{"id":336021,"date":"2019-07-09T02:00:00","date_gmt":"2019-07-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/policitemia-vera-patogenese-implicacoes-clinicas-diagnosticas-e-terapeuticas\/"},"modified":"2019-07-09T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-09T00:00:00","slug":"policitemia-vera-patogenese-implicacoes-clinicas-diagnosticas-e-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/policitemia-vera-patogenese-implicacoes-clinicas-diagnosticas-e-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Policitemia vera: patog\u00e9nese, implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas"},"content":{"rendered":"

A neoplasia mieloproliferativa das c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas \u00e9 predominantemente causada por muta\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas do gene JAK2 e pela hematopoiese clonal aut\u00f3noma resultante. O risco de mielofibrose ou transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica s\u00e3o prognosticamente relevantes.<\/strong><\/p>\n

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A Policitemia vera (PV) \u00e9 actualmente classificada pela Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS) na categoria principal das neoplasias mieloproliferativas (NMP) [1,2]. Segundo os conhecimentos actuais, a PV \u00e9 uma doen\u00e7a do tronco hematopoi\u00e9tico ou c\u00e9lulas progenitoras, causada predominantemente por muta\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas no gene JAK2, com a consequente mieloprolifera\u00e7\u00e3o clonal [3]. Foram descritos grupos familiares raros, com muta\u00e7\u00f5es da linha germinal no receptor de eritropoietina (EPOR) [4]. A incid\u00eancia da PV na Europa \u00e9 de 0,4-2,8% da popula\u00e7\u00e3o por ano. A idade m\u00e9dia de in\u00edcio \u00e9 de 60-65 anos, e as mulheres e os homens s\u00e3o afectados em n\u00famero aproximadamente igual [5,6]. O tempo m\u00e9dio de sobreviv\u00eancia \u00e9 de 14 anos nos doentes com PV mais velhos (>60 anos) e 24 anos nos com menos de 60 [7].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

No quadro sangu\u00edneo, a doen\u00e7a manifesta-se por um aumento da produ\u00e7\u00e3o de eritr\u00f3citos (eritrocitose) independente dos mecanismos de regula\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica. Leucocitose e trombocitose devido ao aumento da megacariopoiese acompanham frequentemente a doen\u00e7a. No decurso da doen\u00e7a, altera\u00e7\u00f5es fibr\u00f3ticas progressivas no sentido da mielofibrose levam a uma chamada “fase gasta” com hematopoiese reduzida em at\u00e9 10% de todos os doentes com FV [8]. A transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica \u00e9 diagnosticada em at\u00e9 5% dos casos de FV ap\u00f3s 20 anos de progress\u00e3o da doen\u00e7a [7,9]. Os factores de risco progn\u00f3sticos para mielofibrose, transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica e sobreviv\u00eancia global reduzida s\u00e3o a idade avan\u00e7ada do doente, leucocitose, trombocitose e um cari\u00f3tipo anormal [10].<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a ocorr\u00eancia de eventos tromboemb\u00f3licos venosos e arteriais em 20-50% de todos os pacientes com FV \u00e9 de import\u00e2ncia progn\u00f3stica decisiva. Patofisiologicamente, estes baseiam-se no aumento da viscosidade sangu\u00ednea e nas altera\u00e7\u00f5es reol\u00f3gicas resultantes, bem como em est\u00edmulos inflamat\u00f3rios, procoagulantes e microvasculares [11,12]. Distinguem-se dois grupos de risco de trombose recorrente: Alto risco em doentes >60 anos e hist\u00f3ria positiva de eventos tromb\u00f3ticos e de um grupo de baixo risco, na aus\u00eancia de ambos os factores [13]. A tens\u00e3o arterial elevada \u00e9 um factor de risco independente para a ocorr\u00eancia de trombos arteriais.<\/p>\n

Clinicamente, a PV manifesta-se principalmente por fadiga (at\u00e9 84,9%) [14] e prurido (em cerca de 40%) [15]. Outros sintomas cl\u00ednicos incluem pele facial avermelhada, pele vermelha-azulada e membranas mucosas, press\u00e3o na cabe\u00e7a, dor de cabe\u00e7a e hipertens\u00e3o. As perturba\u00e7\u00f5es microcirculat\u00f3rias conduzem frequentemente a sintomas cl\u00ednicos caracter\u00edsticos (por exemplo, perturba\u00e7\u00f5es visuais, paraestesias, eritromelalgia, queixas pectanginais) [16]. A trombose venosa abdominal e a trombose da veia sinusal s\u00e3o outras complica\u00e7\u00f5es com consequ\u00eancias graves e muitas vezes fatais [17,18]. Paradoxalmente, em casos raros com trombocitose extrema (>1000\u00d7109\/L) h\u00e1 tamb\u00e9m uma tend\u00eancia crescente para a hemorragia. Isto \u00e9 causado por uma redu\u00e7\u00e3o do factor Von Willebrand (VWF) no sentido de uma s\u00edndrome de consumo adquirido. Pathobiologicamente, tanto o aumento da actividade do ADAMTS13 como o aumento da sensibilidade \u00e0s plaquetas e a consequente activa\u00e7\u00e3o inadequada das plaquetas desempenham um papel significativo [19,20]. A esplenomegalia encontra-se em cerca de um ter\u00e7o de todas as pessoas afectadas e pode ser associada \u00e0 dor e ao enfarte.<\/p>\n

Patobiologia da PV<\/h2>\n

A PV \u00e9 caracterizada pela mieloprolifera\u00e7\u00e3o clonal devido a altera\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas nas c\u00e9lulas estaminais hematol\u00f3gicas [3]. Quase todos os doentes com PV t\u00eam uma muta\u00e7\u00e3o de Janus kinase 2 (JAK2), que se localiza no gene locus 9p24, sendo que 96% de todos os casos t\u00eam uma muta\u00e7\u00e3o som\u00e1tica activadora no exon 14 (JAK2V617F) [21] e menos frequentemente (cerca de 3%) no exon 12 [22]. At\u00e9 agora, n\u00e3o foram demonstradas diferen\u00e7as significativas no curso cl\u00ednico, dependendo da respectiva muta\u00e7\u00e3o [23].<\/p>\n

Em condi\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas, a liga\u00e7\u00e3o da eritropoietina (EPO) ao receptor EPO (EPOR) leva a uma altera\u00e7\u00e3o conformacional (homodimeriza\u00e7\u00e3o do receptor) com a resultante auto-fosforila\u00e7\u00e3o e activa\u00e7\u00e3o de JAK. Mol\u00e9culas JAK activadas de fosforilato e subsequentemente activam mol\u00e9culas STAT (transdutor de sinal e activador de transcri\u00e7\u00e3o), as quais, ap\u00f3s transloca\u00e7\u00e3o para o n\u00facleo celular, activam sinais de crescimento hematopoi\u00e9tico como factores de transcri\u00e7\u00e3o [24]. A activa\u00e7\u00e3o da muta\u00e7\u00e3o JAK2V617F resulta na activa\u00e7\u00e3o constitucional independente do EPO JAK\/STAT e na prolifera\u00e7\u00e3o incontrolada de c\u00e9lulas (Fig. 1)<\/strong> [25]. Outras altera\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas como a desregula\u00e7\u00e3o do apotosinibidor Bcl-x ou o factor de transcri\u00e7\u00e3o NF-E2 foram descritas, mas parecem ser consequ\u00eancias secund\u00e1rias de uma muta\u00e7\u00e3o JAK2 [26].<\/p>\n

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As muta\u00e7\u00f5es JAK2V617F s\u00e3o mais comuns em doentes idosos e est\u00e3o associadas \u00e0 panmielocitose, mielofibrose e sintomas cl\u00ednicos de prurido [22,23]. Uma correla\u00e7\u00e3o com o risco global de sobreviv\u00eancia ou de transforma\u00e7\u00e3o n\u00e3o p\u00f4de ser provada [3]. A frequ\u00eancia dos alelos mutantes tamb\u00e9m n\u00e3o parece influenciar a sobreviv\u00eancia ou a frequ\u00eancia da transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica. Num estudo realizado na Mayo Clinic, a sequencia\u00e7\u00e3o profunda orientada mostrou que mais de metade (53%) dos doentes examinados tinham muta\u00e7\u00f5es adicionais para al\u00e9m de JAK2 [28]. As muta\u00e7\u00f5es mais frequentes foram detectadas em TET2 (22%), ASXL1 (12%), SH2B3 (9%) (outras muta\u00e7\u00f5es foram encontradas em SRSF2, IDH2, TP53). Especialmente as muta\u00e7\u00f5es em ASXL1, SRSF2 e IHD2 mostraram um efeito progn\u00f3stico independente de outros preditores (mediana de sobreviv\u00eancia 7,7 anos com vs. 16,9 anos sem muta\u00e7\u00f5es). Um cari\u00f3tipo anormal \u00e9 encontrado em 15% dos doentes no diagn\u00f3stico inicial, sendo as altera\u00e7\u00f5es citog\u00e9nicas mais comuns detectadas -Y, +8, +9, del(20q) e 1q+ [27].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Um historial m\u00e9dico detalhado e um exame f\u00edsico constituem a base do diagn\u00f3stico. O question\u00e1rio Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form (MPN-SAF) fornece uma avalia\u00e7\u00e3o estruturada e completa dos sintomas relevantes [29]. Em particular, devido \u00e0 relev\u00e2ncia do progn\u00f3stico e do tratamento, deve ser dada aten\u00e7\u00e3o aos eventos tromb\u00f3ticos na hist\u00f3ria, aos estigmas de trombose, \u00e0 hipertens\u00e3o e \u00e0 idade do paciente. A ultra-sonografia abdominal \u00e9 recomendada para avaliar a esplenomegalia.<\/p>\n

Para al\u00e9m de um hemograma diferencial e do estado de coagula\u00e7\u00e3o, a concentra\u00e7\u00e3o de EPO deve ser determinada em laborat\u00f3rio. O diagn\u00f3stico final s\u00f3 pode ser feito com base numa bi\u00f3psia de medula \u00f3ssea.<\/p>\n

Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o actual (2016) da OMS s\u00e3o apresentados no Quadro 1<\/strong>. Para fazer um diagn\u00f3stico de PV, todos os crit\u00e9rios principais ou dois crit\u00e9rios principais e o crit\u00e9rio menor devem ser cumpridos. A detec\u00e7\u00e3o de uma muta\u00e7\u00e3o JAK2V617F \u00e9 extremamente fi\u00e1vel, com uma sensibilidade de teste de 97% e uma especificidade de quase 100%. Se o estado da muta\u00e7\u00e3o JAK2V617F for negativo mas o n\u00edvel s\u00e9rico EPO for baixo, \u00e9 indicada uma an\u00e1lise de muta\u00e7\u00e3o adicional no exon 12 do gene JAK2. Devido \u00e0 relev\u00e2ncia progn\u00f3stica tanto para a sobreviv\u00eancia global como para a sobreviv\u00eancia sem leucemia, deve ser efectuada uma determina\u00e7\u00e3o do cari\u00f3tipo, se necess\u00e1rio. Al\u00e9m disso, uma an\u00e1lise de muta\u00e7\u00e3o por meio de Next Generation Sequencing (NGS) \u00e9 \u00fatil, visto que as muta\u00e7\u00f5es em ASXL1, SRSF2 e IDH2 s\u00e3o de relev\u00e2ncia progn\u00f3stica. No entanto, a NGS ainda n\u00e3o \u00e9 uma investiga\u00e7\u00e3o padr\u00e3o para cada paciente com PV no momento do diagn\u00f3stico. Contudo, um estudo de refer\u00eancia recentemente publicado demonstrou que a integra\u00e7\u00e3o abrangente de vari\u00e1veis gen\u00f3micas e cl\u00ednicas permite uma estratifica\u00e7\u00e3o de risco personalizada com implica\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas [30] (https:\/\/cancer.sanger.ac.uk\/mpn-multistage).<\/p>\n

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A Figura 2<\/strong> mostra um algoritmo para o procedimento diagn\u00f3stico de suspeita de VP, com base nos actuais crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da OMS. Os testes funcionais especiais do VWF s\u00e3o indicados para esclarecer uma tend\u00eancia crescente de hemorragia (por exemplo, actividade do co-factor ristocitina).<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Com uma taxa de sobreviv\u00eancia de 10 anos superior a 75%, e um risco relativamente baixo de mielofibrose (<10%) e transforma\u00e7\u00e3o maligna no sentido de transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica (<5%) [8], o principal objectivo do tratamento da PV \u00e9 prevenir complica\u00e7\u00f5es trombo-hemorr\u00e1gicas e aliviar os sintomas acima descritos.<\/p>\n

Pacientes de baixo risco (idade <60 anos, hist\u00f3ria negativa de eventos tromb\u00f3ticos): <\/strong>Recomendamos uma terapia de flebotomia consistente, visando um hemat\u00f3crito alvo <45%, uma vez que este valor alvo \u00e9 superior a valores superiores (45-50%) em termos de sobreviv\u00eancia livre de eventos [31]. Um efeito positivo nos sintomas da doen\u00e7a, por outro lado, ainda n\u00e3o foi documentado [34]. Al\u00e9m disso, a terapia antiagregante com aspirina (ASA) \u00e9 recomendada para prevenir trombos venosos e arteriais [31\u201333]. O tratamento com ASA parece ter uma influ\u00eancia positiva nos sintomas associados, reduzindo os dist\u00farbios microvasculares [35]. No caso de sintomas resistentes \u00e0 aspirina, pode ser considerada a administra\u00e7\u00e3o duas vezes por dia ou alternativamente o uso de clopidogrel sozinho ou em combina\u00e7\u00e3o com ASA [36, 37]. Se necess\u00e1rio, \u00e9 indicado um teste de fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria (agregometria plaquet\u00e1ria, PFA-100) para distinguir defeitos cong\u00e9nitos de causas iatrog\u00e9nicas [38]. Aconselha-se cautela no uso de aspirina, tendo em conta a poss\u00edvel tend\u00eancia de aumento da hemorragia em doentes com trombocitose extrema concomitante (>1000\u00d7109\/L).<\/p>\n

Pacientes de alto risco (idade >60 anos, hist\u00f3ria positiva de eventos tromb\u00f3ticos): <\/strong>Para al\u00e9m das medidas terap\u00eauticas acima mencionadas, recomendamos o tratamento citoreducativo neste grupo de doentes, com o objectivo principal de normalizar o hemat\u00f3crito. No entanto, a redu\u00e7\u00e3o da trombocitose e leucocitose que frequentemente acompanha a trombocitose e a leucocitose tamb\u00e9m deve ser visada. As recomenda\u00e7\u00f5es actuais para subst\u00e2ncias para terapia de primeira linha de acordo com a LeukemiaNET (ENL) europeia s\u00e3o a hidroxiureia e o interfer\u00e3o \u03b1 (INF\u03b1) (forma peguilada) [39]. O fracasso do tratamento sob hidroxiureia (tab. 2)<\/strong> no sentido de resist\u00eancia ou intoler\u00e2ncia ocorre em cerca de 24% dos doentes [7]. O Busulfan tem sido historicamente utilizado com bom sucesso na terapia de segunda linha. Actualmente, a sua utiliza\u00e7\u00e3o \u00e9 essencialmente obsoleta devido \u00e0 suspeita de um potencial leucemog\u00e9nico, pelo que n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis dados s\u00f3lidos no que diz respeito ao aumento da ocorr\u00eancia de leucemias sob o busulfan [40].<\/p>\n

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O inibidor JAK2 ruxolitinibe \u00e9 aprovado como terapia de segunda linha para PV e mostrou resultados positivos em termos de mieloprolifera\u00e7\u00e3o, necessidade de flebotomia e sintomas associados \u00e0 PV, como fadiga e prurido com boa toler\u00e2ncia [41\u201344]. Para o prurido refract\u00e1rio, foi descrito o uso de SSRIs [45], INF\u03b1  [46] e fototerapia [47]. Um resumo do algoritmo de tratamento do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique (USZ) pode ser encontrado na Figura 3.<\/strong> O transplante alog\u00e9nico de medula \u00f3ssea ou o transplante de c\u00e9lulas estaminais do sangue perif\u00e9rico deve ser considerado como uma abordagem curativa apenas em casos excepcionais em pacientes mais jovens com um curso rico em complica\u00e7\u00f5es ou uma progress\u00e3o da doen\u00e7a que n\u00e3o pode ser controlada por outras medidas [48]. Devido ao aumento do risco cardiovascular, todos os pacientes devem ser encorajados a reduzir o risco cardiovascular em termos de preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria (exerc\u00edcio, controlo de peso, dieta).<\/p>\n

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Gravidez: <\/strong>a PV n\u00e3o \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o para a gravidez, mas estas s\u00e3o sempre consideradas gravidezes de alto risco com uma taxa aumentada de abortos espont\u00e2neos em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o normal [49]. Em princ\u00edpio, recomendamos cuidados num centro especializado com conhecimentos hematol\u00f3gicos adequados. As recomenda\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 flebotomia e \u00e0 terapia anti-agregante s\u00e3o essencialmente as mesmas que as acima mencionadas. A Aspirina parece reduzir a taxa de abortos pontuais e complica\u00e7\u00f5es na gravidez [50]. Devido \u00e0 falta de provas de teratogenicidade ou influ\u00eancia sobre a taxa de natalidade [51] com IFN\u03b1 \u00e9 geralmente poss\u00edvel e especialmente recomendada em gravidezes de alto risco [52].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A policitemia vera \u00e9 uma neoplasia mieloproliferativa de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas predominantemente desencadeada por muta\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas do gene JAK2 e pela hematopoiese clonal aut\u00f3noma resultante.<\/li>\n
  • Clinicamente, os sintomas e complica\u00e7\u00f5es mirco- e macrovasculares no contexto da eritrocitose e frequentes trombocitose que a acompanham s\u00e3o proeminentes. De maior relev\u00e2ncia progn\u00f3stica \u00e9 o risco de mielofibrose e transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica.<\/li>\n
  • Para al\u00e9m dos par\u00e2metros cl\u00ednicos e laboratoriais, o algoritmo de diagn\u00f3stico envolve principalmente a detec\u00e7\u00e3o de uma muta\u00e7\u00e3o JAK2 na medula \u00f3ssea, com outras aberra\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas a tornarem-se cada vez mais importantes.<\/li>\n
  • Terap\u00eauticamente, os doentes s\u00e3o divididos em grupos de risco. Enquanto que a flebotomia e os inibidores de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria s\u00e3o utilizados independentemente do risco, a terapia citoreducativa \u00e9 indicada principalmente em doentes de alto risco.<\/li>\n
  • As gravidezes em doentes com FV s\u00e3o sempre consideradas gravidezes de alto risco e devem ser geridas de forma multidisciplinar em centros especializados.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Arber DA, et al: A revis\u00e3o de 2016 da classifica\u00e7\u00e3o da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade das neoplasias miel\u00f3ides e da leucemia aguda. Sangue, 2016. 127(20): 2391-2405.<\/li>\n
    2. Barbui T, et al: A revis\u00e3o de 2016 da classifica\u00e7\u00e3o da OMS das neoplasias mieloproliferativas: Avan\u00e7os cl\u00ednicos e moleculares. Blood Rev, 2016. 30(6): 453-459.<\/li>\n
    3. Jamieson CH, et al.: A muta\u00e7\u00e3o JAK2 V617F ocorre em c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas em policitemia vera e predisp\u00f5e para a diferencia\u00e7\u00e3o eritr\u00f3ide. Proc. Natl Acad Sci U S A, 2006. 103(16): 6224-6229.<\/li>\n
    4. Bento C, et al: Genetic basis of congenital erythrocytosis: mutation update and online databases. Hum Mutat, 2014. 35(1): 15-26.<\/li>\n
    5. Policitemia vera: a hist\u00f3ria natural de 1213 doentes seguiu-se durante 20 anos. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Ann Intern Med, 1995. 123(9): 656-664.<\/li>\n
    6. Moulard O, et al: Epidemiologia da mielofibrose, trombocit\u00e9mia essencial, e policitemia vera na Uni\u00e3o Europeia. Eur J Haematol, 2014. 92(4): 289-297.<\/li>\n
    7. Tefferi A, et al.: Sobreviv\u00eancia a longo prazo e transforma\u00e7\u00e3o por explos\u00e3o em trombocit\u00e9mia essencial anotada molecularmente, policitemia vera, e mielofibrose. Sangue, 2014. 124(16): 2507-2513; quiz 2615.<\/li>\n
    8. Crisa E, et al.: Um estudo retrospectivo em 226 doentes com policitemia vera: impacto do valor m\u00e9dio do hemat\u00f3crito nos resultados cl\u00ednicos e melhoria da sobreviv\u00eancia com profilaxia antitromb\u00f3tica e medicamentos n\u00e3o alquilantes. Ann Hematol, 2010. 89(7): 691-699.<\/li>\n
    9. Barbui T., et al: Sobreviv\u00eancia e progress\u00e3o da doen\u00e7a em trombocitmias essenciais s\u00e3o significativamente influenciadas pelo diagn\u00f3stico morfol\u00f3gico preciso: um estudo internacional. J Clin Oncol, 2011. 29(23): 3179-3184.<\/li>\n
    10. Tefferi A, et al: Survival and prognosis among 1545 patients with contemporary polycythemia vera: an international study. Leucemia, 2013. 27(9): 1874-1881.<\/li>\n
    11. Koschmieder S, et al.: Neoplasias mieloproliferativas e inflama\u00e7\u00e3o: quer para visar o clone maligno ou o processo inflamat\u00f3rio, quer ambos. Leucemia, 2016. 30(5): 1018-1024.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2019; 7(2-3): 12-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A neoplasia mieloproliferativa das c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas \u00e9 predominantemente causada por muta\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas do gene JAK2 e pela hematopoiese clonal aut\u00f3noma resultante. O risco de mielofibrose ou transforma\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica s\u00e3o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90034,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Neoplasias mieloproliferativas","footnotes":""},"category":[11524,11411,11365,11551],"tags":[13067,28495,28492],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336021","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-genetica-pt-pt","category-hematologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-mutacoes","tag-neoplasias-mieloproliferativas-pt-pt","tag-policitemia-vera-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 13:43:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335980,"slug":"policitemia-vera-patogenia-implicaciones-clinicas-diagnosticas-y-terapeuticas","post_title":"Policitemia vera: patogenia, implicaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/policitemia-vera-patogenia-implicaciones-clinicas-diagnosticas-y-terapeuticas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336021","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336021"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336021\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90034"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336021"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336021"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336021"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336021"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}