{"id":336160,"date":"2019-06-08T02:00:00","date_gmt":"2019-06-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sucesso-contra-o-acaro-do-po-da-casa-com-slit\/"},"modified":"2019-06-08T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-08T00:00:00","slug":"sucesso-contra-o-acaro-do-po-da-casa-com-slit","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sucesso-contra-o-acaro-do-po-da-casa-com-slit\/","title":{"rendered":"Sucesso contra o \u00e1caro do p\u00f3 da casa com SLIT"},"content":{"rendered":"

O \u00e1caro dom\u00e9stico (HDM) \u00e9 um alerg\u00e9nio clinica e epidemiologicamente importante na asma al\u00e9rgica. Os alerg\u00e9nios podem ser utilizados para tratamento em imunoterapia sublingual (SLIT). Assim, a necessidade de ICS \u00e9 reduzida.<\/strong><\/p>\n

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A alergenicidade do HDM n\u00e3o est\u00e1 apenas associada aos \u00e1caros ou \u00e0s suas fezes, em que os alerg\u00e9nios principais s\u00e3o excretados, mas tamb\u00e9m aos ligandos de bact\u00e9rias associadas aos \u00e1caros e produtos de bolor. As abordagens preventivas – tamb\u00e9m devido \u00e0 necessidade de os pacientes nem sequer se apresentarem ao m\u00e9dico na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria – s\u00e3o pouco procuradas. S\u00e3o utilizados ainda menos frequentemente na terapia de doentes com alergia aos \u00e1caros do p\u00f3 da casa do que na alergia ao p\u00f3len das gram\u00edneas.<\/p>\n

A sensibiliza\u00e7\u00e3o dos \u00e1caros \u00e9 menos aderente – ao contr\u00e1rio dos alerg\u00e9nios sazonais, que est\u00e3o classicamente associados ao contacto com alerg\u00e9nios e ao desconforto no contexto de reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica precoce com prurido, corrimento nasal ou obstru\u00e7\u00e3o das vias respirat\u00f3rias. Clinicamente, os doentes t\u00eam um afluxo cr\u00f3nico, muitas vezes tamb\u00e9m subcl\u00ednico de alerg\u00e9nios, principalmente porque s\u00e3o expostos a ele durante a noite na cama, e portanto tamb\u00e9m sintomas bastante cr\u00f3nicos, tais como respira\u00e7\u00e3o nasal bloqueada e obstru\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica das vias respirat\u00f3rias (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Para o tratamento da asma al\u00e9rgica, os alerg\u00e9nios podem ser utilizados em imunoterapia sublingual de \u00e1caros dom\u00e9sticos (HDM-SLIT) para reduzir a necessidade de glucocorticoster\u00f3ides inalados (ICS). Por exemplo, num estudo de fase II a partir de 2014 [1], os doentes (n=604) com asma al\u00e9rgica relacionada com HDM receberam diferentes doses de terapia sublingual de \u00e1caros dom\u00e9sticos durante um per\u00edodo de 40 semanas e a dose de ester\u00f3ides foi reduzida. Foi poss\u00edvel demonstrar que a redu\u00e7\u00e3o de ICS sob terapia verum com o alerg\u00e9nio dos \u00e1caros dom\u00e9sticos foi de 81 \u00b5g (p=0,004) em m\u00e9dia. “Isso n\u00e3o soa muito no in\u00edcio”, explicou o Professor Dr Johann-Christian Virchow, Departamento de Pneumologia\/Medicina Intensiva Interna, Centro de Medicina Interna, Cl\u00ednica I, Hospital Universit\u00e1rio de Rostock. “Contudo, quando se olha ent\u00e3o para os pacientes que tinham asma grave e inalaram 400-800 \u03bcg de budesonida para o seu controlo da asma, a redu\u00e7\u00e3o foi significativamente mais pronunciada neste grupo com 327 \u00b5g de ester\u00f3ide inalado (p=0,0001)”. No entanto, o n\u00famero de pacientes aqui ainda era apenas 108.<\/p>\n

Imunoterapia, at\u00e9 agora, um meio de \u00faltimo recurso<\/h2>\n

No tratamento individualizado da asma al\u00e9rgica, os pacientes foram seleccionados de acordo com o facto de terem ou n\u00e3o sido fenotipados. Aos que n\u00e3o tinham fenotipagem foi dado o que funcionava para todas as formas de asma, ou seja, ICS\/LABA, montelukast, tiotropium ou ester\u00f3ides sist\u00e9micos. Em contraste, naqueles que foram fenot\u00edpicos, foi poss\u00edvel visar diferentes medicamentos no sentido da medicina de precis\u00e3o, desde a terapia omalizumab a antiIL-5 at\u00e9 ao recentemente aprovado anti-IL-4\/IL-13 dupilumab de anticorpos. A imunoterapia, por outro lado, sempre foi muito baixa nas orienta\u00e7\u00f5es anteriores, como \u00faltimo recurso, por assim dizer. Havia boas raz\u00f5es para tal, tais como o n\u00famero relativamente pequeno de s\u00e9ries de casos ou o facto de as provas terem sido principalmente retiradas de meta-an\u00e1lises. \u00c9 apenas nas recomenda\u00e7\u00f5es actuais da GINA (Global Initiative for Asthma) que diz: “Considere o uso adicional de SLIT em doentes adultos com alergia aos \u00e1caros com rinite al\u00e9rgica que t\u00eam exacerba\u00e7\u00f5es apesar da ICS”. O pr\u00e9-requisito para a recomenda\u00e7\u00e3o era que o VEF1 >70% da fun\u00e7\u00e3o pulmonar prevista (vis\u00e3o geral 2)<\/strong>.<\/p>\n

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A imunoterapia pode reduzir a dose inalada de ester\u00f3ides, pelo que o passo seguinte seria que deveria ser capaz de prevenir a ocorr\u00eancia de exacerba\u00e7\u00f5es quando a ICS \u00e9 reduzida, assumindo um efeito parcial do glucocorticoster\u00f3ide inalado. Isto foi experimentado com o \u00e1caro do p\u00f3 da casa ou comprimido HDM-SLIT, que cont\u00e9m os alerg\u00e9nios principais de Dermatophagoides pteronyssinus (DPT) e Dermatophagoides farinae (DF) numa forma estandardizada, bem como outros alerg\u00e9nios que n\u00e3o s\u00e3o estandardizados. No estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego MITRA-04 realizado pelo Prof. Virchow e os seus colegas em Rostock, o efeito da pastilha, que \u00e9 colocada debaixo da l\u00edngua e a\u00ed \u00e9 permitida a dissolu\u00e7\u00e3o, foi investigado de forma dose-dependente em compara\u00e7\u00e3o com placebo em 834 pacientes.<\/p>\n

Como prova de conceito, a dose de ICS foi inicialmente reduzida em 50% num m\u00e1ximo de 12 meses de terapia, e se os pacientes se mantiverem est\u00e1veis, foi reduzida para 100%, ou seja, descontinuada. A ideia por detr\u00e1s disto era provocar exacerba\u00e7\u00f5es a fim de testar se a imunoterapia pode substituir parcialmente o efeito da ICS. As exacerba\u00e7\u00f5es moderadas foram classicamente definidas de acordo com crit\u00e9rios de fun\u00e7\u00e3o pulmonar, ou seja, se o VEF1 ou o PFE diminu\u00edram 20% durante duas manh\u00e3s\/noite consecutivas, se os requisitos de SABA aumentaram pelo menos quatro AVC\/dia durante dois dias consecutivos em compara\u00e7\u00e3o com a linha de base, se houve despertar nocturno ou um aumento na pontua\u00e7\u00e3o de sintomas de \u22650,75 durante dois dias consecutivos em compara\u00e7\u00e3o com a linha de base, ou se foi necess\u00e1rio visitar um departamento de emerg\u00eancia ou centro de estudos. centro de estudo sem altera\u00e7\u00e3o da dose sist\u00e9mica de corticoster\u00f3ides. As exacerba\u00e7\u00f5es graves foram aquelas em que os ester\u00f3ides sist\u00e9micos foram utilizados durante pelo menos tr\u00eas dias ou em que os pacientes tiveram de ser hospitalizados por asma e receberam glucocorticoster\u00f3ides para terapia.  <\/p>\n

Os crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o foram asma al\u00e9rgica induzida pelos \u00e1caros durante pelo menos um ano, obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas revers\u00edvel documentada, historial de rinite al\u00e9rgica e uso de ester\u00f3ides de acordo com as directrizes GINA n\u00edveis 2 a 4 (com dosagem de ICS entre 400 e 1200 \u00b5g ap\u00f3s a mudan\u00e7a para budesonida). Al\u00e9m disso, o n\u00edvel de controlo da asma na aleatoriza\u00e7\u00e3o teve de corresponder a “parcialmente controlado”, com uma pontua\u00e7\u00e3o ACQ(Asthma Control Questionaire) de 1,0-1,5. A fun\u00e7\u00e3o pulmonar tinha de ser melhor que 70 por cento do ponto definido e tinha de haver um diagn\u00f3stico cl\u00ednico de alergia aos \u00e1caros dom\u00e9sticos.  <\/p>\n

A redu\u00e7\u00e3o da ICS assegura menos exacerba\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Os pacientes eram 48% mulheres com uma idade m\u00e9dia de 33 anos, que tinham tido asma durante uma m\u00e9dia de 13 anos. 66% foram sensibilizados a outras alergias. 72% tinham asma parcialmente controlada e 28% mesmo asma n\u00e3o controlada ap\u00f3s a GINA. O resultado foi t\u00e3o claro como espantoso: a redu\u00e7\u00e3o de 50% nos ester\u00f3ides inalados em compara\u00e7\u00e3o com o placebo proporcionou uma redu\u00e7\u00e3o significativa das exacerba\u00e7\u00f5es no grupo verum. Isto tamb\u00e9m foi mantido quando os ester\u00f3ides foram reduzidos em 100% – mais uma vez houve uma redu\u00e7\u00e3o de 30-34% na frequ\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong>. “Assim podemos dizer que o efeito dos ester\u00f3ides inalados \u00e9 pelo menos parcialmente mantido pela imunoterapia alerg\u00e9nica sublingual em ambas as doses”, concluiu o Prof. Virchow. A imagem era a mesma para os pontos finais secund\u00e1rios. A exacerba\u00e7\u00e3o dos sintomas, o aumento da utiliza\u00e7\u00e3o de agonistas beta de curta dura\u00e7\u00e3o, o agravamento da fun\u00e7\u00e3o pulmonar ou mesmo a gravidade das exacerba\u00e7\u00f5es seguiram o mesmo padr\u00e3o. S\u00f3 em exacerba\u00e7\u00f5es graves \u00e9 que o resultado n\u00e3o foi estatisticamente significativo.<\/p>\n

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Os resultados do MITRA-04 foram assim capazes de mostrar que o SLIT pode ser utilizado com sucesso como terapia adicional em asm\u00e1ticos n\u00e3o controlados com alergia aos \u00e1caros dom\u00e9sticos. Em ambos os grupos SLIT, o risco de exacerba\u00e7\u00f5es moderadas ou graves da asma foi significativamente reduzido em 28% em compara\u00e7\u00e3o com o placebo. Foram tamb\u00e9m observados efeitos ben\u00e9ficos do SLIT na sintomatologia, utiliza\u00e7\u00e3o do SABA e fun\u00e7\u00e3o pulmonar. A directriz GINA de 2013 continuava a afirmar que era necess\u00e1rio ter um alerg\u00e9nio \u00fanico, bem definido e clinicamente relevante para se poder considerar a imunoterapia, cujas possibilidades eram de qualquer forma limitadas. Os efeitos da imunoterapia sublingual s\u00e3o tamb\u00e9m bastante modestos em geral. De acordo com o Prof. Virchow, esta vis\u00e3o provavelmente precisa de ser revista. Como descrito, 66% dos pacientes do estudo MITRA-04 tiveram outra sensibiliza\u00e7\u00e3o, pelo que n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio ser-se monovalentemente sensibilizado aqui. Al\u00e9m disso, n\u00e3o importava se estavam sensibilizados apenas ao \u00e1caro ou se tinham outras sensibiliza\u00e7\u00f5es, os efeitos eram id\u00eanticos nos respectivos grupos.<\/p>\n

Altera\u00e7\u00f5es na pr\u00f3xima directriz<\/h2>\n

“Depois da GINA, a fun\u00e7\u00e3o pulmonar tinha de ser >70%, mas n\u00e3o descobrimos que em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes que tinham asma descontrolada, a frequ\u00eancia dos efeitos secund\u00e1rios era diferente”. Observou-se antes o contr\u00e1rio: Nas pessoas com asma descontrolada, os efeitos secund\u00e1rios foram na realidade um pouco inferiores em termos num\u00e9ricos. Os efeitos secund\u00e1rios ocorrem essencialmente na boca; o prurido oral teve a maior incid\u00eancia. Em contraste, n\u00e3o ocorreram reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas ou reac\u00e7\u00f5es graves que teriam exigido uma interven\u00e7\u00e3o medicamentosa. Na maioria dos casos, os efeitos secund\u00e1rios resolvidos ap\u00f3s duas semanas, no m\u00e1ximo. A GINA tamb\u00e9m afirma que tem de ter exacerba\u00e7\u00f5es para beneficiar da terapia. “N\u00e3o ficou claro para n\u00f3s como \u00e9 que isso l\u00e1 foi parar”, diz o perito. “E o autor cient\u00edfico da directriz tamb\u00e9m ficou surpreendido quando questionado. N\u00e3o estar\u00e1 na pr\u00f3xima linha de orienta\u00e7\u00e3o assim”.<\/p>\n

Quando perguntados quais os doentes eleg\u00edveis para uma interven\u00e7\u00e3o direccionada, o Prof. Virchow nomeou tr\u00eas grupos:<\/p>\n

    \n
  • Pacientes que t\u00eam sensibiliza\u00e7\u00e3o ao alerg\u00e9nio dos \u00e1caros dom\u00e9sticos<\/em>. N\u00e3o t\u00eam necessariamente de ser monovalentemente sensibilizados. A sua detec\u00e7\u00e3o continua a ser um desafio cl\u00ednico.<\/li>\n
  • Pacientes com rinite al\u00e9rgica,<\/em> manifestada principalmente por congest\u00e3o nasal e sintomas cr\u00f3nicos. Muitas vezes confundido com p\u00f3lipos nasais.<\/li>\n
  • Pacientes com asma al\u00e9rgica,<\/em> tamb\u00e9m com sintomas cr\u00f3nicos, possivelmente exacerba\u00e7\u00e3o no final do Ver\u00e3o, o que torna dif\u00edcil o diagn\u00f3stico diferencial para a asma de esporos ou de p\u00f3len de ervas. N\u00e3o t\u00eam necessariamente de ser mono-sensibilizados, nem assintom\u00e1ticos na terapia da asma, uma vez que mesmo os pacientes n\u00e3o controlados beneficiam sem um aumento significativo dos efeitos secund\u00e1rios. N\u00e3o t\u00eam necessariamente de ser bem controladas e as exacerba\u00e7\u00f5es n\u00e3o s\u00e3o um pr\u00e9-requisito.<\/li>\n<\/ul>\n

    Resumo<\/h2>\n
      \n
    • Em termos de medicina de precis\u00e3o na asma, a imunoterapia alerg\u00e9nica pode ser utilizada para<\/li>\n
    • Reduzir a frequ\u00eancia das exacerba\u00e7\u00f5es em doentes com asma e rinite<\/li>\n
    • HDM-AIT (SLIT) pode substituir pelo menos parcialmente o efeito anti-inflamat\u00f3rio (controlador) do ICS<\/li>\n
    • A imunoterapia pode melhorar o controlo da asma<\/li>\n
    • HDM-SLIT pode ser considerado na terapia fenot\u00edpica espec\u00edfica da asma al\u00e9rgica<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Fonte: 60\u00ba Congresso da DGP<\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Mosbech H, et al: JACI 2014; 134: 558-575.<\/li>\n
      2. Virchow JC, et al: JAMA 2016; 315: 1715-1725.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 1(1): 20-22 (publicado 3.6.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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