{"id":336114,"date":"2019-06-22T02:00:00","date_gmt":"2019-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/redescalonar-para-uma-mudanca\/"},"modified":"2019-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-22T00:00:00","slug":"redescalonar-para-uma-mudanca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/redescalonar-para-uma-mudanca\/","title":{"rendered":"Redescalonar para uma mudan\u00e7a"},"content":{"rendered":"

O COPD est\u00e1 associado a uma morbilidade e mortalidade elevadas. \u00c9 actualmente a quarta principal causa de morte a n\u00edvel mundial, e de acordo com uma previs\u00e3o do Estudo da Carga Global de Doen\u00e7as, ser\u00e1 a terceira principal causa at\u00e9 2020. H\u00e1 uma elevada preval\u00eancia e uma elevada taxa de admiss\u00e3o e, como resultado, uma grande perda de dias de trabalho. Ent\u00e3o, em que ponto estamos actualmente na terapia quando a GOLD est\u00e1 constantemente a trazer novas mudan\u00e7as?<\/strong><\/p>\n

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“Estas altera\u00e7\u00f5es s\u00e3o geralmente justificadas. Afinal, eles tamb\u00e9m nos levam a melhorar tudo isto”, disse o Prof. Dr. Michael Dreher, Cl\u00ednica de Pneumologia e Medicina Intensiva Interna, Cl\u00ednica M\u00e9dica V, Hospital Universit\u00e1rio RWTH Aachen, no 60\u00ba Congresso da DGP em Munique. Contudo, o perito admitiu tamb\u00e9m que quando olhou pela primeira vez para GOLD 2019, tinha pensado que muitas coisas voltariam agora a complicar-se, que muitas coisas mudariam, e que os pacientes teriam de ser novamente informados sobre o que fazer. “Mas na verdade n\u00e3o \u00e9 assim t\u00e3o dif\u00edcil e n\u00e3o t\u00e3o longe da rotina cl\u00ednica e do que fazemos de qualquer forma”. Com base nas recomenda\u00e7\u00f5es GOLD, o Prof. Dreher classificou o significado dos corticoster\u00f3ides inalados (ICS) no tratamento da DPOC – n\u00e3o sem salientar que nada disto \u00e9 estabelecido em pedra, pois s\u00e3o sempre as decis\u00f5es individuais que os m\u00e9dicos t\u00eam de tomar.<\/p>\n

Basicamente, quando um paciente com DPOC apresenta pela primeira vez e ainda n\u00e3o teve qualquer terapia, ele ou ela ainda est\u00e1 dividido em grupos de risco: Nos grupos A e B os doentes sintom\u00e1ticos e nos grupos C e D os doentes que exacerbam frequentemente. Com base nisso, a melhor forma de ajustar a terapia \u00e9 considerada. Na terapia inicial, apenas alguns doentes s\u00e3o suscept\u00edveis de beneficiar de ester\u00f3ides inalados. S\u00e3o utilizados apenas no grupo D na combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA. O ensaio IMPACT, um dos maiores ensaios em COPD, comparou a tripla terapia LAMA\/LABA\/ICS vs. Na taxa de exacerba\u00e7\u00f5es graves e moderadas, a terapia tripla foi significativamente melhor comparada com a broncodilata\u00e7\u00e3o m\u00e1xima. Mas a LABA\/ICS tamb\u00e9m foi melhor comparada \u00e0 broncodilata\u00e7\u00e3o m\u00e1xima. Um ponto de cr\u00edtica no passado era que isto inclu\u00eda principalmente pacientes com um certo grau de reversibilidade. Mas, por outro lado, segundo o perito, \u00e9 muito prov\u00e1vel que sejam precisamente estes pacientes na apresenta\u00e7\u00e3o inicial onde se tem de pensar no ester\u00f3ide inalado. “Se n\u00e3o estivermos 100% seguros se \u00e9 asma ou DPOC, se o paciente tem reversibilidade, ent\u00e3o a ICS certamente desempenha um papel na DPOC”.<\/p>\n

Muitas estradas levam \u00e0 tripla terapia<\/h2>\n

O que deve ser evitado, contudo, \u00e9 que um paciente receba tripla terapia na terapia inicial. Em 2016, o ensaio FLAME comparou LAMA\/LABA vs ICS\/LABA e mostrou que LAMA\/LABA estava significativamente menos associada a exacerba\u00e7\u00f5es do que a combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA. Portanto, justifica-se certamente fazer a broncodilata\u00e7\u00e3o dupla no primeiro servi\u00e7o de um paciente do grupo D. A maioria dos pacientes na FLAME teve menos de duas exacerba\u00e7\u00f5es moderadas ou graves no \u00faltimo ano, caso em que os pacientes provavelmente beneficiaram. O IMPACTO, por outro lado, tinha uma popula\u00e7\u00e3o de doentes significativamente mais doente e com uma taxa de exacerba\u00e7\u00f5es mais elevada, o que significa que os ICS est\u00e3o certamente bem indicados. Quando se comparam o FLAME e o IMPACT, n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a entre a broncodilata\u00e7\u00e3o m\u00e1xima e a combina\u00e7\u00e3o LABA\/ICS, mas h\u00e1 uma diferen\u00e7a quando h\u00e1 duas ou mais exacerba\u00e7\u00f5es moderadas ou uma exacerba\u00e7\u00e3o severa. “Ent\u00e3o \u00e9 sempre uma quest\u00e3o muito crucial: de que tipo de paciente estamos a falar? Se depois fizermos a indica\u00e7\u00e3o certa, podemos tamb\u00e9m ajudar muito bem estas pessoas com um ICS”.<\/p>\n

O Prof. Dreher n\u00e3o quis deixar subsistir a acusa\u00e7\u00e3o de que demasiados ICS s\u00e3o prescritos na Alemanha. Ele citou dados do registo do DACCORD, que inclui quase 6000 pacientes, na sua argumenta\u00e7\u00e3o. Os ICS s\u00e3o prescritos aqui em mais de 30% dos pacientes, o que, segundo o pneumologista, n\u00e3o \u00e9 muito. O problema \u00e9 antes que o ICS \u00e9 frequentemente aplicado tamb\u00e9m em OURO A ou B. “E realmente tem relativamente pouco a fazer em GOLD A.”.  Os 30% mencionados s\u00e3o n\u00fameros da Alemanha. Se avaliar os tr\u00eas grandes ensaios triplos IMPACT, TRIBUTE e KRONOS de acordo com o n\u00famero de pacientes que estavam na ICS antes de serem aleatorizados, os n\u00fameros variam entre 60 (IMPACT, TRIBUTE) e 70% (KRONOS).<\/p>\n

O ensaio KRONOS comparou a dose fixa tripla com LABA\/ICS com LAMA\/LABA. Os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o aqui foram COPD moderada a muito grave, FEV1<\/sub> inferior a 80 e superior a 25%, os pacientes tinham de ser sintom\u00e1ticos mas n\u00e3o precisavam de um historial de exacerba\u00e7\u00f5es. Ent\u00e3o a quest\u00e3o aqui era: a terapia tripla funciona em pacientes sintom\u00e1ticos que n\u00e3o t\u00eam antecedentes de exacerba\u00e7\u00f5es? “Pelo contr\u00e1rio, tamb\u00e9m se pode dizer: funciona para todos os pacientes com DPOC?”, salientou o perito. Porque: O registo do DACCORD lista apenas 3% do total de 6000 pacientes como assintom\u00e1ticos.  <\/p>\n

Quando indicado, por\u00e9m, o ICS tamb\u00e9m funciona muito bem no KRONOS. Mais uma vez, houve significativamente menos exacerba\u00e7\u00f5es em compara\u00e7\u00e3o com os combos LAMA\/LABA e LABA\/ICS. No entanto, n\u00e3o s\u00f3 o hist\u00f3rico de exacerba\u00e7\u00e3o deve ser inclu\u00eddo na quest\u00e3o de quando os pacientes com DPOC beneficiam de ester\u00f3ides inalados, mas tamb\u00e9m o n\u00famero de eosin\u00f3filos. GOLD definiu 2 limiares claros: Abaixo de 100 eosin\u00f3filos, faz relativamente pouco sentido pensar num ICS, e acima de 300 EOS \u00e9 certamente justificado.<\/p>\n

Vigiar os eosin\u00f3filos<\/h2>\n

Assim, os pacientes que exacerbam frequentemente e t\u00eam eosinofilia sangu\u00ednea s\u00e3o os mais suscept\u00edveis de beneficiar de um ester\u00f3ide inalado. Mas ser\u00e1 que mais doentes poderiam beneficiar de um ICS?  Na pr\u00e1tica di\u00e1ria, como sugerem os dados do DACCORD, muito raramente se \u00e9 confrontado com a exacerba\u00e7\u00e3o dos pacientes com DPOC. Pelo menos nesta coorte, a taxa de exacerba\u00e7\u00e3o foi de apenas 0,38. Isto \u00e9 muito baixo e tamb\u00e9m mais baixo do que nos estudos prospectivos. (Para TRIBUTO 0,5-0,6, KRONOS 0,5-0,95 e IMPACTO 0,9-1,2). Pode-se certamente suspeitar, diz o Prof. Dreher, que as exacerba\u00e7\u00f5es se perdem para n\u00f3s na vida cl\u00ednica di\u00e1ria. O problema b\u00e1sico: se um doente exacerbado recebe cortisona e nota que isso o faz sentir-se \u00f3ptimo, pode n\u00e3o ir ao m\u00e9dico da pr\u00f3xima vez, mas tomar ele pr\u00f3prio os comprimidos.<\/p>\n

Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, o pneumologista tamb\u00e9m encorajou o princ\u00edpio de que menos \u00e9 mais: “Se tenho um COPD suave\/moderado e poucas exarcerba\u00e7\u00f5es, ent\u00e3o tenho de ser justo e tamb\u00e9m questionar o sentido do ICS”. N\u00e3o s\u00f3 a escalada, mas a desescalada pode levar ao sucesso em alguns casos. O estudo SUNSET incluiu precisamente esta popula\u00e7\u00e3o de doentes. O VEF1<\/sub> foi 40-80% do objectivo, n\u00e3o houve mais do que uma exacerba\u00e7\u00e3o moderada\/severa no \u00faltimo ano e pelo menos 6 meses de terapia tripla. O estudo foi randomizado para tripla terapia ou indacaterol\/glycopyrronium e placebo, o ponto final prim\u00e1rio foi a n\u00e3o-inferioridade da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. Isto n\u00e3o foi mostrado. Quando o ICS foi retirado, o paciente perdeu uma m\u00e9dia de 26 ml de VEF1<\/sub>, mas n\u00e3o houve mais exacerba\u00e7\u00f5es (ponto final secund\u00e1rio). E mais uma vez ficou claro: Mais exacerba\u00e7\u00f5es sem ICS s\u00e3o experimentadas pelos doentes que t\u00eam uma eosinofilia sangu\u00ednea elevada, ou seja, 300 ou mais.<\/p>\n

O que h\u00e1 de novo na asma?<\/h2>\n

A utilidade do uso de corticoster\u00f3ides inalados foi tamb\u00e9m o foco da palestra do Prof. Dr. Andreas R. Koczulla, Hospital Universit\u00e1rio Marburg, com especial enfoque na asma. O perito recordou pela primeira vez ao p\u00fablico a nova National Health Care Guideline (NVL) sobre a asma, que foi publicada em Setembro de 2018 e que cont\u00e9m o conhecido esquema de passos que enumera as dosagens baixa, m\u00e9dia e alta.<\/p>\n

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Definiu os objectivos terap\u00eauticos da utiliza\u00e7\u00e3o da ICS da seguinte forma: desligar as citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias e upregular os genes anti-inflamat\u00f3rios; reduzir as c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias e, por fim, melhorar os sintomas cl\u00ednicos no doente; o al\u00edvio epitelial, que pode tornar-se disregulado no contexto da asma, deve tamb\u00e9m voltar a ser harmonizado. No entanto, o caminho para estes objectivos pode ser rochoso, especialmente considerando os poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

O propionato de fluticasona tem uma recomenda\u00e7\u00e3o de dose ICS para baixo de 100-250, m\u00e9dio 250-500 e alto acima de 500 de acordo com a GINA. A NVL prev\u00ea um formul\u00e1rio de dose m\u00e1xima em  \u22651000 \u00b5g. Um artigo recente analisou quanta dose \u00e9 necess\u00e1ria para atingir o m\u00e1ximo no VEF1<\/sub>. “Atinge 80% do m\u00e1ximo com 146 \u00b5g de propionato de fluticasona. Se quiser aumentar para 90%, aumente a dose para 209 \u00b5g. No entanto, quanto maior for a dosagem, mais graves ser\u00e3o os efeitos secund\u00e1rios sist\u00e9micos. Estes incluem insufici\u00eancia adrenal, cataratas, fracturas e diabetes”.<\/p>\n

O paciente faz o que quer – isso \u00e9 bom!<\/h2>\n

Os pacientes agem frequentemente mais de acordo com os seus sintomas, e se os sintomas n\u00e3o s\u00e3o particularmente pronunciados, muitas vezes tomam um pouco menos da sua medica\u00e7\u00e3o, por isso ajustam a sua medica\u00e7\u00e3o por si pr\u00f3prios. O Prof. Koczulla manifestou preocupa\u00e7\u00e3o pelo facto de apenas 3,3% de todos os doentes asm\u00e1ticos estarem inclu\u00eddos nos ensaios cl\u00e1ssicos controlados aleatoriamente. “Cobrimos realmente a nossa vida quotidiana com tais estudos”? O orador apresentou assim outro estudo da vida real, o chamado estudo de Salford, que comparou uma terapia padr\u00e3o com uma combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA. Foram vistos mais inquiridos com a combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA (fluticasone furoate\/vilanterol) (71%) do que com a terapia padr\u00e3o (56%). Um respondente foi um paciente com uma melhoria no ACT em tr\u00eas ou mais pontos ou num total de 20 ou mais pontos. “Portanto, o que funcionou bem aqui e certamente vale a pena mencionar \u00e9 que n\u00e3o houve diferen\u00e7as significativas entre a FF\/VI e a terapia padr\u00e3o em termos de exacerba\u00e7\u00f5es e efeitos secund\u00e1rios”, resumiu o pneumologista.<\/p>\n

Tendo em conta os resultados, o colega Dreher interjeitou que estamos a caminho de dividir primeiro os pacientes em dois grupos: aqueles que est\u00e3o bem e com quem se podem desenvolver conceitos de terapia individual para ver se algo tamb\u00e9m pode ser salvo. E o outro grupo com os graves, onde os anticorpos t\u00eam de ser considerados e onde o m\u00e9dico tem de se certificar de que o doente est\u00e1 fora de tratamento antes de falar de alternativas. O Prof. Koczulla concordou: “Est\u00e1 claramente a ir no sentido da individualiza\u00e7\u00e3o. E talvez aqueles que se est\u00e3o a sair bem possam realmente ser consultados digitalmente, depois enviam um sorriso e n\u00e3o se voltam a ver durante mais seis meses”.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n
    \n
  • Os ICS raramente s\u00e3o apropriados no diagn\u00f3stico inicial, mas provavelmente n\u00e3o s\u00e3o assim t\u00e3o raros mais tarde no decurso da doen\u00e7a. Nomeadamente, quando um paciente se agrava frequentemente.<\/li>\n
  • Se os eosin\u00f3filos tamb\u00e9m forem trazidos a bordo, bons grupos de subst\u00e2ncias est\u00e3o agora dispon\u00edveis para reduzir as exacerba\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • No entanto, n\u00e3o s\u00f3 se deve aumentar, como tamb\u00e9m questionar sempre: talvez a desescalada fa\u00e7a mais sentido.<\/li>\n
  • O aumento das doses de ICS tamb\u00e9m aumenta a taxa de efeitos secund\u00e1rios.<\/li>\n
  • A terapia baseada nas necessidades leva a efeitos de poupan\u00e7a.<\/li>\n
  • H\u00e1 poucos dados para a gama de dose m\u00e1xima (dados de ensaios controlados aleat\u00f3rios mostram que \u00e9 poss\u00edvel uma terapia baseada nas necessidades, o estudo da vida real tamb\u00e9m mostrou que a combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA funciona relativamente bem).<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Fonte: Simp\u00f3sio da ind\u00fastria “ICS na asma e COPD – terapia em tempos de mudan\u00e7a”, como parte do 60\u00ba Congresso da DGP; Organizador: Berlin Chemie<\/em><\/p>\n

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    InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2019, 1(1): 26-27.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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