{"id":335659,"date":"2019-09-25T01:00:00","date_gmt":"2019-09-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/paciente-com-demencia-multimorbida-o-que-fazer\/"},"modified":"2019-09-25T01:00:00","modified_gmt":"2019-09-24T23:00:00","slug":"paciente-com-demencia-multimorbida-o-que-fazer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/paciente-com-demencia-multimorbida-o-que-fazer\/","title":{"rendered":"Paciente com dem\u00eancia multimorbida – o que fazer?"},"content":{"rendered":"

Os pacientes com dem\u00eancia s\u00e3o na sua maioria idosos e multim\u00f3rbidos. Um cuidado pr\u00f3ximo que tenha em conta as comorbilidades \u00e9 importante – mas desafiante devido \u00e0s especificidades destes pacientes.<\/strong><\/p>\n

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A dem\u00eancia est\u00e1 associada a muitas comorbidades, incluindo hipertens\u00e3o, depress\u00e3o, dist\u00farbios da dor, diabetes, doen\u00e7a coron\u00e1ria e acidente vascular cerebral. Apenas 5% de todos os pacientes com dem\u00eancia n\u00e3o t\u00eam outra doen\u00e7a [1]. A presen\u00e7a de comorbilidades cardiovasculares e neuropsiqui\u00e1tricas complica o tratamento de pacientes com dem\u00eancia.<\/p>\n

\u00c9 necess\u00e1ria uma estreita supervis\u00e3o<\/h2>\n

Kristian Seehen Frederiksen, MD, que trabalha no Danish Dementia Research Centre no Rigshospitalet, Universidade de Copenhaga (DNK), chama a aten\u00e7\u00e3o para outras dificuldades: “Dois dos maiores desafios no tratamento de pacientes com dem\u00eancia s\u00e3o a perda da capacidade de auto-reflex\u00e3o e a diminui\u00e7\u00e3o da autonomia”. O decl\u00ednio da express\u00e3o lingu\u00edstica torna a comunica\u00e7\u00e3o cada vez mais dif\u00edcil. A percep\u00e7\u00e3o da dor tamb\u00e9m muda, o desconforto \u00e9 comunicado de forma diferente e o comportamento mostrado muitas vezes n\u00e3o pode ser decifrado facilmente pelos parceiros de interac\u00e7\u00e3o. \u00c0 medida que a cogni\u00e7\u00e3o se torna mais deficiente, os pacientes t\u00eam dificuldade em comunicar os sintomas ou o uso de medicamentos. Estas particularidades tornam a gest\u00e3o dos pacientes com dem\u00eancia uma tarefa dif\u00edcil. Um acompanhamento regular e pr\u00f3-activo e uma abordagem de comunica\u00e7\u00e3o adaptada s\u00e3o importantes (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

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O facto de que os pacientes com dem\u00eancia devem ser tratados de perto \u00e9 tamb\u00e9m demonstrado pelos dados estat\u00edsticos da Gr\u00e3-Bretanha. A\u00ed, a dem\u00eancia \u00e9 a principal causa de morte entre as mulheres, de acordo com os n\u00fameros do Gabinete de Estat\u00edstica Nacional. Outra raz\u00e3o para o cuidado atento \u00e9 que a dem\u00eancia est\u00e1 associada a uma s\u00e9rie de sintomas neurol\u00f3gicos e psiqui\u00e1tricos. Os sintomas comportamentais incluem agress\u00e3o e agita\u00e7\u00e3o, depress\u00e3o e ansiedade, sintomas psic\u00f3ticos, apatia ou hiperactividade. Ao n\u00edvel motor, podem ocorrer hemiparesia, disartria, incontin\u00eancia, parkinsonismo, marcha inst\u00e1vel e quedas, bem como cor\u00e9ia e distonia. Os pacientes com dem\u00eancia tamb\u00e9m sofrem frequentemente de dist\u00farbios do sono. As crises epil\u00e9pticas tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o incomuns, com uma preval\u00eancia de 10-22%.<\/p>\n

A fim de prestar os melhores cuidados aos pacientes com dem\u00eancia, \u00e9 essencial considerar caracter\u00edsticas espec\u00edficas de certas formas de dem\u00eancia (por exemplo, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 LBD: hipersensibilidade aos antipsic\u00f3ticos, gest\u00e3o do dist\u00farbio do sono REM, alucina\u00e7\u00f5es e parkinsonismo).<\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 terapia medicamentosa, v\u00e1rios aspectos s\u00e3o relevantes. Por exemplo, factores de risco cardiovascular, multi-medica\u00e7\u00e3o, sintomas motores, aptid\u00e3o para conduzir, qualidade do sono, poss\u00edvel presen\u00e7a de epilepsia, nutri\u00e7\u00e3o, sintomas de dor e decis\u00f5es de fim de vida e palia\u00e7\u00e3o precisam de ser considerados.<\/p>\n

Controlo da tens\u00e3o arterial – sim ou n\u00e3o?<\/h2>\n

A avalia\u00e7\u00e3o do factor de risco cardiovascular inclui o tratamento da hipertens\u00e3o, hipercolesterolemia, fibrila\u00e7\u00e3o atrial, diabetes tipo 2 e obesidade. O controlo da tens\u00e3o arterial, em particular, desempenha um papel importante no desenvolvimento da dem\u00eancia, como sugere um meta-estudo recentemente publicado [2]. Os resultados conjuntos do ensaio SPRINT-MIND e outros estudos mostraram um efeito significativo da preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da hipertens\u00e3o. No entanto, no que diz respeito ao tratamento da hipertens\u00e3o em pacientes que j\u00e1 t\u00eam dem\u00eancia, n\u00e3o existem actualmente estudos conclusivos. “N\u00e3o temos actualmente provas suficientes para dizer se o tratamento da hipertens\u00e3o em pacientes com dem\u00eancia retarda a progress\u00e3o da doen\u00e7a”, o MD Frederiksen relativiza. No entanto, sabe-se que a hipertens\u00e3o tem um efeito prejudicial na cogni\u00e7\u00e3o em idade mais avan\u00e7ada (por exemplo, remodela\u00e7\u00e3o vascular, doen\u00e7a de pequenos vasos, altera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o endotelial, perturba\u00e7\u00e3o do acoplamento neurovascular, suposta promo\u00e7\u00e3o de placas beta-amil\u00f3ides) [3].<\/p>\n

O “outro lado da moeda”, por outro lado, sobre o qual sabemos muito bem, s\u00e3o os poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios dos anti-hipertensivos. Enquanto quatro estudos observacionais foram capazes de excluir uma liga\u00e7\u00e3o entre antihipertensivos e risco de queda, dois apontaram para uma liga\u00e7\u00e3o entre antihipertensivos e hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica em pacientes com dem\u00eancia.<\/p>\n

Isto deixa duas quest\u00f5es-chave: Deve a hipertens\u00e3o em pacientes com dem\u00eancia ser tratada de forma intensiva ou menos intensiva? E os objectivos de tratamento propostos nas directrizes, que s\u00e3o orientados para pessoas cognitivamente saud\u00e1veis, tamb\u00e9m podem ser extrapolados para pacientes com dem\u00eancia? Uma resposta est\u00e1 ainda pendente. A Directriz EAN, que dever\u00e1 ser publicada no in\u00edcio de 2020, tamb\u00e9m n\u00e3o encontra provas de estudo suficientes. No entanto, os aspectos de boas pr\u00e1ticas fornecem orienta\u00e7\u00e3o (vis\u00e3o geral 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Polifarm\u00e1cia do problema<\/h2>\n

Em compara\u00e7\u00e3o com pessoas congitivamente saud\u00e1veis, os pacientes com dem\u00eancia tomam significativamente mais medicamentos diferentes. A preval\u00eancia da polifarm\u00e1cia (tomando \u22655 diferentes medicamentos) em pessoas com dem\u00eancia foi determinada em 2014 por um estudo transversal dinamarqu\u00eas (n=1,032,120; idade \u226565) [4]. A polifarm\u00e1cia esteve presente em 62,6% dos doentes com dem\u00eancia contra 35,1% dos doentes cognitivamente saud\u00e1veis. A mesma distribui\u00e7\u00e3o foi encontrada em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ocorr\u00eancia de medica\u00e7\u00e3o inadequada (45% vs. 29,7%). Outro estudo investigou a frequ\u00eancia com que os m\u00e9dicos v\u00eaem os seus pacientes com dem\u00eancia a fim de lhes receitarem medicamentos, respectivamente, a frequ\u00eancia com que um paciente pode obter os seus medicamentos na farm\u00e1cia sem uma visita pr\u00e9via. Isto foi medido pelo n\u00famero de prescri\u00e7\u00f5es repetidamente emitidas sem uma visita. Verificou-se que isto ocorre mais frequentemente em pacientes com dem\u00eancia do que em pacientes cognitivamente saud\u00e1veis (5-9 wdh.: 43,2% pacientes com dem\u00eancia vs. 32,4% cognitivamente saud\u00e1veis) [5].<\/p>\n

As drogas psicotr\u00f3picas s\u00e3o frequentemente prescritas. Embora o n\u00famero de antidepressivos tenha diminu\u00eddo ao longo dos \u00faltimos anos, os antipsic\u00f3ticos de segunda gera\u00e7\u00e3o est\u00e3o a ser cada vez mais utilizados. Tamb\u00e9m aqui, a polifarm\u00e1cia n\u00e3o \u00e9 invulgar. 75,8% dos pacientes com dem\u00eancia tratados com antipsic\u00f3ticos tomam pelo menos duas subst\u00e2ncias psicotr\u00f3picas diferentes durante o per\u00edodo de tratamento. Os antipsic\u00f3ticos e antidepressivos foram mais frequentemente combinados [6].<\/p>\n

Tendo em conta estes n\u00fameros, levanta-se a quest\u00e3o de saber quais os obst\u00e1culos que se op\u00f5em a uma medica\u00e7\u00e3o \u00f3ptima. As raz\u00f5es para os n\u00fameros podem ser um historial m\u00e9dico incompleto, falta de tempo, cren\u00e7as estabelecidas sobre um determinado medicamento, liberdade de escolha limitada, dificuldades na comunica\u00e7\u00e3o do paciente ou problemas na defini\u00e7\u00e3o dos objectivos do tratamento. No entanto, v\u00e1rias directrizes fornecem pelo menos uma vis\u00e3o geral das combina\u00e7\u00f5es de drogas que podem ser prejudiciais [7\u20139]. MD Frederiksen tamb\u00e9m se refere ao medo do praticante de consequ\u00eancias negativas. De acordo com o lema “Se n\u00e3o est\u00e1 partido, n\u00e3o tente consert\u00e1-lo”, os praticantes prefeririam continuar como antes em vez de ajustar o regime. “Mas penso que, em \u00faltima an\u00e1lise, tudo se resume a forjar uma forte alian\u00e7a com o paciente. Num acompanhamento pr\u00e9-planejado, o m\u00e9dico e o paciente devem ent\u00e3o discutir tamb\u00e9m o que fazer quando os sintomas aparecem”, diz MD Frederiksen.<\/p>\n

Chegar ao fundo dos sintomas psicol\u00f3gicos comportamentais<\/h2>\n

Os sintomas psicol\u00f3gicos s\u00e3o altamente prevalentes nos doentes com dem\u00eancia (Fig. 1)<\/strong>. Podem ocorrer em todas as fases e formas de dem\u00eancia e s\u00e3o expressas pelo doente de diferentes formas (por exemplo, dor, tristeza, agress\u00e3o). No que diz respeito ao tratamento, MD Frederiksen salienta que s\u00e3o utilizados principalmente os efeitos secund\u00e1rios sedativos dos antipsic\u00f3ticos para combater estes sintomas. Mas \u00e9 muito mais importante identificar os factores etiol\u00f3gicos subjacentes:<\/p>\n

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  1. Qual \u00e9 o comportamento problem\u00e1tico e quem o pratica de facto? O paciente est\u00e1 a comportar-se de forma patol\u00f3gica – ou o cuidador est\u00e1 simplesmente a perder a paci\u00eancia com ele?<\/li>\n
  2. Quando \u00e9 que o comportamento ocorre? Quais s\u00e3o os factores desencadeantes?<\/li>\n<\/ol>\n

    Al\u00e9m disso, \u00e9 importante documentar e medir o comportamento a fim de estabelecer um objectivo de tratamento. \u00c9 muito central aqui chegar a um entendimento comum sobre as possibilidades terap\u00eauticas.<\/p>\n

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    Para al\u00e9m de um cuidadoso exame f\u00edsico e laboratorial, \u00e9 importante considerar tamb\u00e9m o ambiente alterado e as rotinas alteradas como causas de fen\u00f3menos psicol\u00f3gicos comportamentais. Uma forma de aliviar os sintomas \u00e9 fazer certos ajustamentos a este respeito. MD Frederiksen tamb\u00e9m defende que os prestadores de cuidados sejam treinados para lidar com situa\u00e7\u00f5es dif\u00edceis. Por exemplo, se um paciente pede ajuda no seu quarto devido \u00e0 solid\u00e3o ou medo, mas imediatamente se cala assim que o t\u00e9cnico de sa\u00fade entra na sala, este comportamento pode ser alterado fazendo com que o t\u00e9cnico de sa\u00fade passe tempo com o paciente mesmo quando ele est\u00e1 bem. O tratamento com antipsic\u00f3ticos pode ser indicado em certos casos (por exemplo, agressividade severa ou sintomas psic\u00f3ticos problem\u00e1ticos).<\/p>\n

    Gest\u00e3o da dor: Comece baixo, v\u00e1 devagar!<\/h2>\n

    Embora as perturba\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas da dor sejam comuns em doentes com dem\u00eancia e limitem severamente a QoL, muitas vezes n\u00e3o s\u00e3o devidamente reconhecidas e tratadas. Os processos neurodegenerativos influenciam as vias da dor de forma diferente, dependendo do tipo, extens\u00e3o e local da les\u00e3o. O diagn\u00f3stico \u00e9 dif\u00edcil, a terapia \u00e9 complexa devido a altera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas no paciente, bem como a uma multiplicidade de comorbilidades e interac\u00e7\u00f5es medicamentosas.<\/p>\n

    Milica Gregori\u010d Kramberger, MD, Chefe do Centro para as Doen\u00e7as Cognitivas da UMC Ljubljana (SVN), defende uma abordagem multimodal tanto no diagn\u00f3stico como no tratamento. Devido \u00e0 vasta gama de causas de dor cr\u00f3nica, \u00e9 importante proceder de uma forma estruturada, utilizando ferramentas validadas e normalizadas sempre que poss\u00edvel. Isto inclui a an\u00e1lise de doen\u00e7as actuais e passadas, opera\u00e7\u00f5es e medica\u00e7\u00f5es, um exame f\u00edsico abrangente e testes laboratoriais relevantes. Desta forma, infec\u00e7\u00f5es, obstipa\u00e7\u00e3o, feridas, fracturas n\u00e3o detectadas e infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio podem ser descartadas como causas. Naturalmente, raz\u00f5es “simples” como a fome, a sede e as necessidades emocionais tamb\u00e9m devem ser consideradas. Quando se fala com o doente, a dor deve ser pedida de v\u00e1rias maneiras porque o doente, devido \u00e0 sua doen\u00e7a, n\u00e3o \u00e9 capaz de lidar com todas as formula\u00e7\u00f5es da mesma maneira. Uma forma de quantificar a dor \u00e9 a escala unidimensional da dor (simples-descritiva, num\u00e9rica i.B.a. intensidade 0-10, visual-anal\u00f3gica), que pode ser completada de forma fi\u00e1vel por mais de 80% de todos os pacientes com dem\u00eancia (pense em aparelhos como \u00f3culos ou aparelhos auditivos!). Os indicadores n\u00e3o verbais da dor s\u00e3o de import\u00e2ncia crescente, tendo em conta a mudan\u00e7a de capacidade e modo de express\u00e3o (vis\u00e3o geral 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    O tratamento da dor cr\u00f3nica \u00e9 multimodal. As formas n\u00e3o-farmacol\u00f3gicas de interven\u00e7\u00e3o incluem fisioterapia e apoio psicol\u00f3gico, onde a colabora\u00e7\u00e3o com o prestador de cuidados \u00e9 muito importante. Se a medica\u00e7\u00e3o for essencial, as comorbilidades e a co-medica\u00e7\u00e3o devem ser cuidadosamente avaliadas; uma reavalia\u00e7\u00e3o regular \u00e9 imperativa para monitorizar a efic\u00e1cia e poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios nestes pacientes, na sua maioria idosos, multim\u00f3rbidos e com defici\u00eancia cognitiva. As provas relativas \u00e0 seguran\u00e7a dos analg\u00e9sicos em pacientes com dem\u00eancia ainda s\u00e3o limitadas; s\u00e3o urgentemente necess\u00e1rios estudos cl\u00ednicos dedicados a este tema [10]. O Dr. Kramberger recomenda que se comece primeiro com medicamentos n\u00e3o opi\u00f3ides e se mude para opi\u00e1ceos, se necess\u00e1rio. Os neurol\u00e9pticos e benzodiazep\u00ednicos para o al\u00edvio da dor devem ser evitados, os anticonvulsivos s\u00f3 devem ser utilizados com precau\u00e7\u00e3o. Os SNRIs podem ser utilizados como adjuvantes ou terapia alternativa aos AINS e opi\u00e1ceos. A titula\u00e7\u00e3o gradual (“start low, go slow”) \u00e9 importante [11].<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Guthrie B, et al: Adaptar as directrizes cl\u00ednicas para ter em conta a multimorbilidade. BMJ 2012; 345: e6341.<\/li>\n
    2. Peters R, et al.: Press\u00e3o arterial e dem\u00eancia: o que o ensaio SPRINT-MIND acrescenta e o que ainda precisamos de saber. Neurologia 2019; 92(21): 1017-1018.<\/li>\n
    3. Iadecola C, et al: Impact of Hypertension on Cognitive Function: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hipertens\u00e3o arterial 2016; 68: e67-e94.<\/li>\n
    4. Kristensen RU, et al: Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication in People with Dementia: A Nationwide Study. J Alz Dis 2018; 63: 383-394.<\/li>\n
    5. Clague F, et al: Comorbidade e polifarm\u00e1cia em pessoas com dem\u00eancia: percep\u00e7\u00f5es a partir de uma grande an\u00e1lise transversal, baseada na popula\u00e7\u00e3o, dos dados dos cuidados prim\u00e1rios. Envelhecimento 2017; 46: 33-39.<\/li>\n
    6. N\u00f8rgaard A, et al: Psychotropic Polypharmacy in Patients with Dementia: Prevalence and Predictors. J Alzheimers Dis 2017; 56(2): 707-716.<\/li>\n
    7. American Geriatric Society: American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11): 2227-2246.<\/li>\n
    8. O’Mahony D, et al: STOPP\/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Ageing 2015; 44(2): 213-218.<\/li>\n
    9. Holt S, Schmiedl S, Th\u00fcrmann PA: Medica\u00e7\u00e3o potencialmente inadequada para pessoas idosas. A lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-551.<\/li>\n
    10. Erdal A, et al: Tratamentos analg\u00e9sicos em pessoas com dem\u00eancia – qu\u00e3o seguros s\u00e3o eles? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Expert Opinion Drug Saf 2019; 18(6): 511-522.<\/li>\n
    11. Cravello L, et al: Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: Uma Revis\u00e3o Narrativa. Pain Ther 2019; 8(1): 53-65.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(5): 26-28 (publicado 29.8.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os pacientes com dem\u00eancia s\u00e3o na sua maioria idosos e multim\u00f3rbidos. Um cuidado pr\u00f3ximo que tenha em conta as comorbilidades \u00e9 importante – mas desafiante devido \u00e0s especificidades destes pacientes.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91195,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dem\u00eancia","footnotes":""},"category":[11360,11474,11481,11529,11551],"tags":[12159,27737],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335659","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-geriatria-pt-pt","category-prevencao-e-cuidados-de-saude","category-psiquiatria-e-psicoterapia","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-demencia-pt-pt","tag-multimorbido-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 18:42:11","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335674,"slug":"paciente-con-demencia-multimorbida-que-hacer","post_title":"Paciente con demencia multim\u00f3rbida: \u00bfqu\u00e9 hacer?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/paciente-con-demencia-multimorbida-que-hacer\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335659","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335659"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335659\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91195"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335659"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335659"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335659"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335659"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}