{"id":335727,"date":"2019-08-31T02:00:00","date_gmt":"2019-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/inibicao-da-agregacao-de-plaquetas-apos-implantacao-de-stent\/"},"modified":"2019-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-31T00:00:00","slug":"inibicao-da-agregacao-de-plaquetas-apos-implantacao-de-stent","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/inibicao-da-agregacao-de-plaquetas-apos-implantacao-de-stent\/","title":{"rendered":"Inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o de plaquetas ap\u00f3s implanta\u00e7\u00e3o de stent"},"content":{"rendered":"

Ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent, a trombose do stent \u00e9 uma das complica\u00e7\u00f5es agudas mais importantes. A inibi\u00e7\u00e3o efectiva da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria \u00e9 portanto indicada. Mas como \u00e9 que isto se parece?<\/strong><\/p>\n

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Nos primeiros dias da angiografia coron\u00e1ria, as les\u00f5es eram inicialmente tratadas apenas por dilata\u00e7\u00e3o por bal\u00e3o. Foi apenas em meados dos anos 80 que foram desenvolvidas as primeiras stents [1,2]. Desde ent\u00e3o, a tecnologia dos stents, mas tamb\u00e9m as possibilidades no campo da inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, t\u00eam-se desenvolvido de forma constante.  <\/p>\n

Papel da dupla terapia antiplaquet\u00e1ria (DAPT) e o seu desenvolvimento<\/h2>\n

Ap\u00f3s a revolu\u00e7\u00e3o da primeira implanta\u00e7\u00e3o do stent em 1986 por Sigwart et al. [2], as primeiras dificuldades e complica\u00e7\u00f5es associadas tornaram-se aparentes de forma relativamente r\u00e1pida. A complica\u00e7\u00e3o aguda mais importante ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent \u00e9 e continua a ser a trombose do stent, que ocorreu a uma taxa de quase 20% nos primeiros dias. A fim de prevenir isto, v\u00e1rias terapias para o desbaste do sangue ou inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent foram avaliadas. Ap\u00f3s tratamento com dextrano de baixo peso molecular, aspirina (ASA), dipiridamole e heparina intravenosa n\u00e3o terem alcan\u00e7ado os resultados desejados, os pacientes foram sistematicamente anticoagulados oralmente com warfarina ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent. Embora isto tenha resultado numa redu\u00e7\u00e3o significativa da trombose aguda e subaguda do stent para 3,5%, tamb\u00e9m foi associado a um aumento significativo de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. [3\u20135]. Na busca do equil\u00edbrio ideal entre a preven\u00e7\u00e3o da temida trombose do stent e o aumento do risco de hemorragia, v\u00e1rios outros regimes terap\u00eauticos foram subsequentemente investigados. A dupla (dupla) inibi\u00e7\u00e3o de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria parecia ser a mais eficaz. Por exemplo, um estudo de Leon et al. mostrou que uma redu\u00e7\u00e3o significativa da trombose do stent e das complica\u00e7\u00f5es associadas poderia ser alcan\u00e7ada atrav\u00e9s de uma terapia combinada com ASA e ticlopidina. [6,7]. Como ocorreram efeitos secund\u00e1rios graves com a ticlopidina (incluindo alergias, \u00falceras, diarreia, disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e neutropenia), este medicamento foi rapidamente substitu\u00eddo pelo clopidogrel muito mais bem tolerado [8]. A ASA previne a activa\u00e7\u00e3o de plaquetas mediada por ADP, em que ambos os bloqueios actuam aditivamente e, portanto, a inibi\u00e7\u00e3o e, portanto, tamb\u00e9m a redu\u00e7\u00e3o da forma\u00e7\u00e3o de trombos \u00e9 significativamente mais eficaz do que com a monoterapia. Clopidogrel \u00e9 um pr\u00f3-f\u00e1rmaco que \u00e9 primeiro metabolizado no f\u00edgado pelo citocromo P450 2C19 e outras enzimas CYP, e o seu metabolito activo liga-se subsequentemente de forma irrevers\u00edvel aos receptores P2Y12 das plaquetas, reduzindo assim a activa\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria mediada por ADP. Uma vez que as enzimas que activam o clopidogrel no f\u00edgado s\u00e3o geneticamente diferentes, o efeito inibidor das plaquetas do clopidogrel n\u00e3o \u00e9 igualmente pronunciado em todas as pessoas. Na sequ\u00eancia de pacientes com endopr\u00f3teses eletivas, a efic\u00e1cia da terapia antiplaquet\u00e1ria dupla com ASA e clopidogrel tamb\u00e9m foi demonstrada em pacientes com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio sem eleva\u00e7\u00e3o do T por uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos eventos cardiovasculares [9]. Foi alcan\u00e7ada uma maior optimiza\u00e7\u00e3o da inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de novos inibidores dos receptores P2Y12. Prasugrel \u00e9 tamb\u00e9m um pr\u00f3-f\u00e1rmaco do grupo das tienopiridinas, tamb\u00e9m \u00e9 metabolizado (ou activado) no f\u00edgado e tamb\u00e9m se liga irreversivelmente, mas mais r\u00e1pida e mais fortemente, aos ditos receptores. Al\u00e9m disso, ao contr\u00e1rio do clopidogrel, n\u00e3o existem diferen\u00e7as geneticamente determinadas na activa\u00e7\u00e3o do prasugrel. O estudo TRITON-TIMI 38 [10] mostrou que o prasugrel levou a uma maior redu\u00e7\u00e3o dos eventos cardiovasculares em compara\u00e7\u00e3o com o clopidogrel. Apesar do aumento das complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas, o benef\u00edcio cl\u00ednico foi claramente demonstrado a favor do prasugrel com uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos par\u00e2metros isqu\u00e9micos (excepto em pacientes com \u226575 anos, baixo peso corporal (<60 kg) e em pacientes ap\u00f3s eventos cerebrovasculares). Devido ao maior risco de hemorragia, o estado coron\u00e1rio tamb\u00e9m deve ser conhecido antes da administra\u00e7\u00e3o do prasugrel ou a inten\u00e7\u00e3o de implante do stent deve estar presente. A carga pr\u00e9-intervencional \u00e9 actualmente apenas recomendada para o enfarte do mioc\u00e1rdio de eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST [11]. Ticagrelor pertence \u00e0 classe das ciclopentiazolopyrimidinas e \u00e9 um inibidor P2Y12 competitivo e portanto revers\u00edvel que \u00e9 tomado como um metabolito activo (sem activa\u00e7\u00e3o enzim\u00e1tica). No estudo PLATO [12], o ticagrelor tamb\u00e9m demonstrou ser superior ao clopidogrel.  Foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o na morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio e trombose do stent e n\u00e3o houve evid\u00eancia de aumento de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. No entanto, em compara\u00e7\u00e3o com outros estudos, foram utilizadas diferentes defini\u00e7\u00f5es de hemorragia em alguns casos. Em contraste com o prasugrel, o efeito positivo tamb\u00e9m foi observado em pacientes tratados de forma conservadora (sem interven\u00e7\u00e3o e stent) ou por cirurgia de bypass [12,13]. Em doentes com enfarte do mioc\u00e1rdio com supradesnivelamento do ST, o pr\u00e9-tratamento com ticagrelor antes da angiografia coron\u00e1ria tamb\u00e9m demonstrou resultar em taxas mais baixas de trombose do stent [14]. Infelizmente, ainda n\u00e3o foi efectuada uma compara\u00e7\u00e3o entre as subst\u00e2ncias ticagrelor e prasugrel. A dose inicial de carregamento e a dose de manuten\u00e7\u00e3o dos diferentes f\u00e1rmacos est\u00e3o resumidas no quadro 1<\/strong>. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, pode ser necess\u00e1rio alternar entre as prepara\u00e7\u00f5es (por exemplo, no caso de intoler\u00e2ncia aos medicamentos). O algoritmo para alternar entre as prepara\u00e7\u00f5es de acordo com o cen\u00e1rio cl\u00ednico (cr\u00f3nico versus agudo) \u00e9 mostrado na figura 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Desenvolvimento das stents<\/h2>\n

Como mencionado anteriormente, nos primeiros dias da interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria, o vaso era tratado apenas por dilata\u00e7\u00e3o por bal\u00e3o. No entanto, devido \u00e0 disseca\u00e7\u00e3o, recuo el\u00e1stico em caso de sobrealongamento e remodela\u00e7\u00e3o tardia com prolifera\u00e7\u00e3o intimal, isto resultou frequentemente na renova\u00e7\u00e3o da oclus\u00e3o e reestenose dos vasos. Para contrariar isto e para manter os vasos abertos ap\u00f3s a dilata\u00e7\u00e3o, foram desenvolvidas malhas vasculares de bal\u00e3o ou auto-expans\u00edveis (stents), as quais foram implantadas ap\u00f3s o pr\u00e9-tratamento por dilata\u00e7\u00e3o de bal\u00e3o. No in\u00edcio, estas endopr\u00f3teses eram dif\u00edceis de utilizar devido \u00e0 sua natureza, ao material utilizado, bem como \u00e0 t\u00e9cnica de implanta\u00e7\u00e3o ainda jovem (principalmente a\u00e7o inoxid\u00e1vel com suportes de endopr\u00f3teses grossos). Ao longo do tempo, contudo, estes stents met\u00e1licos (hoje tamb\u00e9m conhecidos como stents met\u00e1licos nus, BMS) foram sendo mais desenvolvidos de modo a serem agora muito mais f\u00e1ceis de utilizar (implanta\u00e7\u00e3o por meio de expans\u00e3o de bal\u00f5es, suportes de stents mais finos, ligas mais leves). Embora tenha sido demonstrado nos primeiros tempos que as BMS s\u00e3o superiores \u00e0 simples dilata\u00e7\u00e3o por bal\u00e3o [3,4], o curso a longo prazo mostrou taxas relevantes de reestenose instintiva devido \u00e0 prolifera\u00e7\u00e3o excessiva da intimidade. Para contrariar esta prolifera\u00e7\u00e3o, foram desenvolvidas as chamadas endopr\u00f3teses com efeito de droga (DES). A primeira gera\u00e7\u00e3o de DES foi feita com as mesmas ligas que a BMS, mas foram revestidas com um f\u00e1rmaco antiproliferativo com pol\u00edmero, como o sirolimus ou o paclitaxel. Isto levou a uma redu\u00e7\u00e3o na forma\u00e7\u00e3o da neo-intima e, portanto, a uma diminui\u00e7\u00e3o significativa da reestenose instintiva [15\u201317]. No entanto, devido \u00e0 endoteliza\u00e7\u00e3o tardia causada pelos medicamentos antiproliferativos e, portanto, ao contacto mais prolongado das hastes de stent com a corrente sangu\u00ednea, v\u00e1rios estudos mostraram um aumento significativo da taxa de trombose tardia do stent e de enfarte do mioc\u00e1rdio [18,19]. Em resposta, n\u00e3o s\u00f3 a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, mas tamb\u00e9m a composi\u00e7\u00e3o do stent foi mais desenvolvida. Na segunda e terceira gera\u00e7\u00f5es de DES, pol\u00edmeros biocompat\u00edveis e f\u00e1rmacos mais eficientes, como o everolimus, t\u00eam sido utilizados em doses mais baixas para revestimento, resultando numa endoteliza\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida e melhor dos stents. Juntamente com o DAPT melhorado, foi poss\u00edvel demonstrar uma seguran\u00e7a significativamente melhorada com a mesma efic\u00e1cia com o DES actualmente em uso em compara\u00e7\u00e3o com a primeira gera\u00e7\u00e3o de DES [20,21], o que praticamente levou ao desaparecimento do BMS n\u00e3o revestido. Em mais um passo, al\u00e9m dos novos stents, a dilata\u00e7\u00e3o de bal\u00f5es tamb\u00e9m se desenvolveu e \u00e9 poss\u00edvel tratar vasos mais pequenos usando bal\u00f5es revestidos com drogas (DCB) sem a implanta\u00e7\u00e3o de stents [22]. <\/p>\n

Dura\u00e7\u00e3o do DAPT ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent<\/h2>\n

Relativamente \u00e0 dura\u00e7\u00e3o do DAPT, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o clara entre pacientes com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio e pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel. Em pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel, foi demonstrado que n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a nos eventos cardiovasculares e morte entre uma dura\u00e7\u00e3o de tratamento de 6 meses e \u226512 meses [23,24]. Por outro lado, houve um aumento significativo das complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas relevantes com uma dura\u00e7\u00e3o de tratamento superior a 12 meses e houve provas de aumento da mortalidade [25,26]. Uma vez que n\u00e3o foram realizados estudos com DAPT consistindo em ASA e ticagrelor ou prasugrel em pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel, recomenda-se o DAPT com clopidogrel neste cen\u00e1rio. No entanto, em doentes seleccionados de alto risco isqu\u00e9mico, um dos outros medicamentos pode ser escolhido. Em resumo, a terapia antiplaquet\u00e1ria dupla com ASA e clopidogrel durante 6 meses \u00e9 recomendada em doentes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel ap\u00f3s interven\u00e7\u00e3o, independentemente do tipo de stent, e tamb\u00e9m ap\u00f3s tratamento apenas com um DCB [27]. Se houver um risco acrescido de hemorragia (pontua\u00e7\u00e3o Precise-DAPT [28], \u226525) \u226525 , a dura\u00e7\u00e3o da terapia pode ser reduzida para 3 meses [29,30] e, em casos seleccionados, tamb\u00e9m para 1 m\u00eas [31,32]. No entanto, se a dura\u00e7\u00e3o da terapia for reduzida (especialmente para 1 m\u00eas), o risco de recorr\u00eancia de eventos cardiovasculares deve ser cuidadosamente ponderado contra o risco de hemorragia.<\/p>\n

As recomenda\u00e7\u00f5es para pacientes ap\u00f3s uma s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda baseiam-se nos estudos comparativos de prasugrel ou ticagrelor com clopidogrel. Estes estudos s\u00e3o a base para a recomenda\u00e7\u00e3o actual de que os doentes devem receber terapia antiplaquet\u00e1ria dupla com ASA e ticagrelor ou prasugrel durante 12 meses ap\u00f3s um evento agudo, tamb\u00e9m independentemente do tipo de stent [9,10,12]. De acordo com os dados actuais, em particular o estudo PEGASUS [33] A terapia antiplaquet\u00e1ria dupla prolongada s\u00f3 deve ser utilizada em doentes com risco isqu\u00e9mico aumentado (idade \u226550 anos e mais de um dos seguintes factores: >65 anos, diabetes mellitus que requer tratamento, mais infarto do mioc\u00e1rdio, doen\u00e7a coron\u00e1ria multivascular ou insufici\u00eancia renal com uma depura\u00e7\u00e3o de <60 ml\/min) e sem complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas pr\u00e9vias devem ser consideradas. A terapia com Ticagrelor 60 mg duas vezes por dia \u00e9 prefer\u00edvel [27]. Tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel uma redu\u00e7\u00e3o da dura\u00e7\u00e3o da terapia para 6 meses com um risco aceit\u00e1vel no caso de um aumento do risco de hemorragia (pontua\u00e7\u00e3o Precise-DAPT [28] ). Nos dados at\u00e9 \u00e0 data, apenas uma redu\u00e7\u00e3o para <6 meses mostrou um aumento substancial dos eventos cardiovasculares.<\/p>\n

Anticoagula\u00e7\u00e3o e DAPT<\/h2>\n

Outro desafio \u00e9 colocado pelos pacientes com indica\u00e7\u00e3o de anticoagula\u00e7\u00e3o oral. Tamb\u00e9m aqui \u00e9 importante encontrar o equil\u00edbrio ideal entre o risco de hemorragia e os riscos de trombose de stent ou de eventos cardiovasculares. Recomenda-se a tripla terapia com ASA, clopidogrel e anticoagula\u00e7\u00e3o oral estabelecida com um antagonista de vitamina K (VKA) ou um dos novos anticoagulantes orais (NOAK). O valor de INR a visar deve ser seleccionado no limite inferior (INR 2-2,5) e a dose mais baixa aprovada para a preven\u00e7\u00e3o de eventos cerebrovasculares deve ser seleccionada para os NOAKs (dabigatran 110 mg 2\u00d7 ao dia, rivaroxaban 15 mg 1\u00d7 ao dia, apixaban 5 mg 2\u00d7 diariamente ou 2,5 mg se se aplicarem 2 dos seguintes factores de risco: idade \u226580 anos, peso \u226460 kg, creatinina \u2265133 umol\/l). [27]. Anticoagula\u00e7\u00e3o oral combinada com ASA e clopidogrel [34], uma vez que h\u00e1 poucos dados sobre os outros inibidores P2Y12 e um risco acrescido de hemorragia foi descrito nos dados de registo [35]. Ao determinar a dura\u00e7\u00e3o da terapia tripla, o risco de hemorragia (pontua\u00e7\u00e3o HAS-BLED [hipertens\u00e3o, fun\u00e7\u00e3o renal\/f\u00edgado anormal, historial de AVC, historial de hemorragia, instabilidade do INR, idade superior a 65 anos, abuso\/medica\u00e7\u00f5es de \u00e1lcool, por exemplo, AINEs; alto risco de hemorragia com pontos \u22653) [36] deve ser novamente ponderado em rela\u00e7\u00e3o ao risco de trombose. Se o risco de hemorragia for elevado, a terapia tripla deve ser limitada a um m\u00eas, seguida de terapia dupla (ASA ou clopidogrel + anticoagula\u00e7\u00e3o oral em dose normal) por um total de um ano [34,37]. Se o risco de trombose for elevado, recomenda-se uma extens\u00e3o da terapia tripla at\u00e9 6 meses [38], ap\u00f3s o que a terapia dupla com ASA ou clopidogrel tamb\u00e9m deve ser seguida por mais 6 meses. Ap\u00f3s um ano, a monoterapia com anticoagula\u00e7\u00e3o oral pode ent\u00e3o ser continuada na maioria dos casos [39].<\/p>\n

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A utiliza\u00e7\u00e3o dos diferentes inibidores de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es actuais da Sociedade Europeia de Cardiologia est\u00e3o resumidas na figura 2 e 3 <\/strong>.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  14. Montalescot G, et al: Ticagrelor pr\u00e9-hospitalar no infarto do mioc\u00e1rdio de eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST. N Engl J Med, 2014. 371(11): 1016-1027.<\/li>\n
  15. Morice MC, et al: Uma compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria de um stent sirolimus-eluting com um stent padr\u00e3o para revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria. N Engl J Med, 2002. 346(23): 1773-1780.<\/li>\n
  16. Moses JW, et al: Sirolimus-eluting stents versus stents padr\u00e3o em pacientes com estenose numa art\u00e9ria coron\u00e1ria nativa. N Engl J Med, 2003. 349(14): 1315-1323.<\/li>\n
  17. Stone GW, et al: Um stent \u00e0 base de pol\u00edmero, em paclitaxel, em pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria. N Engl J Med, 2004. 350(3): 221-231.<\/li>\n
  18. McFadden EP, et al: Trombose tardia em stents coron\u00e1rios com elui\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o da terapia antiplaquet\u00e1ria. Lancet, 2004. 364(9444): 1519-1521.<\/li>\n
  19. Lagerqvist B, et al: Stent thrombosis in Sweden: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Circ Cardiovasc Interv, 2009. 2(5): 401-408.<\/li>\n
  20. Stone GW, et al: Everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents na doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria. N Engl J Med, 2010. 362(18): 1663-1674.<\/li>\n
  21. Planer D, et al: Compara\u00e7\u00e3o de stents everolimus e paclitaxel-eluting em pacientes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas e est\u00e1veis: resultados conjuntos dos ensaios SPIRIT (A Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System) e COMPARE (A Trial of Everolimus-Eluting Stents and Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization in Daily Practice). JACC Cardiovasc Interv, 2011. 4(10): 1104-1115.<\/li>\n
  22. Jeger RV, et al: Bal\u00f5es revestidos com f\u00e1rmacos para pequenas doen\u00e7as coron\u00e1rias (BASKET-SMALL 2): um ensaio de n\u00e3o-inferioridade aleatorizado de marca aberta. Lancet, 2018. 392(10150): 849-856.<\/li>\n
  23. Gwon HC, et al: Terapia dual antiplaquet\u00e1ria de seis meses versus 12 meses ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de stents farmacol\u00f3gicos: a Efic\u00e1cia de Xience\/Promus Versus Cypher para Reduzir a Perda Tardia ap\u00f3s Stenting (EXCELENTE), estudo randomizado e multic\u00eantrico. Circula\u00e7\u00e3o, 2012. 125(3): 505-513.<\/li>\n
  24. Valgimigli M, et al: Dura\u00e7\u00e3o curta versus longa da terapia dual-antiplaquet\u00e1ria ap\u00f3s stent coron\u00e1rio: um ensaio multic\u00eantrico randomizado. Circula\u00e7\u00e3o, 2012. 125(16): 2015-2026.<\/li>\n
  25. Costa F, et al: Impact of clinical presentation on ischaemic and bleeding outcomes in patients receiving 6- or 24-month duration of dual-antiplatelet therapy after stent implantation: a pre-specified analysis from the PRODIGY (Prolonging Dual-Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia) trial. Eur Heart J, 2015. 36(20): 1242-1251.<\/li>\n
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  28. Costa F, et al: Deriva\u00e7\u00e3o e valida\u00e7\u00e3o da previs\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas em pacientes submetidos a implante de stents e subsequente dupla terapia antiplaquet\u00e1ria (PRECISE-DAPT) pontua\u00e7\u00e3o: uma an\u00e1lise conjunta de conjuntos de dados individuais de pacientes de ensaios cl\u00ednicos. Lancet, 2017. 389(10073): 1025-1034.<\/li>\n
  29. Kim BK, et al: Uma nova estrat\u00e9gia para a interrup\u00e7\u00e3o da terapia antiplaquet\u00e1ria dupla: o ensaio RESET (REal Safety and Efficacy of 3 months dual antiplatelet Therapy followin Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol, 2012. 60(15): 1340-1348.<\/li>\n
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  31. Urban P, et al: Stents Coron\u00e1rios sem Pol\u00edmeros em Pacientes em Alto Risco de Sangramento. N Engl J Med, 2015. 373(21): 2038-47.<\/li>\n
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  36. Roldan V, et al: A pontua\u00e7\u00e3o HAS-BLED tem melhor precis\u00e3o de previs\u00e3o para grandes hemorragias do que a pontua\u00e7\u00e3o CHADS2 ou CHA2DS2-VASc em doentes anticoagulados com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. J Am Coll Cardiol, 2013. 62(23): 2199-2204.<\/li>\n
  37. Gibson, C.M, et al: Preven\u00e7\u00e3o da Hemorragia em Pacientes com Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial ICP em Curso. N Engl J Med, 2016. 375(25): 2423-2434.<\/li>\n
  38. Fiedler KA, et al: Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol, 2015. 65(16): 1619-1629.<\/li>\n
  39. Lamberts M, et al: Antiplatelet therapy for stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant: um estudo de coorte a n\u00edvel nacional. Circula\u00e7\u00e3o, 2014. 129(15): 1577-1585.<\/li>\n
  40. Valgimigli M, et al: 2017 A actualiza\u00e7\u00e3o do ESC centrou-se na dupla terapia antiplaquet\u00e1ria na doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria, desenvolvida em colabora\u00e7\u00e3o com a EACTS. European Heart Journal, 2018; 39: 213-254.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2019; 18(4): 16-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent, a trombose do stent \u00e9 uma das complica\u00e7\u00f5es agudas mais importantes. A inibi\u00e7\u00e3o efectiva da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria \u00e9 portanto indicada. Mas como \u00e9 que isto…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90829,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Coronariopatia","footnotes":""},"category":[11350,11367,11524,11551],"tags":[27885,16850,27891],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335727","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-dapt-pt-pt","tag-doenca-coronaria-pt-pt","tag-implantacao-de-endoproteses","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-14 20:38:57","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335739,"slug":"inhibicion-de-la-agregacion-plaquetaria-tras-la-implantacion-de-un-stent","post_title":"Inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria tras la implantaci\u00f3n de un stent","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/inhibicion-de-la-agregacion-plaquetaria-tras-la-implantacion-de-un-stent\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335727","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335727"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335727\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90829"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335727"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335727"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335727"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335727"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}