{"id":335413,"date":"2019-10-18T02:00:00","date_gmt":"2019-10-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-arritmias-mais-frequentes-apos-ake-ou-tavi\/"},"modified":"2019-10-18T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-18T00:00:00","slug":"as-arritmias-mais-frequentes-apos-ake-ou-tavi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-arritmias-mais-frequentes-apos-ake-ou-tavi\/","title":{"rendered":"As arritmias mais frequentes ap\u00f3s AKE ou TAVI"},"content":{"rendered":"

O estreitamento da v\u00e1lvula a\u00f3rtica \u00e9 o defeito mais comum da v\u00e1lvula adquirida e \u00e9 corrigido por AKE ou TAVI. No entanto, apesar dos avan\u00e7os na terapia, os problemas de ritmo ocorrem frequentemente. O que fazer?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, milhares de pacientes s\u00e3o submetidos anualmente \u00e0 substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (ACE) ou ao implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcateter (TAVI). Na maioria dos casos, a indica\u00e7\u00e3o principal \u00e9 a estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica calc\u00e1ria, que afecta 3-5% da popula\u00e7\u00e3o com mais de 75 anos de idade [1].<\/p>\n

As taquiarritmias, particularmente a fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) e as perturba\u00e7\u00f5es de condu\u00e7\u00e3o atrioventricular (AV), especialmente o bloqueio de ramo esquerdo (LSB) e o bloqueio AV de grau superior, est\u00e3o entre os problemas de ritmo mais comuns antes, durante e depois da cirurgia LCE ou TAVI. Estas arritmias aumentam tanto a morbilidade como a mortalidade, levam a estadias hospitalares prolongadas e aumentam os custos.<\/p>\n

O impacto cl\u00ednico destas arritmias em pacientes com v\u00edcio da v\u00e1lvula a\u00f3rtica \u00e9 variado e o espectro de sintomas varia desde a completa aus\u00eancia de sintomas e desconforto, a palpita\u00e7\u00f5es ocasionais, fadiga, tonturas, dispneia ou dores no peito, a insufici\u00eancia card\u00edaca grave clinicamente manifestada, s\u00edncope, choque cardiog\u00e9nico e morte.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial – Procure e encontrar\u00e1!<\/h2>\n

A fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 a arritmia card\u00edaca mais comum, com um aumento acentuado da preval\u00eancia com a idade: em pessoas com mais de 80 anos, a preval\u00eancia j\u00e1 \u00e9 superior a 10% [1]. A preval\u00eancia \u00e9 tamb\u00e9m aumentada em insufici\u00eancia renal, DPOC, insufici\u00eancia card\u00edaca, e em doentes ap\u00f3s cirurgia valvar (Fig. 1)<\/strong> [2]. Em doentes com estenose valvar a\u00f3rtica grave, esta preval\u00eancia aumenta de novo significativamente e, de acordo com a literatura, \u00e9 de 8-13% antes da cirurgia AKE e 16-51% antes da TAVI [3].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Esta preval\u00eancia muito elevada de FVC na estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica deve-se, por um lado, \u00e0 co-incid\u00eancia de factores de risco para ambas as doen\u00e7as: em geral, os doentes com estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica s\u00e3o, na sua maioria, muito idosos. Por outro lado, o pr\u00f3prio v\u00edcio tamb\u00e9m conduz a altera\u00e7\u00f5es hemodin\u00e2micas, que resultam numa carga de press\u00e3o no \u00e1trio esquerdo e em fibrose atrial esquerda consecutiva com altera\u00e7\u00f5es el\u00e9ctricas dos \u00e1trios. Globalmente, esta transforma\u00e7\u00e3o do substrato favorece a ocorr\u00eancia de VHF (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Especialmente em AKE cir\u00fargico, \u00e9 gerado um estado hiperadren\u00e9rgico periintervencionista e uma resposta inflamat\u00f3ria card\u00edaca \u00e9 induzida pelo trauma cir\u00fargico, que \u00e9 considerado como parcialmente respons\u00e1vel pelo desenvolvimento de FCR periintervencionista.<\/p>\n

Mesmo ap\u00f3s a cirurgia AKE ou TAVI, VHF \u00e9 a mais comum arritmia rec\u00e9m-diagnosticada. A incid\u00eancia depende fortemente do m\u00e9todo de rastreio utilizado: quanto maior for a monitoriza\u00e7\u00e3o do ritmo, mais frequentemente o FCR \u00e9 encontrado.<\/p>\n

Em geral, as taxas de incid\u00eancia elevada de FCR s\u00e3o descritas ap\u00f3s a cirurgia ACE e TAVI (31-64% e 4-32%, respectivamente) [4]. Um estudo recentemente publicado por Kalra et al, que analisou dados de 171.480 pacientes ap\u00f3s LCE e TAVI cir\u00fargicos, encontrou uma taxa de incid\u00eancia de FCR de aproximadamente 50% em ambos os grupos [2]. No importante ensaio NOTION, 52 pacientes foram continuamente monitorizados utilizando um gravador de eventos ap\u00f3s a cirurgia AKE ou TAVI [4]. A incid\u00eancia de VCVA foi de 100% ap\u00f3s LCE cir\u00fargico e de 82% ap\u00f3s TAVI. Ap\u00f3s a cirurgia AKE, o novo diagn\u00f3stico de FA ocorreu nos primeiros 61 dias em todos os pacientes e ap\u00f3s TAVI nos primeiros 41 dias. A carga de arritmia nas primeiras 2 semanas ap\u00f3s a cirurgia AKE e TAVI foi significativamente mais longa (2,8%) nos pacientes ap\u00f3s a cirurgia AKE em compara\u00e7\u00e3o com 0,04% ap\u00f3s TAVI (p=0,01). No entanto, a carga de arritmia diminuiu significativamente ap\u00f3s 3 meses em pacientes ap\u00f3s a IFT cir\u00fargica [4].<\/p>\n

\u00c9 prov\u00e1vel que muitos destes pacientes tivessem um FCR pr\u00e9-existente mas assintom\u00e1tico. O sub-diagn\u00f3stico da FA assintom\u00e1tica \u00e9 um problema geral e n\u00e3o afecta apenas pacientes com estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/p>\n

Um novo diagn\u00f3stico de FCR ap\u00f3s ACE ou TAVI cir\u00fargico leva a um prolongamento da hospitaliza\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem FCR (9 vs. 6 dias para ambos os grupos; p<0,001) [2]. Nestes pacientes, tamb\u00e9m se pode observar um aumento significativo da mortalidade durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a ECA e TAVI cir\u00fargica, em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem VCVA rec\u00e9m-diagnosticado. Al\u00e9m disso, a mortalidade de 1 ano de pacientes com FVC incisional ap\u00f3s TAVI \u00e9 significativamente aumentada em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem FVC rec\u00e9m-diagnosticado (31% vs. 14%; p<0,01) [5].<\/p>\n

A anticoagula\u00e7\u00e3o oral para a profilaxia do tromboembolismo deve ser utilizada em todos os doentes com FCR e risco acrescido de tromboembolismo.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o AV e requisitos do pacemaker<\/h2>\n

Os factores de risco mais importantes para as perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o AV s\u00e3o a idade, insufici\u00eancia card\u00edaca, doen\u00e7a coron\u00e1ria, hipertens\u00e3o arterial e diabetes mellitus [6]. N\u00e3o \u00e9, portanto, surpreendente que os dist\u00farbios de condu\u00e7\u00e3o AV sejam muito comuns nos doentes tipicamente bastante idosos com estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica: em 10-20% dos doentes que recebem uma AKE cir\u00fargica ou um TAVI, um pacemaker j\u00e1 foi implantado anteriormente [7]. Os factores de risco adicionais para perturba\u00e7\u00e3o da condu\u00e7\u00e3o AV ap\u00f3s TAVI s\u00e3o, em particular, o bloco de ramo direito completo e o bloco de 1\u00ba grau AV (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

O desenvolvimento de perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o AV durante e ap\u00f3s a cirurgia AKE ou TAVI tamb\u00e9m se deve \u00e0 estreita rela\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica da v\u00e1lvula a\u00f3rtica com o sistema de condu\u00e7\u00e3o. Assim, o fasc\u00edculo esquerdo corre relativamente superficialmente directamente abaixo da v\u00e1lvula a\u00f3rtica na via de sa\u00edda do ventr\u00edculo esquerdo. A compress\u00e3o mec\u00e2nica desta regi\u00e3o por uma v\u00e1lvula a\u00f3rtica profundamente implantada durante TAVI, ou a les\u00e3o desta regi\u00e3o durante AKE cir\u00fargica, resultar\u00e1 em bloco de ramo esquerdo ou mesmo bloco AV completo, este \u00faltimo especialmente na presen\u00e7a de bloco de ramo direito pr\u00e9-existente.<\/p>\n

Se estiver presente uma v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide ou uma estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica gravemente calcificada, tamb\u00e9m se observa uma maior preval\u00eancia de anomalias de condu\u00e7\u00e3o AV e requisitos de estimula\u00e7\u00e3o, devido \u00e0 necessidade de desbridamento extensivo.<\/p>\n

A incid\u00eancia de defeitos de condu\u00e7\u00e3o de AV ap\u00f3s TAVI tamb\u00e9m depende do modelo de v\u00e1lvula implantada. Isto \u00e9 geralmente mais elevado com pr\u00f3teses de v\u00e1lvula auto-expans\u00edveis em compara\u00e7\u00e3o com modelos expans\u00edveis por bal\u00e3o. O tamanho do anel da v\u00e1lvula a\u00f3rtica em rela\u00e7\u00e3o ao di\u00e2metro da v\u00e1lvula prot\u00e9tica tamb\u00e9m desempenha um papel, juntamente com a profundidade de implanta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Os defeitos de condu\u00e7\u00e3o atrioventricular ocorrem geralmente durante ou pouco depois da implanta\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula, mas tamb\u00e9m podem ocorrer alguns dias ap\u00f3s TAVI [8]. Este \u00faltimo torna a gest\u00e3o destes pacientes dif\u00edcil e leva a uma indica\u00e7\u00e3o muito mais liberal para o implante de marca-passo ap\u00f3s TAVI, em compara\u00e7\u00e3o com a AKE cir\u00fargica. Em contraste, ap\u00f3s a cirurgia AKE, no caso de um bloco AV completo, espera-se at\u00e9 uma semana e um pacemaker s\u00f3 \u00e9 implantado se o bloco AV n\u00e3o recuperar.<\/p>\n

A incid\u00eancia de bloqueio de ramo esquerdo ap\u00f3s cirurgia AKE \u00e9 de 3-4% e a incid\u00eancia de bloqueio AV completo persistente com necessidade de estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 de 3-12% [8,9]. Em contraste, a incid\u00eancia de bloco de ramo esquerdo ap\u00f3s TAVI \u00e9 de 18-65% para v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas auto-expans\u00edveis e de 4-30% para v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas bal\u00e3o-expans\u00edveis [10]. Um pacemaker \u00e9 reimplantado em 25-28% dos pacientes ap\u00f3s TAVI com uma v\u00e1lvula prot\u00e9tica auto-expans\u00edvel e em 5-7% dos pacientes que receberam uma v\u00e1lvula prot\u00e9tica bal\u00e3o-expans\u00edvel [10].<\/p>\n

\u00c9 intuitivo assumir que o bloqueio completo do ramo esquerdo \u00e9 prognosticalmente desfavor\u00e1vel devido \u00e0 dissincronia ventricular associada, especialmente na presen\u00e7a de uma fun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda concomitantemente afectada. Da mesma forma, o novo bloco iatrog\u00e9nico do ramo esquerdo comporta um risco de progress\u00e3o de perturba\u00e7\u00e3o da condu\u00e7\u00e3o AV para completar o bloco AV.<\/p>\n

Numa meta-an\u00e1lise, Regueiro et al. descrevem. em pacientes com novo bloco de ramo esquerdo ap\u00f3s TAVI, uma taxa mais elevada de implante de marcapasso (RR 2,18; 95% CI, 1,28-3,70; p<0,01), mortalidade card\u00edaca mais elevada (RR 1,39, 95% CI, 1,04-1,86, p=0,03) e um efeito negativo na fun\u00e7\u00e3o da bomba ventricular esquerda no primeiro ano ap\u00f3s TAVI, em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes sem novo bloqueio de ramo esquerdo. [11]. No entanto, os dados s\u00e3o contradit\u00f3rios a este respeito: outra meta-an\u00e1lise, por exemplo, n\u00e3o conseguiu demonstrar o aumento da mortalidade em doentes com novo bloco de ramo esquerdo ap\u00f3s TAVI [12].<\/p>\n

Fornecer aos pacientes certos um pacemaker na altura certa depois de TAVI continua a ser um desafio cl\u00ednico dif\u00edcil.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al: Preval\u00eancia de Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial Diagnosticada em Adultos. Jama 2001; 285: 2370.<\/li>\n
  2. Kalra R, Patel N, Doshi R, et al: Avalia\u00e7\u00e3o da Incid\u00eancia da Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial New-Onset ap\u00f3s a Substitui\u00e7\u00e3o da V\u00e1lvula A\u00f3rtica. JAMA Intern Med 2019; 35294: 1-9.<\/li>\n
  3. Tarantini G, Mojoli M, Urena M, Vahanian A: Fibrila\u00e7\u00e3o atrial em pacientes submetidos a implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9rmica: epidemiologia, tempo, preditores, e resultado. Eur Heart J 2017; 38: 285-293.<\/li>\n
  4. J\u00f8rgensen TH, Thyregod HGH, Tarp JB, et al: Mudan\u00e7as temporais de fibrila\u00e7\u00e3o atrial de novo in\u00edcio em pacientes aleatorizados para substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica ou transcat\u00e9ter. Int J Cardiol Elsevier B.V.; 2017; 234: 16-21.<\/li>\n
  5. Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P, et al: Fibrila\u00e7\u00e3o atrial e estenose a\u00f3rtica. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 77-84.<\/li>\n
  6. Kerola T, Eranti A, Aro AL, et al: Factores de risco associados ao bloqueio atrioventricular. JAMA Netw aberto em 2019; 2: e194176.<\/li>\n
  7. Franzone A, Windecker S: O Enigma da Implanta\u00e7\u00e3o Permanente de Pacemaker ap\u00f3s a Implanta\u00e7\u00e3o da V\u00e1lvula A\u00f3rtica Transcatheter. Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: 1-4.<\/li>\n
  8. Roten L, Stortecky S, Scarcia F, et al: Condu\u00e7\u00e3o atrioventricular ap\u00f3s implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9rmica e substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 1115-1122.<\/li>\n
  9. Khounlaboud M, Fl\u00e9cher E, Fournet M, et al: Preditores e progn\u00f3stico do impacto do novo bloco de ramo esquerdo ap\u00f3s substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Arch Cardiovasc Dis Elsevier Masson SAS; 2017; 110: 667-675.<\/li>\n
  10. Auffret V, Puri R, Urena M, et al: Perturba\u00e7\u00f5es de condu\u00e7\u00e3o ap\u00f3s substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9rmica: Estado actual e perspectivas futuras. Circula\u00e7\u00e3o 2017; 136: 1049-1069.<\/li>\n
  11. Regueiro A, Altisent OAJ, Trigo M Del, et al: Impacto do novo bloco de ramo esquerdo e implante de marcapasso periprocedural permanente em resultados cl\u00ednicos em pacientes submetidos a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: 1-10.<\/li>\n
  12. Ando T, Takagi H: O Impacto Progn\u00f3stico do Novo Bloco de Ramo Esquerdo Persistente ap\u00f3s Implanta\u00e7\u00e3o de V\u00e1lvula A\u00f3rtica Transcat\u00eater: Uma Meta-an\u00e1lise. Clin Cardiol 2016; 39: 544-550.<\/li>\n
  13. Siontis GCM, J\u00fcni P, Pilgrim T, et al: Predictors of Permanent Pacemaker Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis Undergoing TAVR. J Am Coll Cardiol Elsevier Inc; 2014; 64: 129-140.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2019; 18(5): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O estreitamento da v\u00e1lvula a\u00f3rtica \u00e9 o defeito mais comum da v\u00e1lvula adquirida e \u00e9 corrigido por AKE ou TAVI. No entanto, apesar dos avan\u00e7os na terapia, os problemas de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91846,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica","footnotes":""},"category":[11367,11521,11524,11551],"tags":[27458,27462,27456,27460,23890],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335413","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-estenose","tag-lfs-pt-pt","tag-perturbacoes-ritmicas","tag-substituicao-da-valvula-aortica","tag-tavi-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 04:30:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335416,"slug":"las-arritmias-mas-frecuentes-tras-ake-o-tavi","post_title":"Las arritmias m\u00e1s frecuentes tras AKE o TAVI","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-arritmias-mas-frecuentes-tras-ake-o-tavi\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335413","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335413"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335413\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91846"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335413"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335413"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335413"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335413"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}