u00f3nica: sinopse da doen\u00e7a renal: melhorar os resultados globais 2012 directriz da pr\u00e1tica cl\u00ednica. Ann Intern Med 2013; 158: 825-830.<\/li>\n<li>Mitch WE, et al: Um m\u00e9todo simples de estimar a progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica. Lancet 1976; 2: 1326-1328.<\/li>\n<li>Lewis EJ, et al: O efeito da inibi\u00e7\u00e3o da angiotensina-convers\u00e3o enzim\u00e1tica sobre a nefropatia diab\u00e9tica. O Grupo de Estudo Colaborativo. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462.<\/li>\n<li>Luft FC: Perspectiva de terapia de bloqueio RAS combinada: off-TARGET, dis-CORD, MAP-to-nowhere, ALTITUDE baixo, e NEPHRON-D. Am J Nephrol 2014; 39: 46-49.<\/li>\n<li>de Brito-Ashurst I, et al: A suplementa\u00e7\u00e3o de bicarbonato retarda a progress\u00e3o do CKD e melhora o estado nutricional. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075-2084.<\/li>\n<li>Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.<\/li>\n<li>Neal B, et al: Canagliflozin e Eventos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2017; 377: 644-657.<\/li>\n<li>Wanner C, et al: Empagliflozin e Progress\u00e3o da Doen\u00e7a dos Rins na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 323-334.<\/li>\n<li>Anders HJ, et al: Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease (Protec\u00e7\u00e3o Nephron na doen\u00e7a renal diab\u00e9tica). N Engl J Med 2016; 375: 2096-2098.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2018; 13(4): 22-25<br \/>\nCARDIOVASC 2019; 18(5): 6-9<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A nefroprotec\u00e7\u00e3o inclui interven\u00e7\u00f5es que retardam o decl\u00ednio da TFG ao longo do tempo, atrasando assim a insufici\u00eancia renal em fase terminal. 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