{"id":336013,"date":"2019-07-11T02:00:00","date_gmt":"2019-07-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimento-pratico-baseado-em-casos\/"},"modified":"2019-07-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-11T00:00:00","slug":"procedimento-pratico-baseado-em-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/procedimento-pratico-baseado-em-casos\/","title":{"rendered":"Procedimento pr\u00e1tico baseado em casos"},"content":{"rendered":"

Os valores hep\u00e1ticos elevados devem ser sempre levados a s\u00e9rio e esclarecidos, pois s\u00f3 assim a causa pode ser tratada e a progress\u00e3o gradual da doen\u00e7a hep\u00e1tica pode ser evitada. Este artigo d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das actuais normas de Boas Pr\u00e1ticas Cl\u00ednicas.<\/strong><\/p>\n

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O estado do nosso \u00f3rg\u00e3o metab\u00f3lico central, o f\u00edgado, \u00e9 mapeado em todos os diagn\u00f3sticos laboratoriais b\u00e1sicos e, por isso, \u00e9 encontrado pelo m\u00e9dico todos os dias. No entanto, se forem detectados valores hep\u00e1ticos elevados, existe frequentemente incerteza quanto a uma maior clarifica\u00e7\u00e3o. A variedade de causas hep\u00e1ticas, biliares e extra-hep\u00e1ticas n\u00e3o \u00e9 raramente contrastada apenas com eleva\u00e7\u00f5es laboratoriais ligeiras e pacientes assintom\u00e1ticos. Isto desencoraja novos diagn\u00f3sticos. Contudo, se n\u00e3o for tratado, um processo inflamat\u00f3rio cr\u00f3nico pode levar a uma remodela\u00e7\u00e3o cirr\u00f3tica do f\u00edgado e \u00e0s complica\u00e7\u00f5es resultantes. O esclarecimento das causas, a maioria das quais pode ser tratada ou influenciada, \u00e9 portanto o passo central na preven\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o da doen\u00e7a hep\u00e1tica aguda em doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f3nica ou da doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f3nica em doen\u00e7a hep\u00e1tica cirr\u00f3tica.<\/p>\n

Um simples diagn\u00f3stico b\u00e1sico que pode ser realizado em cada cl\u00ednica de GP j\u00e1 permite uma primeira categoriza\u00e7\u00e3o eficiente e, portanto, um diagn\u00f3stico racional posterior. Este procedimento ser\u00e1 agora apresentado como um exemplo.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos hepatol\u00f3gicos b\u00e1sicos<\/h2>\n

Cada trabalho hepatol\u00f3gico come\u00e7a com a tomada de valores hep\u00e1ticos completos, anamnese, exame cl\u00ednico e sonografia hep\u00e1tica (Tab. 1)<\/strong>. Nas doen\u00e7as hep\u00e1ticas, a hist\u00f3ria fornece frequentemente a pista central \u00e0 etiologia e \u00e9, portanto, considerada o exame \u00fanico mais importante na clarifica\u00e7\u00e3o de valores hep\u00e1ticos elevados. O exame cl\u00ednico pode tamb\u00e9m revelar estigmas de doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f3nica, tais como naevi aranha, eritema palmar, etc. Finalmente, a sonografia responde \u00e0 quest\u00e3o da presen\u00e7a de uma remodela\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica ou cirrose. Al\u00e9m disso, ela clarifica causas vasculares tais como trombose venosa portal, diagnostica esteatose ou mesmo tumores e, no caso de constela\u00e7\u00f5es laboratoriais colest\u00e1ticas, decide se a colestase est\u00e1 realmente presente.<\/p>\n

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A qu\u00edmica laboratorial distingue entre os valores que indicam danos no f\u00edgado e aqueles que fornecem informa\u00e7\u00e3o sobre a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. Este \u00faltimo \u00e9 representado pelos par\u00e2metros de s\u00edntese Quick (INR) e albumina, bem como pelo par\u00e2metro de excre\u00e7\u00e3o bilirrubina e pode ser limitado na cirrose hep\u00e1tica, mas tamb\u00e9m na insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda.<\/p>\n

Os danos hepatobiliares agudos ou cr\u00f3nicos podem manifestar-se pela eleva\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros de transaminases e colestase. As transaminases GOT (=AST) e GPT (=ALT) indicam inflama\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas hep\u00e1ticas (hepatite) ou necrose. Na maioria dos casos, o GPT espec\u00edfico do f\u00edgado \u00e9 a principal eleva\u00e7\u00e3o; no caso do \u00e1lcool ou outras causas t\u00f3xicas, no entanto, o GOT \u00e9 tipicamente elevado. A fosfatase alcalina (AP) e a gama-glutamiltransferase (\u03b3GT) formam os par\u00e2metros de colestase. Ambos os valores devem ser sempre considerados em conjunto, uma vez que um aumento isolado da PA tamb\u00e9m pode ser devido a doen\u00e7as \u00f3sseas e um aumento isolado em \u03b3GT pode ser devido a uma s\u00e9rie de causas inespec\u00edficas que n\u00e3o requerem esclarecimento adicional.<\/p>\n

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O aumento da bilirrubina tem um papel especial, uma vez que pode indicar colestase (p\u00f3s-hep\u00e1tica), bem como hepatite aguda ou comprometimento da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica (intra-hep\u00e1tica). Se ocorrer isoladamente e com envolvimento indirecto, \u00e9 geralmente devido a hem\u00f3lise (pr\u00e9-hep\u00e1tica) ou a doen\u00e7a de Meulengracht.<\/p>\n

A qu\u00edmica de laborat\u00f3rio pode distinguir um “padr\u00e3o inflamat\u00f3rio hepatocelular” com elevados padr\u00f5es de transaminases de um “padr\u00e3o colest\u00e1tico” com elevados par\u00e2metros de colestase [1,2]. Diferentes diagn\u00f3sticos diferenciais podem ser subsumidos sob ambos os padr\u00f5es (Quadro 2)<\/strong>. Estes diagn\u00f3sticos diferenciais podem ser ainda subdivididos etiologicamente por avalia\u00e7\u00e3o ultra-sonogr\u00e1fica dos canais biliares. Al\u00e9m disso, o diagn\u00f3stico b\u00e1sico permite determinar se existe uma doen\u00e7a aguda, possivelmente sintom\u00e1tica com valores muitas vezes superiores \u00e0 norma superior ou uma constela\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica, na sua maioria assintom\u00e1tica, com um ligeiro aumento dos valores hep\u00e1ticos e se j\u00e1 existe uma cirrose hep\u00e1tica e uma restri\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. Quanto mais altos forem os valores hep\u00e1ticos, mais amplo dever\u00e1 ser, desde o in\u00edcio, o diagn\u00f3stico diferencial [1].<\/p>\n

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Caso 1: Hepatite aguda<\/h3>\n

Uma paciente do sexo feminino de 40 anos apresenta icter\u00edcia. As n\u00e1useas e os v\u00f3mitos est\u00e3o presentes h\u00e1 quinze dias. \u00c9 o primeiro epis\u00f3dio deste tipo; n\u00e3o h\u00e1 altera\u00e7\u00f5es na cor das fezes ou da urina. Excepto para a L-tiroxina para a tiroidite de Hashimoto, n\u00e3o s\u00e3o tomados medicamentos ou fitoterap\u00eautica. \u00c1lcool: Dois copos de vinho por semana; sem uso de drogas; sem viagens ao estrangeiro. Ela trabalha como educadora. O exame cl\u00ednico revela um doente esguio com uma cor de pele gelada. N\u00e3o h\u00e1 outros sinais de pele hep\u00e1tica. O abd\u00f3men \u00e9 macio e n\u00e3o \u00e9 doloroso. Os resultados laboratoriais s\u00e3o elevados: GOT 1731U\/l, GPT 2236U\/l, AP 165U\/l, \u03b3GT135U\/l, bilirrubina total 4,9 mg\/dl; os valores normais s\u00e3o: R\u00e1pido 110%, albumina 4,0 g\/dl.<\/p>\n

Sonografia:<\/em> <\/strong>Homog\u00e9neo, par\u00eanquima hep\u00e1tico n\u00e3o esteat\u00f3tico, \u00e2ngulo marginal agudo, veia portal progride perfurada, sem colestase, ves\u00edcula biliar sem marcas.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Os diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos neste caso revelam uma doen\u00e7a aguda, sintom\u00e1tica e ict\u00e9rica com transaminases marcadamente elevadas e sem danos parenquimatosos hep\u00e1ticos cr\u00f3nicos. Uma causa colest\u00e1tica da icter\u00edcia – embora presum\u00edvel numa mulher sintom\u00e1tica de 40 anos de idade – n\u00e3o est\u00e1 presente nem em termos sonogr\u00e1ficos nem por parte da constela\u00e7\u00e3o do laborat\u00f3rio: Existe um “padr\u00e3o inflamat\u00f3rio hepatocelular”. Esta constela\u00e7\u00e3o pode ser resumida como hepatite aguda.<\/p>\n

Na hepatite aguda, deve ser sempre dada aten\u00e7\u00e3o \u00e0s indica\u00e7\u00f5es de um curso fulminante com insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda. Isto manifesta-se como disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica aguda, que pode ser lida mais directamente a partir da queda do valor Quick, com a ocorr\u00eancia simult\u00e2nea de encefalopatia hep\u00e1tica. Isto requer admiss\u00e3o imediata num centro de hepatologia para avalia\u00e7\u00e3o da necessidade de transplante de f\u00edgado. No presente caso, por\u00e9m, com um valor Quick normal e um doente neurologicamente normal, n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00f5es disso.<\/p>\n

Aetiologicamente, todo o espectro de diagn\u00f3sticos diferenciais deve ser considerado na hepatite aguda, porque quase todas as doen\u00e7as hep\u00e1ticas tamb\u00e9m se podem manifestar de forma aguda. Para muitas etiologias, o diagn\u00f3stico prim\u00e1rio pode ser reduzido a um ou dois marcadores serol\u00f3gicos (Quadro 3)<\/strong>. Se o diagn\u00f3stico n\u00e3o puder ser feito com estes marcadores, poder\u00e3o ser necess\u00e1rios outros exames, tais como pun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica ou imagens transversais. Uma vez que muitas doen\u00e7as deixam para tr\u00e1s padr\u00f5es histol\u00f3gicos t\u00edpicos de danos, a pun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica deve ser utilizada generosamente como um instrumento de diagn\u00f3stico adicional em caso de ambiguidade diagn\u00f3stica na hepatite aguda.<\/p>\n

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No presente caso, os diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos n\u00e3o revelaram ind\u00edcios de hepatite alco\u00f3lica, toxicidade de drogas, septicemia ou insufici\u00eancia card\u00edaca; as causas vasculares n\u00e3o foram encontradas por via sonogr\u00e1fica. Foram acrescentados os seguintes diagn\u00f3sticos para clarificar a hepatite viral, doen\u00e7as auto-imunes e heredit\u00e1rias do f\u00edgado:<\/p>\n

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  • Soro: <\/em>ferritina, satura\u00e7\u00e3o da transferrina, coeruloplasmina normal<\/li>\n
  • Imunologia:<\/em> ANA, LKM, SMA negativo, IgG normal<\/li>\n
  • Virologia: <\/em>HAV IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HCV negativo, hepatite E IgG e IgM positivo, HEV PCR positivo, serologias para EBV e CMV negativo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Com base nos resultados, pode ser feito um diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00e3o pelo v\u00edrus da hepatite E aguda. \u00c9 tipicamente causada pelo consumo de carne de porco e de ca\u00e7a insuficientemente cozinhada, cura em doentes imunocompetentes e, portanto, s\u00f3 requer terapia sintom\u00e1tica no presente caso. O n\u00famero de casos de hepatite E aumentou significativamente nos \u00faltimos anos – principalmente devido ao aumento da aten\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica – e \u00e9 superior ao n\u00famero de casos de hepatite A [3]. Portanto, a hepatite E j\u00e1 deveria ser esclarecida no diagn\u00f3stico prim\u00e1rio da hepatite aguda.<\/p>\n

    Em geral, a hepatite viral \u00e9 o diagn\u00f3stico diferencial mais importante da hepatite aguda para al\u00e9m dos danos t\u00f3xicos. Os gatilhos podem ser todos v\u00edrus da hepatite, que devem ser testados em conformidade. Apenas a hepatite D, que s\u00f3 pode ocorrer como co-infec\u00e7\u00e3o ou superinfec\u00e7\u00e3o com uma infec\u00e7\u00e3o existente pelo v\u00edrus da hepatite B, requer testes apenas quando for detectado um HBsAg positivo. Enquanto a hist\u00f3ria das viagens e dos alimentos fornece pistas para a hepatite transmitida fecal-oral A e E, a hepatite B e C pode ser considerada em pacientes com uso de drogas iv, comportamento sexual de risco ou contacto ocupacional com sangue.<\/p>\n

    No caso presente, a infec\u00e7\u00e3o por EBV e CMV foi exclu\u00edda como causas igualmente comuns de hepatite aguda. Com marcadores s\u00e9ricos normais do metabolismo do ferro e do cobre, a hemocromatose e a doen\u00e7a de Wilson podem ser consideradas suficientemente improv\u00e1veis. A detec\u00e7\u00e3o de auto-anticorpos ou de IgG elevada no laborat\u00f3rio de imunologia indicaria hepatite auto-imune (AIH); uma doen\u00e7a tipicamente encontrada em doentes de meia-idade com possivelmente outras doen\u00e7as auto-imunes. \u00c9 formalmente necess\u00e1ria uma biopsia hep\u00e1tica para confirmar o diagn\u00f3stico; os resultados histol\u00f3gicos, tais como IgG, auto-anticorpos e a exclus\u00e3o da hepatite viral, est\u00e3o inclu\u00eddos numa pontua\u00e7\u00e3o para estabelecer o diagn\u00f3stico [4]. A terapia da AIH \u00e9 baseada na imunossupress\u00e3o com corticoster\u00f3ides e azatioprina.<\/p>\n

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    Caso 2: Padr\u00e3o de laborat\u00f3rio colest\u00e1tico<\/h3>\n

    Numa paciente feminina de 56 anos, os seguintes valores hep\u00e1ticos elevados s\u00e3o notados durante uma verifica\u00e7\u00e3o laboratorial com Quick e albumina normais: GPT 67 U\/l, GOT 61 U\/l, \u03b3GT 212U\/l, AP 431 U\/l, bilirrubina total 2,0 mg\/dl. Anamn\u00e9sticamente<\/em>, o paciente est\u00e1 assintom\u00e1tico, excepto por um ligeiro cansa\u00e7o. O exame cl\u00ednico n\u00e3o \u00e9 not\u00e1vel. Sonograficamente<\/em>, n\u00e3o h\u00e1 colestase intra ou extra-hep\u00e1tica, a ves\u00edcula biliar n\u00e3o \u00e9 not\u00e1vel, n\u00e3o h\u00e1 danos parenquimatosos cr\u00f3nicos do f\u00edgado, a perfus\u00e3o hep\u00e1tica \u00e9 regular.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Neste caso, s\u00e3o predominantemente os par\u00e2metros de colestase que s\u00e3o elevados. Nesta constela\u00e7\u00e3o, a sonografia \u00e9 o instrumento central de diagn\u00f3stico para diferenciar entre doen\u00e7as com colestase mec\u00e2nica e hepatopatias colest\u00e9sicas sem colestase vis\u00edvel. Isto determina o procedimento seguinte: uma colestase mec\u00e2nica sugere diagn\u00f3sticos diferenciais tais como tumores, pedras ou estrangulamentos e quase sempre requer um ERCP diagn\u00f3stico-terap\u00eautico com drenagem biliar. Se necess\u00e1rio, ser\u00e1 adicionada endosonografia ou imagem transversal (MCRP ou CT) para uma avalia\u00e7\u00e3o mais precisa. Um papel especial \u00e9 desempenhado pela colangite esclerosante prim\u00e1ria (PSC), que afecta todos os canais biliares e pode ocorrer tanto com como sem estenose dominante e colestase consecutiva.<\/p>\n

    Um padr\u00e3o colest\u00e1tico sem colestase sonogr\u00e1fica pode tamb\u00e9m ocorrer em danos t\u00f3xicos por drogas e na segunda chamada hepatopatia colest\u00e1tica, al\u00e9m da colangite biliar prim\u00e1ria (PBC). Tal como a AIH, ambas as doen\u00e7as pertencem ao grupo das doen\u00e7as auto-imunes hepatobiliares. Clinicamente, o PBC, tal como o AIH, tende a afectar as mulheres, enquanto o PSC, que afecta sobretudo os homens, est\u00e1 frequentemente associado \u00e0 doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Existem s\u00edndromes de sobreposi\u00e7\u00e3o entre os tr\u00eas, raz\u00e3o pela qual todos os marcadores imunol\u00f3gicos correspondentes devem ser testados. No presente caso, foram acrescentados os seguintes diagn\u00f3sticos:<\/p>\n

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    • Virologia:<\/em> HBsAg negativo, anti-HCV negativo<\/li>\n
    • Imunologia: <\/em>ANA, SMA, LKM negativo, pANCA negativo, anti-AMA-M2 ++<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      Foram detectados anticorpos antimitocondriais espec\u00edficos para PBC (AMA). No caso de um padr\u00e3o laboratorial colest\u00e1tico cronicamente existente, isto j\u00e1 pode estabelecer o diagn\u00f3stico de PBC [5]. A terapia consiste na administra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico. Isto pode prevenir completamente a progress\u00e3o da doen\u00e7a em at\u00e9 dois ter\u00e7os dos pacientes.<\/p>\n

      Devido \u00e0 sua frequ\u00eancia geral e aos cursos colest\u00e1ticos descritos, as hepatites virais cr\u00f3nicas B e C foram tamb\u00e9m exclu\u00eddas neste paciente com base nos seus respectivos marcadores serol\u00f3gicos de rastreio. Todas as outras causas de hepatopatia colest\u00e1tica s\u00e3o muito raras e n\u00e3o requerem testes prim\u00e1rios. No entanto, se os valores estiverem claramente elevados e o diagn\u00f3stico n\u00e3o for claro, deve ser realizada uma MRCP ou biopsia hep\u00e1tica para maior esclarecimento em caso de d\u00favida, mesmo com um padr\u00e3o laboratorial colest\u00e1tico.<\/p>\n

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      Caso 3: Cirrose hep\u00e1tica<\/h3>\n

      Os valores hep\u00e1ticos elevados devem ser esclarecidos num doente de 36 anos de idade. O laborat\u00f3rio mostra as seguintes altera\u00e7\u00f5es: GOT 76 U\/l, GPT 64 U\/l, \u03b3GT 101 U\/l, AP 40 U\/l, bilirrubina total 3,7 mg\/dl, Quick 48%, albumina 3,4 g\/dl. Hemograma: leuc\u00f3citos 2,4 mil\/\u00b5l, plaquetas 45 mil\/\u00b5l, hemoglobina 14,2 g\/dl. A anamnese<\/em> revelou pernas mais grossas e uma ligeira comich\u00e3o. Sem problemas de concentra\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m da obesidade, n\u00e3o se conhecem doen\u00e7as anteriores; n\u00e3o se conhecem medicamentos, nem drogas, nem comportamentos de risco sexual. \u00c1lcool: 2-3 cervejas no fim-de-semana. Hist\u00f3ria familiar vazia. O exame revela um doente marcadamente obeso (IMC 45 kg\/m2) com ginecomastia, terus escler\u00e9nico ligeiro e edema de tornozelo. Sonograficamente<\/em>, o par\u00eanquima hep\u00e1tico \u00e9 hiperecog\u00e9nico com atenua\u00e7\u00e3o do som (esteatose hep\u00e1tica de grau III), \u00e2ngulo marginal arredondado e veias hep\u00e1ticas pouco vis\u00edveis. A 11 cm\/s, o fluxo da veia portal \u00e9 reduzido. H\u00e1 esplenomegalia (22\u00d77 cm) sem ascite. A elastografia complementar sugere cirrose com uma rigidez hep\u00e1tica acentuadamente aumentada de 38kPa.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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      Em compara\u00e7\u00e3o com os casos anteriores, o diagn\u00f3stico de cirrose hep\u00e1tica deve ser feito aqui numa idade jovem, com base nos par\u00e2metros de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e sonografia com elastografia. No diagn\u00f3stico inicial, deve ter lugar o rastreio de complica\u00e7\u00f5es pr\u00e9-existentes. Para al\u00e9m da sonografia para a presen\u00e7a de carcinoma hepatocelular (HCC) ou ascite, isto inclui a gastroscopia para determinar o estado varicoso.<\/p>\n

      Encontrar e tratar a etiologia na cirrose \u00e9 fundamental, pois ajuda a melhorar a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e, em alguns casos, at\u00e9 a fibrose. Al\u00e9m disso, o diagn\u00f3stico correcto \u00e9 um pr\u00e9-requisito para avaliar a op\u00e7\u00e3o de um transplante de f\u00edgado.<\/p>\n

      O \u00edndice de massa corporal do doente e as provas laboratoriais de esteatose sugerem esteatose n\u00e3o alco\u00f3lica (NASH) – uma das principais causas actuais de eleva\u00e7\u00e3o da transaminase e cirrose hep\u00e1tica. A sua frequ\u00eancia como raz\u00e3o para a listagem de transplantes de f\u00edgado aumentou drasticamente nos \u00faltimos 15 anos [7]. O diagn\u00f3stico pode ser confirmado por uma biopsia hep\u00e1tica, que pode mostrar baloniza\u00e7\u00e3o, degenera\u00e7\u00e3o gordurosa e necrose parcial de hepat\u00f3citos, bem como infiltrados de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias.<\/p>\n

       <\/p>\n\n\n\n
      \n

      Valores padr\u00e3o<\/strong>
      \n GOT 10-35 U\/l
      \n GPT 10-35 U\/l
      \n AP 35-105 U\/l
      \n \u03b3GT <40 U\/l
      \n Bilirrubin total <0,9 mg\/dl
      \n R\u00e1pido 70-130%
      \n Albumina 3,5-5,2 g\/dl
      \n Ferritina 15-150 ng\/ml
      \n Satura\u00e7\u00e3o da transfer\u00eancia 16-45
      \n IgG 7-16 g\/l
      \n Leuc\u00f3citos 4,0-10,4 mil\/\u00b5l
      \n Plaquetas 176-391 mil\/\u00b5l
      \n Hemoglobina 11,6-15,5 g\/dl<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

       <\/p>\n

      No entanto, em \u00faltima an\u00e1lise, \u00e9 tamb\u00e9m um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o, pelo que a clarifica\u00e7\u00e3o deve proceder de novo de forma estruturada. A qu\u00edmica laboratorial mostra um padr\u00e3o inflamat\u00f3rio hepatocelular no paciente com, no entanto, apenas um ligeiro aumento de transaminases no sentido de hepatite cr\u00f3nica assintom\u00e1tica. Normalmente, no caso de valores elevados at\u00e9 ao dobro da norma superior, seria primeiro poss\u00edvel esperar por um seguimento em 1-3 meses [1], de modo a poder distinguir uma eleva\u00e7\u00e3o passiva n\u00e3o espec\u00edfica do f\u00edgado de uma verdadeira eleva\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica do f\u00edgado. No entanto, a cr\u00f3nica \u00e9 comprovada no presente caso com cirrose j\u00e1 existente. Al\u00e9m disso, as transaminases normais podem tamb\u00e9m estar presentes transitoriamente em cirrose; uma causa subjacente deve no entanto ser esclarecida imediatamente devido \u00e0 urg\u00eancia terap\u00eautica. No espectro dos diagn\u00f3sticos diferenciais, essas doen\u00e7as podem agora ser omitidas, as quais por si s\u00f3 causam hepatite aguda e cicatrizante. Estas incluem hepatite A e infec\u00e7\u00f5es por v\u00edrus do herpes sist\u00e9mico. A hepatite E deve ser testada em caso de imunossupress\u00e3o, uma vez que aqui podem ocorrer cursos cr\u00f3nicos.<\/p>\n

      No caso presente, os diagn\u00f3sticos diferenciais relevantes da hepatite cr\u00f3nica poderiam ser exclu\u00eddos:<\/p>\n\n\n\n
      \n
        \n
      • HBsAg negativo, anti-HCV negativo<\/li>\n
      • Ferritina 959 ng\/ml, satura\u00e7\u00e3o da transferrina 87%,<\/li>\n
      • Diagn\u00f3stico gen\u00e9tico HFE: tipo selvagem<\/li>\n
      • Coeruloplasmina, \u03b11-antitripsina normal<\/li>\n
      • Imunologia: AMA\/LKM, ANA, pANCA negativo,<\/li>\n
      • IgG 2198 mg\/dl, fixa\u00e7\u00e3o imunit\u00e1ria sem marcas<\/li>\n
      • Transglutaminase-AK negativo<\/li>\n
      • TSH normal, TTE: n\u00e3o h\u00e1 sinais de um<\/li>\n
      • Insufici\u00eancia card\u00edaca<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        \nDuas das causas mais frequentes, a esteato-hepatite alco\u00f3lica (ASH) e os danos t\u00f3xicos cr\u00f3nicos, tamb\u00e9m poderiam ser exclu\u00eddos com base no historial m\u00e9dico. A credibilidade da hist\u00f3ria do \u00e1lcool deve ser questionada individualmente em cada caso. Se necess\u00e1rio, a determina\u00e7\u00e3o forense do n\u00edvel CDT pode ser efectuada, tamb\u00e9m no que diz respeito a um transplante de f\u00edgado.<\/p>\n

        O teste da hepatite B e C \u00e9 essencial para a clarifica\u00e7\u00e3o da hepatite cr\u00f3nica, uma vez que aqui est\u00e3o dispon\u00edveis muito boas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas: Com a introdu\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias antivirais directas para a terapia da hepatite cr\u00f3nica C, tornou-se poss\u00edvel curar a infec\u00e7\u00e3o em quase todos os pacientes nos \u00faltimos dez anos. Tamb\u00e9m est\u00e3o dispon\u00edveis subst\u00e2ncias antivirais para infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas por hepatite B, que, embora apenas conduzam a uma cura em <10%, permitem uma supress\u00e3o viral fi\u00e1vel a longo prazo [6].<\/p>\n

        A hepatopatia heredit\u00e1ria mais comum \u00e9 a hemocromatose, pelo que neste caso foi adicionado um teste gen\u00e9tico HFE no caso de ferritina elevada e satura\u00e7\u00e3o de transferrina acentuadamente elevada, o que, no entanto, a excluiu no tipo selvagem. Um aumento da ferritina \u00e9 frequentemente encontrado na cirrose hep\u00e1tica como express\u00e3o de inflama\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica cr\u00f3nica. A hiperergamaglobulinaemia e a citopenia tamb\u00e9m s\u00e3o comuns, como no caso presente. Esta \u00faltima pode ser adequadamente explicada no contexto da pronunciada esplenomegalia aqui presente, que se deve \u00e0 hipertens\u00e3o portal, e n\u00e3o requer qualquer outro esclarecimento espec\u00edfico.<\/p>\n

        Na sinopse dos resultados, este paciente pode de facto ser diagnosticado com cirrose com base na NASH. Terap\u00eauticamente, v\u00e1rios f\u00e1rmacos est\u00e3o actualmente a ser testados em ensaios para a NASH; contudo, ainda n\u00e3o foi demonstrada uma resposta relevante. No entanto, existe uma terapia muito fi\u00e1vel e altamente eficaz: a perda de peso. Uma redu\u00e7\u00e3o do peso corporal de >10% leva a uma resposta no sentido de uma diminui\u00e7\u00e3o das transaminases e do f\u00edgado gordo em >80% dos casos [8].<\/p>\n

        Mensagens Take-Home<\/h2>\n
          \n
        • Os valores hep\u00e1ticos elevados devem ser sempre levados a s\u00e9rio e esclarecidos, pois s\u00f3 assim a causa pode ser tratada e a progress\u00e3o gradual da doen\u00e7a hep\u00e1tica pode ser evitada.<\/li>\n
        • Para a primeira classifica\u00e7\u00e3o no sentido de um diagn\u00f3stico racional e eficiente passo-a-passo, a combina\u00e7\u00e3o de anamnese, exame, sonografia hep\u00e1tica e laborat\u00f3rio hepatol\u00f3gico b\u00e1sico (transaminases, par\u00e2metros de colestase, par\u00e2metros de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica) j\u00e1 \u00e9 suficiente.<\/li>\n
        • A classifica\u00e7\u00e3o laboratorial-qu\u00edmica oferece uma boa categoriza\u00e7\u00e3o para diagn\u00f3sticos adicionais em “padr\u00e3o inflamat\u00f3rio hepatocelular” versus “padr\u00e3o colest\u00e9sico”; neste \u00faltimo caso, a avalia\u00e7\u00e3o sonogr\u00e1fica de uma colestase mec\u00e2nica permite uma subdivis\u00e3o adicional.<\/li>\n
        • Muitas doen\u00e7as j\u00e1 podem ser esclarecidas atrav\u00e9s de simples diagn\u00f3sticos laboratoriais. Pode ser necess\u00e1ria uma biopsia hep\u00e1tica ou uma imagem transversal como suplemento.<\/li>\n
        • Quanto mais elevados forem os valores hep\u00e1ticos, mais rapidamente e de forma mais ampla deve ser escolhido o diagn\u00f3stico diferencial.<\/li>\n
        • A presen\u00e7a de danos parenquimatosos hep\u00e1ticos cr\u00f3nicos deve ser sempre avaliada na clarifica\u00e7\u00e3o de valores hep\u00e1ticos elevados. Mesmo na cirrose, o tratamento dos factores e complica\u00e7\u00f5es etiol\u00f3gicos permite uma influ\u00eancia positiva no curso da doen\u00e7a.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Avalia\u00e7\u00e3o de qu\u00edmicos hep\u00e1ticos anormais. Am J Gastroenterol 2017; 112(1): 18-35.<\/li>\n
          2. Zimmermann H, et al: Eleva\u00e7\u00e3o dos valores hep\u00e1ticos – e agora? Dtsch Arztebl 2016; 113(22-23): A-1104 \/ B-924 \/ C-910.<\/li>\n
          3. Instituto Robert Koch: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten f\u00fcr 2016. Berlim, 2017.<\/li>\n
          4. Hennes EM, et al: Crit\u00e9rios simplificados para o diagn\u00f3stico da hepatite auto-imune. Hepatologia 2008; 48(1): 169-176.<\/li>\n
          5. Hirschfield GM, et al: EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67(1): 145-172.<\/li>\n
          6. Luxenburger H, Thimme R, Neumann-Haefelin C: Hepatite viral – quando pensar sobre isso? Dtsch med Wochenschr 2019; 144(8): 520-527.<\/li>\n
          7. Wong RJ, et al: Nonalcoholic steatohepatitis is the second leading etiology of liver disease among adults awaiting liver transplantation in the United States. Gastroenterologia 2015; 148(3): 547-555.<\/li>\n
          8. Vilar-Gomez E, et al: A perda de peso atrav\u00e9s da modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida reduz significativamente as caracter\u00edsticas da esteato-hepatite n\u00e3o-alco\u00f3lica. Gastroenterologia 2015; 149(2): 367-378.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(6): 9-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Os valores hep\u00e1ticos elevados devem ser sempre levados a s\u00e9rio e esclarecidos, pois s\u00f3 assim a causa pode ser tratada e a progress\u00e3o gradual da doen\u00e7a hep\u00e1tica pode ser evitada.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89469,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Eleva\u00e7\u00e3o das enzimas hep\u00e1ticas","footnotes":""},"category":[11524,11407,11305,11551],"tags":[28472,15818,21138],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336013","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-bilirrubin","tag-hepatite-pt-pt","tag-valores-hepaticos","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-12 18:07:29","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335979,"slug":"procedimiento-practico-basado-en-casos","post_title":"Procedimiento pr\u00e1ctico basado en casos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-practico-basado-en-casos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336013","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336013"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336013\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89469"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336013"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336013"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336013"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336013"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}