{"id":335581,"date":"2019-10-04T02:00:00","date_gmt":"2019-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/variedade-de-factores-patogenicos\/"},"modified":"2019-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-04T00:00:00","slug":"variedade-de-factores-patogenicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/variedade-de-factores-patogenicos\/","title":{"rendered":"Variedade de factores patog\u00e9nicos"},"content":{"rendered":"<p><strong>A etiologia da IBS \u00e9 multifactorial. A modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida \u00e9 um componente importante da terapia b\u00e1sica. A escolha do m\u00e9todo terap\u00eautico deve ser feita em conjunto com o paciente. A psicoterapia deve ser oferecida para cursos severos e comorbidades psicol\u00f3gicas.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel \u00e9 sintom\u00e1tica de muitas formas, sendo a dor abdominal, a irregularidade das fezes e a flatul\u00eancia os principais sintomas [1,2]. Os sintomas causam uma restri\u00e7\u00e3o subjectivamente forte da qualidade de vida e da vida quotidiana das pessoas afectadas, sem explicar suficientemente os correlatos som\u00e1ticos (bioqu\u00edmicos e\/ou estruturais) [3].<\/p>\n<h2 id=\"definicoes\">Defini\u00e7\u00f5es<\/h2>\n<p>A n\u00edvel nacional e internacional, podem ser aplicadas diferentes defini\u00e7\u00f5es \u00e0 SII. A n\u00edvel mundial, os crit\u00e9rios mais utilizados s\u00e3o os crit\u00e9rios de Roma IV (2017) [4]. Na Alemanha, a defini\u00e7\u00e3o est\u00e1 de acordo com a directriz S3 (actualmente em revis\u00e3o) [1]. De acordo com esta directriz, as queixas relacionadas com o intestino, excluindo as doen\u00e7as org\u00e2nicas, que existem h\u00e1 pelo menos tr\u00eas meses e reduzem a qualidade de vida do doente, s\u00e3o caracter\u00edsticas [1]. A s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel p\u00f3s-infeccioso \u00e9 uma forma especial que \u00e9 provavelmente causada por altera\u00e7\u00f5es no microbioma, no eixo do c\u00e9rebro intestinal e na resposta imunit\u00e1ria [5]. Os crit\u00e9rios de Roma IV dividem-se em quatro subtipos (classifica\u00e7\u00e3o utilizando a Escala de Formul\u00e1rio de Bristol [BSFS]) [4,6]:<\/p>\n<ul>\n<li>RDS-D <em>(diarreia)<\/em>&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;\n<ul>\n<li>&gt;25% das fezes l\u00edquidas ou cont\u00eam grumos moles (tipo 6 e 7)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-C <em>(obstipa\u00e7\u00e3o)<\/em>&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;\n<ul>\n<li>&gt;25% dos gl\u00f3bulos s\u00f3lidos de fezes ou salsicha, grumosa (tipo 1 e 2)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-M<em> (misto)<\/em>\n<ul>\n<li>&gt;25% das cadeiras de tipo 1 e 2; &gt;25% de tipo 6 e 7<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-U <em>(n\u00e3o-substitu\u00eddo)<\/em>\n<ul>\n<li>N\u00e3o classific\u00e1vel com base no BSFS<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Comorbidades:<\/strong> As doen\u00e7as concomitantes desempenham um papel importante no contexto da SII. Uma meta-an\u00e1lise mostrou que at\u00e9 94% de todos os pacientes com SII sofrem de comorbilidades psicol\u00f3gicas, que t\u00eam um impacto no curso da doen\u00e7a e na gravidade dos sintomas [7]. As perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade e a depress\u00e3o s\u00e3o duas comorbidades psicol\u00f3gicas que est\u00e3o frequentemente associadas \u00e0 SII e que, por sua vez, tamb\u00e9m aumentam significativamente o risco para a g\u00e9nese da SII [8,9].<\/p>\n<p><strong>Aspectos epidemiol\u00f3gicos: <\/strong>Estudos actuais mostram uma preval\u00eancia cada vez mais elevada da SII (11,2% em todo o mundo). Note-se que este n\u00famero excede as preval\u00eancias totais da doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal e da doen\u00e7a cel\u00edaca [3,10]. As mulheres s\u00e3o mais frequentemente afectadas pela doen\u00e7a do que os homens (2:1) [11]. Dada a elevada preval\u00eancia, tamb\u00e9m se pode adivinhar a extens\u00e3o dos custos socioecon\u00f3micos incorridos. Assim, apenas os custos directos s\u00e3o em m\u00e9dia 572&nbsp;EUR por paciente e por ano [12].<\/p>\n<h2 id=\"fisiopatologia\">Fisiopatologia<\/h2>\n<p>Os factores etiol\u00f3gicos que influenciam a SII ainda n\u00e3o est\u00e3o totalmente pesquisados e compreendidos. O que \u00e9 certo, por\u00e9m, \u00e9 a g\u00e9nese multifactorial, segundo a qual o modelo biopsicossocial da doen\u00e7a oferece a melhor abordagem explicativa [13]. De acordo com isto, factores som\u00e1ticos, psicol\u00f3gicos e sociais entrela\u00e7am-se e, em combina\u00e7\u00e3o, causam a SII<strong> (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-12469\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb1_hp9_s10.png\" style=\"height:458px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"840\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Aspectos biol\u00f3gicos:<\/strong> Os factores de influ\u00eancia som\u00e1tica s\u00e3o actualmente um forte foco de investiga\u00e7\u00e3o. O microbioma deve tamb\u00e9m ser aqui mencionado como um poss\u00edvel ponto de partida terap\u00eautico significativo [14,15]. Uma composi\u00e7\u00e3o alterada da flora intestinal pode ser detectada nos doentes em compara\u00e7\u00e3o com os sujeitos de controlo saud\u00e1vel [14], embora os dados sobre isto ainda n\u00e3o sejam uniformes. O microbioma tamb\u00e9m parece influenciar o eixo disfuncional do c\u00e9rebro intestinal na SII (eixo microbiome-c\u00e9rebro intestinal) e explicaria a forma p\u00f3s-infecciosa da SII, bem como o aumento do risco ap\u00f3s o uso de antibi\u00f3ticos [3,5,16].<\/p>\n<p>Outras altera\u00e7\u00f5es biol\u00f3gicas incluem o aumento da sensibilidade visceral [17] e o aumento da permeabilidade da barreira epitelial gastrointestinal [18], frequentemente associadas a altera\u00e7\u00f5es no equil\u00edbrio (neuro)imunit\u00e1rio com aumento das c\u00e9lulas activas end\u00f3crinas\/paracrinas na mucosa [19]. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, h\u00e1 aspectos gen\u00e9ticos a serem mencionados [3].<\/p>\n<p>Al\u00e9m disso, a motilidade e a secre\u00e7\u00e3o do c\u00f3lon s\u00e3o alteradas e, portanto, uma abordagem terap\u00eautica [20]. O eixo intestinal-c\u00e9rebro desempenha um papel importante nestas mudan\u00e7as e muito provavelmente tamb\u00e9m contribui para a associa\u00e7\u00e3o com doen\u00e7as mentais [21].<\/p>\n<p><strong>Aspecto psicossocial: <\/strong>As comorbidades psicol\u00f3gicas, por um lado, contribuem para o desenvolvimento da SII e, por outro, aumentam o risco de cursos graves e refract\u00e1rios da doen\u00e7a [7]. Pelo contr\u00e1rio, a SII \u00e9 tamb\u00e9m um factor de risco para as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade, depress\u00e3o e outras perturba\u00e7\u00f5es somatoformes [8,9]. O eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-adrenal (eixo HPA) desempenha um papel importante neste contexto [22,23]. A estimula\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica (por exemplo, por stress prolongado) desencadeia cascatas de sinaliza\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria no tracto gastrointestinal, o que pode contribuir para a manuten\u00e7\u00e3o e\/ou exacerba\u00e7\u00e3o dos sintomas. O comportamento de doen\u00e7a aprendido, o estatuto socioecon\u00f3mico e as experi\u00eancias traum\u00e1ticas na primeira inf\u00e2ncia s\u00e3o outros aspectos importantes que podem contribuir para o desenvolvimento e persist\u00eancia da SII [10,24,25].<\/p>\n<h2 id=\"diagnosticos\">Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n<p>Devido ao grande n\u00famero de manifesta\u00e7\u00f5es sintom\u00e1ticas, um algoritmo de diagn\u00f3stico uniforme \u00e9 de particular import\u00e2ncia. A directriz S3 fornece um esquema claro para tal, segundo o qual o diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o de SII deve ser atribu\u00eddo ap\u00f3s um diagn\u00f3stico b\u00e1sico definido e a exclus\u00e3o individual de diagn\u00f3sticos diferenciais relevantes <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [1]. Existem muitos diagn\u00f3sticos diferenciais poss\u00edveis, raz\u00e3o pela qual \u00e9 necess\u00e1rio proceder de acordo com a constela\u00e7\u00e3o e o curso temporal dos sintomas [1].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12470 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/709;height:387px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"709\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-800x516.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-120x77.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-90x58.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-320x206.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-560x361.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A primeira fase do diagn\u00f3stico b\u00e1sico \u00e9 a anamnese, na qual se deve prestar especial aten\u00e7\u00e3o aos sintomas de alarme (por exemplo, perda de peso, sangue nas fezes, etc.) [1]. Estes d\u00e3o pistas para correlacionar as queixas a um n\u00edvel som\u00e1tico, o que requer um esclarecimento adequado [1]. Segue-se um exame f\u00edsico, a realiza\u00e7\u00e3o de um laborat\u00f3rio de refer\u00eancia e uma sonografia do abd\u00f3men [1]. No entanto, um diagn\u00f3stico definitivo s\u00f3 pode ser feito ap\u00f3s um diagn\u00f3stico individual de exclus\u00e3o [1]. Isto inclui uma ileocolonoscopia, especialmente em casos de diarreia [1]. Se estiverem presentes sintomas t\u00edpicos, deve ser feito um diagn\u00f3stico suspeito de s\u00edndrome do c\u00f3lon irrit\u00e1vel e deve ser iniciada uma terapia experimental [1].<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>A patog\u00e9nese multifactorial acima descrita abre um vasto leque de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, incluindo medidas gerais, farmacol\u00f3gicas e psicol\u00f3gicas. Contudo, isto tamb\u00e9m dificulta a formula\u00e7\u00e3o de recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas gerais. De particular import\u00e2ncia no tratamento da SII \u00e9 a rela\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a m\u00e9dico-paciente [1,26]. Desta forma, a melhor estrat\u00e9gia terap\u00eautica pode ser invocada no sentido de uma tomada de decis\u00e3o partilhada [27]. Uma primeira discuss\u00e3o psico-educacional constitui a base para este [26]. Os objectivos de tratamento poderiam ser definidos como o al\u00edvio dos sintomas e a melhoria da qualidade de vida, dado que apenas 10% dos doentes conseguem uma total aus\u00eancia de sintomas [28]. As op\u00e7\u00f5es de tratamento est\u00e3o divididas em tr\u00eas categorias abaixo.<\/p>\n<h2 id=\"estilo-de-vida-e-modificacao-da-dieta\">Estilo de vida e modifica\u00e7\u00e3o da dieta<\/h2>\n<p><strong>Estilo de vida equilibrado:<\/strong> Devem ser feitos ajustamentos individuais no que diz respeito ao estilo de vida. Procedimentos relaxantes e exerc\u00edcios moderados regulares (3-5 vezes por semana) para estimular a mobilidade do c\u00f3lon mostraram um efeito positivo na gravidade dos sintomas num ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio (RCT) [29].<\/p>\n<p>O yoga pode ser visto como uma t\u00e9cnica de relaxamento eficaz. A incorpora\u00e7\u00e3o do yoga na vida di\u00e1ria \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o que uma meta-an\u00e1lise recente de seis RCTs encontrou para melhorar significativamente os sintomas, os n\u00edveis de ansiedade e a qualidade de vida [30].<\/p>\n<p>Al\u00e9m disso, deve ser assegurado um sono suficiente, uma vez que as perturba\u00e7\u00f5es do sono s\u00e3o tamb\u00e9m um fen\u00f3meno de acompanhamento frequente na s\u00edndrome do c\u00f3lon irrit\u00e1vel [31]. O uso de nicotina n\u00e3o \u00e9 um factor de risco baseado em provas, mas deve ser minimizado como parte de um estilo de vida geralmente saud\u00e1vel [31,32]. A influ\u00eancia do estilo de vida no eixo HPA pode afectar a severidade da IBS [22,23].<\/p>\n<p><strong>Medidas diet\u00e9ticas:<\/strong> A dieta \u00e9 um dos principais factores associados \u00e0 express\u00e3o subjectiva dos sintomas e \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da qualidade de vida, por exemplo, atrav\u00e9s da preven\u00e7\u00e3o e do medo de alimentos espec\u00edficos [33,34]. Em caso de intoler\u00e2ncias alimentares conhecidas, especialmente a m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de hidratos de carbono, estas devem ser reduzidas em conformidade na dieta [35,36]. Uma dieta reduzida em gl\u00faten pode ser considerada porque pode levar ao al\u00edvio dos sintomas, especialmente em doentes com n\u00edveis elevados de imunoglobulina G (IgG), como demonstrado numa meta-an\u00e1lise [37,38]. Contudo, h\u00e1 ainda uma necessidade consider\u00e1vel de mais investiga\u00e7\u00e3o sobre o patomecanismo exacto. Deve notar-se que as tentativas terap\u00eauticas devem ser reavaliadas ap\u00f3s tr\u00eas meses, o mais tardar [1].<\/p>\n<p>A chamada &#8220;dieta baixa de FODMAP&#8221; (&#8220;oligo-, di- e monossacar\u00eddeos ferment\u00e1veis bem como poli\u00f3is&#8221;) \u00e9 actualmente o foco da terapia para IBS<strong> (Tab.&nbsp;1) <\/strong>. Os FOPMAPs s\u00e3o decompostos e fermentados no intestino pelo microbioma. Como resultado, s\u00e3o produzidos gases e \u00e1cidos gordos livres, bem como um aumento da liga\u00e7\u00e3o da \u00e1gua, o que pode levar a um agravamento dos sintomas atrav\u00e9s do aumento da secre\u00e7\u00e3o [3,39,40]. No entanto, especialmente com dietas de longo prazo e muito rigorosas, existe um risco de sintomas de defici\u00eancia [41]. As meta-an\u00e1lises mostram efeitos positivos da baixa dieta FODMAP, embora esta tenha sido frequentemente avaliada de forma aguda e estejam pendentes estudos a longo prazo [42,43]. Numa meta-an\u00e1lise recente com um total de doze estudos (seis RCTs e seis estudos de coorte), foi demonstrado que uma redu\u00e7\u00e3o nos FODMAPs pode alcan\u00e7ar uma melhoria nos sintomas, especialmente dor e incha\u00e7o abdominal [42]. Assim, a dieta low-FODMAP pode ser uma componente terap\u00eautica sensata no tratamento da SII, mas com aten\u00e7\u00e3o ao fornecimento de micronutrientes, vitaminas e oligoelementos em quantidade suficiente.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12471 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/tab1_hp9_s12.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/376;height:205px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"376\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Pr\u00e9, pr\u00f3 e antibi\u00f3ticos:<\/strong> Na situa\u00e7\u00e3o actual, ainda h\u00e1 poucas provas do benef\u00edcio terap\u00eautico de uma terapia dirigida ao microbioma [44]. Os prebi\u00f3ticos s\u00e3o definidos como componentes alimentares indigest\u00edveis que estimulam o crescimento de algumas estirpes de bact\u00e9rias. Os probi\u00f3ticos s\u00e3o bact\u00e9rias vivas que t\u00eam uma influ\u00eancia positiva sobre o microbioma, e os antibi\u00f3ticos visam o microbioma, reduzindo ao m\u00e1ximo as esp\u00e9cies produtoras de g\u00e1s [44].<\/p>\n<p>Para um tratamento eficiente dos sintomas dependendo do subtipo, \u00e9 essencial conhecer as combina\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias de estirpes bacterianas e subst\u00e2ncias activas, que, no entanto, ainda s\u00e3o actualmente objecto de investiga\u00e7\u00e3o [44]. A metodologia heterog\u00e9nea dos ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios individuais sobre diferentes estirpes bacterianas (tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o, frequentemente em concentra\u00e7\u00f5es muito diferentes) torna actualmente dif\u00edcil uma recomenda\u00e7\u00e3o clara de tratamento [44,45]. No entanto, as estirpes Bifidobacterium (B.) infantis e B. animalis ssp. lactis contra a flatul\u00eancia, Lactobacillus casei Shirota tamb\u00e9m contra a obstipa\u00e7\u00e3o (n\u00edvel de evid\u00eancia B na directriz S3) [1]. O antibi\u00f3tico rifaximin reduz as esp\u00e9cies bacterianas formadoras de gases e pode ser utilizado a t\u00edtulo experimental no contexto de queixas de flatul\u00eancia [44,46].<\/p>\n<h2 id=\"farmacoterapia-orientada-para-os-sintomas\">Farmacoterapia orientada para os sintomas<\/h2>\n<p>Se as medidas gerais n\u00e3o forem suficientemente bem sucedidas, deve ser realizada uma terapia medicamentosa sintom\u00e1tica dirigida \u00e0s queixas do paciente (tab.&nbsp;2) [1]. Isto difere em fun\u00e7\u00e3o do subtipo.<\/p>\n<p><strong>Dor:<\/strong> A primeira classe de subst\u00e2ncias para a dor abdominal s\u00e3o espasmol\u00edticos como a butilscopolamina [1]. O efeito anticolin\u00e9rgico do medicamento parassimp\u00e1tico inibe a suavidade muscular e reduz os espasmos e a dor [47].<\/p>\n<p>Em alternativa ou complementarmente, podem ser experimentadas fitoterap\u00eauticas, especialmente \u00f3leo de hortel\u00e3-pimenta ou \u00f3leo de cominho, ambas as quais demonstraram alcan\u00e7ar redu\u00e7\u00f5es significativas na dor numa grande meta-an\u00e1lise a partir de 2008 e tamb\u00e9m de acordo com as an\u00e1lises actuais [1,48,49]. O \u00f3leo de hortel\u00e3-pimenta numa composi\u00e7\u00e3o especial libertado no intestino delgado mostrou bons efeitos na s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel num recente ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio [50]. Se a dor n\u00e3o for suficientemente reduzida, existe a op\u00e7\u00e3o de antagonistas 5HT3 (por exemplo ondansetron), que t\u00eam um efeito antiespasm\u00f3dico e inibidor do humor atrav\u00e9s da ac\u00e7\u00e3o antiseroton\u00e9rgica.<\/p>\n<p>Os antidepressivos (antidepressivos tric\u00edclicos [TZA] para o subtipo IBS-D e inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina [SSRI] para IBS-O) administrados em baixas doses mostram tamb\u00e9m bons efeitos [1,3,51,52]. Em doses mais elevadas, os antidepressivos tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes contra comorbilidades mentais e s\u00e3o utilizados em conformidade [52].<\/p>\n<p><strong>Diarreia:<\/strong> as irregularidades das fezes no sentido de uma maior frequ\u00eancia e consist\u00eancia l\u00edquida podem ser tratadas com medicamentos, prolongando a passagem do c\u00f3lon e inibindo a secre\u00e7\u00e3o [3]. As classes de subst\u00e2ncias adequadas s\u00e3o, portanto, os agonistas receptores de opi\u00e1ceos, tais como a loperamida loperamida \u03bc-opioide receptora de opi\u00e1ceos (e n\u00e3o a loperamida m\u00f3vel de barreira hemato-encef\u00e1lica) [1]. De acordo com a investiga\u00e7\u00e3o actual, eluxadolina pode ser mais ben\u00e9fica como agonista dos receptores de \u00f3pio \u03bc e \u03ba, bem como antagonista dos receptores de \u00f3pio do \u03b4, porque, al\u00e9m disso, actua sobre a dor [53]. No entanto, a terapia com eluxadolina \u00e9 muito dispendiosa [54].<\/p>\n<p>Al\u00e9m disso, os inibidores de reabsor\u00e7\u00e3o de \u00e1cido biliar (por exemplo, colestiramina) s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica [1]. Foi demonstrado que o subtipo RDS-D pode ser associado a uma maior perda de \u00e1cidos biliares [55]. A colestiramina reduz o efeito laxante dos \u00e1cidos biliares livres ligando-os [55], raz\u00e3o pela qual as queixas de perda acentuada de \u00e1cidos biliares foram aliviadas com uma taxa de sucesso de 96% [55]. Espasmol\u00edticos, antagonistas 5HT3 e TCAs (especialmente amitriptriptilina) tamb\u00e9m podem ser utilizados para o subtipo IBS-D [1,51,52].<\/p>\n<p><strong>Obstipa\u00e7\u00e3o:<\/strong> A obstipa\u00e7\u00e3o \u00e9 tratada com medicamentos, aumentando a secre\u00e7\u00e3o e diminuindo o tempo de tr\u00e2nsito do c\u00f3lon [3]. Os medicamentos de escolha s\u00e3o laxantes do tipo osm\u00f3tico (por exemplo, macrogol), que liquefazem as fezes ligando \u00e1gua e facilitam a defeca\u00e7\u00e3o [1,48,54]. As fibras diet\u00e9ticas sol\u00faveis em \u00e1gua, como o ps\u00edlio, funcionam segundo o mesmo princ\u00edpio e devem tamb\u00e9m ser consideradas, assegurando ao mesmo tempo uma ingest\u00e3o adequada de l\u00edquidos (1,5 a 2&nbsp;l\/d) [1,56].<\/p>\n<p>Para induzir secre\u00e7\u00e3o no c\u00f3lon e aumentar a motilidade, a lubiprostona activa os canais de cloreto, fornecendo uma alternativa [57]. O prucalopride (agonista 5HT4) e os SSRIs estimulam a motilidade do c\u00f3lon como medicamentos proseroton\u00e9rgicos e podem ser experimentados na obstipa\u00e7\u00e3o grave refrat\u00e1ria \u00e0 terapia [1,52,58]. Os TCAs causam frequentemente obstipa\u00e7\u00e3o como um efeito secund\u00e1rio, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o devem ser utilizados aqui [1,52]. Como fitoterap\u00eautico, o STW-5 teve um efeito ben\u00e9fico [59].<\/p>\n<p><strong>Flatul\u00eancia:<\/strong> Os sintomas de flatul\u00eancia no sentido do meteorismo, distens\u00e3o abdominal e flatul\u00eancia surgem do aumento da produ\u00e7\u00e3o de g\u00e1s pelo microbioma e frequentemente acompanham a obstipa\u00e7\u00e3o [1,3]. Aglutinantes de g\u00e1s (por exemplo, simeticone) podem ser uma tentativa de terapia, mas muitas vezes t\u00eam apenas um efeito limitado [1]. Especialmente contra a flatul\u00eancia, poderia ser demonstrado que o antibi\u00f3tico rifaximina, que funciona reduzindo principalmente as esp\u00e9cies bacterianas da flora intestinal produtoras de g\u00e1s, conseguiu bons efeitos [46,60]. No entanto, o efeito s\u00f3 foi detect\u00e1vel a curto prazo (41% de melhoria com tratamento com rifaximin vs. 23% no grupo placebo) [46,60].<\/p>\n<h2 id=\"psicoterapia\">Psicoterapia<\/h2>\n<p>A psicoterapia est\u00e1 dispon\u00edvel como um terceiro pilar terap\u00eautico, especialmente para cursos severos e refract\u00e1rios. Isto \u00e9 recomendado nas directrizes, uma vez que tamb\u00e9m aborda a etiologia multimodal por parte dos aspectos psicol\u00f3gicos e sociais [1]. O eixo intestino-c\u00e9rebro, que j\u00e1 foi mencionado v\u00e1rias vezes, \u00e9 bidireccional, pelo que as queixas gastrointestinais, por um lado, t\u00eam um efeito negativo sobre, por exemplo, a ansiedade e a depress\u00e3o (bottom-up); por outro lado, os tra\u00e7os de car\u00e1cter, os padr\u00f5es de comportamento e de pensamento, bem como o comportamento relacional, determinam a percep\u00e7\u00e3o e a gravidade dos sintomas (top-down) [61]. A abordagem psicoterap\u00eautica tem um impacto particular na qualidade de vida dos pacientes [62].<\/p>\n<p>A forma de psicoterapia com maior evid\u00eancia \u00e9 a terapia cognitiva comportamental (TCC) [63], com uma meta-an\u00e1lise de 18 ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios (n=1380) mostrando um n\u00famero de doentes para TCC (NNT) de tr\u00eas doentes [3,63]; isto \u00e9 significativamente melhor do que, por exemplo, para interven\u00e7\u00f5es farmacol\u00f3gicas. Al\u00e9m disso, os m\u00e9todos psicodin\u00e2micos, a hipnoterapia relacionada com o intestino, bem como a terapia baseada na aten\u00e7\u00e3o e outros m\u00e9todos (psicoeduca\u00e7\u00e3o, auto-ajuda e m\u00e9todos de relaxamento) representam pontos de partida psicoterap\u00eauticos e s\u00e3o apresentados no seguinte <strong>(Tab.&nbsp;3)<\/strong> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12472 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/tab3_hp9_s14.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/747;height:407px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"747\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Terapia cognitiva comportamental: <\/strong>Uma base importante para o sucesso da TCC \u00e9 a rela\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a e abertura do terapeuta com o paciente [64]. J\u00e1 em 1995, um estudo prospectivo mostrou que uma rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente positiva reduziu a necessidade de consultas de acompanhamento [64].<\/p>\n<p>O terapeuta trabalha psicologicamente, informando primeiro o paciente sobre os antecedentes e as liga\u00e7\u00f5es do quadro cl\u00ednico [65]. Ajuda a reflectir sobre o seu pr\u00f3prio comportamento e pensamento de exagero de sintomas e, subsequentemente, a reestrutur\u00e1-lo cognitivamente [65]. Depois disso, a terapia inclui uma procura conjunta de estrat\u00e9gias de solu\u00e7\u00e3o e aplica\u00e7\u00e3o das mesmas atrav\u00e9s da exposi\u00e7\u00e3o a situa\u00e7\u00f5es de stress provocador [65]. Este procedimento conduziu a um aumento significativo da qualidade de vida (d=0,49) [66\u201368]. No entanto, n\u00e3o foi poss\u00edvel encontrar qualquer vantagem sobre outros procedimentos psicoterap\u00eauticos [3]. A disponibilidade limitada de TC nos cuidados prim\u00e1rios cria a necessidade de investiga\u00e7\u00e3o adicional de, por exemplo, servi\u00e7os de TC baseados na Internet [69].<\/p>\n<p><strong>M\u00e9todos psicodin\u00e2micos:<\/strong> Como alternativa ao CBT, os m\u00e9todos psicodin\u00e2micos podem ser utilizados em terapia. O seu objectivo \u00e9 abordar os conflitos interpessoais e intrapessoais que possam estar envolvidos no desenvolvimento de sintomas de SII [70].<\/p>\n<p>No entanto, os estudos sobre esta forma de terapia n\u00e3o s\u00e3o t\u00e3o amplos como os da TC. O conte\u00fado da terapia nos estudos \u00e9 tamb\u00e9m mais heterog\u00e9neo do que no CT [3]. Isto<\/p>\n<p>A heterogeneidade reduz a comparabilidade dos estudos correspondentes. No entanto, os m\u00e9todos psicodin\u00e2micos s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o relativamente barata para o tratamento de pacientes, especialmente aqueles com cursos graves de doen\u00e7a [71].<\/p>\n<p>Contudo, um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio (n=257) n\u00e3o demonstrou superioridade da terapia psicodin\u00e2mica em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento apenas com paroxetina (SSRI, 20&nbsp;mg\/d) durante tr\u00eas meses. Ambos os grupos mostraram uma melhoria significativa na qualidade de vida em compara\u00e7\u00e3o com a terapia padr\u00e3o [1,71].<\/p>\n<p><strong>Hipnoterapia intestinal: <\/strong>Como uma forma especial de hipnoterapia, esta deve ser distinguida dos outros procedimentos listados [3]. O objectivo do estado de consci\u00eancia alterado \u00e9 recuperar o controlo sobre as percep\u00e7\u00f5es gastrointestinais e assim melhorar os sintomas [72].<\/p>\n<p>A hipnoterapia apresenta-se actualmente como uma interven\u00e7\u00e3o psicoterap\u00eautica promissora. Numa grande coorte de 1000 pacientes com SII, foi alcan\u00e7ada uma redu\u00e7\u00e3o significativa da gravidade dos sintomas, definida como uma redu\u00e7\u00e3o de pelo menos 50 pontos na pontua\u00e7\u00e3o de gravidade dos sintomas de SII (SII-SSS), em 76% dos pacientes [73].<\/p>\n<p>O NNT \u00e9 de quatro pacientes, e isto refere-se a 452 pacientes de sete ensaios cl\u00ednicos aleatorizados [3]. De acordo com uma revis\u00e3o recente, at\u00e9 73% dos pacientes respondem positivamente \u00e0 hipnoterapia relacionada com o intestino [3,72]. As desvantagens da hipnoterapia intestinal s\u00e3o a disponibilidade ainda muito limitada e os custos relativamente elevados [3].<\/p>\n<p><strong>Terapia baseada na aten\u00e7\u00e3o:<\/strong> O \u00faltimo m\u00e9todo psicoterap\u00eautico a ser considerado com mais detalhe \u00e9 a terapia baseada na aten\u00e7\u00e3o, uma vez que reduz particularmente a ang\u00fastia sentida como resultado da doen\u00e7a [74]. Atrav\u00e9s da combina\u00e7\u00e3o de elementos cognitivos e de consci\u00eancia, a percep\u00e7\u00e3o e a auto-reflex\u00e3o s\u00e3o treinadas ao serem capazes de tratar melhor os sintomas ap\u00f3s uma percep\u00e7\u00e3o interoceptiva intensiva [3]. A terapia dura geralmente oito semanas [3,74].<\/p>\n<p>Infelizmente, os estudos dispon\u00edveis n\u00e3o s\u00e3o muito abrangentes. Um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio em 75 mulheres mostrou que a terapia reduziu significativamente os sintomas (26,4% vs. 6,2%) em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de controlo e que a melhoria persistiu ap\u00f3s tr\u00eas meses, enquanto outro ensaio cl\u00ednico descreveu uma igualiza\u00e7\u00e3o da melhoria dos sintomas com a terapia em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de controlo ap\u00f3s seis meses (n=90).  [74,75]. Isto sugere um efeito bastante a curto prazo desta forma de terapia. No entanto, as defici\u00eancias metodol\u00f3gicas reduzem o significado dos estudos, raz\u00e3o pela qual se indica a continua\u00e7\u00e3o da investiga\u00e7\u00e3o. Um estudo piloto realizado este ano mostrou resultados promissores para a terapia baseada na aten\u00e7\u00e3o (maior redu\u00e7\u00e3o do stress do que na terapia dial\u00e9ctica comportamental) [76].<\/p>\n<p><strong>Outras alternativas:<\/strong> As interven\u00e7\u00f5es psicoterap\u00eauticas alternativas s\u00e3o complementares \u00e0s formas de terapia enumeradas. As directrizes recomendam a psicoeduca\u00e7\u00e3o, auto-ajuda e m\u00e9todos de relaxamento como op\u00e7\u00f5es [1].<\/p>\n<p>A psico-educa\u00e7\u00e3o no sentido de explicar a g\u00e9nese biopsicossocial j\u00e1 descrita \u00e9 importante para a rela\u00e7\u00e3o funcional m\u00e9dico-paciente e para que o paciente se sinta percebido e compreendido com o seu sofrimento [13,64].<\/p>\n<p>A auto-ajuda \u00e9 fornecida, por exemplo, por manuais, que podem ser recomendados de acordo com estudos actuais (significativa, 60%, redu\u00e7\u00e3o das consultas m\u00e9dicas quando se utiliza um manual ap\u00f3s um ano) [1,77]. As t\u00e9cnicas de relaxamento podem ser utilizadas em combina\u00e7\u00e3o; n\u00e3o h\u00e1 provas convincentes de monoterapia [1,78].<\/p>\n<h2 id=\"perspectivas\">Perspectivas<\/h2>\n<p>A s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel \u00e9 um quadro cl\u00ednico multifactorial mundialmente prevalecente [12]. Os poss\u00edveis factores patog\u00e9nicos implicam uma variedade de abordagens terap\u00eauticas. Os pap\u00e9is da nutri\u00e7\u00e3o (por exemplo, conte\u00fado FODMAP) e do microbioma devem ser aqui considerados importantes, uma vez que os pr\u00e9, pr\u00f3 e antibi\u00f3ticos e possivelmente tamb\u00e9m a transfer\u00eancia de microbiomas fecais (FMT) podem influenciar a flora bacteriana. No entanto, o FMT deve ser visto com cautela, uma vez que ainda faltam estudos sobre o mesmo e apenas foram demonstrados pequenos sucessos at\u00e9 agora no \u00e2mbito de um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio [79]. Al\u00e9m disso, existe uma variedade de op\u00e7\u00f5es medicinais para a terapia sintom\u00e1tica. Embora os psicotr\u00f3picos n\u00e3o sejam muito populares entre os pacientes (e muitas vezes tamb\u00e9m entre os m\u00e9dicos), as meta-an\u00e1lises mostram que s\u00e3o op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas muito favor\u00e1veis. A psicoterapia deve ser oferecida especialmente a pacientes com cursos severos e comorbilidades mentais. KVT, psicoterapia psicodin\u00e2mica, mas tamb\u00e9m a hipnoterapia intestinal e a terapia baseada na aten\u00e7\u00e3o s\u00e3o m\u00e9todos adequados aqui.<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>A g\u00e9nese da SII \u00e9 multifactorial e pode ser explicada atrav\u00e9s do modelo das doen\u00e7as biopsicossociais.<\/li>\n<li>As modifica\u00e7\u00f5es do estilo de vida (por exemplo, redu\u00e7\u00e3o do stress) devem ter lugar como uma terapia b\u00e1sica.<\/li>\n<li>A hipnoterapia intestinal ainda \u00e9 dif\u00edcil de realizar devido \u00e0 disponibilidade limitada.<\/li>\n<li>A escolha da forma de terapia deve ser feita em conjunto com o paciente.<\/li>\n<li>A psicoterapia deve ser oferecida para cursos severos e comorbilidades mentais.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Layer P, et al.: S\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel: directrizes de consenso alem\u00e3o sobre defini\u00e7\u00e3o, fisiopatologia e gest\u00e3o. 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