{"id":335718,"date":"2019-09-19T02:00:00","date_gmt":"2019-09-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/melhorar-a-cognicao-experimente-o-tango\/"},"modified":"2019-09-19T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-19T00:00:00","slug":"melhorar-a-cognicao-experimente-o-tango","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/melhorar-a-cognicao-experimente-o-tango\/","title":{"rendered":"Melhorar a cogni\u00e7\u00e3o: “Experimente o tango”."},"content":{"rendered":"

A defici\u00eancia cognitiva \u00e9 um factor chave para a qualidade de vida e independ\u00eancia dos pacientes. Qu\u00e3o eficazes s\u00e3o actualmente os medicamentos aprovados? E o que est\u00e1 a acontecer no campo n\u00e3o farmacol\u00f3gico?<\/strong><\/p>\n

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Muitas tentativas de tratamento da defici\u00eancia cognitiva (IC) na doen\u00e7a de Parkinson s\u00e3o baseadas no trabalho com neurotransmissores. A dopamina \u00e9 parcialmente respons\u00e1vel pela s\u00edndrome do c\u00e9rebro frontal, a serotonina pelos sintomas depressivos. A norepinefrina est\u00e1 envolvida na limita\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o e no enfraquecimento do humor, a acetilcolina afecta a fun\u00e7\u00e3o do c\u00f3rtex posterior.<\/p>\n

A terapia de reposi\u00e7\u00e3o de dopamina n\u00e3o traz melhoria cognitiva a longo prazo<\/h2>\n

A incapacidade de fun\u00e7\u00f5es executivas devido a um d\u00e9fice de dopamina limita significativamente a independ\u00eancia dos pacientes, como Jaime Kulisevsky, MD, PhD, do Hospital de Sant Pau em Barcelona sublinha no in\u00edcio da sua apresenta\u00e7\u00e3o. Isto porque afecta as compet\u00eancias de sequencia\u00e7\u00e3o e planeamento (necess\u00e1rias para gerir finan\u00e7as, compras, cozinha, etc.), aten\u00e7\u00e3o, mem\u00f3ria de curto prazo e compet\u00eancias lingu\u00edsticas. A terapia de substitui\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica levou a uma melhoria motora significativa em doentes com ingenuidade terap\u00eautica a curto prazo, embora os resultados ainda se mantivessem abaixo do intervalo normal; os d\u00e9fices cognitivos n\u00e3o puderam ser suficientemente compensados. No acompanhamento a longo prazo ao longo de dois anos, tamb\u00e9m se demonstrou que – enquanto a melhoria motora se manteve – a melhoria cognitiva j\u00e1 diminuiu ap\u00f3s 18 meses e j\u00e1 n\u00e3o era significativa no final do per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o [1]. Os doentes j\u00e1 tratados com terapia dopamin\u00e9rgica s\u00e3o diferenciados em respondedores est\u00e1veis que mostram apenas ligeiras melhorias cognitivas e aqueles que experimentam mesmo um “efeito de overdose” com um decl\u00ednio transit\u00f3rio agudo no desempenho em tarefas exigentes (de acordo com n\u00edveis elevados de levodopa plasm\u00e1tica) [2]. Um “efeito de overdose” pode ser evitado atrav\u00e9s de um aumento mais lento dos n\u00edveis de LD.<\/p>\n

A raasagilina n\u00e3o alcan\u00e7ou relev\u00e2ncia estat\u00edstica na compara\u00e7\u00e3o placebo no que diz respeito \u00e0 melhoria cognitiva, mas tamb\u00e9m n\u00e3o levou \u00e0 deteriora\u00e7\u00e3o. O medicamento melhorou as fun\u00e7\u00f5es motoras e tamb\u00e9m foi considerado bem tolerado em doentes idosos [3].<\/p>\n

Inibidores da colinesterase contra a denerva\u00e7\u00e3o colin\u00e9rgica<\/h2>\n

A acetilcolina influencia significativamente a excitabilidade celular e a sincroniza\u00e7\u00e3o em rede no neoc\u00f3rtex e hipocampo, o que afecta a aten\u00e7\u00e3o, a excita\u00e7\u00e3o, o processamento sensorial e a mem\u00f3ria. Ocorre uma denerva\u00e7\u00e3o colin\u00e9rgica progressiva extensa, que, embora evidente em todo o espectro cognitivo, \u00e9 mais comum em doentes com DP com IC grave. Isto sugere um papel crucial dos processos de denerva\u00e7\u00e3o colin\u00e9rgica no desenvolvimento da dem\u00eancia [4]. Uma meta-an\u00e1lise de dez grandes TCR investigando o uso de inibidores de colinesterase e memantine para o tratamento da defici\u00eancia cognitiva na doen\u00e7a de Parkinson (CIND-PD), doen\u00e7a de Parkinson com dem\u00eancia (PDD) ou dem\u00eancia corporal de Lewy (LBD) concluiu que ambas as interven\u00e7\u00f5es conduzem a uma melhoria moderada da condi\u00e7\u00e3o geral. Contudo, apenas os inibidores da colinesterase, como a rivastigmina, mostraram um aumento da cogni\u00e7\u00e3o. [5]. Um meta-estudo recentemente publicado confirmou este resultado. Al\u00e9m disso, mostrou que os inibidores da colinesterase tiveram um efeito significativo na aten\u00e7\u00e3o, velocidade de processamento da informa\u00e7\u00e3o, fun\u00e7\u00f5es executivas, mem\u00f3ria e linguagem, embora n\u00e3o afectassem a cogni\u00e7\u00e3o visuoespacial. A Memantine tamb\u00e9m mostrou um efeito significativo na aten\u00e7\u00e3o, velocidade de processamento de informa\u00e7\u00e3o e fun\u00e7\u00f5es executivas. N\u00e3o foi poss\u00edvel determinar uma influ\u00eancia sobre a frequ\u00eancia das quedas. Todos os agentes testados, especialmente a rivastigmina, resultaram num aumento dos efeitos secund\u00e1rios em compara\u00e7\u00e3o com o placebo [6]. No entanto, estes resultados n\u00e3o s\u00e3o claros: outro estudo mostrou pequenas tend\u00eancias positivas no que respeita \u00e0 efic\u00e1cia da rivastigmina na melhoria da cogni\u00e7\u00e3o, mas
\nsem efeito de tratamento real [7].<\/p>\n

A atomoxetina, do grupo de inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de norepinefrina (SNRIs), n\u00e3o foi eficaz no tratamento de sintomas depressivos num estudo sobre depress\u00e3o e sintomas neuropsiqui\u00e1tricos na DP, mas foi associada a uma melhoria do desempenho cognitivo global (p=0,003) e sonol\u00eancia diurna (p=0,001) [8].<\/p>\n

Forma\u00e7\u00e3o com jogos de computador<\/h2>\n

Alguns estudos apontam para alguns benef\u00edcios da forma\u00e7\u00e3o cognitiva e outras interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o-farmacol\u00f3gicas. Por exemplo, um estudo que investiga a efic\u00e1cia da forma\u00e7\u00e3o cognitiva integrativa (REHACOP) chegou \u00e0 seguinte conclus\u00e3o: Ap\u00f3s tr\u00eas meses, os pacientes PD que tinham recebido REHACOP mostraram altera\u00e7\u00f5es positivas significativas e clinicamente relevantes nas \u00e1reas de velocidade de processamento de informa\u00e7\u00e3o, mem\u00f3ria visual, metacogni\u00e7\u00e3o e defici\u00eancia funcional em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de controlo. Com base nestes resultados, os autores do estudo apelam \u00e0 integra\u00e7\u00e3o da forma\u00e7\u00e3o cognitiva no tratamento de pacientes com DP [9].<\/p>\n

A utiliza\u00e7\u00e3o de jogos de computador como ferramenta de treino \u00e9 controversa. Ao comparar o treino espec\u00edfico de cogni\u00e7\u00e3o e os jogos de computador “controlados por movimento” (jogos desportivos via Wii) em pacientes com DP, um estudo mostrou que n\u00e3o faz diferen\u00e7a em termos de aumento do desempenho cognitivo se o treino foi especificamente desenvolvido para a promo\u00e7\u00e3o da cogni\u00e7\u00e3o – ou se se trata simplesmente de um jogo de computador. Ap\u00f3s quatro semanas de treino, os pacientes que trabalharam com a Wii foram ainda ligeiramente mais fortes na \u00e1rea de aten\u00e7\u00e3o (95%, CI -1,49 a -0,11) do que os pacientes que treinaram com CogniPlus. Os autores observam que os jogos de computador s\u00e3o um m\u00e9todo de forma\u00e7\u00e3o igualmente v\u00e1lido e, ao mesmo tempo, mais barato e, sem d\u00favida, mais divertido [10]. No entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos para determinar se esse treino durante um per\u00edodo de tempo mais longo produz maiores altera\u00e7\u00f5es na aten\u00e7\u00e3o, visual-construtiva (aqui o grupo Wii quase atingiu relev\u00e2ncia estat\u00edstica; p=0,05) e outras capacidades cognitivas.<\/p>\n

Forma\u00e7\u00e3o cognitiva e m\u00e9todos n\u00e3o-invasivos<\/h2>\n

Uma revis\u00e3o recente [11] confirma um efeito significativo da forma\u00e7\u00e3o cognitiva na aten\u00e7\u00e3o, fun\u00e7\u00f5es executivas e velocidade de processamento da informa\u00e7\u00e3o. No entanto, observa tamb\u00e9m que a forma\u00e7\u00e3o cognitiva n\u00e3o teve impacto vis\u00edvel na cogni\u00e7\u00e3o global. Isto pode ser devido aos instrumentos de medi\u00e7\u00e3o. “Estudos futuros analisar\u00e3o se os nossos m\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o s\u00e3o apropriados”, diz o MD Kulisevsky, “e se a forma\u00e7\u00e3o cognitiva individualizada \u00e9 melhor do que a forma\u00e7\u00e3o em grupo”. Porque tamb\u00e9m essa \u00e9 uma quest\u00e3o ainda em aberto.<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o cerebral n\u00e3o invasiva tamb\u00e9m tem um efeito de tratamento nos d\u00e9fices cognitivos dos doentes com DP, como se verificou numa meta-an\u00e1lise de 2017. Embora isto n\u00e3o seja particularmente grande, \u00e9 pelo menos significativo. O tamanho do efeito combinado (hedges’ g) foi medido. No que diz respeito \u00e0s fun\u00e7\u00f5es executivas, houve um tamanho de efeito m\u00e9dio (g=0,51), para aten\u00e7\u00e3o\/mem\u00f3ria de trabalho um pequeno mas tamb\u00e9m significativo (g=0,23). N\u00e3o foi encontrado um tamanho de efeito combinado significativo para rTMS (TMT-A e FAB). Estes resultados s\u00e3o limitados pelo facto de apenas dois dos 14 estudos examinados inclu\u00edrem participantes com d\u00e9fices cognitivos [12].<\/p>\n

Em particular, combina\u00e7\u00f5es de forma\u00e7\u00e3o cognitiva e t\u00e9cnicas n\u00e3o invasivas poderiam revelar-se \u00fateis, como um estudo demonstrou utilizando a estimula\u00e7\u00e3o transcraniana de corrente cont\u00ednua (tDCS). A estimula\u00e7\u00e3o do c\u00f3rtex pr\u00e9-frontal dorsolateral esquerdo em combina\u00e7\u00e3o com a forma\u00e7\u00e3o cognitiva por computador mostrou uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos sintomas depressivos, bem como uma melhoria da flu\u00eancia das palavras [13].<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana \u00e9 considerada uma forma segura e eficaz de influenciar o estado de esp\u00edrito. A sua r\u00e1pida efic\u00e1cia terap\u00eautica \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0 dos antidepressivos. Contudo, ainda h\u00e1 necessidade de estudo no que diz respeito \u00e0 defici\u00eancia cognitiva em doentes com Parkinson, com dados existentes que sugerem que n\u00e3o tem efeito terap\u00eautico, pelo menos em doentes com d\u00e9fices cognitivos ligeiros. Contudo, o rTMS tem um efeito placebo impressionante: 45% das pessoas tratadas com rTMS reportaram uma melhoria m\u00ednima, 23% reportaram uma melhoria forte a muito forte [14].<\/p>\n

Dica do orador: Tango!<\/h2>\n

O desporto tamb\u00e9m tem um efeito ben\u00e9fico. Um subestudo do ensaio PRET-PD concluiu que o exerc\u00edcio duas vezes por semana durante 24 meses melhorou a aten\u00e7\u00e3o e a mem\u00f3ria de trabalho em doentes n\u00e3o dementes com DP ligeira a moderada [15]. O exerc\u00edcio aer\u00f3bico parece ter o efeito mais duradouro. “Tamb\u00e9m se pode tomar Tai Chi ou Qi Gong. Ambos t\u00eam um efeito ben\u00e9fico nas capacidades motoras, no humor e na qualidade de vida”, diz MD Kulisevsky. No entanto, os estudos sobre a influ\u00eancia na cogni\u00e7\u00e3o s\u00e3o inconclusivos. “Eu, por exemplo, recomendaria o tango”! De acordo com os autores de um pequeno estudo, o tango argentino promove o equil\u00edbrio e a mobilidade funcional e tem mesmo um efeito moderado na cogni\u00e7\u00e3o e fadiga dos doentes de Parkinson [16].<\/p>\n

Modifica\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a do objectivo<\/h2>\n

“Precisamos urgentemente de estudos centrados na cogni\u00e7\u00e3o em doentes com Parkinson”, resume o MD Kulisevsky. Com excep\u00e7\u00e3o da rivastigmina, os medicamentos actualmente aprovados s\u00f3 s\u00e3o eficazes numa medida limitada (vis\u00e3o geral 1) <\/strong>. Agora que est\u00e3o dispon\u00edveis bons instrumentos de medi\u00e7\u00e3o, \u00e9 importante construir o projecto do estudo com muito cuidado. Isto inclui, por exemplo, uma boa selec\u00e7\u00e3o de doentes (grupos homog\u00e9neos, amostras complementares), uma selec\u00e7\u00e3o adequada e normalizada de instrumentos para rastreio cognitivo ou m\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o que tamb\u00e9m podem ser utilizados num ambiente multic\u00eantrico. \u00c9 tamb\u00e9m importante utilizar um instrumento funcional para determinar o impacto na vida di\u00e1ria do paciente.<\/p>\n

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Embora a literatura sobre estrat\u00e9gias de drogas seja bastante escassa, est\u00e1 a crescer no que diz respeito a abordagens n\u00e3o farmacol\u00f3gicas, que s\u00e3o globalmente promissoras (vis\u00e3o geral 2)<\/strong>.
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“As abordagens futuras envolver\u00e3o a modifica\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a”, diz MD Kulisevsky. Ela \u00e9 o alvo. S\u00e3o necess\u00e1rias terapias que visem processos patol\u00f3gicos respons\u00e1veis pelo decl\u00ednio cognitivo: \u03b1-synuclein deposits, Alzheimer patologies (ex. placas amil\u00f3ides) e processos inflamat\u00f3rios.<\/p>\n

Fonte: EAN 2019, Oslo (N\u00c3O)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Kulisevsky J, et al: Chronic effects of dopaminergic replacement on cognitive function in Parkinson’s disease: a two-year follow-up study of previously untreated patients. Mov Disord 2000; 15(4): 613-626.<\/li>\n
  2. Kulisevsky J: Papel da dopamina na aprendizagem e na mem\u00f3ria: implica\u00e7\u00f5es para o tratamento da disfun\u00e7\u00e3o cognitiva em doentes com doen\u00e7a de Parkinson. Envelhecimento das drogas 2000; 16(5): 365-379.<\/li>\n
  3. Weintraub D, et al: Rasagilina para uma ligeira defici\u00eancia cognitiva na doen\u00e7a de Parkinson: Um ensaio controlado por placebo. Mov Disord 2016; 31(5): 709-714.<\/li>\n
  4. Bohnen NI, et al: Frequ\u00eancia dos D\u00e9fices Dopamin\u00e9rgicos do N\u00facleo Colin\u00e9rgico e Caudado atrav\u00e9s do Espectro Cognitivo Predeminado da Doen\u00e7a de Parkinson e Evid\u00eancia de Efeitos de Interac\u00e7\u00e3o. JAMA Neurol 2015; 72(2): 194-200.<\/li>\n
  5. Wang HF, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a dos inibidores da colinesterase e memantine na defici\u00eancia cognitiva na doen\u00e7a de Parkinson, dem\u00eancia da doen\u00e7a de Parkinson, e dem\u00eancia com corpos de Lewy: revis\u00e3o sistem\u00e1tica com meta-an\u00e1lise e an\u00e1lise sequencial do ensaio. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86(2): 135-143.<\/li>\n
  6. Meng YH, et al: Cholinesterase inhibitors and memantine for Parkinson’s disease dementia and Lewy body dementia: A meta-analysis. Exp Ther Med 2019; 17(3): 1611-1624.<\/li>\n
  7. Mamikonyan E, et al: Rivastigmine for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: um estudo controlado por placebo. Mov Disord 2015; 30(7): 912-918.<\/li>\n
  8. Weintraub D, et al: Atomoxetina para a depress\u00e3o e outros sintomas neuropsiqui\u00e1tricos na doen\u00e7a de Parkinson. Neurologia 2010; 75(5): 448-455.<\/li>\n
  9. Pe\u00f1a J, et al: Improving functional disability and cognition in Parkinson disease: randomised controlled trial. Neurologia 2014; 83(23): 2167-2174.<\/li>\n
  10. Zimmermann R, et al: Forma\u00e7\u00e3o cognitiva na doen\u00e7a de Parkinson: forma\u00e7\u00e3o espec\u00edfica por cogni\u00e7\u00e3o versus forma\u00e7\u00e3o n\u00e3o espec\u00edfica por computador. Neurologia 2014; 82(14): 1219-1226.<\/li>\n
  11. Kampling H, Brendel LK, Mittag O: (Neuro)Interven\u00e7\u00f5es Psicol\u00f3gicas para Sintomas N\u00e3o-Motores no Tratamento de Pacientes com Doen\u00e7a de Parkinson: uma Revis\u00e3o Sistem\u00e1tica do Guarda-chuva. Neuropsicol Rev 2019; 29(2): 166-180.<\/li>\n
  12. Lawrence BJ, et al: Cognitive Training and Noninvasive Brain Stimulation for Cognition in Parkinson’s Disease: A Meta-analysis. Neurorehabil Neural Repair 2017; 31(7): 597-608.<\/li>\n
  13. Manenti R, et al: Transcranial direct current stimulation combined with cognitive training for the treatment of Parkinson Disease: A randomized, placebo-controlled study. Brain Stimul 2018; 11(6): 1251-1262.<\/li>\n
  14. Randver R: Estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana repetitiva do c\u00f3rtex pr\u00e9-frontal dorsolateral para aliviar a depress\u00e3o e o d\u00e9fice cognitivo associado \u00e0 doen\u00e7a de Parkinson: Uma revis\u00e3o e implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas. J Neurol Sci 2018; 393: 88-99.<\/li>\n
  15. David FJ, et al: Exerc\u00edcio melhora o conhecimento na doen\u00e7a de Parkinson: O ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio PRET-PD. Mov Disord 2015; 30(12): 1657-1663.<\/li>\n
  16. Romenets RS, et al: Tango para o tratamento de manifesta\u00e7\u00f5es motoras e n\u00e3o motoras na doen\u00e7a de Parkinson: um estudo de controlo aleat\u00f3rio. Complemento Ther Med 2015; 23(2): 175-184.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(5): 23-25 (publicado 26.8.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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