{"id":336058,"date":"2019-06-29T02:00:00","date_gmt":"2019-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-de-anticonvulsivos\/"},"modified":"2019-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-29T00:00:00","slug":"actualizacao-de-anticonvulsivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-de-anticonvulsivos\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o de anticonvulsivos"},"content":{"rendered":"

O que aconteceu na terapia medicamentosa da epilepsia nos \u00faltimos dois anos? O Prof. Hamer de Erlangen forneceu informa\u00e7\u00f5es sobre este assunto na confer\u00eancia anual das Sociedades Alem\u00e3 e Austr\u00edaca de Epileptologia e da Liga Su\u00ed\u00e7a de Epilepsia.<\/strong><\/p>\n

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Se pelo menos duas crises n\u00e3o provocadas ocorrerem no espa\u00e7o de 24 horas uma da outra, pode ser feito um diagn\u00f3stico de epilepsia. O mesmo se aplica a uma convuls\u00e3o n\u00e3o provocada, que est\u00e1 associada a uma probabilidade de recorr\u00eancia de 60% nos pr\u00f3ximos dez anos (ou seja, um risco de reca\u00edda igualmente elevado como ap\u00f3s duas convuls\u00f5es) [1]. No entanto, o risco de recorr\u00eancia de 60% \u00e9 um valor estat\u00edstico dif\u00edcil de apreender operacionalmente. Num estudo publicado em 2015, Lawn e colegas mostraram que este risco depende fortemente do tempo: ap\u00f3s apenas doze semanas sem crises, nenhum dos quase 800 doentes com epilepsia examinados preenchia este crit\u00e9rio de defini\u00e7\u00e3o [2]. Por conseguinte, a directriz alem\u00e3 recomenda um procedimento como mostrado na Figura 1<\/strong>.<\/p>\n

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Quando tratar com medica\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

A terapia ap\u00f3s uma \u00fanica crise epil\u00e9ptica sem resultados adicionais n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria, mas s\u00f3 \u00e9 iniciada a pedido do paciente – por exemplo, se o paciente sentir que o seu trabalho est\u00e1 em risco. Para o Prof. Dr. med. Hajo Hamer do Centro de Epilepsia do Hospital Universit\u00e1rio de Erlangen (D), a experi\u00eancia individual do paciente conta: “Mesmo que algu\u00e9m tenha apenas um risco de reca\u00edda de 30%: Alguns decidem que n\u00e3o querem suportar este risco”.<\/p>\n

O in\u00edcio da terapia ap\u00f3s a primeira convuls\u00e3o tamb\u00e9m se justifica se os resultados da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica\/EEG ou uma hist\u00f3ria familiar correspondente indicarem um aumento da epileptogenicidade. Em \u00faltima an\u00e1lise, a recomenda\u00e7\u00e3o de terapia ap\u00f3s uma primeira apreens\u00e3o continua a ser uma decis\u00e3o tomada numa base individual, tendo em conta o risco de reca\u00edda. Por outro lado, se houver m\u00faltiplas apreens\u00f5es, dever\u00e1 ser dado tratamento. Sem terapia, o risco de recidiva aumenta [1].<\/p>\n

O tratamento medicamentoso com anticonvulsivos n\u00e3o visa “curar” a epilepsia, mas serve para controlar os sintomas. O principal objectivo \u00e9 conseguir a liberdade de convuls\u00f5es e, ao mesmo tempo, uma boa tolerabilidade do medicamento. Efeitos secund\u00e1rios como vertigens, fadiga, diplopia, reac\u00e7\u00f5es de hipersensibilidade e intoler\u00e2ncia a longo prazo devem ser evitados o mais poss\u00edvel. Os novos anticonvulsivos caracterizam-se por uma melhor tolerabilidade e menos interac\u00e7\u00f5es [1,3].<\/p>\n

Em compara\u00e7\u00e3o com outras doen\u00e7as cr\u00f3nicas do c\u00e9rebro, a epilepsia tamb\u00e9m pode ser bem controlada a longo prazo. Metade de todos os pacientes adultos tornam-se livres de convuls\u00f5es com o primeiro medicamento, e outros 20% atingem este objectivo ap\u00f3s uma mudan\u00e7a de medicamento. No entanto, em regra, os doentes com epilepsia t\u00eam de ser tratados com medicamentos ao longo da vida. Com o aumento da idade, \u00e9 portanto necess\u00e1rio prestar mais aten\u00e7\u00e3o \u00e0s comorbilidades e ao potencial de interac\u00e7\u00e3o dos f\u00e1rmacos [1].<\/p>\n

O canabidiol \u00e9 a “bala de prata”?<\/h2>\n

Durante v\u00e1rios anos, o canabidiol (CBD) tem sido estudado em v\u00e1rios contextos terap\u00eauticos, incluindo o tratamento da epilepsia. Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e multic\u00eantrico, recentemente publicado, concluiu que a CDB \u00e9 significativamente eficaz no tratamento de doentes com s\u00edndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Os doentes com LGS, uma forma rara mas grave de epilepsia, s\u00e3o frequentemente resistentes \u00e0 terapia. A administra\u00e7\u00e3o de 20 mg\/kg de CBD mostrou uma redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de 43,9% nas taxas de apreens\u00e3o mensais em compara\u00e7\u00e3o com placebo (21,8%) em doentes com LGS (n=171). Est\u00e3o actualmente a ser recolhidos dados a longo prazo relativos \u00e0 efic\u00e1cia e seguran\u00e7a [4].<\/p>\n

O Cannabidiol tamb\u00e9m demonstrou ser eficaz em doentes com s\u00edndrome de Dravet. Abaixo de 20 mg\/kg CBD, a frequ\u00eancia m\u00e9dia de convuls\u00f5es caiu de 12,4 para 5,9, enquanto diminuiu de 14,9 para 14,1 no grupo dos placebo. A propor\u00e7\u00e3o de doentes com pelo menos 50% de redu\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es foi de 43% com CDB e 27% com placebo. O tratamento sem convuls\u00f5es com CDB foi alcan\u00e7ado em 5% dos 120 pacientes estudados, em compara\u00e7\u00e3o com 0% com placebo [5].<\/p>\n

No entanto: “Uma nova liga de efic\u00e1cia n\u00e3o foi aberta”, comenta o Prof. Hamer, embora esteja ansioso pela aprova\u00e7\u00e3o europeia do canabidiol para a terapia de LGS e Dravet. A subst\u00e2ncia activa j\u00e1 est\u00e1 aprovada nos EUA. Mas h\u00e1 um sen\u00e3o. A CDB \u00e9 farmacocineticamente dif\u00edcil porque actua hepaticamente e \u00e9 um inibidor de enzimas, o que pode levar a interac\u00e7\u00f5es adversas com outros medicamentos.  <\/p>\n

Perampanel esperan\u00e7oso<\/h2>\n

Pouco aconteceu na investiga\u00e7\u00e3o farmacol\u00f3gica sobre o tratamento da epilepsia nos \u00faltimos tr\u00eas anos – com uma excep\u00e7\u00e3o. O Prof. Hamer resume: “No futuro, teremos de estar familiarizados com cinco a seis drogas. Perampanel ser\u00e1 um deles”.<\/p>\n

Perampanel \u00e9 um antagonista selectivo e n\u00e3o competitivo que bloqueia especificamente os receptores AMPA. Estes s\u00e3o respons\u00e1veis pela media\u00e7\u00e3o do glutamato excitat\u00f3rio do mensageiro. Um estudo retrospectivo de observa\u00e7\u00e3o multic\u00eantrica de 149 pacientes com epilepsia generalizada idiop\u00e1tica recolheu dados do mundo real sobre a efic\u00e1cia do perampanel durante um ano. Ap\u00f3s doze meses, a liberdade de apreens\u00e3o foi de 59% para todas as apreens\u00f5es, 63% para apreens\u00f5es t\u00f3nico-cl\u00f3nicas, 65% para apreens\u00f5es miocl\u00f3nicas e 51% para apreens\u00f5es de aus\u00eancia. Houve tamb\u00e9m uma redu\u00e7\u00e3o significativa da frequ\u00eancia em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 linha de base de 78% (t\u00f3nico-cl\u00f3nica), 65% (miocl\u00f3nica) e 48% (aus\u00eancia). Assim, o perampanel mostrou um efeito relevante independente da respectiva s\u00edndrome de epilepsia. Embora exercesse este efeito independentemente de anticonvulsivos paralelos ou previamente administrados, a liberdade de apreens\u00e3o era maior quando a droga era administrada como um suplemento precoce. Cerca de metade dos doentes estudados relataram efeitos secund\u00e1rios ligeiros ou moderados, tais como hipersensibilidade, sonol\u00eancia e tonturas [6].<\/p>\n

Tal como a lacosamida, o perampanel pode um dia tornar-se um dos poucos anticonvulsivos amplamente eficazes. Actualmente, estes incluem apenas levetiracetam, lamotrigina, valporato, topiramato e fenobarbital.<\/p>\n

Contudo, o estudo n\u00e3o s\u00f3 mostrou um perfil de efic\u00e1cia promissor do perampanel, mas tamb\u00e9m que mesmo doses baixas levam a um bom controlo dos sintomas. “Esta \u00e9 definitivamente uma mudan\u00e7a de paradigma”, diz o Prof. Hamer. “Podemos atrever-nos a dosear baixo”.<\/p>\n

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Qual \u00e9 a melhor combina\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

Para epilepsia focal, a lamotrigina e o levetiracetam s\u00e3o recomendados como terapia inicial porque t\u00eam um menor potencial de interac\u00e7\u00e3o e uma melhor tolerabilidade. Contudo, n\u00e3o existem diferen\u00e7as significativas na efic\u00e1cia em compara\u00e7\u00e3o com a oxcarbazepina, acetato de eslicarbazepina, lacosamida e zonisamida. As epilepsia generalizada s\u00e3o tratadas com \u00e1cido valpr\u00f3ico de acordo com as directrizes. Em alternativa, podem ser utilizados lamotrigina, levetiracetam (como suplemento), perampanel e topiramato [1].<\/p>\n

Ainda n\u00e3o h\u00e1 provas de que uma combina\u00e7\u00e3o seja superior \u00e0 outra. A prop\u00f3sito, isto tamb\u00e9m foi demonstrado em rela\u00e7\u00e3o ao perampanel (Fig. 2) <\/strong>. Uma excep\u00e7\u00e3o \u00e9 o duo lamotrigine e valporate. No entanto, h\u00e1 poucas provas de que as combina\u00e7\u00f5es de agentes com o mesmo mecanismo de ac\u00e7\u00e3o sejam menos eficazes do que aquelas com mecanismos de ac\u00e7\u00e3o diferentes [7]. Se os anticonvulsivos forem combinados, deve ser dada aten\u00e7\u00e3o aos potenciais de interac\u00e7\u00e3o farmacocin\u00e9tica e farmacodin\u00e2mica. Levetiracetam \u00e9 particularmente adequado como subst\u00e2ncia iniciadora, pois pode ser combinado com todos os anticonvulsivos aprovados. Para al\u00e9m da situa\u00e7\u00e3o individual do doente (desejos do doente, comorbilidades, co-medica\u00e7\u00e3o, etc.), a situa\u00e7\u00e3o de convuls\u00e3o e quaisquer efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o decisivos na escolha da terapia [1].<\/p>\n

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Evite mudar de fabricante!<\/h2>\n

A press\u00e3o dos custos no sistema de sa\u00fade obriga frequentemente as pessoas a recorrer a gen\u00e9ricos mais baratos. Contudo, devem ser tidas em conta as diferen\u00e7as na biodisponibilidade das prepara\u00e7\u00f5es. A biodisponibilidade de um medicamento gen\u00e9rico pode ser 25% acima a 20% abaixo da do original. Se o paciente alternar entre dois gen\u00e9ricos, existe o risco de este valor ser excedido ou subcotado. Para evitar isto, a mudan\u00e7a deve ser preparada numa an\u00e1lise cuidadosa e o doente deve ser informado sobre poss\u00edveis riscos. Em qualquer caso, \u00e9 inadmiss\u00edvel p\u00f4r em perigo a liberdade de apreens\u00f5es por raz\u00f5es financeiras [1].<\/p>\n

Fonte: Confer\u00eancia Anual de Epilepsia de 2019, Basileia<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Elger CE, et al: S1 Guideline. Primeira convuls\u00e3o epil\u00e9ptica e epilepsia na vida adulta. 2017. www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/030-041.html, \u00faltimo acesso 28.05.19.<\/li>\n
  2. Lawn N, et al: \u00c9 a primeira epilepsia de convuls\u00f5es – e quando? Epilepsia 2015; 56(9): 1425-1431.<\/li>\n
  3. Perucca P, Gilliam FG: Efeitos adversos dos medicamentos antiepil\u00e9pticos. Lancet Neurol 2012; 11(9): 792-802.<\/li>\n
  4. Thiele EA, et al: Cannabidiol em doentes com convuls\u00f5es associadas \u00e0 s\u00edndrome de Lennox-Gastaut (GWPCARE4): um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego e controlado por placebo de fase 3. Lancet 2018; 391(10125): 1085-1096.<\/li>\n
  5. DevinskyO, Cross JH, Wright S: Ensaio de Cannabidiol para convuls\u00f5es resistentes \u00e0s drogas na S\u00edndrome de Dravet. N Engl J Med 2017; 377(7): 699-700.<\/li>\n
  6. Villanueva V, et al: Perampanel em uso cl\u00ednico de rotina na epilepsia generalizada idiop\u00e1tica: O estudo GERAL de 12 meses. Epilepsia 2018; 59(9): 1740-1752.<\/li>\n
  7. Margolis JM, et al: Efic\u00e1cia da terapia de combina\u00e7\u00e3o de medicamentos antiepil\u00e9pticos para apreens\u00f5es parciais com base em mecanismos de ac\u00e7\u00e3o. JAMA Neurol 2014; 71(8): 985-993.<\/li>\n
  8. M\u00f8lgaard-Nielsen D, Hviid A: Medicamentos anti-epil\u00e9pticos de nova gera\u00e7\u00e3o e o risco de grandes defeitos de nascen\u00e7a. JAMA 2011; 1996-2002.<\/li>\n
  9. Tomson T, et al: Risco comparativo de grandes malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas com oito medicamentos antiepil\u00e9pticos diferentes: um estudo de coorte prospectivo do registo do EURAP. Lancet Neurol 2018; 17(6): 530-538.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(4): 26-27 (publicado 6\/20\/19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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