{"id":335745,"date":"2019-09-03T02:00:00","date_gmt":"2019-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil\/"},"modified":"2019-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-03T00:00:00","slug":"a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil\/","title":{"rendered":"A terapia individualizada substitui as janelas do tempo dif\u00edcil"},"content":{"rendered":"

O AVC \u00e9 uma doen\u00e7a generalizada. Na maioria das vezes leva \u00e0 incapacidade permanente na idade adulta. Por conseguinte, est\u00e3o a ser conduzidos projectos de investiga\u00e7\u00e3o para melhorar o diagn\u00f3stico e a terapia.<\/strong><\/p>\n

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O AVC \u00e9 uma doen\u00e7a generalizada. A n\u00edvel mundial, o n\u00famero de doentes com isquemia e hemorragia cerebral aumentou 37% e 47% respectivamente entre 1990 e 2010. Uma vez que o n\u00famero absoluto de mortes tamb\u00e9m aumentou como resultado e o AVC \u00e9 a doen\u00e7a que mais frequentemente leva \u00e0 incapacidade permanente na idade adulta, est\u00e3o a ser levados a cabo numerosos projectos de investiga\u00e7\u00e3o que se destinam principalmente a melhorar o diagn\u00f3stico, a terapia aguda e a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria. A seguir, ser\u00e1 apresentada uma panor\u00e2mica dos resultados dos estudos actuais e as consequ\u00eancias para a rotina cl\u00ednica. Como os AVC isqu\u00e9micos (IS) s\u00e3o respons\u00e1veis por 85-90% de todos os AVC e os resultados mais importantes foram obtidos em doentes com IS, o foco do presente documento ser\u00e1 sobre eles.<\/p>\n

Terapia aguda – “tempo \u00e9 c\u00e9rebro”!<\/h2>\n

As terapias de recan\u00e1lise s\u00e3o a base e o pr\u00e9-requisito b\u00e1sico para um tratamento agudo bem sucedido das esp\u00e9cies invasivas. Isto inclui actualmente o tratamento de tromb\u00f3lise intravenosa com activador de plasminog\u00e9nio tipo tecido recombinante (rtPA) [1] e trombectomia mec\u00e2nica, normalmente realizada com stent retrievers [2]. Comum a ambas as op\u00e7\u00f5es de tratamento \u00e9 o facto de que a terapia \u00e9 cr\u00edtica em termos de tempo, o que \u00e9 resumido pelo conhecido slogan “tempo \u00e9 c\u00e9rebro”. Estima-se que nas esp\u00e9cies invasivas agudas, quase dois milh\u00f5es de neur\u00f3nios por minuto s\u00e3o irreversivelmente destru\u00eddos. Patofisiologicamente relevante \u00e9 o conceito de penumbra, segundo o qual um chamado n\u00facleo de enfarte \u00e9 irreversivelmente perdido muito rapidamente ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas, a penumbra que envolve o n\u00facleo de enfarte, mas pelo menos brevemente fornecida por colaterais e, portanto, potencialmente salv\u00e1vel. A certa altura, o dano potencial da medida de recan\u00e1lise excede o benef\u00edcio esperado, de modo que a terapia n\u00e3o deve ent\u00e3o ser executada. Enquanto h\u00e1 apenas alguns anos foram feitas tentativas para definir janelas de tempo geralmente vinculativas (tromb\u00f3lise intravenosa: 4,5 horas; trombectomia: 6 horas), torna-se cada vez mais claro que existem grandes diferen\u00e7as interindividuais na din\u00e2mica da progress\u00e3o do enfarte, que presumivelmente dependem significativamente do estado colateral do respectivo paciente. Assim, a terapia, ou seja, a avalia\u00e7\u00e3o da janela temporal, do tratamento recanalisante deve tamb\u00e9m ser adaptada individualmente. A seguir, v\u00e1rios exemplos explicar\u00e3o a situa\u00e7\u00e3o actual do estudo neste campo.<\/p>\n

Trombectomia por vezes bem sucedida mesmo horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas<\/h2>\n

O estudo DAWN [3] investigou os resultados de trombectomias numa janela de tempo de seis a vinte e quatro horas (“\u00faltimo bem visto”). Os pacientes com angiografia CT (CTA) ou angiografia de RM (ARM) evid\u00eancia de oclus\u00e3o da art\u00e9ria car\u00f3tida interna intracraniana (ACI) ou do segmento M1 da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia (ACM) foram inclu\u00eddos se houvesse uma discrep\u00e2ncia entre o volume do enfarte e a gravidade dos sintomas cl\u00ednicos. Outros crit\u00e9rios de inclus\u00e3o inclu\u00edam uma Escala de Rankin (mRS) pr\u00e9-m\u00f3rbida modificada de 0-1. Os pacientes foram aleatorizados para o grupo de trombectomia (n=107) e para o grupo de controlo (n=99). A pontua\u00e7\u00e3o mediana da Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Sa\u00fade (NIHSS) foi de 17 nos dois grupos, e o volume mediano do enfarte foi de 7,6 ml no grupo da trombectomia e 8,9 ml no grupo de controlo. Ap\u00f3s 90 dias, 49% do grupo da trombectomia eram funcionalmente independentes (mRS 0-2), em compara\u00e7\u00e3o com apenas 13% do grupo de controlo. J\u00e1 ap\u00f3s 24 horas, havia uma diferen\u00e7a no volume m\u00e9dio do enfarte (8 ml no grupo da trombectomia vs. 22 ml no grupo de controlo). Os pontos finais adversos n\u00e3o diferiram entre os dois grupos.<\/p>\n

Outro estudo que investigou o procedimento de trombectomia dentro de uma janela de tempo prolongada \u00e9 o estudo DEFUSE-3 [4]. Foi investigada uma janela de tempo de 6-16 horas (grupo de trombectomia: n=92; grupo de controlo: n=90), com um volume de enfarte inicial m\u00e1ximo de 70 ml e uma rela\u00e7\u00e3o de volume de enfarte para \u00e1rea amea\u00e7ada de pelo menos 1,8 com uma penumbra de pelo menos 15 ml. Tinha de haver oclus\u00e3o do ACI ou ACM proximal confirmada com CTA ou MRA. A pontua\u00e7\u00e3o de mRS aos 90 dias foi escolhida como o ponto final prim\u00e1rio. Al\u00e9m disso, o volume do enfarte ap\u00f3s 24 horas, o aumento do volume do enfarte, a reperfus\u00e3o, bem como a reabertura da art\u00e9ria oclu\u00edda, foram avaliados. Ap\u00f3s 90 dias, 45% do grupo de trombectomia e 17% do grupo de controlo eram funcionalmente independentes. No grupo da trombectomia, o aumento mediano do volume de enfarte foi de 23 ml, no grupo de controlo foi de 33 ml.<\/p>\n

Ambos os estudos indicam que em pacientes seleccionados, a trombectomia pode ser realizada com sucesso cl\u00ednico mesmo muitas horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas. \u00c9 imperativo que isto seja considerado na rotina cl\u00ednica.<\/p>\n

RM de emerg\u00eancia 24 horas por dia, 7 dias por semana, em caso de tempo indeterminado<\/h2>\n

Sabe-se que em at\u00e9 30% de todos os SI a janela temporal (ou seja, o in\u00edcio dos sintomas) \u00e9 desconhecida, de modo que formalmente, de acordo com os crit\u00e9rios de aprova\u00e7\u00e3o do rtPA, existe uma contra-indica\u00e7\u00e3o para a tromb\u00f3lise intravenosa. Com o objectivo de tratar estes doentes com tromb\u00f3lise intravenosa, o grupo de trabalho de Hamburgo liderado pelo Prof. Dr. med. G\u00f6tz Thomalla avaliou as chamadas imagens de m\u00e1 combina\u00e7\u00e3o DWI-FLAIR (DWI=”diffusion weighted imaging”; FLAIR=”fluid-attenuated inversion recovery”). A sequ\u00eancia DWI mostra edema citot\u00f3xico, que geralmente se desenvolve muito cedo ap\u00f3s o in\u00edcio de um derrame isqu\u00e9mico. Em contraste, a sequ\u00eancia FLAIR indica edema vasog\u00e9nico, que normalmente n\u00e3o se desenvolve at\u00e9 4,5 horas ap\u00f3s o in\u00edcio do enfarte. Segue-se que se um paciente mostrar uma anomalia de sinal DWI-positivo mas sem FLAIR, \u00e9 relativamente prov\u00e1vel que o tempo de in\u00edcio dos sintomas seja dentro de 4,5 horas antes da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ser realizada (Fig.1). <\/strong>No estudo de despertar multic\u00eantrico randomizado e controlado por placebo, foram inclu\u00eddos pacientes com IS (DWI-positivo, FLAIR-negativo) e randomizados 1:1 entre rtPA 0,9 mg\/kg de peso corporal ou placebo [5]. O estudo foi interrompido mais cedo porque numa an\u00e1lise provis\u00f3ria o ponto final prim\u00e1rio (mRS ap\u00f3s 90 dias 0-1 pontos) foi alcan\u00e7ado significativamente mais frequentemente no grupo verum (53,3%) do que no grupo placebo (41,8%). A taxa de hemorragias intracranianas n\u00e3o aumentou significativamente no grupo verum com 2,0% em compara\u00e7\u00e3o com o grupo placebo com 0,4%. Globalmente, o estudo foi aclamado como um grande sucesso. Isto levou \u00e0 ideia de que uma instala\u00e7\u00e3o de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de emerg\u00eancia deve ser mantida dispon\u00edvel 24 horas por dia para que nenhuma oportunidade de tromb\u00f3lise seja perdida se o per\u00edodo de tempo n\u00e3o for claro.<\/p>\n

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H\u00e1 muito que os neurologistas cr\u00edticos se perguntam se, no caso de um paciente individual, tamb\u00e9m n\u00e3o seria conceb\u00edvel a) apesar de uma janela de tempo <4,5 horas (porque, por exemplo, os colaterais s\u00e3o muito pobres e um grande n\u00facleo de enfarte ou uma penumbra pequena\/nenhuma penumbra j\u00e1 est\u00e1 presente ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo), ou b) apesar de uma janela de tempo >4,5 horas para realizar tromb\u00f3lise nos casos em que h\u00e1 um n\u00facleo de enfarte relativamente pequeno e uma grande penumbra.<\/p>\n

Enquanto a constela\u00e7\u00e3o a) dificilmente foi estudada e \u00e9 tamb\u00e9m prov\u00e1vel que ocorra com muito menos frequ\u00eancia, \u00e9 constela\u00e7\u00e3o b) frequentemente encontrados na rotina cl\u00ednica. H\u00e1 estudos recentes que investigaram a tromb\u00f3lise intravenosa at\u00e9 9 horas ap\u00f3s o in\u00edcio de um derrame isqu\u00e9mico. O ensaio EXTENDERIZADO multic\u00eantrico randomizado e controlado por placebo incluiu 225 pacientes com EI e \u00e1reas cerebrais hipoperfusas, incluindo penumbra potencialmente salv\u00e1vel na janela temporal 4,5 a 9 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas e randomizado 1:1 a 0,9 mg\/kg de peso corporal ou grupos placebo [6]. Ap\u00f3s a publica\u00e7\u00e3o do estudo de despertar positivo [5], o estudo EXTEND foi tamb\u00e9m terminado prematuramente. O par\u00e2metro prim\u00e1rio (mRS a 90 dias 0-1 pontos) foi atingido em 35,4% dos pacientes no grupo verum e em 29,5% dos pacientes no grupo placebo (p=0,04). As hemorragias intracerebrais foram diagnosticadas em 6,2% dos casos no grupo verum e 0,9% dos casos no grupo placebo (p=0,05).<\/p>\n

Em resumo, a tromb\u00f3lise intravenosa 4,5 a 9 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas numa popula\u00e7\u00e3o de doentes seleccionada leva a um melhor resultado cl\u00ednico aos 90 dias, apesar de uma taxa aumentada de hemorragia cerebral. Esta declara\u00e7\u00e3o \u00e9 apoiada por uma meta-an\u00e1lise recente [7]. No entanto, uma transfer\u00eancia imediata destes resultados para a rotina cl\u00ednica geral parece demasiado cedo. No entanto, em \u00faltima an\u00e1lise, pode presumir-se que nos pr\u00f3ximos anos haver\u00e1 uma individualiza\u00e7\u00e3o crescente da terapia aguda para AVC isqu\u00e9mico baseada em imagens multimodais.<\/p>\n

Tenecteplase como uma alternativa para alteplase?<\/h2>\n

Para tromb\u00f3lise, actualmente apenas alteplase (0,9 mg\/kg de peso corporal, m\u00e1ximo. 90 mg) \u00e9 aprovado. Est\u00e3o ainda a ser pesquisadas subst\u00e2ncias alternativas com o objectivo de uma terapia com maior seguran\u00e7a e efic\u00e1cia. A tenecteplase poderia ser uma alternativa promissora.<\/p>\n

A tenecteplase tem uma maior afinidade pela fibrina e uma meia-vida mais longa. Isto permitiria a administra\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de um bolus em vez da infus\u00e3o de uma hora com alteplase. No estudo NOR-TEST [8], foram tratados 1100 pacientes, 549 com tenecteplase (0,4 mg\/kg) e 551 com alteplase (0,9 mg\/kg). O ponto final de um mRS de 0-1 aos tr\u00eas meses foi alcan\u00e7ado por 64% dos pacientes no grupo de tenecteplase e 63% no grupo de controlo. N\u00e3o houve superioridade de tenecteplase sobre alteplase, nem o perfil de seguran\u00e7a mostrou quaisquer diferen\u00e7as significativas.<\/p>\n

No estudo EXTEND-IA TNK [9], por outro lado, foi investigada a chamada lise de ponte antes da trombectomia usando tenecteplase (n=101, dose 0,25 mg\/kg) em compara\u00e7\u00e3o com alteplase (n=101). Os pacientes estavam na janela temporal de 4,5 horas e estavam programados para uma trombectomia para oclus\u00e3o comprovada do ACI, ACM ou art\u00e9ria basilar. O ponto final prim\u00e1rio foi a reperfus\u00e3o de pelo menos 50% ou a aus\u00eancia de trombos interventriculares. Este ponto final foi alcan\u00e7ado em 22% dos pacientes no grupo de tenecteplase e em 10% no grupo de controlo. O resultado funcional aos 90 dias tamb\u00e9m foi melhorado no grupo de tenecteplase (mRS mediana 2 vs. 3), sem agrupamento de efeitos adversos. Outros estudos, TASTE e ATTEST, n\u00e3o demonstraram superioridade da tenecteplase sobre a alteplase, mas o agrupamento de pacientes mostrou uma vantagem para os pacientes que tiveram oclus\u00e3o completa dos vasos com recan\u00e1lise completa \u00e0s 24 horas em 71% do grupo tenecteplase contra 43% no grupo de controlo [10].<\/p>\n

Est\u00e3o a ser realizados mais estudos. Os resultados at\u00e9 agora sugerem pelo menos uma n\u00e3o-inferioridade de tenecteplase com um modo de aplica\u00e7\u00e3o mais simples, o que poderia ser uma vantagem relevante especialmente no caso do transporte secund\u00e1rio antes da trombectomia. Os pr\u00f3ximos anos mostrar\u00e3o se a alternativa muito promissora da tromb\u00f3lise com tenecteplase se tornar\u00e1 realmente parte da rotina cl\u00ednica.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria por meio de anticoagula\u00e7\u00e3o oral ou fechamento do ap\u00eandice atrial<\/h2>\n

Qualquer terapia antitromb\u00f3tica actualmente aprovada para a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria da EI aumenta a probabilidade de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. No caso de fibrila\u00e7\u00e3o atrial, a terapia medicamentosa consiste na anticoagula\u00e7\u00e3o oral. Os antagonistas da vitamina K (por exemplo, fenprocumon, alvo INR 2-3) ou anticoagulantes orais n\u00e3o dependentes da vitamina K (NOAKs, inibidores anti-Xa ou o inibidor directo de trombina dabigatran), que reduzem aproximadamente para metade o risco de hemorragia cerebral em compara\u00e7\u00e3o com os antagonistas da vitamina K, s\u00e3o poss\u00edveis para este fim.<\/p>\n

No entanto, h\u00e1 pacientes que n\u00e3o podem ser tratados com anticoagulantes orais devido a um risco acrescido de hemorragia. Para estes, o encerramento intervencional do ap\u00eandice atrial \u00e9, em princ\u00edpio, uma op\u00e7\u00e3o. Acredita-se que 90% de todos os trombos card\u00edacos s\u00e3o formados no \u00e1trio esquerdo. Foram desenvolvidos v\u00e1rios dispositivos para o encerramento do ap\u00eandice atrial, mas os dados actuais s\u00e3o os melhores para o chamado dispositivo Watchman\u00ae. Recentemente, foram publicados dados de 5 anos sobre os ensaios PREVAIL e PROTECT AF, mostrando um menor risco de hemorragia e uma menor mortalidade em compara\u00e7\u00e3o com a warfarina [11]. Em resumo, o encerramento intervencional do ap\u00eandice atrial esquerdo utilizando o dispositivo Watchman\u00ae pode oferecer vantagens, particularmente em pacientes com elevado risco de hemorragia (alta pontua\u00e7\u00e3o HASBLED) ou contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o oral, uma vez que o risco de hemorragia (especialmente hemorragia cerebral) \u00e9 significativamente reduzido (Fig. 2) <\/strong>. Cr\u00edticos a notar s\u00e3o: a) Falta de dados a longo prazo, b) complica\u00e7\u00f5es periintervencionais, c) Possibilidade de forma\u00e7\u00e3o de trombos card\u00edacos fora do ouvido atrial, d) Necessidade de inibi\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria da fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dupla. A compara\u00e7\u00e3o entre NOAKs e o encerramento do ap\u00eandice atrial, para o qual ainda n\u00e3o foram publicados estudos, est\u00e1 ainda em discuss\u00e3o. \u00c9 conceb\u00edvel que a vantagem do encerramento do ap\u00eandice atrial em termos de redu\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas n\u00e3o esteja presente com anticoagula\u00e7\u00e3o com NOAK.<\/p>\n

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Menos de 60 anos com ESUS e PFO beneficiam do encerramento PFO mais TFH<\/h2>\n

Para outra interven\u00e7\u00e3o card\u00edaca, a situa\u00e7\u00e3o do estudo mudou significativamente em 2017. Enquanto at\u00e9 ent\u00e3o os pacientes com EI e forame oval persistente (PFO) como causa putativa de AVC eram tratados apenas com um inibidor da fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria (TFH), v\u00e1rios artigos mostraram que em pacientes seleccionados at\u00e9 aos 60 anos de idade com AVC criptog\u00e9nico e PFO com pelo menos um desvio moderado da direita para a esquerda, o fecho intervencional do PFO mais o TFH \u00e9 superior apenas ao TFH [12\u201314]. A anticoagula\u00e7\u00e3o oral n\u00e3o oferece explicitamente vantagens. O limite de idade de 60 anos baseia-se no pressuposto de que os pacientes mais velhos s\u00e3o mais suscept\u00edveis de ter uma causa alternativa de AVC do que os pacientes mais jovens (nomeadamente, principalmente fibrila\u00e7\u00e3o atrial). No entanto, em \u00faltima an\u00e1lise, a linha \u00e9 tra\u00e7ada arbitrariamente e resta saber se os doentes com mais de 60 anos de idade podem n\u00e3o beneficiar tamb\u00e9m do encerramento da PFO.<\/p>\n

Uma vez que o termo “tra\u00e7o criptog\u00e9nico” n\u00e3o est\u00e1 definido com precis\u00e3o, o termo ESUS (“tra\u00e7o emb\u00f3lico de fonte indeterminada”) foi introduzido em 2014 [15]. Com base nesta defini\u00e7\u00e3o precisa, investigou-se se os doentes com ESUS (ou seja, com suspeita mas n\u00e3o comprovada de fibrila\u00e7\u00e3o atrial) est\u00e3o mais bem protegidos de uma recorr\u00eancia de IS pela NOAK do que pela ASA. O ensaio NAVIGATE-ESUS, que comparou o rivaroxaban com o ASA, teve de ser interrompido prematuramente ap\u00f3s 3609 pacientes porque j\u00e1 n\u00e3o havia qualquer vantagem a esperar no grupo de interven\u00e7\u00e3o. [16]. O estudo RE-SPECT-ESUS tamb\u00e9m confirmou que a anticoagula\u00e7\u00e3o oral vs. TFH com ASA n\u00e3o beneficia o grupo geral de pacientes ESUS [17]. Este \u00faltimo estudo envolveu 5390 pacientes de 564 centros de estudo. Receberam ou ASA 100 mg ou dabigatran a 110 mg ou 150 mg duas vezes por dia. O principal desfecho foi a recorr\u00eancia da SI. Ap\u00f3s uma m\u00e9dia de 19 meses, 4,1% dos pacientes no bra\u00e7o dabigatran tiveram um segundo evento por ano, em compara\u00e7\u00e3o com 4,8% por ano no bra\u00e7o ASA do estudo. A redu\u00e7\u00e3o do risco relativo de 15% n\u00e3o atingiu signific\u00e2ncia estat\u00edstica (p=0,10). Ocorreram hemorragias graves em 1,7% (dabigatran) e 1,4% (ASA) de doentes por ano. Houve uma diferen\u00e7a significativa para a desvantagem da dabigatran em sangramento clinicamente relevante e n\u00e3o grave (1,6 vs. 0,9% por ano). Os ensaios ATTICUS e ARCADIA comparando apixaban com ASA est\u00e3o ainda pendentes. Independentemente disto, h\u00e1 cada vez mais provas de que, no caso do ESUS, a anticoagula\u00e7\u00e3o oral com NOAK \u00e9 superior \u00e0 TFH em pacientes seleccionados (por exemplo, com PFO [18] ou amplia\u00e7\u00e3o do \u00e1trio esquerdo [19]). No entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos para reproduzir estes resultados.<\/p>\n

A dupla TFH pode evitar recidivas<\/h2>\n

Tem sido claro durante muitos anos que a dupla TFH permanente (geralmente com ASA e clopidogrel) \u00e9 desfavor\u00e1vel na rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio. Em certas constela\u00e7\u00f5es, contudo, uma dupla TFH temporariamente limitada pode ser \u00fatil e necess\u00e1ria. As raz\u00f5es conhecidas para isto s\u00e3o, por exemplo, estenoses intracranianas sintom\u00e1ticas [20] ou coloca\u00e7\u00f5es de stents em art\u00e9rias que abastecem o c\u00e9rebro. Em contraste, a descoberta de que os doentes com AIT e alto risco de recorr\u00eancia (pontua\u00e7\u00e3o ABCD2 \u22654) ou IS ligeira (“small stroke”, NIHSS \u22643) est\u00e3o mais bem protegidos de eventos de recorr\u00eancia isqu\u00e9mica precoce por dupla TFH com ASA e clopidogrel durante 10-21 dias do que por monoterapia com ASA [21,22] \u00e9 nova. O risco de hemorragia \u00e9 aumentado. No entanto, os autores do estudo POINT estimam que a dupla TFH previne tr\u00eas vezes mais IS recorrente do que a hemorragia grave [22]. Espera-se que em breve seja inclu\u00edda uma recomenda\u00e7\u00e3o nas directrizes da Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia (DGN). Uma declara\u00e7\u00e3o positiva sobre o procedimento j\u00e1 foi publicada na p\u00e1gina inicial da DGN.<\/p>\n

Perspectivas<\/h2>\n

As realiza\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas enumeradas dos \u00faltimos anos s\u00e3o a express\u00e3o de uma intensa actividade de investiga\u00e7\u00e3o e de uma abordagem estritamente baseada em provas. \u00c9 de esperar e tamb\u00e9m presumir que este desenvolvimento ir\u00e1 continuar. Muito provavelmente, o tratamento de AVC tornar-se-\u00e1 mais complicado \u00e0 medida que os pacientes (grupos) individuais que respondem particularmente bem ou n\u00e3o a uma determinada op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica forem sendo cada vez mais identificados. A individualiza\u00e7\u00e3o da medicina est\u00e1 a progredir.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Hacke W, et al: Tromb\u00f3lise com alteplase 3 a 4,5 horas ap\u00f3s acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2008; 359(13): 1317-1329.<\/li>\n
  2. Berkhemer OA, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de tratamento intra-arterial para AVC isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372(1): 11-20.<\/li>\n
  3. Nogueira RG, et al: Trombectomia 6 a 24 horas ap\u00f3s o AVC com uma incompatibilidade entre o d\u00e9fice e o enfarte. N Engl J Med 2018; 378: 11-21.<\/li>\n
  4. Albers GW, et al: Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018; 378(8): 708-718.<\/li>\n
  5. Thomalla G, et al: MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.<\/li>\n
  6. Ma H, et al: Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.<\/li>\n
  7. Campbell BCV, et al: alargamento da tromb\u00f3lise para 4,5-9 h e do AVC de despertar usando imagens de perfus\u00e3o: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise de dados individuais do doente. Lancet 2019; 394(10193): 139-147.<\/li>\n
  8. Logallo N, et al: Tenecteplase versus alteplase para a gest\u00e3o de um derrame isqu\u00e9mico agudo (nor-test): uma fase 3, aleatorizada, com r\u00f3tulo aberto, ensaio de ponto final cego. Lancet Neurol 2017; 16: 781-788.<\/li>\n
  9. Campbell BCV, et al: Tenecteplase versus alteplase antes da trombectomia para AVC isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2018; 378(17): 1573-1582.<\/li>\n
  10. Bivard A, et al: Tenecteplase em curso isqu\u00e9mico oferece uma recanaliza\u00e7\u00e3o melhorada. Neurologia 2017; 89(1): 62-67.<\/li>\n
  11. Reddy VY, et al: 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.<\/li>\n
  12. S\u00f8ndergaard L, et al: Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017; 377(11): 1033-1042.<\/li>\n
  13. Mas JL, et al: Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017; 377(11): 1011-1021.<\/li>\n
  14. Saver JL, et al: Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017; 377(11): 1022-1032.<\/li>\n
  15. Hart RG, et al: Tra\u00e7os emb\u00f3licos de fonte indeterminada: o caso de uma nova constru\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Lancet Neurol 2014; 13(4): 429-438.<\/li>\n
  16. Hart RG, et al: Rivaroxaban para a Preven\u00e7\u00e3o do AVC ap\u00f3s o AVC Emb\u00f3lico de Fonte Indeterminada. N Engl J Med 2018; 378(23): 2191-2201.<\/li>\n
  17. Diener HC, et al: Dabigatran para a Preven\u00e7\u00e3o do AVC ap\u00f3s o AVC Emb\u00f3lico de Fonte Indeterminada. N Engl J Med 2019; 380(20): 1906-1917.<\/li>\n
  18. Kasner SE, et al: Rivaroxaban ou aspirina para forame oval de patente e embolia de fonte indeterminada: uma an\u00e1lise pr\u00e9-especificada de subgrupo do ensaio NAVIGATE ESUS. Lancet Neurol 2018; 17(12): 1053-1060.<\/li>\n
  19. Healey JS, et al: Acidente vascular cerebral recorrente com Rivaroxaban em compara\u00e7\u00e3o com a Aspirina de acordo com os Preditores de Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial: An\u00e1lise Secund\u00e1ria do Ensaio Cl\u00ednico Aleat\u00f3rio NAVIGATE ESUS. JAMA Neurol 2019, no prelo.<\/li>\n
  20. Chimowitz MI, et al: Stenting versus terapia m\u00e9dica agressiva para a estenose arterial intracraniana. N Engl J Med 2011; 365(11): 993-1003.<\/li>\n
  21. Prasad K, et al: dupla terapia antiplaquet\u00e1ria com aspirina e clopidogrel para ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio agudo de alto risco e AVC isqu\u00e9mico menor: uma directriz de pr\u00e1tica cl\u00ednica. BMJ 2018; 363: k5130.<\/li>\n
  22. Johnston SC, et al: Clopidogrel e Aspirina em Acidente Vascular Cerebral Isqu\u00e9mico Agudo e TIA de Alto Risco. N Engl J Med 2018; 379(3): 215-225.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019;  17(5): 5-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O AVC \u00e9 uma doen\u00e7a generalizada. Na maioria das vezes leva \u00e0 incapacidade permanente na idade adulta. Por conseguinte, est\u00e3o a ser conduzidos projectos de investiga\u00e7\u00e3o para melhorar o diagn\u00f3stico…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90869,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamento de doentes com AVC isqu\u00e9mico","footnotes":""},"category":[11521,11524,11374,11551],"tags":[12934,12937],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335745","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-stroke-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-18 22:50:54","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335751,"slug":"la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles","post_title":"La terapia individualizada sustituye a las ventanas de tiempo dif\u00edciles","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335745","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335745"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335745\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90869"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335745"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335745"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335745"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335745"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}