{"id":336127,"date":"2019-06-23T02:00:00","date_gmt":"2019-06-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamento-endovascular-do-aneurisma-da-aorta-abdominal\/"},"modified":"2019-06-23T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-23T00:00:00","slug":"tratamento-endovascular-do-aneurisma-da-aorta-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-endovascular-do-aneurisma-da-aorta-abdominal\/","title":{"rendered":"Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal"},"content":{"rendered":"

Hoje em dia, um aneurisma da aorta abdominal pode ser tratado tanto abertamente como com procedimentos endovasculares. Qual a terapia a ser realizada deve ser sempre decidida individualmente.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O termo aneurisma da aorta abdominal (BAA) \u00e9 utilizado para descrever uma dilata\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica (>3 cm de di\u00e2metro) da aorta abdominal. O mais comum \u00e9 o aneurisma da aorta infrarrenal, que come\u00e7a abaixo das art\u00e9rias renais (Fig. 1)<\/strong>. Se o aneurisma come\u00e7a ao n\u00edvel das art\u00e9rias renais ou com art\u00e9rias renais que se estendem a partir do aneurisma, chama-se aneurisma da aorta justa ou suprarrenal. Estas diferen\u00e7as anat\u00f3micas nos aneurismas da aorta abdominal determinam significativamente a estrat\u00e9gia de tratamento.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

O principal factor de risco para o desenvolvimento do BAA \u00e9 o tabagismo [1]. Outros factores de risco importantes s\u00e3o a idade, sexo, aterosclerose, hipertens\u00e3o arterial, etnia e uma hist\u00f3ria familiar positiva. As actuais directrizes europeias para o tratamento do BAA relatam uma redu\u00e7\u00e3o significativa na preval\u00eancia e incid\u00eancia ao longo dos \u00faltimos 20 anos [1]. Esta evolu\u00e7\u00e3o deve-se muito provavelmente ao agora reduzido consumo de tabaco e \u00e0 crescente prescri\u00e7\u00e3o de estatinas [2]. Actualmente, a preval\u00eancia \u00e9 de 1,7% nos homens com 65 anos e 0,7% nas mulheres com mais de 60 [1]. Os homens s\u00e3o afectados com muito mais frequ\u00eancia do que as mulheres numa propor\u00e7\u00e3o de 4:1.<\/p>\n

Uma grande meta-an\u00e1lise de mais de 15 000 pacientes (estudo RESCAN) com um BAA entre 3,0 e 5,5 cm n\u00e3o mostrou diferen\u00e7a na taxa de crescimento do aneurisma por ano entre homens e mulheres [3]. Ambos os grupos tiveram uma taxa de crescimento de 2,2 mm\/ano. Por outro lado, o di\u00e2metro inicialmente medido (DM) desempenha um papel decisivo para o aumento adicional: um BAA com 3,0 cm DM cresce 1,3 mm\/ano, um BAA com 5,0 cm DM cresce 3,6 mm\/ano [3]. Nos fumadores, \u00e9 de esperar um crescimento adicional de mais 0,35 mm\/ano [3].<\/p>\n

Manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O BAA \u00e9 normalmente assintom\u00e1tico. A dor abdominal ou lombar n\u00e3o espec\u00edfica leva frequentemente a um diagn\u00f3stico incidental. O exame cl\u00ednico pode detectar uma massa puls\u00e1til no abd\u00f3men, mas este exame tem uma sensibilidade de <50% e diminui nos doentes obesos [4]. Por conseguinte, a palpa\u00e7\u00e3o abdominal n\u00e3o \u00e9 um m\u00e9todo de exame seguro. Se sintom\u00e1tico, o BAA apresenta dor \u00e0 palpa\u00e7\u00e3o ou dor espont\u00e2nea nas costas ou no abd\u00f3men. A ruptura \u00e9 acompanhada de dores fortes nas costas\/abdominais e muitas vezes sinais de choque hipovol\u00e9mico (Fig. 2)<\/strong>. A ruptura livre est\u00e1 associada a fugas de sangue para a cavidade abdominal livre e geralmente n\u00e3o \u00e9 sobreviv\u00edvel. A chamada ruptura coberta com paragem espont\u00e2nea da hemorragia no espa\u00e7o retroperitoneal tem significativamente melhores hip\u00f3teses de sobreviv\u00eancia. Extremamente raramente, a ruptura pode ocorrer num \u00f3rg\u00e3o oco e depois ser associada \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de uma f\u00edstula aorto-enteral ou aorto-caval.<\/p>\n

A sonografia do abd\u00f3men \u00e9 o m\u00e9todo de exame de escolha com uma sensibilidade e especificidade muito elevadas [4]. As desvantagens claras do m\u00e9todo s\u00e3o a depend\u00eancia do examinador, o exame incorrecto em doentes obesos e gases intestinais, e a variabilidade do di\u00e2metro da aorta (at\u00e9 2 mm) devido ao ciclo card\u00edaco [4].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

A tomografia computorizada (TC) com meio de contraste ajuda a detectar com precis\u00e3o a morfologia do aneurisma e \u00e9 necess\u00e1ria para o planeamento do tratamento.  Os exames de CT permitem a reconstru\u00e7\u00e3o multiplanar de alta resolu\u00e7\u00e3o e medi\u00e7\u00f5es precisas. A utiliza\u00e7\u00e3o de meio de contraste nefrot\u00f3xico e a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o s\u00e3o as principais desvantagens da TC. A pr\u00e9 ou p\u00f3s-hidrata\u00e7\u00e3o de doentes com bicarbonato de s\u00f3dio ou soro fisiol\u00f3gico n\u00e3o beneficia a fun\u00e7\u00e3o renal [5].<\/p>\n

Tratamento<\/h2>\n

Recomenda-se o tratamento eletivo do BAA nos homens a partir de um di\u00e2metro de 55 mm e nas mulheres a partir de 50 mm [1]. Uma taxa de crescimento de 5 mm em 6 meses ou 10 mm num ano \u00e9 um sinal de ruptura iminente e requer tratamento imediato. O crescimento cont\u00ednuo do BAA ao longo de v\u00e1rios anos pode eventualmente levar \u00e0 ruptura do aneurisma. A ruptura de um BAA est\u00e1 associada a uma taxa de mortalidade de at\u00e9 90%, dependendo de muitos factores espec\u00edficos do paciente, t\u00e9cnicos, organizacionais e hospitalares [6].<\/p>\n

Actualmente, o BAA pode ser tratado com procedimentos abertos e endovasculares. A estrat\u00e9gia de tratamento depende de v\u00e1rios factores e deve ser determinada individualmente. A operabilidade do paciente, as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas do BAA, a esperan\u00e7a de vida, a prefer\u00eancia do paciente e a vontade de acompanhamento ao longo da vida desempenham pap\u00e9is importantes. O procedimento aberto tem um risco de mortalidade mais elevado de \u22655% no prazo de 30 dias [7]. Em contrapartida, o procedimento endovascular tem um risco de mortalidade de 1% [7].<\/p>\n

Todos os doentes com actividade f\u00edsica moderada que possam ter um equivalente metab\u00f3lico (MET) \u22654 (por exemplo, andar dois andares sem descanso) n\u00e3o beneficiam de um trabalho card\u00edaco adicional [1]. Todos os outros com MET <4 devem ser clarificados cardiologicamente antes do tratamento com BAA. Se necess\u00e1rio, as doen\u00e7as coron\u00e1rias ou valvulares relevantes devem ser reabilitadas antes do tratamento com BAA.<\/p>\n

Um procedimento cir\u00fargico aberto significa a substitui\u00e7\u00e3o da aorta abdominal por meio de um tubo ou pr\u00f3tese em Y atrav\u00e9s de laparotomia mediana ou lombotomia esquerda. A anastomose proximal \u00e9 realizada o mais pr\u00f3ximo poss\u00edvel das art\u00e9rias renais (mesmo com um longo pesco\u00e7o aneurism\u00e1tico) para evitar a dilata\u00e7\u00e3o subsequente do segmento a\u00f3rtico infrarrenal. (Fig.3).<\/strong> O politereftalato de etileno (PET) ou politetrafluoroetileno (PTFE) pode ser utilizado como material substituto (Fig.3). <\/strong>N\u00e3o h\u00e1 contra-indica\u00e7\u00f5es de tratamento aberto no que diz respeito \u00e0 morfologia da aorta, com excep\u00e7\u00e3o de um abd\u00f3men m\u00faltiplo pr\u00e9-operado.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Com o procedimento endovascular, o aneurisma \u00e9 eliminado a partir do interior com um endoenxerto. A parede do aneurisma permanece completamente intacta. Por conseguinte, uma zona de aterragem ou selagem suficiente \u00e9 essencial para este procedimento (Fig. 4)<\/strong>. Por exemplo, um segmento n\u00e3o dilatado abaixo das art\u00e9rias renais (= pesco\u00e7o) de pelo menos 10 mm de comprimento \u00e9 necess\u00e1rio para uma boa ancoragem do endoenxerto [1]. Uma bifurca\u00e7\u00e3o e uma ou duas pr\u00f3teses il\u00edacas s\u00e3o colocadas sobre os vasos femorais, come\u00e7ando abaixo das art\u00e9rias renais e terminando imediatamente antes da bifurca\u00e7\u00e3o il\u00edaca de ambos os lados (Fig. 5)<\/strong>. O procedimento endovascular pode ser realizado sob anestesia local. Isto tem efeitos positivos no curso p\u00f3s-operat\u00f3rio: menor perman\u00eancia hospitalar e menos complica\u00e7\u00f5es gerais [8].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Endoleak<\/h2>\n

Endoleak \u00e9 definido como fluxo de sangue persistente no saco aneurism\u00e1tico fora do endoenxerto. Os diferentes tipos de endoleak e a sua ocorr\u00eancia ap\u00f3s o procedimento s\u00e3o apresentados no quadro 1<\/strong>. Os vazamentos internos de tipo I e tipo III devem ser tratados rapidamente uma vez identificados, uma vez que est\u00e3o associados a alta press\u00e3o de perfus\u00e3o e podem causar rapidamente uma ruptura secund\u00e1ria do aneurisma. O Endoleak tipo II \u00e9 o mais comum. Este vazamento interno tamb\u00e9m pode levar ao aumento e ruptura do tamanho secund\u00e1rio. Portanto, a progress\u00e3o clara do tamanho do saco do aneurisma atrav\u00e9s de um endoleak tipo II deve desencadear um tratamento adequado.<\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

A principal vantagem do tratamento endovascular, em compara\u00e7\u00e3o com a substitui\u00e7\u00e3o aberta, \u00e9 a menor mortalidade e morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria precoce [9]. Nas \u00faltimas d\u00e9cadas, o n\u00famero de tratamentos endovasculares aumentou com uma diminui\u00e7\u00e3o concomitante das taxas de mortalidade e morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria precoce, apesar do aumento do tratamento de doentes mais velhos e doentes [9]. Ao mesmo tempo, o tempo de opera\u00e7\u00e3o e a estadia hospitalar tornaram-se significativamente mais curtos. O tratamento num centro de p\u00f3s-gradua\u00e7\u00e3o, especialmente num centro com um elevado n\u00famero de casos, resulta em melhores resultados com menores taxas de mortalidade e complica\u00e7\u00f5es [10].<\/p>\n

No entanto, a vantagem p\u00f3s-operat\u00f3ria precoce perde-se ap\u00f3s dois anos, no m\u00e1ximo, e a taxa de mortalidade a m\u00e9dio prazo \u00e9 ent\u00e3o id\u00eantica para ambos os procedimentos. A partir dos tr\u00eas anos de idade, o n\u00famero de mortes devidas \u00e0 ruptura de aneurisma secund\u00e1rio ap\u00f3s tratamento endovascular aumenta mesmo [7]. As rupturas ocorrem devido a complica\u00e7\u00f5es associadas ao endo-enxerto: migra\u00e7\u00f5es, dobras, endoleaks e reperfus\u00e3o correspondente do saco aneurism\u00e1tico. Os Endoleaks s\u00e3o o calcanhar de Aquiles do tratamento endovascular e a raz\u00e3o para a taxa de reinterven\u00e7\u00e3o significativamente maior ap\u00f3s o tratamento endovascular de \u226525% durante 5 a 10 anos de seguimento [7]. Em m\u00e9dia, os doentes com ABA tratados vivem cerca de 9 anos ap\u00f3s o procedimento [1].<\/p>\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o pr\u00f3xima por ultra-sons (com ou sem meio de contraste) ou angiografia CT \u00e9 indicada em todos os pacientes ap\u00f3s tratamento endovascular para o resto das suas vidas. A recomenda\u00e7\u00e3o actual \u00e9 que se proceda a um controlo no prazo de 30 dias ap\u00f3s o procedimento, ap\u00f3s 6 meses e anualmente a partir da\u00ed [1,10]. Em pacientes com cirurgia da aorta aberta, a frequ\u00eancia de seguimento \u00e9 recomendada com muito menos frequ\u00eancia, como por exemplo a cada 5 anos por ultra-som ou angiografia CT.<\/p>\n

Actualmente, ambos os m\u00e9todos de tratamento s\u00e3o igualmente caros em todo o mundo. Embora as interven\u00e7\u00f5es abertas com complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias sejam mais caras do que as interven\u00e7\u00f5es endovasculares (incluindo os implantes), o n\u00famero de controlos e reinterven\u00e7\u00f5es \u00e9 significativamente mais dispendioso para as interven\u00e7\u00f5es endovasculares ao longo dos anos.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

As provas actuais mostram que o tratamento endovascular \u00e9 superior ao tratamento aberto de substitui\u00e7\u00e3o no p\u00f3s-operat\u00f3rio precoce. No entanto, a sobreviv\u00eancia a longo prazo \u00e9 compar\u00e1vel. A taxa de reinterven\u00e7\u00e3o durante o acompanhamento, especialmente 8 a 10 anos ap\u00f3s o tratamento endovascular, \u00e9 significativamente mais elevada do que ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o aberta. \u00c9 por esta raz\u00e3o que os seguimentos ao longo da vida s\u00e3o importantes. Embora o tratamento endovascular possa ser oferecido a quase todos os pacientes, faz mais sentido recomendar uma substitui\u00e7\u00e3o aberta a pacientes mais jovens e em forma com uma esperan\u00e7a de vida de >10-15 anos.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Wahnhainen A. et al: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 8-93.<\/li>\n
  2. Lederle FA: A ascens\u00e3o e queda do aneurisma da aorta abdominal. Circula\u00e7\u00e3o 2011; 124: 1097-1099.<\/li>\n
  3. Sweeting MJ, et al. (Colalborators RESCAN): Meta-an\u00e1lise de dados individuais de doentes para examinar factores que afectam o crescimento e a ruptura de aneurismas da aorta abdominal. Br J Surg 2012; 99: 655-65.<\/li>\n
  4. Long A, et al: Medir o di\u00e2metro m\u00e1ximo de aneurismas de aorta abdominal nativa: revis\u00e3o e an\u00e1lise cr\u00edtica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 515-524.<\/li>\n
  5. Kooiman J, et al: Uma compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria da hidrata\u00e7\u00e3o 1-h de bicarbonato de s\u00f3dio versus hidrata\u00e7\u00e3o salina peri-procedural padr\u00e3o em doentes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica submetidos a tomografia computorizada com contraste intravenoso. Nephrol Dial Transpl 2014; 29: 1029-1036.<\/li>\n
  6. Karthikesalingan A, et al. Mortalidade por aneurismas da aorta abdominal rompidos: li\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas de uma compara\u00e7\u00e3o de resultados em Inglaterra e nos EUA. Lanceta 2014; 383: 963-969.<\/li>\n
  7. Powell JT, et al. Meta-an\u00e1lise dos dados individuais dos ensaios EVAR-1, DREAM, OVER e ACE comparando os resultados da repara\u00e7\u00e3o endovascular ou aberta do aneurisma da aorta abdominal ao longo de 5 anos. Br J Surg 2017; 104: 166-178.<\/li>\n
  8. Ruppert V, et al. Influ\u00eancia do tipo de anestesia nos resultados ap\u00f3s repara\u00e7\u00e3o endovascular do aneurisma da aorta: uma an\u00e1lise baseada em dados EUROSTAR. J Vasc Surg 2006; 44: 16-21.<\/li>\n
  9. Patel R, et al. Repara\u00e7\u00e3o endovascular versus repara\u00e7\u00e3o aberta do aneurisma da aorta abdominal em 15 anos de seguimento do ensaio de repara\u00e7\u00e3o endovascular do aneurisma do Reino Unido (ensaio EVAR 1): um ensaio controlado aleat\u00f3rio. Lancet 2016; 388: 2366-2374.<\/li>\n
  10. Chaikof EL, et al. A Sociedade de Cirurgia Vascular pratica directrizes sobre o tratamento de doentes com aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Surg 2018; 67: 2-77.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2019; 18(3): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Hoje em dia, um aneurisma da aorta abdominal pode ser tratado tanto abertamente como com procedimentos endovasculares. Qual a terapia a ser realizada deve ser sempre decidida individualmente.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89884,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aneurisma da aorta abdominal","footnotes":""},"category":[11350,11367,11521,11524,11551],"tags":[28722,28710,28726,28716],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336127","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-aneurisma-da-aorta-abdominal","tag-angiografia-pt-pt","tag-ruptura-tardia","tag-tratamento-endovascular","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-13 06:47:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336130,"slug":"tratamiento-endovascular-del-aneurisma-de-aorta-abdominal","post_title":"Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-endovascular-del-aneurisma-de-aorta-abdominal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336127","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336127"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336127\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89884"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336127"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336127"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336127"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336127"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}