{"id":335579,"date":"2019-10-04T02:00:00","date_gmt":"2019-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desde-um-algoritmo-de-diagnostico-significativo-ate-a-terapia-compativel-com-as-directrizes\/"},"modified":"2019-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-04T00:00:00","slug":"desde-um-algoritmo-de-diagnostico-significativo-ate-a-terapia-compativel-com-as-directrizes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desde-um-algoritmo-de-diagnostico-significativo-ate-a-terapia-compativel-com-as-directrizes\/","title":{"rendered":"Desde um algoritmo de diagn\u00f3stico significativo at\u00e9 \u00e0 terapia compat\u00edvel com as directrizes"},"content":{"rendered":"

O diagn\u00f3stico de derrame pleural \u00e9 muito complexo, uma vez que uma variedade de condi\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas pode causar derrame pleural. A distin\u00e7\u00e3o mais importante \u00e9 entre efus\u00f5es transudantes e exudantes e as suas causas. Os par\u00e2metros qu\u00edmicos de laborat\u00f3rio e os exames citol\u00f3gicos ajudam aqui. Dependendo da causa, pode ser iniciada mais terapia. Est\u00e3o dispon\u00edveis numerosos m\u00e9todos para tal, desde a simples pun\u00e7\u00e3o de descompress\u00e3o at\u00e9 \u00e0 drenagem pleural e toracoscopia.<\/strong><\/p>\n

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Como a pele serosa sobre os pulm\u00f5es, a pleura \u00e9 uma parte importante na mec\u00e2nica respirat\u00f3ria de todo o sistema. Uma fina camada de l\u00edquido \u00e9 necess\u00e1ria para assegurar que as folhas pleurais deslizem facilmente umas sobre as outras e, assim, os pulm\u00f5es dentro do t\u00f3rax. Isto permite uma r\u00e1pida transmiss\u00e3o de for\u00e7a dos m\u00fasculos respirat\u00f3rios e uma excurs\u00e3o tor\u00e1cica para os pulm\u00f5es. O pr\u00f3prio pulm\u00e3o \u00e9 acoplado \u00e0 parede tor\u00e1cica por este fluido. As c\u00e9lulas mesoteliais da pleura t\u00eam um papel passivo na lubrifica\u00e7\u00e3o do sistema respirat\u00f3rio, por um lado, e um papel activo na forma\u00e7\u00e3o de macromol\u00e9culas, citocinas inflamat\u00f3rias, factores de crescimento e pept\u00eddeos quimiot\u00e1cticos, por outro. Uma fun\u00e7\u00e3o importante \u00e9 o transporte activo de prote\u00ednas, fluido linf\u00e1tico e c\u00e9lulas atrav\u00e9s da serosa, bem como a absor\u00e7\u00e3o de fluido acoplado a electr\u00f3litos.<\/p>\n

Altera\u00e7\u00e3o da permeabilidade pleural devido a processos patol\u00f3gicos<\/h2>\n

No caso de inflama\u00e7\u00e3o da pleura e\/ou estruturas pulmonares adjacentes, ocorre perda de prote\u00ednas no espa\u00e7o pleural devido a altera\u00e7\u00f5es nas c\u00e9lulas mesoteliais e na estrutura da superf\u00edcie pleural. As for\u00e7as motrizes para o aumento da acumula\u00e7\u00e3o de fluidos s\u00e3o o aumento da press\u00e3o hidrost\u00e1tica, a diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o onc\u00f3tica e a altera\u00e7\u00e3o da remo\u00e7\u00e3o do fluido linf\u00e1tico. A permeabilidade pleural muda atrav\u00e9s do contacto com bact\u00e9rias, lipopolissac\u00e1ridos, trombina [1]. Este contacto aumenta a secre\u00e7\u00e3o de VEGF nas c\u00e9lulas mesoteliais, que \u00e9 um potente mediador do aumento da permeabilidade [2].<\/p>\n

Cl\u00ednica e apresenta\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Os sintomas t\u00edpicos de efus\u00e3o pleural s\u00e3o dores no peito, tosse e dispneia. A dor pleur\u00edtica tem origem na pleura parietal porque nem a pleura visceral nem os pulm\u00f5es t\u00eam receptores de dor. Tipicamente, \u00e9 um in\u00edcio r\u00e1pido, dor intensa com radia\u00e7\u00e3o no ombro e na parte superior do abd\u00f3men. \u00c0 medida que a efus\u00e3o pleural aumenta, a dor diminui normalmente. A tosse nas doen\u00e7as pleurais \u00e9 um sintoma n\u00e3o espec\u00edfico, bastante seco e persistente e associado \u00e0 falta de ar. A dispneia resulta inicialmente de febre e dor e com efus\u00f5es de r\u00e1pido aumento devido \u00e0 compress\u00e3o dos pulm\u00f5es. Tipicamente, a dispneia \u00e9 dependente da posi\u00e7\u00e3o [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico por imagem<\/h2>\n

Os derrames pleurais e as doen\u00e7as pleurais podem ser detectados e clarificados com todos os procedimentos radiol\u00f3gicos. As radiografias de t\u00f3rax posterior-anterior podem mostrar efus\u00f5es de mais de 200 ml, embora muitas vezes possam faltar efus\u00f5es maiores nas radiografias de t\u00f3rax. A TC j\u00e1 pode detectar significativamente menos efus\u00e3o e pode ter sucesso no diagn\u00f3stico de uma variedade de patologia concomitante do pulm\u00e3o e da pleura. Doen\u00e7as subjacentes tais como pneumonia, embolia pulmonar, malignidades tor\u00e1cicas, doen\u00e7as pulmonares intersticiais, doen\u00e7as pleurais, bem como patologias card\u00edacas e adjacentes da parte superior do abd\u00f3men podem ser adequadamente diagnosticadas. Uma diferencia\u00e7\u00e3o de sobreposi\u00e7\u00f5es benignas e estruturas malignas \u00e9 bem sucedida com uma sensibilidade de 90% [4].<\/p>\n

Uma tomografia computorizada deve ser realizada com melhoria do contraste e uma pequena quantidade de fluido residual (Fig. 1) <\/strong>. Os derrames de grandes volumes devem ser drenados primeiro [4].<\/p>\n

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A ecografia tor\u00e1cica e pleural \u00e9 um m\u00e9todo seguro e inofensivo para diagnosticar e quantificar efus\u00f5es e para mostrar doen\u00e7as concomitantes (Fig. 2) <\/strong>. Pode tamb\u00e9m diferenciar entre efus\u00f5es parapneum\u00f3nicas simples e complicadas, sobrecrescimento maligno e infiltra\u00e7\u00f5es dos pulm\u00f5es. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica n\u00e3o deve ser realizada rotineiramente. A \u00fanica melhoria diagn\u00f3stica est\u00e1 na encena\u00e7\u00e3o do mesotelioma pleural comprovado [5].<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos invasivos<\/h2>\n

Uma pun\u00e7\u00e3o pleural<\/strong> (toracocentese) \u00e9 necess\u00e1ria para o diagn\u00f3stico diferencial em todas as efus\u00f5es pleurais, ap\u00f3s excluir as causas mais importantes de transudado [6]. Os derrames transudantes n\u00e3o devem ser perfurados se a causa for clara. Neste caso, a causa deve primeiro ser tratada com medica\u00e7\u00e3o. Um exame de ultra-som antes da pun\u00e7\u00e3o \u00e9 intencional, uma vez que o local da pun\u00e7\u00e3o e a quantidade de pun\u00e7\u00e3o podem ser estimados. A pun\u00e7\u00e3o pleural \u00e9 um m\u00e9todo de diagn\u00f3stico invasivo muito seguro. Pneumot\u00f3rax ocorre em cerca de 3-10%. Um exame qu\u00edmico do l\u00edquido pleural pode normalmente explicar a causa. A citologia leva a um diagn\u00f3stico definitivo em 60% dos casos de tuberculose e apenas em 25% dos casos de malignidade. A citologia negativa n\u00e3o exclui a efus\u00e3o pleural maligna.<\/p>\n

Existem v\u00e1rias t\u00e9cnicas de biopsia pleural para a obten\u00e7\u00e3o de amostras histol\u00f3gicas da pleura<\/strong>. Foram desenvolvidas v\u00e1rias agulhas para biopsia da pleura pariental, que permitem a remo\u00e7\u00e3o de tecido para exame histol\u00f3gico. Os riscos aqui s\u00e3o grandes hemorragias, pneumot\u00f3rax e les\u00f5es no diafragma e na superf\u00edcie pulmonar. O rendimento diagn\u00f3stico \u00e9 de aproximadamente 80% para a tuberculose, 43% para a carcinomatose pleural e 25% para o mesotelioma pleural maligno [7,8].<\/p>\n

A toracoscopia m\u00e9dica<\/strong> como um simples procedimento minimamente invasivo experimentou um renascimento com o desenvolvimento de pequenos sistemas \u00f3pticos e endosc\u00f3pios semi-flex\u00edveis. Aqui, \u00e9 poss\u00edvel uma bi\u00f3psia opticamente controlada da pleura e pulm\u00e3o com uma sensibilidade e especificidade diagn\u00f3stica de at\u00e9 98%.<\/p>\n

Al\u00e9m de obter bi\u00f3psias e ressec\u00e7\u00f5es em cunha maiores dos pulm\u00f5es, a toracoscopia cir\u00fargica videoassistida (VATS)<\/strong> \u00e9 tamb\u00e9m um procedimento terap\u00eautico com todas as possibilidades de procedimentos cir\u00fargicos tor\u00e1cicos tais como abras\u00e3o pleural, pleurectomia, decortica\u00e7\u00e3o e l\u00f3bulos e pneumectomias.<\/p>\n

Distin\u00e7\u00e3o entre o exsudado e o transudado<\/h2>\n

Em efus\u00f5es macroscopicamente claras, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre transudados puros e exudados. A an\u00e1lise qu\u00edmica do pun\u00e7\u00e3o e os crit\u00e9rios de acordo com a Luz (medi\u00e7\u00e3o do conte\u00fado de prote\u00ednas e LDH no l\u00edquido pleural e no soro) t\u00eam a maior sensibilidade.<\/p>\n

Um crit\u00e9rio clinicamente importante \u00e9 se as efus\u00f5es ocorrem de um ou de ambos os lados; isto ajuda no diagn\u00f3stico diferencial. Os transudados s\u00e3o tipicamente bilaterais, embora tamb\u00e9m possam ocorrer unilateralmente em cerca de 20% dos casos. As efus\u00f5es inflamat\u00f3rias ocorrem geralmente no lado da patologia com a excep\u00e7\u00e3o principal de doen\u00e7as sist\u00e9micas (como nas colagenoses ou nos carcinomas metast\u00e1ticos).<\/p>\n

A efus\u00e3o pleural transudativa<\/h2>\n

Os derrames transudantes s\u00e3o causados por altera\u00e7\u00f5es de press\u00e3o na pleura. Um aumento da entrada de fluidos na pleura, por um lado, e uma diminui\u00e7\u00e3o da sa\u00edda de fluidos, por outro, ocorre com um aumento da press\u00e3o venosa na circula\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica (insufici\u00eancia card\u00edaca direita), na circula\u00e7\u00e3o pulmonar (insufici\u00eancia card\u00edaca esquerda), na circula\u00e7\u00e3o portal (cirrose hep\u00e1tica) ou com uma diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o pleural na atelectasia pulmonar ou embolia pulmonar. A quantidade de fluido depende das condi\u00e7\u00f5es de press\u00e3o alteradas e da filtra\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da pleura. As causas mais importantes s\u00e3o insufici\u00eancia card\u00edaca e doen\u00e7a renal com perda de prote\u00ednas.<\/p>\n

O exsudado na pleura<\/h2>\n

A base para qualquer exsudado \u00e9 uma reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria pleural. A inflama\u00e7\u00e3o da pleura pode resultar ou de infec\u00e7\u00f5es ou do envolvimento da pleura numa variedade de doen\u00e7as sist\u00e9micas. A pleurisia infecciosa \u00e9 comum em casos de envolvimento pleural no contexto de pneumonia. Isto pode variar de simples pleurisia concomitante a simples e complicadas efus\u00f5es parapneum\u00f3nicas a empiema pleural. O grau e tipo de reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria pode ser reconhecido pelo n\u00famero e tipo de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias no l\u00edquido pleural.<\/p>\n

Efus\u00f5es parapneum\u00f3nicas<\/h2>\n

As efus\u00f5es parapneum\u00f3nicas ocorrem em 20-40% dos doentes hospitalizados por pneumonia. O risco de cursos prolongados e mortalidade \u00e9 significativamente maior com a ocorr\u00eancia de uma efus\u00e3o parapneum\u00f3nica na pneumonia. A ocorr\u00eancia de empiema pleural sem pneumonia pr\u00e9via \u00e9 rara, mas deve ser considerada em liga\u00e7\u00e3o com interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas, iatrogenicamente ap\u00f3s pun\u00e7\u00f5es ou em doentes com imunossupress\u00e3o grave. Com suficiente e oportuna terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica, a maioria das efus\u00f5es infecciosas cicatrizam. Basicamente, h\u00e1 uma transi\u00e7\u00e3o suave de efus\u00e3o parapneum\u00f3nica para efus\u00e3o complicada para empiema pleural (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A primeira fase de um derrame inflamat\u00f3rio \u00e9 o derrame parapneum\u00f3nico exsudado de fluxo livre; este \u00e9 est\u00e9ril e mostra par\u00e2metros qu\u00edmicos normais de laborat\u00f3rio (leuc\u00f3citos, LDH, pH, glucose). A terapia antibi\u00f3tica \u00e9 suficiente. Com uma terapia inadequada, uma simples efus\u00e3o pode complicar-se numa fase fibropurulenta. A imigra\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias e c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias leva a processos inflamat\u00f3rios com maior actividade de forma\u00e7\u00e3o de fibrina, resultando em fios de fibrina, septos e maior crescimento bacteriano. Isto mostra a crescente separa\u00e7\u00e3o e organiza\u00e7\u00e3o do derrame na imagem. Os seguintes par\u00e2metros laboratoriais s\u00e3o patog\u00e9nicos: pH <7,2, glucose <60, LDH >1000. O aparecimento de pus macroscopicamente vis\u00edvel \u00e9 chamado empiema. Isto resulta na obstru\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica do pulm\u00e3o, forma\u00e7\u00e3o de septos purulentos, reforma de vasos e organiza\u00e7\u00e3o do derrame por fibroblastos e leuc\u00f3citos.<\/p>\n

Ap\u00f3s a qu\u00edmica de diferencia\u00e7\u00e3o entre transudados e exudados, o trabalho citol\u00f3gico da efus\u00e3o \u00e9 o seguinte de import\u00e2ncia diagn\u00f3stica crucial.  Os granul\u00f3citos neutr\u00f3filos s\u00e3o encontrados em infec\u00e7\u00f5es bacterianas precoces at\u00e9 ao empiema pleural. Os derrames linfoc\u00edticos s\u00e3o t\u00edpicos em tuberculoses, sarcoidoses, linfomas e colagenoses, bem como em todas as malignidades, enquanto encontramos derrames eosinof\u00edlicos em embolias pulmonares, asbestoses, aspergilose, mesoteliomas e carca\u00e7as pleurais. Efus\u00f5es “antigas” mostram um aumento da popula\u00e7\u00e3o de linf\u00f3citos no punctrodo [4]. Quanto mais c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias houver na pleura, maior a probabilidade de haver ader\u00eancias, forma\u00e7\u00e3o de fibrina, forma\u00e7\u00e3o de membranas e ader\u00eancias. No caso de efus\u00f5es parapneum\u00f3nicas, pode desenvolver-se subsequentemente um empiema pleural. Aqui, a cultura bacteriol\u00f3gica \u00e9 geralmente negativa, uma vez que os anaer\u00f3bios est\u00e3o frequentemente envolvidos, que s\u00e3o dif\u00edceis de cultivar.
\nA gradua\u00e7\u00e3o para efus\u00f5es parapneum\u00f3nicas \u00e9 a seguinte:<\/p>\n

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  1. Efus\u00e3o parapneum\u00f3nica descomplicada: exsudado, predominantemente neutrof\u00edlico<\/li>\n
  2. Efus\u00e3o parapneum\u00f3nica complicada: aumento da invas\u00e3o bacteriana: diminui\u00e7\u00e3o do pH, diminui\u00e7\u00e3o da glicose, aumento do LDH. Ocorrem dep\u00f3sitos de fibrina e forma\u00e7\u00e3o de membranas.<\/li>\n
  3. Empyema = pus no punctate. A interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 normalmente necess\u00e1ria aqui.<\/li>\n<\/ol>\n

    As causas comuns de exsudados s\u00e3o efus\u00f5es malignas, que ocorrem mais frequentemente nos carcinomas br\u00f4nquicos, mam\u00e1rios ou ovarianos (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Gest\u00e3o de efus\u00e3o pleural<\/h2>\n

    O primeiro passo na gest\u00e3o de um derrame \u00e9 o trabalho de diagn\u00f3stico do derrame. A British Medical Society desenvolveu um algoritmo pr\u00e1tico nas suas directrizes (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Gest\u00e3o de derrames malignos<\/h2>\n

    As efus\u00f5es malignas e a carcinomatose pleural s\u00e3o uma complica\u00e7\u00e3o frequente de malignidades tor\u00e1cicas e extrator\u00e1cicas [9]. S\u00e3o muito frequentemente sintom\u00e1ticos e requerem uma terapia paliativa (Fig. 4) <\/strong>. A terapia curativa j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 normalmente poss\u00edvel nesta fase [10].<\/p>\n

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    Pun\u00e7\u00e3o de descarga: <\/strong>Este procedimento \u00e9 o m\u00e9todo de primeira escolha em doentes sintom\u00e1ticos. Os furos repetidos n\u00e3o devem ser realizados em doentes com uma esperan\u00e7a de vida superior a um m\u00eas, devido ao risco de uma expectativa pleural e da forma\u00e7\u00e3o de um pulm\u00e3o “preso”. Neste caso, recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de uma pleurodese. H\u00e1 um risco de edema de reexpans\u00e3o dos pulm\u00f5es se mais de 1,5 litros forem descarregados. Neste caso, \u00e9 prefer\u00edvel uma drenagem lenta ou a inser\u00e7\u00e3o de um dreno tor\u00e1cico. A pun\u00e7\u00e3o de al\u00edvio tem uma alta taxa de recorr\u00eancia de derrames e um baixo risco de pneumot\u00f3rax ou empiema [11].<\/p>\n

    Drenagem tor\u00e1cica: <\/strong>Para pacientes com uma condi\u00e7\u00e3o geral aceit\u00e1vel e uma esperan\u00e7a de vida superior a 1 m\u00eas, deve ser realizada uma drenagem tor\u00e1cica com subsequente pleurodese. Os agentes esclerosantes produzem uma inflama\u00e7\u00e3o est\u00e9ril da pleura e aumentam a actividade fibrinol\u00edtica. A administra\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides reduz o efeito da pleurodese. O Talco \u00e9 a subst\u00e2ncia mais eficaz e, portanto, recomendada para a pleurodese. Os anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (NSAID) s\u00e3o geralmente poss\u00edveis ap\u00f3s a pleurodese. A gest\u00e3o da dor \u00e9 a mesma que a dos opi\u00e1ceos (mas n\u00e3o melhor). N\u00e3o h\u00e1 nenhum efeito negativo comprovado na taxa de pleurodese, pelo que os AINE ap\u00f3s a pleurodese s\u00e3o bastante \u00fateis e tamb\u00e9m recomendados (TIME-1-RCT) [12]. O di\u00e2metro dos drenos tor\u00e1cicos recomendados diminuiu ainda mais. Devido a menos dor, os drenos finos (12F) foram recomendados pelas directrizes de 2010. No entanto, estes sistemas de drenagem, que s\u00e3o frequentemente utilizados para derrames pleurais, n\u00e3o mostram qualquer vantagem em termos de sensa\u00e7\u00e3o de dor e t\u00eam resultados mais fracos em termos de sucesso da pleurodese de talco.<\/p>\n

    Cateteres pleurais implant\u00e1veis permanentes (IPC) <\/strong>[13] (Fig. 5)<\/strong>: Os IPCs s\u00e3o f\u00e1ceis de implantar e muito seguros em termos de taxas de infec\u00e7\u00e3o e complica\u00e7\u00f5es. Os pacientes ser\u00e3o capazes de auto-gerir as pun\u00e7\u00f5es de al\u00edvio utilizando sistemas simples de al\u00edvio de v\u00e1cuo. Se necess\u00e1rio, a pleurodese tamb\u00e9m pode ser realizada atrav\u00e9s destes cateteres. A implanta\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente feita em regime ambulat\u00f3rio. A combina\u00e7\u00e3o de IPCs sobre os quais o talco \u00e9 ent\u00e3o aplicado aumentou em duas vezes a taxa de pleurodese aguda. A pleurodese completa \u00e9 alcan\u00e7ada em 45% ap\u00f3s 5 semanas. Do ponto de vista actual, a aplica\u00e7\u00e3o do talco deve ser realizada ap\u00f3s a cria\u00e7\u00e3o de um IPC. A remo\u00e7\u00e3o \u00e9 assim poss\u00edvel mais cedo em numerosos casos [14].<\/p>\n

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    Toracoscopia m\u00e9dica minimamente invasiva: <\/strong>Este procedimento \u00e9 o m\u00e9todo de escolha para realizar a pleurodese [15]. Sob anestesia local com sedoanalgesia, a toracoscopia pode ser realizada na maioria dos pacientes. N\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria anestesia com intuba\u00e7\u00e3o de duplo l\u00famen. Mesmo em doen\u00e7as muito avan\u00e7adas e fun\u00e7\u00f5es pulmonares ou card\u00edacas deficientes, \u00e9 poss\u00edvel obter pleurodese suficiente atrav\u00e9s de poudrage de talco A taxa de sucesso situa-se entre 80-90%.<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Krogel C: Imunobiologia da inflama\u00e7\u00e3o pleural: potencial implica\u00e7\u00e3o para a patog\u00e9nese, diagn\u00f3stico e terapia. ERJ 1997; 10: 2411-2418<\/li>\n
    2. Hott JW: Papel do VEGF no desenvolvimento de efus\u00f5es pleurais malignas. AJRCCM 1999; A212: 159.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(9): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O diagn\u00f3stico de derrame pleural \u00e9 muito complexo, uma vez que uma variedade de condi\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas pode causar derrame pleural. A distin\u00e7\u00e3o mais importante \u00e9 entre efus\u00f5es transudantes e exudantes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91561,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Efus\u00e3o pleural ","footnotes":""},"category":[11524,11547,11551],"tags":[27603,27527,25955],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335579","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-drenagem","tag-pleura-pt-pt","tag-pleuraerguss-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 08:28:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335583,"slug":"del-algoritmo-de-diagnostico-significativo-a-la-terapia-conforme-a-las-directrices","post_title":"Del algoritmo de diagn\u00f3stico significativo a la terapia conforme a las directrices","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/del-algoritmo-de-diagnostico-significativo-a-la-terapia-conforme-a-las-directrices\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335579","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335579"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335579\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91561"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335579"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335579"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335579"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335579"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}