{"id":335775,"date":"2019-08-28T02:00:00","date_gmt":"2019-08-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-e-terapia-com-base-em-guias\/"},"modified":"2019-08-28T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-28T00:00:00","slug":"diagnostico-e-terapia-com-base-em-guias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia-com-base-em-guias\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico e terapia com base em guias"},"content":{"rendered":"

N\u00e3o s\u00f3 devido \u00e0 sua elevada mortalidade, a endocardite infecciosa requer um tratamento abrangente. \u00c9 necess\u00e1ria uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar para alcan\u00e7ar os melhores resultados poss\u00edveis.<\/strong><\/p>\n

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A endocardite infecciosa \u00e9 uma doen\u00e7a complexa associada a uma elevada mortalidade. Uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar, especialmente entre cardiologistas, infectologistas, radiologistas e cirurgi\u00f5es card\u00edacos, \u00e9 necess\u00e1ria para assegurar o melhor tratamento poss\u00edvel. A publica\u00e7\u00e3o de novos artigos, melhorias nas t\u00e9cnicas de imagem e discrep\u00e2ncias entre as anteriores directrizes europeias e americanas levaram a que as directrizes europeias fossem actualizadas em 2015 [1]. Este artigo resume estas directrizes.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

As indica\u00e7\u00f5es para a profilaxia da endocardite j\u00e1 eram restritas h\u00e1 alguns anos. As actividades di\u00e1rias, tais como escovar os dentes, causam uma bacteremia repetitiva e fraca, que presumivelmente representa um risco mais elevado para o desenvolvimento de endocardite do que a bacteremia rara no decurso de uma interven\u00e7\u00e3o (dent\u00e1ria) [2]. Assume-se, portanto, que a profilaxia de endocardite antibi\u00f3tica s\u00f3 \u00e9 capaz de prevenir um pequeno n\u00famero de casos de endocardite, se houver algum. A profilaxia da endocardite \u00e9, portanto, agora apenas recomendada para pacientes com maior risco de aquisi\u00e7\u00e3o e para um curso desfavor\u00e1vel de endocardite. Segundo as directrizes europeias, trata-se de doentes com v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas ou com v\u00e1lvulas reconstru\u00eddas (se for utilizado material prot\u00e9tico), doentes submetidos a endocardite ou doentes com cianose, cuidados paliativos ou vicia\u00e7\u00e3o cong\u00e9nita corrigidos por material estranho (durante 6 meses ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o) [1]. As directrizes su\u00ed\u00e7as recomendam ainda a profilaxia para pacientes com um defeito do septo ventricular, um botalli de ducto persistente ou para pacientes com vicia\u00e7\u00e3o valvar em cora\u00e7\u00f5es transplantados. Enquanto as directrizes europeias prev\u00eaem apenas a profilaxia antes dos procedimentos dent\u00e1rios, na Su\u00ed\u00e7a tamb\u00e9m se recomenda a profilaxia antes de certos procedimentos sobre as vias gastrointestinais, urogenitais e respirat\u00f3rias [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Cl\u00ednica, microbiologia (especialmente culturas de sangue) e ecocardiografia s\u00e3o as pedras angulares no diagn\u00f3stico da endocardite. Al\u00e9m disso, outras t\u00e9cnicas de imagem podem fornecer informa\u00e7\u00f5es importantes.<\/p>\n

Cl\u00ednica:<\/strong> O quadro cl\u00ednico da endocardite \u00e9 vari\u00e1vel e depende do a.o. Os resultados dependem do agente patog\u00e9nico e das v\u00e1rias caracter\u00edsticas do doente. O sintoma mais comum \u00e9 a febre, que ocorre em at\u00e9 90% dos casos. Um sopro card\u00edaco pode ser auscultado em at\u00e9 85% dos casos. As complica\u00e7\u00f5es emb\u00f3licas s\u00e3o encontradas em cerca de 25% dos doentes no momento do diagn\u00f3stico [1]. Os cl\u00e1ssicos estigmas perif\u00e9ricos de origem vascular (por exemplo, les\u00f5es de Janeway, hemorragias de farpas) e imunol\u00f3gica (por exemplo, n\u00f3dulos de Osler, manchas de Roth) tornaram-se mais raros, uma vez que s\u00e3o v.a. est\u00e3o presentes nos casos subagudos e hoje em dia os pacientes tendem a apresentar-se na fase aguda da endocardite.<\/p>\n

Microbiologia:<\/strong> Se houver suspeita de endocardite, pelo menos tr\u00eas pares de culturas de sangue devem ser colhidos de veias perif\u00e9ricas a intervalos de 30 minutos antes de se iniciar a antibioticoterapia. Em quase 1\/3 dos casos de endocardite, estas culturas de sangue s\u00e3o negativas. A raz\u00e3o mais comum para isto \u00e9 a terapia antibi\u00f3tica anterior. Em tais situa\u00e7\u00f5es, \u00e9 indicado um per\u00edodo de tempo sem antibi\u00f3ticos com subsequente repeti\u00e7\u00e3o da colheita de cultura de sangue, se justific\u00e1vel do ponto de vista cl\u00ednico. Outras causas de hemoculturas iniciais negativas s\u00e3o fungos, e bact\u00e9rias dif\u00edceis de cultivar ou intracelulares (por exemplo, Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.). No caso de hemoculturas iniciais negativas e suspeita persistente de endocardite, as culturas em meios especiais, exames serol\u00f3gicos ou testes de “reac\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase” podem contribuir para o diagn\u00f3stico [4]. Se for realizada uma cirurgia numa v\u00e1lvula infectada, o exame microbiol\u00f3gico do material ressecado \u00e9 de import\u00e2ncia diagn\u00f3stica.<\/p>\n

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Ecocardiografia:<\/strong> A ecocardiografia \u00e9 a imagem de elei\u00e7\u00e3o para a suspeita de endocardite [5]. Em regra, um ecocardiograma transtor\u00e1cico (TTE)  \u00e9 realizado em primeiro lugar.  Um ecocardiograma transoesof\u00e1gico (ETE)  \u00e9 normalmente indicado como seguimento, excepto em casos de ETE negativo e clinicamente baixa suspeita de endocardite. De acordo com os crit\u00e9rios da Duke, bem como de acordo com os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico modificados das directrizes europeias, as vegeta\u00e7\u00f5es, complica\u00e7\u00f5es paravalvulares (abcesso, pseudaneurismas, f\u00edstulas) ou uma nova deisc\u00eancia de uma pr\u00f3tese valvar s\u00e3o considerados crit\u00e9rios ecocardiogr\u00e1ficos principais para a endocardite (Fig. 1, Tab. 1) <\/strong>[1,6]. No esquema de diagn\u00f3stico modificado das directrizes europeias, as insufici\u00eancias de v\u00e1lvulas recentemente detectadas j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o consideradas um sinal de diagn\u00f3stico, enquanto que as perfura\u00e7\u00f5es e aneurismas de v\u00e1lvulas s\u00e3o considerados crit\u00e9rios principais (Tabela 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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A sensibilidade para o diagn\u00f3stico de vegeta\u00e7\u00f5es usando TTE \u00e9 de 70% para v\u00e1lvulas nativas e 50% para v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas. Para o ETE, os valores correspondentes s\u00e3o 96 e 92%. A especificidade \u00e9 de cerca de 90% para ambas as modalidades [5]. A sensibilidade para o diagn\u00f3stico de abcessos em TTE \u00e9 de 50% e em TEE 90% [5].<\/p>\n

Se a avalia\u00e7\u00e3o ecocardiogr\u00e1fica inicial n\u00e3o revelar quaisquer resultados diagn\u00f3sticos e persistir uma elevada suspeita cl\u00ednica de endocardite, recomenda-se uma repeti\u00e7\u00e3o da TTE e TEE ap\u00f3s 5-7 dias [1]. Al\u00e9m disso, devem ser consideradas imagens suplementares nestas situa\u00e7\u00f5es, especialmente em casos ecocardiogr\u00e1ficos dif\u00edceis, tais como pacientes com v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas ou com dispositivos electr\u00f3nicos intracard\u00edacos.<\/p>\n

Outras modalidades de imagem:<\/strong> A tomografia computorizada card\u00edaca (TC) pode ser \u00fatil no diagn\u00f3stico de complica\u00e7\u00f5es paravalvulares (Tab. 1) <\/strong>[1], especialmente na endocardite prot\u00e9tica. A TC \u00e9 tamb\u00e9m adequada para detectar complica\u00e7\u00f5es extracard\u00edacas de endocardite (por exemplo, les\u00f5es isqu\u00e9micas devido \u00e0 emboliza\u00e7\u00e3o de uma vegeta\u00e7\u00e3o, abcessos). A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) \u00e9 particularmente adequada para a detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es cerebrais. As les\u00f5es cerebrais s\u00e3o comuns e s\u00e3o geralmente embolicamente isqu\u00e9micas por natureza. Mesmo pacientes neurologicamente inconsp\u00edcuos apresentam les\u00f5es na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica em pelo menos 50% dos casos [7]. No esquema de diagn\u00f3stico modificado das directrizes europeias, as les\u00f5es paravalvulares na TC card\u00edaca s\u00e3o consideradas crit\u00e9rios principais e as complica\u00e7\u00f5es vasculares detectadas por imagem (TC ou MRI) s\u00e3o consideradas crit\u00e9rios menores (Quadro 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

As t\u00e9cnicas de imagiologia nuclear, tais como o 18F-FDG PET\/CT ou o leuc\u00f3cito SPECT\/CT, tamb\u00e9m podem ser \u00fateis em casos de diagn\u00f3stico dif\u00edcil. De acordo com dados recentes, estes exames podem melhorar a precis\u00e3o diagn\u00f3stica da endocardite em v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas e dispositivos intracard\u00edacos [8]. No entanto, ao avaliar por 18F-FDG PET\/CT, a cirurgia de v\u00e1lvula deve ter tido lugar h\u00e1 pelo menos 3 meses, uma vez que a actividade metab\u00f3lica n\u00e3o espec\u00edfica na \u00e1rea da pr\u00f3tese \u00e9 poss\u00edvel pouco tempo ap\u00f3s a cirurgia. SPECT\/CT \u00e9 mais espec\u00edfica do que 18F-FDG PET\/CT na detec\u00e7\u00e3o de endocardite [9]; contudo, \u00e9 uma tecnologia de imagem complexa e demorada.<\/p>\n

No esquema de diagn\u00f3stico modificado das directrizes europeias, a detec\u00e7\u00e3o de actividade peri-prot\u00e9tica anormal na imagiologia nuclear \u00e9 considerada um crit\u00e9rio importante (Tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Terapia antibi\u00f3tica:<\/strong> A terapia antibi\u00f3tica \u00e9 administrada por via intravenosa. A dura\u00e7\u00e3o depende do agente patog\u00e9nico e da complexidade da endocardite. Nas v\u00e1lvulas nativas, recomenda-se a terapia emp\u00edrica inicial com amoxicilina 6 \u00d7 2 at\u00e9 se obterem resultados microbiol\u00f3gicos. g i.v., gentamicina 3 mg\/kg i.v. e fluocloxacilina 6 \u00d7 2 g i.v. diariamente, em v\u00e1lvulas nativas e alergia \u00e0 penicilina com vancomicina 2 \u00d7 15 mg\/kg i.v. e gentamicina 3 mg\/kg i.v. diariamente e para v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas com vancomicina 2 \u00d7 15 mg\/kg i.v., gentamicina 3 mg\/kg i.v. e rifampicina 2 \u00d7 450 mg p.o. diariamente s\u00e3o recomendados [1].<\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas: <\/strong>A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 a complica\u00e7\u00e3o mais comum e a causa de morte mais comum na endocardite [10]. A infec\u00e7\u00e3o com Staphylococcus aureus aumenta o risco de insufici\u00eancia card\u00edaca. Desde que n\u00e3o existam comorbilidades graves, \u00e9 normalmente indicado um procedimento cir\u00fargico precoce (Tab. 2)<\/strong> [1].<\/p>\n

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A segunda causa mais comum de interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para  endocardite  \u00e9  e  infec\u00e7\u00e3o n\u00e3o controlada  (Tab. 2) <\/strong>[1,10]. Na maioria dos casos, isto deve-se a uma extens\u00e3o paravalvular da infec\u00e7\u00e3o (abcesso, pseudoaneurisma, f\u00edstula). As indica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas de uma complica\u00e7\u00e3o paravalvular s\u00e3o febre persistente ou novo bloqueio atrioventricular de in\u00edcio.<\/p>\n

Outra complica\u00e7\u00e3o temida que pode levar \u00e0 cirurgia das v\u00e1lvulas \u00e9 a emboliza\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica da vegeta\u00e7\u00e3o (Quadro 2) [1]. Os eventos emb\u00f3licos ocorrem em 20-50% dos doentes com endocardite. Contudo, o risco de novos eventos sob terapia antibi\u00f3tica adequada \u00e9 menor (6-21%) e fortemente decrescente ap\u00f3s a 1\u00aa semana sob antibi\u00f3ticos [11,12]. O tamanho e a mobilidade da vegeta\u00e7\u00e3o s\u00e3o factores de risco importantes para a emboliza\u00e7\u00e3o (Tab. 2) <\/strong>[1,11,12].<\/p>\n

Complica\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas: <\/strong>As complica\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas sintom\u00e1ticas ocorrem em cerca de 15-30% dos doentes com endocardite [13]. Um insulto cerebral est\u00e1 associado ao aumento da mortalidade. O diagn\u00f3stico r\u00e1pido e o in\u00edcio de uma terapia antibi\u00f3tica adequada s\u00e3o de grande import\u00e2ncia para a preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas na endocardite [12]. Ap\u00f3s um primeiro insulto isqu\u00e9mico, a cirurgia card\u00edaca necess\u00e1ria (Tab. 2)<\/strong> n\u00e3o est\u00e1 contra-indicada e n\u00e3o deve ser atrasada se o dano neurol\u00f3gico n\u00e3o for grave [14]. No caso de uma hemorragia cerebral relevante, por outro lado, pelo menos uma hemorragia deve ser tratada. esperar 1 m\u00eas antes de ser submetido a cirurgia card\u00edaca [15].<\/p>\n

Infec\u00e7\u00e3o de dispositivos electr\u00f3nicos intracard\u00edacos: <\/strong>A endocardite associada a um pacemaker ou desfibrilador \u00e9 frequentemente um desafio de diagn\u00f3stico e est\u00e1 associada a uma elevada mortalidade [1,16]. O tratamento envolve geralmente terapia antibi\u00f3tica prolongada (geralmente 4-6 semanas) e remo\u00e7\u00e3o completa do corpo estranho [1]. Se poss\u00edvel, os el\u00e9ctrodos devem ser removidos transvenalmente  [17].  Ao implantar um dispositivo electr\u00f3nico intracard\u00edaco, recomenda-se a profilaxia antibi\u00f3tica de rotina, geralmente com uma cefalosporina i.v. (que come\u00e7a 1 hora antes da implanta\u00e7\u00e3o, administrada durante 24-36 horas), [18].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A profilaxia da endocardite \u00e9 agora apenas recomendada para doentes card\u00edacos de alto risco que se encontrem em maior risco de contrair endocardite e pela sua evolu\u00e7\u00e3o desfavor\u00e1vel.<\/li>\n
  • A ecocardiografia \u00e9 a imagem de elei\u00e7\u00e3o no diagn\u00f3stico da endocardite. Em primeiro lugar, \u00e9 realizado um TTE; geralmente seguido por um TTE, excepto no caso de um TTE negativo e clinicamente baixa suspeita.<\/li>\n
  • Uma TC card\u00edaca, 18F-FDG PET\/CT ou SPECT\/CT pode ser \u00fatil como imagem complementar, especialmente se houver suspeita de endocardite prot\u00e9tica ou associada a um dispositivo.<\/li>\n
  • Indica\u00e7\u00f5es para cirurgia s\u00e3o endocardite complicada com sinais de insufici\u00eancia card\u00edaca, infec\u00e7\u00e3o descontrolada ou risco de embolia sist\u00e9mica<\/li>\n
  • O insulto cerebrovascular isqu\u00e9mico n\u00e3o \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o e n\u00e3o deve atrasar a cirurgia card\u00edaca necess\u00e1ria na aus\u00eancia de danos neurol\u00f3gicos graves<\/li>\n
  • No caso de endocardite associada a dispositivos, recomenda-se a remo\u00e7\u00e3o do corpo estranho e a antibioticoterapia prolongada.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endossado por: Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Cirurgia Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS), a Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Medicina Nuclear (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-3128.<\/li>\n
    2. Lockhart B, Brennan MT, Sasser HC, et al: Bacteremia associada \u00e0 escova de dentes e \u00e0 extrac\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria. Circula\u00e7\u00e3o 2008; 117: 3118-3125.<\/li>\n
    3. Fl\u00fcckiger U, Jaussi A: Directrizes su\u00ed\u00e7as revistas para a profilaxia da endocardite. Medicina Cardiovascular 2008; 11: 392-400.<\/li>\n
    4. Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al: Contribui\u00e7\u00e3o dos testes serol\u00f3gicos sistem\u00e1ticos no diagn\u00f3stico de endocardite infecciosa. J Clin Micro- biol 2005; 43: 5238-5242.<\/li>\n
    5. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es para a pr\u00e1tica da ecocardiografia em endocardite infecciosa. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 202-219.<\/li>\n
    6. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Modi- fica\u00e7\u00e3o proposta aos crit\u00e9rios do Duque para o diagn\u00f3stico de endocardite infecciosa. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638.<\/li>\n
    7. Hess A, Klein I, Iung B, et al: Resultados de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica cerebral em doentes neurologicamente assintom\u00e1ticos com endocardite infecciosa. Am J Neuroradiol 2013; 34: 1579-1584.<\/li>\n
    8. Pizzi MN, Roque A, Fern\u00e1ndez-Hidalgo N, et al: Improving the Diagnosis of Infective Endocarditis in Prosthetic Valves and Intracardiac Devices With 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography\/Computed Tomography Angiography: Initial Results at an Infective Endocarditis Referral Center. Circula\u00e7\u00e3o 2015; 132: 1113-1326.<\/li>\n
    9. Rouzet F, Chequer R, Benali K, et al: Desempenho respeitoso de 18F-FDG PET e cintilografia de leuc\u00f3citos radiomarcados para o diagn\u00f3stico de endocardite da v\u00e1lvula prot\u00e9tica. J Nucl Med 2014; 55: 1980-1985.<\/li>\n
    10. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, et al: Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Cora\u00e7\u00e3o 2005; 91: 571-575.<\/li>\n
    11. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, et al: Risco de emboliza\u00e7\u00e3o ap\u00f3s institui\u00e7\u00e3o de terapia antibi\u00f3tica para endocardite infecciosa. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1489-1495.<\/li>\n
    12. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al: The relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE- PCS). Am Heart J 2007; 154: 1086-1094.<\/li>\n
    13. Garcia-Cabrera E, Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, et al: Complica\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas da endocardite infecciosa: factores de risco, resultado, e impacto da cirurgia card\u00edaca: um estudo observacional multic\u00eantrico. Circula\u00e7\u00e3o 2013; 127: 2272-2284.<\/li>\n
    14. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al: Cirurgia precoce versus tratamento convencional para endocardite infecciosa. N Engl J Med 2012; 366: 2466-2473.<\/li>\n
    15. Yoshioka D, Sakaguchi T, Yamauchi T, et al: Impacto do tratamento cir\u00fargico precoce no resultado neurol\u00f3gico p\u00f3s-operat\u00f3rio de endocardite infecciosa activa complicada por enfarte cerebral. Ann Thorac Surg 2012; 94: 489-495.<\/li>\n
    16. Nof E, Epstein LM: Complica\u00e7\u00f5es dos implantes card\u00edacos: infec\u00e7\u00f5es dos dispositivos de manipula\u00e7\u00e3o. Eur Heart J 2013; 34: 229-236.<\/li>\n
    17. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al: endocardite infecciosa complicando o marcapasso permanente e a infec\u00e7\u00e3o por cardioversor-desfibrilador implant\u00e1vel. Mayo Clin Proc 2008; 83: 46-53.<\/li>\n
    18. Klug D, Balde M, Pavin D, et al: Factores de risco relacionados com infec\u00e7\u00f5es de pacemakers implantados e cardioversores-desfibrilhadores: resultados de um grande estudo prospectivo. Circula\u00e7\u00e3o 2007; 116: 1349-1355.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019; 18(4): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      N\u00e3o s\u00f3 devido \u00e0 sua elevada mortalidade, a endocardite infecciosa requer um tratamento abrangente. \u00c9 necess\u00e1ria uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar para alcan\u00e7ar os melhores resultados poss\u00edveis.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90699,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Endocardite infecciosa","footnotes":""},"category":[11367,11524,11421,11431,11486,11551],"tags":[16441,20865],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335775","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-infecciologia","category-medicina-nuclear-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-endocardite-pt-pt","tag-radiologia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-17 07:00:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335784,"slug":"diagnostico-y-terapia-basados-en-directrices","post_title":"Diagn\u00f3stico y terapia basados en directrices","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia-basados-en-directrices\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335775","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335775"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335775\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90699"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335775"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335775"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335775"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335775"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}