{"id":335632,"date":"2019-09-27T02:00:00","date_gmt":"2019-09-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/coisas-maravilhosas-do-diabo\/"},"modified":"2019-09-27T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-27T00:00:00","slug":"coisas-maravilhosas-do-diabo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/coisas-maravilhosas-do-diabo\/","title":{"rendered":"“Coisas maravilhosas do diabo”"},"content":{"rendered":"

As mudan\u00e7as de orienta\u00e7\u00e3o e novas abordagens terap\u00eauticas est\u00e3o a conduzir a mudan\u00e7as nas abordagens ao tratamento da asma grave. Em casos graves e refract\u00e1rios, os produtos biol\u00f3gicos s\u00e3o agora claramente preferidos aos ester\u00f3ides.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com as directrizes da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia (ERS) e da Sociedade Tor\u00e1cica Americana (ATS), a seguinte constela\u00e7\u00e3o deve ocorrer para ser considerada uma grave asm\u00e1tica: O paciente recebe terapia com um esteroide inalado e um betamim\u00e9tico (ICS\/LABA) por um lado – e o esteroide em dose m\u00e1xima – ou terapia com esteroides orais durante pelo menos seis meses por ano. Por outro lado, se apesar de qualquer destas terapias o doente tiver um controlo deficiente da asma e\/ou exacerba\u00e7\u00f5es frequentes e\/ou fun\u00e7\u00f5es pulmonares prejudicadas (FEV1<\/sub> <80%), ent\u00e3o diz-se que a condi\u00e7\u00e3o \u00e9 grave de asma. Por outras palavras: Qualquer pessoa que receba a terapia m\u00e1xima ou muito alta mas n\u00e3o seja bem controlada sob ela \u00e9 um asm\u00e1tico severo. Na Alemanha, esta defini\u00e7\u00e3o de asma grave foi adoptada a partir das directrizes internacionais ERS e ATS em 2014 (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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N\u00edveis de severidade como esquema de classifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Desde Setembro de 2018, os nossos vizinhos t\u00eam uma nova National Health Care Guideline (NVL) que apresenta os n\u00edveis de gravidade da asma como um esquema de classifica\u00e7\u00e3o. Na primeira fase, o m\u00e9dico prescreve normalmente broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o curta. Isto inclui pacientes que t\u00eam uma forma muito ligeira de asma. A partir do n\u00edvel 2 estamos a lidar com pacientes que necessitam do inalador de emerg\u00eancia pelo menos duas vezes por semana. Aqui, deve-se come\u00e7ar a pensar na terapia ICS como uma terapia permanente. “Este ainda \u00e9 o melhor cavalo do est\u00e1bulo”, diz o Prof. Dr. Marek Lommatzsch, Departamento de Pneumologia, Hospital Universit\u00e1rio de Rostock. Uma alternativa seria montelukast, por exemplo, em pacientes que t\u00eam medo de ester\u00f3ides. No entanto, \u00e9 menos eficaz – pelo menos em adultos.<\/p>\n

Se o ICS n\u00e3o for suficiente, n\u00e3o se vai directamente \u00e0 dose m\u00e1xima, mas combina-se com um betamim\u00e9tico. E se isso tamb\u00e9m n\u00e3o for suficiente, um terceiro inalante pode ser adicionado, nomeadamente o tiotropio como \u00fanico anticolin\u00e9rgico aprovado. Contudo, a verdadeira pequena revolu\u00e7\u00e3o na actual NVL foi que pela primeira vez a combina\u00e7\u00e3o fixa ICS\/LABA foi recomendada. Apenas h\u00e1 dez anos atr\u00e1s, foi dito que o ICS e a LABA deveriam ser dados separadamente. Antecedentes: “Notou-se que muitos pacientes obt\u00eam a ICS e a LABA separadamente, mas depois s\u00f3 levam a LABA”, explica o Prof. Lommatzsch. “E sabem que os LABAs s\u00e3o proibidos como monoterapia na asma!”. Com a combina\u00e7\u00e3o fixa, esta possibilidade \u00e9 exclu\u00edda.<\/p>\n

Finalmente, na fase 5 com os casos de asma grave, deve ser feita uma tentativa de instalar a terapia inalat\u00f3ria m\u00e1xima pelo menos temporariamente, durante um per\u00edodo de pelo menos tr\u00eas meses, se o paciente n\u00e3o for controlado adequadamente. Isto significa: ICS em dose m\u00e1xima mais LABA mais LAMA (tiotropium) (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Mas que efeito tem o esgotamento de uma terapia de dose m\u00e1xima sobre os biomarcadores? O Prof. Lommatzsch e a sua equipa em Rostock iniciaram um ensaio: Um grupo de pacientes com asma descontrolada e dose m\u00e9dia de ICS foi embalado em dose m\u00e1xima durante tr\u00eas meses. A terapia teve uma influ\u00eancia decisiva sobre os eosin\u00f3filos, reduzindo-os em cerca de 50%. H\u00e1 muito que se sabe que os eosin\u00f3filos s\u00e3o maci\u00e7amente reduzidos com ester\u00f3ides orais ou sist\u00e9micos, mas n\u00e3o era claro at\u00e9 agora que os ICS tamb\u00e9m t\u00eam um efeito significativo sobre este biomarcador. “Isto significa que, por um lado, temos de ver o valor do Eos contra o pano de fundo do medicamento, por outro lado, ainda sabemos muito pouco sobre o efeito sist\u00e9mico que a dose mais elevada de ICS tem”.<\/p>\n

O m\u00e9dico deve justificar o uso de ester\u00f3ides<\/h2>\n

Mas e os pacientes que est\u00e3o em terapia inalat\u00f3ria ao m\u00e1ximo, podem inalar correctamente, fazer tudo o que o m\u00e9dico quer que eles fa\u00e7am, mas ainda assim s\u00e3o refract\u00e1rios \u00e0 terapia? Para estes casos, a actual NVL tem a pr\u00f3xima pequena revolu\u00e7\u00e3o pronta: para estes pacientes, os bi\u00f3logos devem ser considerados agora, o mais tardar. A \u00fanica alternativa seriam os ester\u00f3ides, mas quando os utiliza, o m\u00e9dico tem agora de justificar porque os prefere aos bi\u00f3logos.<\/p>\n

Porque, segundo o Prof. Lommatzsch, os asm\u00e1ticos t\u00eam frequentemente uma rela\u00e7\u00e3o de amor-\u00f3dio com ester\u00f3ides sist\u00e9micos. “Os asm\u00e1ticos adoram prednisolona. Este \u00e9 quase um crit\u00e9rio de diagn\u00f3stico: se perguntar a um asm\u00e1tico como \u00e9 que ele encontra prednisolona, ele costuma dizer: \u00f3ptimo. Por outro lado, um doente COPD, diz: N\u00e3o ajuda em nada, apenas efeitos secund\u00e1rios”. Como exemplo desta “coisa maravilhosa do diabo”, ele cita uma paciente de 56 anos de idade da sua cl\u00ednica que tinha tomado 80 mg de prednisolona oralmente todos os dias desde 1993 e 100 mg i.v. de dois em dois dias, e que na realidade n\u00e3o tinha quaisquer problemas com a sua asma. “Ela tinha obesidade, diabetes, hipertens\u00e3o, osteoporose, fracturas, dist\u00farbios do sono e depress\u00e3o, mas queria ver todos os outros m\u00e9dicos excepto eu, porque achava que o seu controlo da asma era perfeito”.<\/p>\n

Para evitar tais casos no futuro, a biologia \u00e9 necess\u00e1ria como alternativa. Para encontrar a biologia certa para um doente, a fenotipagem \u00e9 aconselh\u00e1vel primeiro. O Prof. Lommatzsch enumera tr\u00eas formas de asma que devem ser identificadas em primeiro lugar:<\/p>\n

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  • A asma\/heezing transit\u00f3ria aparece na inf\u00e2ncia e depois desaparece.<\/li>\n
  • A asma precoce come\u00e7a na inf\u00e2ncia e persiste ao longo da vida.<\/li>\n
  • A asma adulta n\u00e3o come\u00e7a antes da idade adulta.<\/li>\n
  • Da mesma forma, os biomarcadores desempenham um papel essencial na fenotipagem e, em \u00faltima an\u00e1lise, nas decis\u00f5es de tratamento:<\/li>\n
  • Concentra\u00e7\u00e3o de eosin\u00f3filos sangu\u00edneos (c\u00e9lulas\/\u00b5l)<\/li>\n
  • Concentra\u00e7\u00e3o total de IgE no soro<\/li>\n
  • Teste de picada (alerg\u00e9nios t\u00edpicos) Spec. concentra\u00e7\u00e3o de IgE no soro<\/li>\n
  • Exalado NO (FeNO) em ppb (servi\u00e7o IGeL)<\/li>\n<\/ul>\n

    Encontrar a biologia certa<\/h2>\n

    Desde a aprova\u00e7\u00e3o do dupilumab biol\u00f3gico anti-IL 4\/13 em Maio de 2019, os pneumologistas t\u00eam um total de cinco bi\u00f3logos \u00e0 sua disposi\u00e7\u00e3o. Omalizumab (anti-IgE) tem n\u00e3o s\u00f3 efeitos anti-al\u00e9rgicos, mas tamb\u00e9m anti-autoimunes e anti-virais. Um doente omalizumab t\u00edpico tem asma precoce, alergias e uma IgE total elevada. H\u00e1 tamb\u00e9m o mepolizumab, reslizumab e benralizumab anti-IL-5 biol\u00f3gicos. O doente t\u00edpico anti-IL-5 tem asma adulta, n\u00e3o tem alergias e tem eosinofilia marcada no sangue. No entanto, a sobreposi\u00e7\u00e3o entre os grupos \u00e9 bastante elevada. Por esta raz\u00e3o, n\u00e3o s\u00f3 os biomarcadores e a hist\u00f3ria m\u00e9dica s\u00e3o importantes na escolha da biologia certa, mas tamb\u00e9m as comorbilidades (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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    Estes tr\u00eas factores fen\u00f3tipo, biomarcadores e comorbidades, conclui o especialista, devem ser sempre cuidadosamente considerados e pesados pelos pneumologistas, uma vez que s\u00e3o cruciais para a escolha da biologia certa.<\/p>\n

    Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Lommatzsch M, Virchow JC: asma grave: defini\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico e tratamento. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847-855.<\/li>\n
    2. B\u00c4K, KBV, AWMF: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma. Vers\u00e3o longa, 3\u00aa edi\u00e7\u00e3o. Vers\u00e3o 1, 2018. www.leitlinien.de\/mdb\/downloads\/nvl\/asthma\/asthma-3aufl-vers1-lang.pdf, \u00faltimo acesso 11.06.19.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 1(2): 18-20 (publicado 27\/9\/19, antes da impress\u00e3o).
      \nPR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(10): 18-19<\/em>
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