{"id":335867,"date":"2019-08-07T02:00:00","date_gmt":"2019-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-personalizada-gracas-a-sistemas-de-ciclo-fechado-e-fenotipagem\/"},"modified":"2019-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-07T00:00:00","slug":"terapia-personalizada-gracas-a-sistemas-de-ciclo-fechado-e-fenotipagem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-personalizada-gracas-a-sistemas-de-ciclo-fechado-e-fenotipagem\/","title":{"rendered":"Terapia personalizada gra\u00e7as a sistemas de ciclo fechado e fenotipagem"},"content":{"rendered":"

A terapia personalizada est\u00e1 tamb\u00e9m a tornar-se cada vez mais comum no tratamento da diabetes. Fenotipagem e sistemas de ciclo fechado s\u00e3o duas palavras-chave que formam uma base importante para uma terapia eficaz.<\/strong><\/p>\n

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O Prof. Dr. med. Andreas Fritsche, Institute for Diabetes Research and Metabolic Diseases of Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen at the University of T\u00fcbingen, falou sobre subfen\u00f3tipos da diabetes tipo 2 como base futura para as decis\u00f5es terap\u00eauticas [1]. A restri\u00e7\u00e3o \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o da OMS em diabetes tipo 1, tipo 2, tipo 3 (defeitos gen\u00e9ticos, doen\u00e7a do p\u00e2ncreas ex\u00f3crino, endocrinopatias, medicamentos) e diabetes gestacional n\u00e3o faz justi\u00e7a \u00e0 abordagem da medicina personalizada e est\u00e1 em processo de mudan\u00e7a, disse o orador [1].<\/p>\n

Quociente de glicose de pept\u00eddeo C como um marcador diferencial de diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Relativamente \u00e0 distin\u00e7\u00e3o entre diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 n\u00e3o insulino-dependente, o Prof. Fritsche salienta que isto pode por vezes ser dif\u00edcil, “mas extremamente importante no mundo actual, uma vez que estamos a dar cada vez mais inibidores SGLT-2, que est\u00e3o associados ao risco de cetoacidose”. O orador ilustra que a idade pode ser um crit\u00e9rio enganador com dados publicados na Lancet em 2018 [2], que mostram que h\u00e1 um aumento cumulativo da diabetes de tipo 1 ao longo de seis d\u00e9cadas de vida. 42% dos novos casos de diabetes tipo 1 s\u00f3 se manifestam ap\u00f3s os 30 anos de idade, e em casos individuais tamb\u00e9m ocorre com mais de 75 anos de idade, disse o orador. O facto de a incid\u00eancia da diabetes tipo 2 ser muito elevada ap\u00f3s uma certa idade pode levar a um enviesamento que faz com que estes casos individuais sejam negligenciados ou ignorados. mal diagnosticado. O quociente de glicose de pept\u00eddeo C \u00e9 considerado um marcador de diagn\u00f3stico fi\u00e1vel. “\u00c9 uma medida simples para obter seguran\u00e7a terap\u00eautica”, explica o orador. Se o quociente de glicose de pept\u00eddeo C for <2, \u00e9 diabetes tipo 1 e a insulinoterapia tende a ser indicada (advert\u00eancia: descontinuar a insulina); se o valor for <1, \u00e9 sempre indicado. Os anticorpos GAD, por outro lado, n\u00e3o s\u00e3o adequados como marcadores de diagn\u00f3stico, devido \u00e0 sua falta de sensibilidade e especificidade.<\/p>\n

Subfenotipagem da diabetes do in\u00edcio da vida adulta<\/h2>\n

Em 2018, a Ahlqvist e colegas publicaram os resultados de uma tipagem de cluster baseada em dados [3], que resultou nos cinco clusters seguintes (Fig. 1): <\/strong>Cluster 1=SAID (“Severe Auto Immune Diabetes”): 4-6%; Cluster 2=SIDD (“Diabetes Grave Dependente de Insulina”): 17,5%; Cluster 3=SIRT (“Diabetes Resistente \u00e0 Insulina Grave”): 15,3%; Cluster 4=MOD (“Diabetes Obesidade Leve”): 21,6%; Cluster 5=MARD (“Mild Age Related Diabetes Related Diabetes”): 39,1%. As rela\u00e7\u00f5es correlativas entre os agregados individuais e os par\u00e2metros relevantes para a diabetes poderiam ser mostradas com implica\u00e7\u00f5es para o progn\u00f3stico e a terapia. O agregado 1 e o agregado 2 t\u00eam os valores mais elevados de HbA1c<\/sub> e a pior secre\u00e7\u00e3o de insulina, o agregado 3 \u00e9 o mais resistente \u00e0 insulina. O fen\u00f3tipo resistente \u00e0 insulina (cluster 3) tem a maior taxa de desenvolvimento de insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica. Em termos de terapia, o agregado 2 demora mais tempo a atingir o alvo HbA1c<\/sub> com terapia oral m\u00e1xima, o que significa que estes pacientes provavelmente n\u00e3o s\u00e3o bem trat\u00e1veis com terapia oral tripla, mas continuam a necessitar de insulina. Dados do estudo ADOPT publicados em 2019 [4] replicaram este agrupamento e mostraram que diferentes agrupamentos mostram respostas diferentes aos medicamentos (metformina, sulfonilureias, glitazonas). O aglomerado 2 responde muito bem \u00e0s glitazonas, as sulfonilureias funcionam melhor no aglomerado 5. Tendo em conta estas descobertas, \u00e9 necess\u00e1rio repensar para que o medicamento antidiab\u00e9tico adequado seja determinado com base em crit\u00e9rios fisiopatol\u00f3gicos, embora estes novos dados ainda n\u00e3o tenham sido incorporados nas actuais directrizes da EASD\/ADA, disse o orador. <\/p>\n

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“Time in Range” – novo alvo na terapia da diabetes<\/h2>\n

O Dr. med. Jens Kr\u00f6ger do Centro DDG de Diabetologia de Hamburgo apresentou os resultados actuais sobre os sistemas de monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da glucose (CGM) e o “Time in Range” (TIR) [5,12]. Com a preval\u00eancia crescente de sistemas de monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da glucose (CGM e “Flash Glucose Monitoring”), o tempo no intervalo alvo (TIR) pode ser facilmente registado. Para al\u00e9m do HbA1c<\/sub>, o TIR \u00e9 uma informa\u00e7\u00e3o adicional importante e relevante para os pacientes, para descrever a estabilidade do actual controlo da glucose como base para decis\u00f5es terap\u00eauticas que n\u00e3o est\u00e3o ou est\u00e3o apenas insuficientemente reflectidas no HbA1c<\/sub> (Fig. 2)<\/strong>. Por exemplo, n\u00e3o s\u00e3o poss\u00edveis afirma\u00e7\u00f5es sobre estabilidade ou variabilidade da glicose e hiper ou hipoglic\u00e9mia relevante com base no valor de<\/sub> HbA1c. Al\u00e9m disso, existe tamb\u00e9m um problema de enviesamento devido a influ\u00eancias independentes do glucose-independente (hemoglobinopatias, anemia, insufici\u00eancia renal, cirrose hep\u00e1tica, diferen\u00e7as \u00e9tnicas nas taxas de glica\u00e7\u00e3o, varia\u00e7\u00e3o interindividual na sobreviv\u00eancia dos eritr\u00f3citos, etc.) e altera\u00e7\u00f5es r\u00e1pidas no controlo di\u00e1rio da glicemia n\u00e3o s\u00e3o reflectidas.<\/p>\n

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Os sistemas de CGM em tempo real (rt) representam um marco para os pacientes com diabetes de tipo 1 e tipo 2 no que diz respeito \u00e0 gest\u00e3o terap\u00eautica na terapia intensiva com insulina e bomba de insulina. Os sistemas Isc (Isc)-CGM (dispositivo “Freestyle libre”) [5] s\u00e3o \u00fateis no uso tempor\u00e1rio no que diz respeito \u00e0 interven\u00e7\u00e3o no estilo de vida e optimiza\u00e7\u00e3o de medicamentos no campo da preven\u00e7\u00e3o e medica\u00e7\u00e3o antidiab\u00e9tica oral na diabetes tipo 2. A utiliza\u00e7\u00e3o de sistemas de CGM levou a um melhor controlo dos n\u00edveis de glucose\/valores<\/sub> de HbA1c<\/sub>, a uma redu\u00e7\u00e3o da hipoglicemia e a uma limita\u00e7\u00e3o da variabilidade da glucose [5]. Uma redu\u00e7\u00e3o significativa no tempo de hipoglic\u00e9mia foi demonstrada no estudo IMPACT para a diabetes tipo 1 e no estudo REPLACE para a diabetes tipo 2 [6,7]. Programas estruturados de educa\u00e7\u00e3o (SPECTRUM, flash) formam a base do sucesso da terapia da diabetes com sistemas de monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da glucose [5,8].<\/p>\n

Sistemas H\u00edbridos de Circuito Fechado<\/h2>\n

O Dr. med. Elmar Jaeckel da Escola M\u00e9dica de Hannover deu uma vis\u00e3o geral actual sobre o rtCGM em sistemas de ciclo fechado [9]. Um sistema de monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da glucose (CGM) inclui tr\u00eas componentes: o sensor desgast\u00e1vel, o transmissor e o receptor [10]. Os dispositivos h\u00edbridos de ciclo fechado s\u00e3o mais um desenvolvimento baseado nisto: o sistema h\u00edbrido de ciclo fechado MiniMed 670G da Medtronic mede automaticamente os n\u00edveis de glicose no l\u00edquido adiposo subcut\u00e2neo e ajusta o fornecimento de insulina para corresponder aos n\u00edveis de glicose [11]. Nos EUA, este sistema tem sido aprovado para pessoas com 14 anos ou mais com diabetes tipo 1 desde 2016. “H\u00edbrido” significa que ainda nem tudo funciona automaticamente, por exemplo, o paciente ainda tem de entrar na ingest\u00e3o de hidratos de carbono durante as refei\u00e7\u00f5es. Al\u00e9m disso, \u00e9 necess\u00e1ria uma determina\u00e7\u00e3o da glucose no sangue para calibra\u00e7\u00e3o regular e a mudan\u00e7a do sensor e do conjunto de infus\u00e3o. O sistema mede a concentra\u00e7\u00e3o de glicose a intervalos de 5 minutos e fornece automaticamente uma dose de insulina ajustada ao valor ou interrompe o fornecimento de insulina. O sistema consiste num sensor que mede a concentra\u00e7\u00e3o de glicose, uma bomba de insulina e um conjunto de infus\u00e3o que liga a bomba ao corpo. Um smartphone ou dispositivo CGM separado n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio.<\/p>\n

Para al\u00e9m de melhorar a qualidade de vida ao n\u00e3o ter de monitorizar manualmente a glicemia e administrar insulina a toda a hora, uma avalia\u00e7\u00e3o cient\u00edfica dos sistemas h\u00edbridos de ciclo fechado tamb\u00e9m mostrou efeitos glic\u00e9micos positivos [11]Uma redu\u00e7\u00e3o no HbA1c<\/sub> de 7,7% para 7,1% (adolescentes) e de 7,3% para 6,8% (adultos) e um aumento no TIR de 60,4% para 67,2% (adolescentes) e de 68,8% para 73,8% (adultos).<\/p>\n

Os dados do mundo real a longo prazo ainda est\u00e3o pendentes nesta fase, uma vez que estes s\u00e3o produtos tecnol\u00f3gicos relativamente novos. At\u00e9 agora, estes ainda n\u00e3o alcan\u00e7aram o controlo metab\u00f3lico de um substituto biol\u00f3gico das c\u00e9lulas beta [9]. Tamb\u00e9m n\u00e3o h\u00e1 clareza conclusiva quanto \u00e0 quest\u00e3o de qual paciente \u00e9 o correcto para qual aplica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. DGIM: Prof. Dr. med. Andreas Fritsche, Cl\u00ednica M\u00e9dica IV, Hospital Universit\u00e1rio de T\u00fcbingen, apresenta\u00e7\u00e3o de slides: Destaques Diabetologia: Subfen\u00f3tipos de Diabetes Tipo 2 – Futuras Bases para Decis\u00f5es Terap\u00eauticas. 125. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna, Wiesbaden, 6 de Maio de 2019.    <\/li>\n
  2. Thomas NJ, et al: Frequ\u00eancia e fen\u00f3tipo da diabetes tipo 1 nas primeiras seis d\u00e9cadas de vida: uma an\u00e1lise de sobreviv\u00eancia estratificada geneticamente do Biobank do Reino Unido. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 6 (2): 122-129. www.thelancet.com\/journals\/landia\/article\/PIIS2213-8587(17)30362-5\/fulltext<\/li>\n
  3. Ahlqvist E, at al: Subgrupos novos de diabetes no adulto e a sua associa\u00e7\u00e3o com os resultados: uma an\u00e1lise de agrupamento orientada por dados de seis vari\u00e1veis. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018; 6(5): 361-369.  <\/li>\n
  4. Dennis JM, et al: Progress\u00e3o da doen\u00e7a e resposta ao tratamento em subgrupos de diabetes de tipo 2, em compara\u00e7\u00e3o com modelos baseados em caracter\u00edsticas cl\u00ednicas simples: uma an\u00e1lise utilizando dados de ensaios cl\u00ednicos. Lancet Diabetes & Endocrinologia 2019; 7(6): 442-451.<\/li>\n
  5. DGIM: Jens Kr\u00f6ger, MD, Especialista em Medicina Interna e Diabetologia\/Diabetologista DDG, Centro de Diabetologia Hamburg Bergedorf, Apresenta\u00e7\u00e3o de slides: Destaques Diabetologia: CGM e MGF. 125. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna, Wiesbaden, 6 de Maio de 2019.   <\/li>\n
  6. Bolinder J, et al: Nova tecnologia de detec\u00e7\u00e3o do glucose-sensing e hipoglic\u00e9mia na diabetes tipo 1: um ensaio controlado multic\u00eantrico, n\u00e3o-marcado e randomizado. Lanceta. 2016; 388: 2254-2263. doi: 10.1016\/S0140-6736(16)31535-5. epub 2016 Set 12.<\/li>\n
  7. Haak T, et al: Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther 2017; 8(1): 55-73. doi: 10.1007\/s13300-016-0223-6. Epub 2016 Dez 20.<\/li>\n
  8. Centro de Diabetologia Bergedorf: forma\u00e7\u00e3o CGM (Spectrum). www.diabeteszentrum-hamburg-ost.de\/cgm_schulung_spectrum_de_254.html, \u00faltimo acesso 04.06.2019.<\/li>\n
  9. DGIM: Dr. E. Jaeckel, Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Endocrinologia, Faculdade de Medicina de Hannover, apresenta\u00e7\u00e3o de slides: Destaques Diabetologia: Perspectivas sobre a utiliza\u00e7\u00e3o do rtCGM em circuito fechado. 125. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna, Wiesbaden, 6 de Maio de 2019.   <\/li>\n
  10. Klonoff DC, Ahn D, Drincic A: monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da glucose: uma revis\u00e3o da tecnologia e da utiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Cl\u00ednica de Diabetes Res Pract 2017; 133: 178-192.<\/li>\n
  11. Garg SK, et al: Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017; 19(3): 155-163. doi: 10.1089\/dia.2016.0421. Epub 2017 Jan 30.<\/li>\n
  12. Danne T, et al: Time in Range. Novo alvo no tratamento de pessoas com diabetes mellitus. Relat\u00f3rio Alem\u00e3o de Sa\u00fade Diabetes 2019; 201-207. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, \u00faltimo acesso 04.06.2019.<\/li>\n
  13. DDG: Declara\u00e7\u00e3o da Comiss\u00e3o de Diagn\u00f3stico Laboratorial em Diabetologia do DDG e DGKL Sobre a utiliza\u00e7\u00e3o do “Time in Range”: Alternativa ou suplemento \u00fatil ao HbA1c? www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, \u00faltimo acesso 04.06.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(7): 28-29 (publicado 12.7.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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