{"id":336070,"date":"2019-07-05T02:00:00","date_gmt":"2019-07-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desenvolvimentos-actuais-no-diagnostico-fisiopatologia-e-tratamento\/"},"modified":"2019-07-05T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-05T00:00:00","slug":"desenvolvimentos-actuais-no-diagnostico-fisiopatologia-e-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desenvolvimentos-actuais-no-diagnostico-fisiopatologia-e-tratamento\/","title":{"rendered":"Desenvolvimentos actuais no diagn\u00f3stico, fisiopatologia e tratamento"},"content":{"rendered":"

A ins\u00f3nia \u00e9 um problema de sa\u00fade comum e est\u00e1 associada a elevados n\u00edveis de sofrimento. O tratamento precoce e eficaz \u00e9 importante – tamb\u00e9m preventivamente. Existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es eficazes de tratamento n\u00e3o farmacol\u00f3gico que podem ser utilizadas de uma forma espec\u00edfica para cada grupo-alvo.<\/strong><\/p>\n

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A maioria das pessoas est\u00e1 familiarizada com problemas que adormecem ou dormem durante a noite, os quais s\u00e3o frequentemente desencadeados por situa\u00e7\u00f5es de stress agudo e normalmente passam novamente ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo sem interven\u00e7\u00e3o espec\u00edfica. No entanto, se as perturba\u00e7\u00f5es do sono persistirem durante pelo menos um m\u00eas e estiverem associadas a uma diminui\u00e7\u00e3o significativa do bem-estar diurno, tais como problemas de concentra\u00e7\u00e3o ou fadiga severa, chama-se ins\u00f3nia [1]. As perturba\u00e7\u00f5es do sono regulares afectam cerca de 30% da popula\u00e7\u00e3o [2], com cerca de 6% a satisfazer os crit\u00e9rios de ins\u00f3nia [3]. Deve ser dado aqui um tratamento espec\u00edfico, caso contr\u00e1rio o risco de cronicidade \u00e9 elevado. As perturba\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas do sono est\u00e3o associadas a uma qualidade de vida reduzida das pessoas afectadas e causam custos em termos de absentismo e redu\u00e7\u00e3o do desempenho no trabalho.<\/p>\n

Desenvolvimentos actuais no diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Em edi\u00e7\u00f5es mais antigas dos mais importantes sistemas de diagn\u00f3stico, o Manual de Diagn\u00f3stico e Estat\u00edstica das Doen\u00e7as Mentais (DSM-IV) e a Classifica\u00e7\u00e3o Internacional de Doen\u00e7as (CID-10) [4,5], foi feita uma diferencia\u00e7\u00e3o entre ins\u00f3nias prim\u00e1rias e secund\u00e1rias. Enquanto a ins\u00f3nia prim\u00e1ria ocorre isoladamente, ou seja, sem uma causa directamente identific\u00e1vel, a ins\u00f3nia secund\u00e1ria \u00e9 avaliada como consequ\u00eancia de outra doen\u00e7a. Aqui, a ins\u00f3nia ocorre, por exemplo, devido a medos ou choro no caso de doen\u00e7as mentais ou devido a dor no caso de doen\u00e7as f\u00edsicas. A diferencia\u00e7\u00e3o parece fazer sentido \u00e0 primeira vista, mas na pr\u00e1tica tem-se revelado problem\u00e1tica e insustent\u00e1vel.<\/p>\n

Em vez disso, existe frequentemente uma rela\u00e7\u00e3o bidireccional entre as perturba\u00e7\u00f5es do sono e outras doen\u00e7as: Muitas doen\u00e7as mentais e f\u00edsicas s\u00e3o acompanhadas por perturba\u00e7\u00f5es do sono, por exemplo, devido ao aumento da ansiedade ou dor \u00e0 noite. Inversamente, as perturba\u00e7\u00f5es do sono podem tamb\u00e9m ocorrer inicialmente isoladamente e depois aumentar o risco de desenvolver depress\u00e3o, outra doen\u00e7a mental ou doen\u00e7as cardiovasculares [6,7].<\/p>\n

Uma diferencia\u00e7\u00e3o em ins\u00f3nia prim\u00e1ria e secund\u00e1ria levou, na pr\u00e1tica, ao facto de apenas os dist\u00farbios prim\u00e1rios do sono terem sido especificamente tratados. Com ins\u00f3nia secund\u00e1ria, por outro lado, partiu-se do princ\u00edpio que o tratamento da doen\u00e7a subjacente seria suficiente e que os dist\u00farbios do sono se remeteriam por si mesmos com a remiss\u00e3o da doen\u00e7a. Hoje em dia, por\u00e9m, presume-se que a ins\u00f3nia deve ser tratada de uma forma espec\u00edfica da doen\u00e7a, mesmo na presen\u00e7a de uma doen\u00e7a comorbida, e que isto tamb\u00e9m tem frequentemente um efeito positivo sobre as doen\u00e7as comorbidas [8]. Com base nestes resultados, uma reclassifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica teve lugar na actual edi\u00e7\u00e3o do DSM americano (DSM-5): Um “dist\u00farbio de ins\u00f3nia” pode ser diagnosticado independentemente da presen\u00e7a de outras doen\u00e7as. A subdivis\u00e3o em ins\u00f3nia prim\u00e1ria e secund\u00e1ria j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 aplic\u00e1vel. Isto refor\u00e7a a import\u00e2ncia do sono para a sa\u00fade mental e f\u00edsica e assinala que na presen\u00e7a de perturba\u00e7\u00f5es do sono relevantes, o tratamento espec\u00edfico da ins\u00f3nia deve ser providenciado em qualquer caso. O CDI, que \u00e9 a directriz para o diagn\u00f3stico na Europa, ser\u00e1 publicado em breve numa nova d\u00e9cima primeira edi\u00e7\u00e3o, na qual se espera uma reorganiza\u00e7\u00e3o semelhante no que diz respeito ao diagn\u00f3stico da ins\u00f3nia.<\/p>\n

Desenvolvimento actual em mat\u00e9ria de fisiopatologia<\/h2>\n

Para o diagn\u00f3stico e tratamento da ins\u00f3nia, n\u00e3o \u00e9 normalmente necess\u00e1rio um exame de laborat\u00f3rio do sono. Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico, tais como dificuldades em adormecer e manter-se adormecido s\u00e3o pedidos, uma perturba\u00e7\u00e3o do sono subjectivamente percebida \u00e9 suficiente para o diagn\u00f3stico. No entanto, se as pessoas afectadas s\u00e3o examinadas num laborat\u00f3rio do sono utilizando polissonografia, os resultados s\u00e3o muitas vezes surpreendentes: enquanto os pacientes relatam ter dormido apenas algumas horas ou quase nada, os resultados do laborat\u00f3rio do sono s\u00e3o muitas vezes apenas ligeiramente anormais. Uma an\u00e1lise de v\u00e1rios estudos de laborat\u00f3rio do sono revelou que os pacientes com ins\u00f3nia dormem, em m\u00e9dia, apenas 25 minutos mais curtos do que os indiv\u00edduos sem dist\u00farbios do sono e demoram em m\u00e9dia apenas mais sete minutos a adormecer [9]. Estas descobertas contradizem a experi\u00eancia subjectiva dos pacientes com um tempo de sono reduzido em horas em alguns casos. Uma explica\u00e7\u00e3o comum para isto \u00e9 que pacientes com ins\u00f3nia julgam mal o seu sono (“m\u00e1 percep\u00e7\u00e3o”), enquanto que a polissonografia mede com precis\u00e3o o estado de sono-vig\u00edlia. As raz\u00f5es para a m\u00e1 percep\u00e7\u00e3o podem ser a distor\u00e7\u00e3o da mem\u00f3ria devido ao aumento da introspec\u00e7\u00e3o e do medo de ins\u00f3nia [10]. No entanto, mesmo que os pacientes sejam acordados directamente do sono determinado polissonograficamente e perguntados se acabaram de dormir, mostram mais frequentemente uma m\u00e1 percep\u00e7\u00e3o do que os sujeitos sem perturba\u00e7\u00f5es do sono, ou seja, respondem com “I was awake” [11]. Isto n\u00e3o pode ser facilmente explicado por um preconceito de mem\u00f3ria e uma sobrestima\u00e7\u00e3o dos tempos de vig\u00edlia no dia seguinte.<\/p>\n

Uma explica\u00e7\u00e3o alternativa recente \u00e9 que a polissonografia n\u00e3o \u00e9 suficientemente sens\u00edvel para mapear altera\u00e7\u00f5es subtis no sono de pacientes com ins\u00f3nia. Por outras palavras, pode tamb\u00e9m ser que os pacientes com ins\u00f3nia percebam correctamente a sua condi\u00e7\u00e3o e a polissonografia seja uma medida inadequada.<\/p>\n

Os exames polissonogr\u00e1ficos do sono s\u00e3o realizados no exame padr\u00e3o com apenas alguns el\u00e9ctrodos na superf\u00edcie do cr\u00e2nio. At\u00e9 agora, assumia-se que este sono mapeado com suficiente precis\u00e3o, uma vez que o sono era entendido como um estado global de todo o c\u00e9rebro. No entanto, investiga\u00e7\u00f5es recentes mostram que n\u00e3o \u00e9 este o caso. Os fen\u00f3menos locais de sono s\u00e3o conhecidos h\u00e1 muito tempo nos animais. Golfinhos e outros animais, por exemplo, podem dormir com apenas um hemisf\u00e9rio do c\u00e9rebro enquanto o outro hemisf\u00e9rio permanece acordado, examinando o ambiente em busca de amea\u00e7as e mantendo uma actividade b\u00e1sica. Estudos sobre ratos tamb\u00e9m mostraram que por um lado h\u00e1 fen\u00f3menos locais de vig\u00edlia em partes do c\u00e9rebro durante o sono, e por outro lado h\u00e1 tamb\u00e9m fen\u00f3menos locais de sono durante a vig\u00edlia. Por exemplo, em ratos que mostram um comportamento t\u00edpico de vig\u00edlia, isto \u00e9, s\u00e3o sens\u00edveis e movem-se normalmente, as ondas cerebrais lentas caracter\u00edsticas do sono podem ser registadas localmente (em alguns el\u00e9ctrodos) em condutores intracerebrais. Pode-se portanto falar de partes do c\u00e9rebro que est\u00e3o “a dormir” enquanto o rato est\u00e1 em estado de vig\u00edlia. A n\u00edvel comportamental, este fen\u00f3meno est\u00e1 associado a erros em tarefas que requerem a \u00e1rea cerebral correspondente [12]. Durante as experi\u00eancias, foram implantados el\u00e9ctrodos no c\u00e9rebro dos ratos, a fim de se poder tamb\u00e9m derivar regi\u00f5es cerebrais mais profundas. Isto n\u00e3o \u00e9 feito em humanos por raz\u00f5es \u00e9ticas para fins experimentais. Contudo, tal procedimento pode ser necess\u00e1rio em pacientes com epilepsia grave e refract\u00e1ria para identificar um foco de convuls\u00e3o na prepara\u00e7\u00e3o para a cirurgia terap\u00eautica. No decurso de tais estudos, foi tamb\u00e9m demonstrado em doentes que existem “ilhas de vig\u00edlia” locais durante o sono, nomeadamente ondas cerebrais r\u00e1pidas que s\u00e3o t\u00edpicas do estado de vig\u00edlia [13]. Estes foram encontrados, por exemplo, no c\u00f3rtex motor, o que \u00e9 importante para controlar os movimentos. Outra forma de investigar melhor estes fen\u00f3menos nos humanos sem interven\u00e7\u00e3o invasiva no c\u00e9rebro \u00e9 o chamado “EEG de alta densidade”.<\/p>\n

Aqui, um grande n\u00famero de el\u00e9ctrodos (por exemplo 128) s\u00e3o ligados \u00e0 cabe\u00e7a com o objectivo de mapear a actividade cerebral diferencial em diferentes locais do c\u00e9rebro. Estudos que utilizaram este m\u00e9todo foram capazes de confirmar que o sono nos seres humanos n\u00e3o \u00e9 de modo algum t\u00e3o global como se supunha anteriormente [14]. Ondas cerebrais lentas, t\u00edpicas do sono, tendem a ocorrer localmente e s\u00e3o repetidamente interrompidas por uma actividade cerebral local mais r\u00e1pida e de vig\u00edlia.<\/p>\n

Em resumo, isto significa que m\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o mais recentes e mais sens\u00edveis podem registar subtilezas do sono que n\u00e3o s\u00e3o vis\u00edveis na polissonografia de rotina normalmente utilizada. Isto pode ajudar a desvendar ainda mais o mist\u00e9rio da (m\u00e1)percep\u00e7\u00e3o do sono em pacientes com ins\u00f3nia. Um primeiro estudo piloto nesta \u00e1rea mostrou que os pacientes com ins\u00f3nia experimentam de facto um aumento da actividade cerebral durante o sono [14]. As \u00e1reas cerebrais afectadas estavam localizadas no c\u00f3rtex sensorial, ou seja, numa \u00e1rea que \u00e9 importante para a percep\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio corpo. Se esta \u00e1rea “acorda” subitamente durante o sono, isto poderia explicar porque \u00e9 que os pacientes subjectivamente se sentem acordados ou acordados, embora a maior parte do c\u00e9rebro esteja adormecido. At\u00e9 agora, o sono local e a vig\u00edlia local n\u00e3o t\u00eam sido estudados directamente no contexto da percep\u00e7\u00e3o do sono. Outros estudos ir\u00e3o investigar se estes dois fen\u00f3menos est\u00e3o relacionados, ou se a vig\u00edlia local durante o sono pode explicar a percep\u00e7\u00e3o alterada do sono em pacientes com ins\u00f3nia.<\/p>\n

Agora que foram apresentados os actuais desenvolvimentos no diagn\u00f3stico e patog\u00e9nese dos dist\u00farbios do sono, as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas ser\u00e3o discutidas a seguir.<\/p>\n

Terapia cognitiva comportamental para ins\u00f3nia (KVT-I)<\/h2>\n

H\u00e1 d\u00e9cadas que se sabe, atrav\u00e9s de extensa investiga\u00e7\u00e3o, que a Terapia Cognitiva Comportamental para a Ins\u00f3nia (CBT-I) tem efeitos terap\u00eauticos grandes e duradouros em cerca de tr\u00eas quartos dos pacientes e \u00e9, portanto, superior \u00e0 farmacoterapia. Contudo, esta percep\u00e7\u00e3o s\u00f3 recentemente encontrou o seu caminho para as directrizes internacionais. Seguindo a actual directriz europeia sobre o diagn\u00f3stico e tratamento da ins\u00f3nia, recentemente desenvolvida sob a coordena\u00e7\u00e3o do Prof. Riemann, Freiburg, KVT-I \u00e9 o tratamento de primeira escolha em doentes com e sem comorbidade [15]. O American College of Physicians practice guideline e as recomenda\u00e7\u00f5es de pr\u00e1tica da Acadamia Americana de Medicina do Sono chegam \u00e0 mesma conclus\u00e3o [16,17]. S\u00f3 se o KVT-I n\u00e3o puder ser realizado ou n\u00e3o for bem sucedido \u00e9 que o tratamento medicamentoso deve ser considerado. Neste caso, uma benzodiazepina pode ser administrada durante um curto per\u00edodo de tempo, ou o tratamento pode ser com antidepressivos sedantes de baixa dose [15]. As recomenda\u00e7\u00f5es da Directriz alem\u00e3 s\u00e3o coerentes com as recomenda\u00e7\u00f5es feitas e est\u00e3o resumidas no Quadro 1<\/strong> [18].<\/p>\n

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O KVT-I est\u00e1 dividido em diferentes componentes: educa\u00e7\u00e3o, relaxamento, modifica\u00e7\u00e3o do comportamento e terapia cognitiva (vis\u00e3o geral)<\/strong>.<\/p>\n

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Com o KVT-I, a maioria das pessoas tratadas pode alcan\u00e7ar uma melhoria significativa na ins\u00f3nia [19]. No entanto, a susceptibilidade a dist\u00farbios do sono permanece frequentemente. Devido aos melhores efeitos a longo prazo, que normalmente permanecem est\u00e1veis durante pelo menos dois anos ap\u00f3s o fim da terapia, o KVT-I \u00e9 prefer\u00edvel ao tratamento medicamentoso.<\/p>\n

Se tal terapia comportamental n\u00e3o for vi\u00e1vel ou n\u00e3o conduzir ao sucesso, a medica\u00e7\u00e3o pode ser considerada. No entanto, o tratamento com benzodiazepinas ou agonistas receptores de benzodiazepinas (subst\u00e2ncias Z) s\u00f3 \u00e9 aconselh\u00e1vel por um per\u00edodo de tempo limitado (cerca de quatro semanas), caso contr\u00e1rio h\u00e1 um risco de desenvolvimento de toler\u00e2ncia e depend\u00eancia. Isto significa que o medicamento perde gradualmente o seu efeito apesar de uma dosagem constante, o que leva alguns pacientes a aumentar a dose e a tornarem-se dependentes. Em vez disso, os antidepressivos de baixa dose podem ser utilizados durante um per\u00edodo de tempo mais longo (por exemplo, trimipramina, doxepina ou trazodona). Como regra, n\u00e3o h\u00e1 aqui perda de efeito. No entanto, quase n\u00e3o h\u00e1 resultados de investiga\u00e7\u00e3o sobre terapias a longo prazo para dist\u00farbios do sono com estas subst\u00e2ncias.<\/p>\n

Como descrito, o KVT-I \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o de tratamento para pessoas com ins\u00f3nias. No entanto, um problema dentro do sistema de cuidados \u00e9 que muitas pessoas n\u00e3o recebem este tratamento apesar da recomenda\u00e7\u00e3o de directrizes internacionais. A principal raz\u00e3o \u00e9 provavelmente que raramente \u00e9 oferecida. Os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral muitas vezes n\u00e3o sabem o suficiente sobre KVT-I ou n\u00e3o t\u00eam a possibilidade de se referirem a um especialista, uma vez que apenas alguns psicoterapeutas e m\u00e9dicos s\u00e3o especializados em sono. O sono tem desempenhado at\u00e9 agora um papel subordinado na forma\u00e7\u00e3o de psicoterapeutas e tamb\u00e9m de especialistas em v\u00e1rias \u00e1reas, raz\u00e3o pela qual mesmo os especialistas n\u00e3o utilizam frequentemente o KVT-I, que na realidade n\u00e3o \u00e9 demasiado complexo. Consequentemente, os medicamentos ainda s\u00e3o frequentemente prescritos numa primeira tentativa terap\u00eautica, frequentemente tamb\u00e9m benzodiazep\u00ednicos ou agonistas receptores de benzodiazepinas, embora isto contradiga claramente as directrizes de tratamento.<\/p>\n

Terapia baseada na Internet<\/h2>\n

Os programas de tratamento baseados na Internet s\u00e3o uma forma de melhorar e expandir os servi\u00e7os de tratamento para pacientes com ins\u00f3nia. Aqui, os m\u00f3dulos de tratamento s\u00e3o realizados num programa inform\u00e1tico ou numa aplica\u00e7\u00e3o smartphone. Os pacientes podem aceder a conselhos e informa\u00e7\u00f5es sobre o sono atrav\u00e9s de gr\u00e1ficos ou v\u00eddeos v\u00edvidos. Os dados sobre o pr\u00f3prio comportamento do sono podem ser introduzidos no pedido, o que depois ajuda a calcular uma janela de sono ideal pessoal. Os pacientes tamb\u00e9m podem ser apoiados na utiliza\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcios de relaxamento atrav\u00e9s de instru\u00e7\u00f5es faladas. O programa Sleepio, por exemplo, que foi desenvolvido pelo investigador escoc\u00eas do sono Colin Espie, tornou-se conhecido. Aqui, o utilizador \u00e9 guiado atrav\u00e9s do programa por um terapeuta virtual, o “Prof”, e apoiado em caso de d\u00favidas. Os utilizadores podem tamb\u00e9m trocar as suas experi\u00eancias num f\u00f3rum. Sleepio tem sido amplamente estudado cientificamente e demonstrou em ensaios cl\u00ednicos que tem efeitos fortes semelhantes aos do KVT-I realizado pessoalmente pelo terapeuta (Fig. 1)<\/strong> [20]. Um programa semelhante \u00e9 SHUTi (pronunciado “olho fechado”), desenvolvido e estudado nos EUA, que tamb\u00e9m demonstrou ser eficaz no tratamento da ins\u00f3nia. Os dados iniciais podem sugerir que o programa pode mesmo ajudar a prevenir o desenvolvimento da depress\u00e3o. No entanto, at\u00e9 \u00e0 data n\u00e3o existem dados fi\u00e1veis sobre esta mat\u00e9ria e est\u00e3o pendentes mais investiga\u00e7\u00f5es [21]. Os programas de terapia online t\u00eam sido at\u00e9 agora estudados principalmente em doentes com ins\u00f3nia sem comorbidades graves. \u00c9 conceb\u00edvel que pacientes com doen\u00e7as mentais graves sejam esmagados pela complexidade de um programa deste tipo e tamb\u00e9m tenham dificuldade em reunir a motiva\u00e7\u00e3o para o levar a cabo de forma independente e regular. \u00c9 necess\u00e1rio mais trabalho aqui.<\/p>\n

Uma vantagem da terapia baseada na Internet \u00e9 que os pacientes podem utiliz\u00e1-la de forma flex\u00edvel, independentemente do tempo e do local, e assim evitar viajar. Especialmente em regi\u00f5es rurais onde n\u00e3o h\u00e1 terapeutas treinados localmente que possam ensinar KVT-I, isto pode ser uma grande vantagem. Uma desvantagem \u00e9 que o contacto pessoal com o terapeuta aumenta frequentemente a motiva\u00e7\u00e3o para o tratamento e o envolvimento do paciente. Uma boa rela\u00e7\u00e3o com o terapeuta pode ajudar a trabalhar atrav\u00e9s de contratempos na terapia e a permanecer em tratamento apesar das dificuldades que surgem. Consequentemente, as taxas de desist\u00eancia s\u00e3o frequentemente elevadas nas terapias online-only.<\/p>\n

Dependendo do programa, os tratamentos tamb\u00e9m podem ser combinados com o contacto directo com o terapeuta. CBT4CBT (“Computer-Based Training for Cognitive Behavioural Therapy”) \u00e9 o nome de uma aplica\u00e7\u00e3o especializada em pacientes com dist\u00farbios de depend\u00eancia. A aplica\u00e7\u00e3o assistida por computador destina-se a pacientes que j\u00e1 est\u00e3o a ser tratados. A aplica\u00e7\u00e3o CBT4CBT \u00e9 prescrita pelo terapeuta de tratamento e \u00e9 utilizada para refor\u00e7ar e praticar mais conte\u00fados espec\u00edficos da terapia entre sess\u00f5es de terapia e ap\u00f3s o fim do tratamento, por exemplo, compet\u00eancias que ajudam a resistir \u00e0 press\u00e3o do v\u00edcio. A avalia\u00e7\u00e3o cient\u00edfica mostrou que o programa \u00e9 bem avaliado pelos pacientes e que o sucesso da terapia pode ser melhorado com a ajuda da aplica\u00e7\u00e3o, em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento convencional [22].<\/p>\n

Desenvolver uma aplica\u00e7\u00e3o compar\u00e1vel para pacientes com ins\u00f3nia \u00e9 o objectivo de um estudo que est\u00e1 actualmente a ser desenvolvido nos Servi\u00e7os Psiqui\u00e1tricos da Universidade de Berna. Dever\u00e1 ser desenvolvida uma aplica\u00e7\u00e3o smartphone que ser\u00e1 inicialmente utilizada durante o tratamento na enfermaria e mais tarde tamb\u00e9m em casa para melhorar o pr\u00f3prio comportamento do sono. Um aspecto novo \u00e9 que o programa, em contraste com, por exemplo, Sleepio ou SHUTi, \u00e9 especificamente adaptado a pacientes com doen\u00e7as mentais graves e deve ser prescrito e utilizado no contexto de um tratamento psiqui\u00e1trico j\u00e1 existente. Os terapeutas especializados podem inicialmente ajudar com a aplica\u00e7\u00e3o antes de os pacientes a utilizarem independentemente em casa.<\/p>\n

Terapia de Aceita\u00e7\u00e3o e Compromisso (ACT) para Ins\u00f3nias<\/h2>\n

Outra \u00e1rea de preocupa\u00e7\u00e3o diz respeito aos doentes que recebem KVT-I mas n\u00e3o beneficiam do KVT-I. Com cerca de 75%, a taxa de pacientes que podem alcan\u00e7ar uma melhoria satisfat\u00f3ria dos seus sintomas \u00e9 bastante elevada. No entanto, mesmo quando utilizam o KVT-I, os terapeutas experimentam repetidamente pacientes que n\u00e3o beneficiam bem deste tratamento. Uma das raz\u00f5es \u00e9 muitas vezes que a restri\u00e7\u00e3o do sono n\u00e3o \u00e9 aplicada correctamente por medo de se sentir demasiado mal no dia seguinte. Os pacientes n\u00e3o se atrevem a reduzir significativamente a sua hora de dormir, continuam deitados na cama durante longos per\u00edodos de tempo ou dormem durante o dia, pelo que n\u00e3o acumulam press\u00e3o de sono suficiente e a interven\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode funcionar. Outro problema comum \u00e9 que embora o sono melhore, o bem-estar diurno permanece pobre, por exemplo, devido a fadiga pronunciada, exaust\u00e3o ou ansiedade.<\/p>\n

A Terapia de Aceita\u00e7\u00e3o e Compromisso (ACT) \u00e9 um m\u00e9todo terap\u00eautico que pode ser utilizado quando o KVT-I foi aplicado mas n\u00e3o ajudou suficientemente. Aqui, s\u00e3o utilizados exerc\u00edcios de aten\u00e7\u00e3o e outras estrat\u00e9gias que podem ajudar a lidar melhor com sentimentos desagrad\u00e1veis. Isto pode reduzir a ansiedade sobre a restri\u00e7\u00e3o do sono e sobre outras situa\u00e7\u00f5es. Outra componente terap\u00eautica importante do ACT \u00e9 trabalhar com valores: em conjunto com os pacientes, eles trabalham o que \u00e9 importante para eles na vida e que actividades experimentam como realizadoras e significativas. Os pacientes s\u00e3o ent\u00e3o apoiados a viver as suas vidas de acordo com estes valores e objectivos. Isto tamb\u00e9m pode melhorar significativamente o bem-estar diurno independentemente do sono, por exemplo, quando os pacientes se tornam mais activos em geral e se voltam para actividades que s\u00e3o importantes para eles. Al\u00e9m disso, o trabalho com valores pessoais pode ser utilizado para conceber especificamente o tempo que \u00e9 “libertado” pela restri\u00e7\u00e3o do sono (por exemplo, quando a hora de dormir foi reduzida das nove para seis horas originais). As revis\u00f5es t\u00eam demonstrado que o ACT \u00e9 \u00fatil para v\u00e1rias doen\u00e7as, por exemplo, dor cr\u00f3nica e depress\u00e3o. Para pacientes com ins\u00f3nia, existe at\u00e9 agora apenas um pequeno estudo-piloto do nosso grupo de investiga\u00e7\u00e3o, que deu as primeiras indica\u00e7\u00f5es de boa efic\u00e1cia em termos de melhoria da qualidade de vida [23]. Estamos actualmente a planear investigar mais ACT agora num ensaio cl\u00ednico com um grupo de compara\u00e7\u00e3o activo.<\/p>\n

Estimula\u00e7\u00e3o cerebral n\u00e3o-invasiva<\/h2>\n

O sono \u00e9 controlado no c\u00e9rebro atrav\u00e9s de duas vias diferentes em particular. Uma vez atrav\u00e9s do sistema de activa\u00e7\u00e3o reticular ascendente (ARAS), que tem origem no tronco cerebral e activa o t\u00e1lamo e, em \u00faltima an\u00e1lise, as c\u00e9lulas nervosas do c\u00f3rtex atrav\u00e9s de vias ascendentes. Por outro lado, existe tamb\u00e9m um sistema chamado “top down” que come\u00e7a a partir do c\u00f3rtex e que se inicia a partir da\u00ed num ciclo de feedback para o t\u00e1lamo [24]. O primeiro caminho \u00e9 tradicionalmente alcan\u00e7ado atrav\u00e9s de drogas indutoras do sono. O segundo caminho “de cima para baixo” pode possivelmente ser influenciado pela estimula\u00e7\u00e3o cerebral n\u00e3o invasiva que actua no c\u00f3rtex atrav\u00e9s do couro cabeludo (por exemplo, com estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica) ou atrav\u00e9s dos \u00f3rg\u00e3os sensoriais (por exemplo, com estimula\u00e7\u00e3o ac\u00fastica). Uma actividade cerebral lenta e t\u00edpica do sono pode ser aumentada com a ajuda de estimula\u00e7\u00e3o ac\u00fastica, por exemplo [25]. Neste processo, certos tons s\u00e3o tocados \u00e0 pessoa que dorme atrav\u00e9s de auscultadores – sempre que uma onda cerebral lenta pode ser vista no EEG. Isto aumenta a actividade de “onda lenta” (Fig. 2)<\/strong>. Isto poderia ser utilizado para reduzir o despertar espont\u00e2neo de regi\u00f5es cerebrais individuais e assim tornar o sono mais repousante. \u00c9 necess\u00e1rio mais trabalho para testar ainda mais estas ideias.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Resumo e perspectivas<\/h2>\n

Directrizes recentes sobre ins\u00f3nia sublinham que \u00e9 um problema de sa\u00fade comum, \u00e9 altamente angustiante para os doentes, e pode contribuir para o aparecimento de doen\u00e7as mentais e f\u00edsicas. A partir disto, pode-se deduzir que um tratamento precoce e eficaz da ins\u00f3nia pode contribuir para a melhoria da sa\u00fade em geral e possivelmente tamb\u00e9m ser utilizado para a preven\u00e7\u00e3o. A investiga\u00e7\u00e3o futura no dom\u00ednio do sono e da sa\u00fade mental deve, portanto, concentrar-se na melhoria do sono especificamente, com o objectivo de melhorar a sa\u00fade em geral. Um passo importante \u00e9 integrar melhor o tratamento baseado em orienta\u00e7\u00f5es, KVT-I, no sistema de sa\u00fade existente, por exemplo, desenvolvendo aplica\u00e7\u00f5es baseadas no smartphone – tamb\u00e9m para pessoas com doen\u00e7as mentais. Outro aspecto importante \u00e9 o desenvolvimento de novas terapias n\u00e3o medicamentosas para os doentes que n\u00e3o beneficiam de um tratamento padr\u00e3o. Aqui, para al\u00e9m da terapia de aceita\u00e7\u00e3o e compromisso, poderiam ser utilizados m\u00e9todos de estimula\u00e7\u00e3o cerebral n\u00e3o invasivos, especialmente a estimula\u00e7\u00e3o ac\u00fastica.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A ins\u00f3nia \u00e9 um problema de sa\u00fade comum com um elevado n\u00edvel de sofrimento. Est\u00e1 frequentemente associado a comorbilidades mentais.<\/li>\n
  • De acordo com o DSM-5, a ins\u00f3nia pode agora ser diagnosticada independentemente da presen\u00e7a de outras doen\u00e7as.<\/li>\n
  • O tratamento precoce e eficaz \u00e9 importante – tamb\u00e9m preventivamente.<\/li>\n
  • A investiga\u00e7\u00e3o futura deve, portanto, concentrar-se na melhoria do sono especificamente com o objectivo de melhorar a sa\u00fade em geral.<\/li>\n
  • A terapia de escolha \u00e9 a Terapia Cognitiva Comportamental para a Ins\u00f3nia (CBT-I). Precisa de ser melhor integrado no sistema de sa\u00fade existente, por exemplo atrav\u00e9s do desenvolvimento de aplica\u00e7\u00f5es baseadas em smartphone-based. Outras abordagens incluem a terapia de aceita\u00e7\u00e3o e compromisso e m\u00e9todos de estimula\u00e7\u00e3o cerebral n\u00e3o invasivos, especialmente a estimula\u00e7\u00e3o ac\u00fastica.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Americana: Manual de Diagn\u00f3stico e Estat\u00edstica dos Transtornos Mentais. Quinta edi\u00e7\u00e3o. DSM-5. 2013.<\/li>\n
    2. Stringhini S, et al.: Associa\u00e7\u00e3o de estatuto socioecon\u00f3mico com dist\u00farbios do sono no estudo da CoLaus com base na popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a. Sleep Med 2015; 16(4): 469-476.<\/li>\n
    3. Schlack R, et al.: [Frequ\u00eancia e distribui\u00e7\u00e3o de problemas de sono e ins\u00f3nia na popula\u00e7\u00e3o adulta na Alemanha: resultados da Entrevista de Sa\u00fade Alem\u00e3 e Inqu\u00e9rito de Exame para Adultos (DEGS1)]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2015; 56: 740-748.<\/li>\n
    4. Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Americana: Manual de Diagn\u00f3stico e Estat\u00edstica dos Transtornos Mentais. Quarta edi\u00e7\u00e3o, Revis\u00e3o de Texto. 2000.<\/li>\n
    5. OMS: CID-10. Classifica\u00e7\u00e3o estat\u00edstica internacional das doen\u00e7as e problemas de sa\u00fade conexos: d\u00e9cima revis\u00e3o, 2\u00aa ed. 2003.<\/li>\n
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    7. Sofi F, et al: Ins\u00f3nia e risco de doen\u00e7a cardiovascular: uma meta-an\u00e1lise. Eur J Prev Cardiol 2014; 21(1): 57-64.<\/li>\n
    8. Blom K, et al: Trienal de seguimento comparando a Terapia Cognitiva Comportamental para Depress\u00e3o com a Terapia Cognitiva Comportamental para Ins\u00f3nia, para Pacientes com Ambos os Diagn\u00f3sticos. 2017; 40(8): doi: 10.1093\/sleep\/zsx108.<\/li>\n
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    25. Ngo HV, et al: Indu\u00e7\u00e3o de oscila\u00e7\u00f5es lentas por estimula\u00e7\u00e3o ac\u00fastica r\u00edtmica. J Sleep Res 2013; 22(1): 22-31.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(4): 6-12.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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