{"id":336086,"date":"2019-06-26T02:00:00","date_gmt":"2019-06-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ser-critico-em-relacao-aos-esteroides\/"},"modified":"2019-06-26T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-26T00:00:00","slug":"ser-critico-em-relacao-aos-esteroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ser-critico-em-relacao-aos-esteroides\/","title":{"rendered":"Ser cr\u00edtico em rela\u00e7\u00e3o aos ester\u00f3ides"},"content":{"rendered":"

Os m\u00e9dicos devem ser mais cr\u00edticos no uso de ester\u00f3ides em pacientes com s\u00edndrome de ang\u00fastia respirat\u00f3ria aguda (SDRA) e gripe. Estudos demonstraram: os doentes cr\u00edticos com pneumonia por influenza t\u00eam significativamente menos hip\u00f3teses de sobreviv\u00eancia se receberem corticoster\u00f3ides.<\/strong><\/p>\n

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O foco da avalia\u00e7\u00e3o do Professor Dr. Michael Dreher, Aachen, foi em pacientes cr\u00edticos e gravemente doentes que n\u00e3o s\u00e3o hospitalizados em enfermarias normais mas acabam em cuidados intensivos. Estes s\u00e3o pacientes em que mesmo o pneumologista experiente muitas vezes n\u00e3o consegue compreender porque \u00e9 que este ou aquele paciente tem um curso t\u00e3o severo.<\/p>\n

Ao olhar para a epidemiologia e patog\u00e9nese da sepse viral, verifica-se frequentemente que os pulm\u00f5es s\u00e3o afectados. As raz\u00f5es para isto s\u00e3o as c\u00e9lulas epiteliais que s\u00e3o afectadas, mas tamb\u00e9m porque a tempestade de citocinas ocorre ou porque a barreira epitelial-endotelial \u00e9 afectada. Al\u00e9m disso, os m\u00e9dicos v\u00eaem frequentemente miocardite e encefalopatias. O Prof. Dreher destacou tr\u00eas aspectos e examinou como os cursos rigorosos s\u00e3o descritos e caracterizados na literatura baseada neles.<\/p>\n

SDRA e ester\u00f3ides<\/h2>\n

“Dever\u00edamos ser mais cr\u00edticos na utiliza\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides em doentes com s\u00edndrome do desconforto respirat\u00f3rio agudo (SDRA) e gripe”, aconselhou o Prof Dreher. V\u00e1rios artigos nos \u00faltimos anos analisaram a quest\u00e3o dos ester\u00f3ides e da gripe em pacientes gravemente doentes, comparando, por exemplo, pacientes tratados com corticoster\u00f3ides com aqueles n\u00e3o tratados com corticoster\u00f3ides [1]. A principal diferen\u00e7a \u00e9 que os pacientes s\u00e3o tratados com corticoster\u00f3ides significativamente mais frequentemente quando existe uma doen\u00e7a pneumol\u00f3gica subjacente. “\u00c9 esse reflexo natural: o paciente tem DPOC e entra com um agravamento agudo da sua doen\u00e7a, pelo que recebe primeiro uma injec\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides”. O estudo mostrou que aqueles que receberam ester\u00f3ides tinham maior probabilidade de necessitar de ventila\u00e7\u00e3o e de uma Estrat\u00e9gia de Resgate da Oxigena\u00e7\u00e3o, por exemplo ECMO ou Highflow Oxygen Ventilation (HFOV). \u00c9 claro que se pode argumentar que estes pacientes est\u00e3o mais gravemente doentes e t\u00eam comorbidades pulmonares devido \u00e0s quais s\u00e3o mais suscept\u00edveis de receber ester\u00f3ides. Contudo, de acordo com as cr\u00edticas do perito, este argumento \u00e9 sempre dif\u00edcil de resolver, pelo menos em an\u00e1lises retrospectivas. “E quando olhamos para os dados de mortalidade hospitalar, vemos que a APACHE A pontua\u00e7\u00e3o II \u00e9 um preditor, mas o mesmo acontece com os corticoster\u00f3ides”. Outra an\u00e1lise de 2018 apoia isto: A probabilidade de sobreviv\u00eancia em doentes cr\u00edticos com pneumonia por influenza era significativamente menor em doentes que receberam corticoster\u00f3ides [2].<\/p>\n

No entanto, uma revis\u00e3o relacionada tamb\u00e9m restringe os resultados: Embora os autores tamb\u00e9m confirmem que existe uma liga\u00e7\u00e3o entre os corticoster\u00f3ides e o aumento da mortalidade, isto n\u00e3o deve ser generalizado. Por outro lado, n\u00e3o h\u00e1 provas, pelo menos actualmente, de que os ester\u00f3ides devam ser utilizados em doentes cr\u00edticos com gripe [3].<\/p>\n

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Eventos card\u00edacos<\/h2>\n

Nos dias seguintes \u00e0 gripe, a taxa de enfarte do mioc\u00e1rdio aumenta. H\u00e1 v\u00e1rias raz\u00f5es para isto, a tempestade de citocinas \u00e9 uma delas, a activa\u00e7\u00e3o de macr\u00f3fagos nos coron\u00e1rios \u00e9 outra. Mas em rela\u00e7\u00e3o ao doente cr\u00edtico nos cuidados intensivos, a miocardite \u00e9 vista com mais frequ\u00eancia e os doentes que n\u00e3o s\u00f3 t\u00eam SDRA fulminante, como tamb\u00e9m, independentemente, t\u00eam disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca, que por vezes \u00e9 t\u00e3o grave que estes doentes t\u00eam de ser tratados com VA-ECMO. H\u00e1 muito poucos dados sobre este ponto na literatura. Um Relat\u00f3rio de Caso [4], que fez uma revis\u00e3o liter\u00e1ria na mesma altura, foi publicado em Janeiro de 2019. Aqui \u00e9 descrito um caso de um paciente com infec\u00e7\u00e3o por influenza B. No passado, presumiu-se principalmente que a gripe A causava miocardite card\u00edaca. Aqui, por\u00e9m, estavam a lidar com um paciente com choque cardiog\u00e9nico que n\u00e3o tinha outra raz\u00e3o para tal, excepto a infec\u00e7\u00e3o da gripe B. Outro estudo [5] tamb\u00e9m demonstrou: A miocardite por influenza \u00e9 uma forma rara mas revers\u00edvel de choque cardiog\u00e9nico que pode ser tratada com VA-ECMO como terapia de resgate. \u00c9 por isso que \u00e9 importante lembrar-se disto quando se recebe um paciente durante a \u00e9poca da gripe que \u00e9 suspeito de ter miocardite ou que tem falha circulat\u00f3ria, o que tamb\u00e9m pode ser uma causa.<\/p>\n

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SDRA e aspergilose invasiva<\/h2>\n

“H\u00e1 cinco anos atr\u00e1s, pensava que a aspergilose invasiva era extremamente rara e que s\u00f3 os doentes com imunossupress\u00e3o m\u00e1xima a obteriam”, explicou o Prof. Dreher. Isto \u00e9 t\u00edpico para pacientes com transplantes de c\u00e9lulas estaminais, VIH ou transi\u00e7\u00e3o para a SIDA ou outras doen\u00e7as oncol\u00f3gicas. “Mas nos \u00faltimos anos aprendemos que os nossos doentes cr\u00edticos, especialmente os que sofrem de gripe, tamb\u00e9m t\u00eam muito frequentemente aspergilose invasiva”.<\/p>\n

O risco de aspergilose invasiva tem demonstrado ser aumentado em doentes com gripe se os doentes tiverem leuc\u00f3citos elevados, se houver infiltrados gr\u00e1ficos de TC sugestivos de infec\u00e7\u00e3o f\u00fangica, e – mais uma vez – se os doentes tiverem recebido ester\u00f3ides na admiss\u00e3o \u00e0 UCI. O perito recomendou vivamente que se fizesse uso das possibilidades do teste r\u00e1pido quando um paciente entra com suspeita de gripe, e que se retirassem os ester\u00f3ides se necess\u00e1rio, ou pelo menos que se questionasse criticamente se s\u00e3o realmente necess\u00e1riosO maior estudo dispon\u00edvel sobre este t\u00f3pico \u00e9 uma an\u00e1lise retrospectiva ao longo de v\u00e1rios anos das unidades de cuidados intensivos holandesas [6]. A\u00ed eles olharam para a coorte da gripe e compararam pacientes com gripe que tinham aspergilose invasiva versus pacientes com gripe sem aspergilose invasiva:<\/p>\n

    \n
  • 75% de ventila\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria<\/li>\n
  • 12% um ECMO<\/li>\n
  • 19% dos doentes com gripe tinham aspergilose invasiva<\/li>\n
  • 32% dos doentes imunocomprometidos com gripe tinham aspergilose invasiva<\/li>\n
  • O risco (neste estudo de coorte retrospectivo) \u00e9 independente da \u00e9poca e subtipo da gripe<\/li>\n
  • A mortalidade de 90 dias na aspergilose invasiva foi de 51%, significativamente superior a 28% na gripe sem aspergilose invasiva.<\/li>\n<\/ul>\n

    Segundo o Prof. Dreher, os resultados tamb\u00e9m reflectem a sua pr\u00f3pria experi\u00eancia, destacando a propor\u00e7\u00e3o de 19% de doentes com aspergilose invasiva. “Um em cada cinco, isso \u00e9 bastante not\u00e1vel. E estes n\u00e3o s\u00e3o os pacientes mais gravemente doentes”. Quando ele olha para os pacientes de cuidados intensivos no seu pr\u00f3prio hospital que s\u00e3o ventilados e\/ou necessitam de ECMO devido \u00e0 gripe, o perito diz que a taxa de aspergilose invasiva \u00e9 certamente mais elevada do que estes 19%.<\/p>\n

    \nFonte: Simp\u00f3sio “Influenza 2019” no 60\u00ba Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Pneumologia e Medicina Respirat\u00f3ria em Munique (D).<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Delaney, et al: Critical Care 2016; 20: 75.<\/li>\n
    2. Moreno, et al: Intensive Care Med 2018; 44: 1470-1482.<\/li>\n
    3. Lansbury, et al: Cochrane Database of Systematic Reviews 2019; Edi\u00e7\u00e3o 2. Art.<\/li>\n
    4. Huang, et al: Clin Respir J. 2019 Jan 20; doi: 10.1111\/crj.12995.<\/li>\n
    5. Van de Veerdonk, et al: Am J Respir Criteria Care Med; Abril 2017.<\/li>\n
    6. Schauwvlieghe, et al: Lancet Respir Med. 2018; 6(10): 782-792.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 1(1): 30-31 (publicado 6.6.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os m\u00e9dicos devem ser mais cr\u00edticos no uso de ester\u00f3ides em pacientes com s\u00edndrome de ang\u00fastia respirat\u00f3ria aguda (SDRA) e gripe. Estudos demonstraram: os doentes cr\u00edticos com pneumonia por influenza…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89669,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fenotipagem de cursos de gripe grave","footnotes":""},"category":[11421,11305,11529,11551],"tags":[28609,15811,13510,13516],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336086","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-infecciologia","category-medicina-interna-geral","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-ards-pt-pt","tag-aspergilose","tag-gripe","tag-influenza-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 07:28:48","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336076,"slug":"sea-critico-con-los-esteroides","post_title":"Sea cr\u00edtico con los esteroides","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sea-critico-con-los-esteroides\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336086","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336086"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336086\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89669"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336086"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336086"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336086"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336086"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}