{"id":336232,"date":"2019-05-30T02:00:00","date_gmt":"2019-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-sobre-diagnostico-e-terapia-de-infeccoes-por-c-difficile\/"},"modified":"2019-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-30T00:00:00","slug":"actualizacao-sobre-diagnostico-e-terapia-de-infeccoes-por-c-difficile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-sobre-diagnostico-e-terapia-de-infeccoes-por-c-difficile\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o sobre diagn\u00f3stico e terapia de infec\u00e7\u00f5es por C. difficile"},"content":{"rendered":"

O Clostridium difficile<\/em> \u00e9 uma causa comum de diarreia e colite associadas a antibi\u00f3ticos. A incid\u00eancia est\u00e1 a aumentar. As formas recorrentes da doen\u00e7a em particular levam a um elevado “fardo da doen\u00e7a”.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com dados epidemiol\u00f3gicos publicados em 2017, as estirpes toxig\u00e9nicas de Clostridium difficile (C.difficile)<\/em> est\u00e3o presentes em at\u00e9 15,5% dos doentes hospitalizados, com uma taxa de mortalidade entre 3% e 14% [2]. Em 10-20% dos casos de diarreia associada a antibi\u00f3ticos, trata-se de diarreia associada a C. difficile <\/em>. O in\u00edcio dos sintomas \u00e9 t\u00edpico horas a semanas ap\u00f3s o tratamento antibi\u00f3tico; a preval\u00eancia varia dependendo do ingrediente activo utilizado (ampicilina 5-10%; \u00e1cido amoxicilina-clavul\u00e2nico 10-25%; cefixima 15-20%; outros como cefalosporinas, fluoroquinolonas, macrol\u00eddeos, tetraciclina 2-5%), disse o orador [3]. O risco de recidiva ap\u00f3s um primeiro epis\u00f3dio tratado com sucesso \u00e9 de cerca de 20% e aumenta para 40-60% ap\u00f3s o segundo epis\u00f3dio, explica o Prof. Ansgar W. Lohse, MD, Director Cl\u00ednico e Especialista em Medicina Interna e Gastroenterologia, Centro M\u00e9dico Universit\u00e1rio Hamburg-Eppendorf [1,3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: O que \u00e9 que as directrizes actuais recomendam?<\/h2>\n

Segundo o Professor Lohse, as caracter\u00edsticas cl\u00ednicas cl\u00e1ssicas de uma infec\u00e7\u00e3o por C.difficile (CDI) s\u00e3o as seguintes: diarreia aquosa (raramente com sangue), febre (28%), dores abdominais (22%), \u00edleo, megac\u00f3lon t\u00f3xico, perfura\u00e7\u00e3o intestinal, sepsis [3]. Para o trabalho de diagn\u00f3stico, os seguintes factores de risco podem ser indicativos de um poss\u00edvel CDI como tentativa de diagn\u00f3stico no caso de sintomas correspondentes: terapia antibi\u00f3tica (cefalosporinas, quinolonas, clindamicina, \u00e1cido clavul\u00e2nico);  inibidores da bomba de prot\u00f5es; imunossupress\u00e3o; idade>65 anos; coloniza\u00e7\u00e3o com C. difficile (0-3% em pessoas n\u00e3o hospitalizadas; 20-40% em doentes hospitalizados; doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica do intestino [2\u20134].   <\/p>\n

De acordo com a directiva S2k, C. difficile gastrointestinal e norov\u00edrus s\u00e3o poss\u00edveis causas de gastroenterite nosocomial; outros agentes patog\u00e9nicos s\u00e3o irrelevantes e n\u00e3o precisam de ser testados, explicou o orador. Como medida de precau\u00e7\u00e3o, os doentes devem ser isolados do contacto at\u00e9 48 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas cl\u00ednicos se houver suspeita de gastroenterite infecciosa (ver caixa)<\/strong> [3,5]. O orador acrescentou que 48 h ap\u00f3s o fim dos sintomas, a desisola\u00e7\u00e3o poderia ser realizada sem novo teste [3].<\/p>\n

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Existem v\u00e1rios m\u00e9todos de ensaio com uma elevada sensibilidade e especificidade, sendo recomendada uma combina\u00e7\u00e3o de imunoensaio enzim\u00e1tico\/glutamato desidrogenase (EIA-GDH) e detec\u00e7\u00e3o de toxinas (imunoensaio enzim\u00e1tico=EIA; teste de amplifica\u00e7\u00e3o de \u00e1cido nucleico=NAAT) (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A vancomicina \u00e9 agora considerada terapia de primeira linha<\/h2>\n

Anteriormente, o metronidazol era recomendado para CDI leve a moderado como tratamento rent\u00e1vel [1]. A vancomicina tem sido utilizada em casos de intoler\u00e2ncia ao metronidazol e\/ou aumento do risco de recidiva [1]. Com base nos resultados relevantes do estudo, a recomenda\u00e7\u00e3o de acordo com as directrizes IDSA\/SHEA de 2018 foi ajustada em fun\u00e7\u00e3o da severidade do CDI [1].  De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es de consenso actuais, a vancomicina \u00e9 considerada terapia de primeira linha tanto para graus moderados como severos de CDI. (Tab. 2).<\/strong> Se o CDI for suave e houver risco de recorr\u00eancia, a fidaxomicina pode ser utilizada; contrariamente a avalia\u00e7\u00f5es anteriores, o uso de metronidazol deve ser limitado a casos de falta de disponibilidade ou intoler\u00e2ncia dos outros dois agentes [7]. Em formas graves e cursos complicados de CDI, a vancomicina deve ser sempre utilizada como tratamento de primeira linha [3]. Os preditores de CDI severo de acordo com a directriz S2k s\u00e3o apresentados na vis\u00e3o geral 1<\/strong>. A vancomicina ou fidaxomicina pode ser utilizada para o tratamento de CDI recorrente [3,7] (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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A profilaxia de reca\u00edda \u00e9 muito importante<\/h2>\n

Os dados mostram que mesmo ap\u00f3s um tratamento bem sucedido com al\u00edvio dos sintomas, uma propor\u00e7\u00e3o significativa de pacientes recai e o risco de reca\u00edda aumenta com cada recidiva [8]. O crit\u00e9rio temporal para uma reca\u00edda \u00e9 uma nova ocorr\u00eancia de sintomas no per\u00edodo de pelo menos duas semanas a no m\u00e1ximo dois meses ap\u00f3s a melhoria dos sintomas iniciais (nova infec\u00e7\u00e3o versus reinfec\u00e7\u00e3o), de acordo com o orador [3].<\/p>\n

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Nos dois ensaios randomizados controlados por placebo MODIFY I e MODIFY II, a administra\u00e7\u00e3o concomitante de uma dose \u00fanica de bezlotoxumab (10 mg por quilograma de peso corporal) durante a terapia padr\u00e3o (vancomicina, metronidazol ou fidaxomicina) para C. difficile <\/em>resultou numa redu\u00e7\u00e3o de 38% na taxa de recidivas no prazo de 12 semanas [9].<\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, bezlotoxumab, um anticorpo monoclonal com alta afinidade com a toxina B C. difficile, foi aprovado desde o final de 2017 para a preven\u00e7\u00e3o de recidivas de Clostridioides difficile. Bezlotoxumab \u00e9 dirigida contra a toxina B C. difficile. Outra op\u00e7\u00e3o para a profilaxia de reca\u00edda com uma elevada taxa de sucesso \u00e9 a transfer\u00eancia de microbiomas fecais (FMT) [2,3,12].  <\/p>\n

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Existem novos resultados de investiga\u00e7\u00e3o sobre estrat\u00e9gias preventivas, tais como a utiliza\u00e7\u00e3o de probi\u00f3ticos, a microbiomanipula\u00e7\u00e3o intestinal durante a antibiose, vacinas, bem como novos antibi\u00f3ticos que reduzem os efeitos negativos sobre o microbioma intestinal [1]. Relativamente \u00e0 op\u00e7\u00e3o de vacina\u00e7\u00e3o, um ensaio da fase III ainda est\u00e1 na fase de recrutamento at\u00e9 2020 [3,13].<\/p>\n

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Fonte: DGIM, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Dieterle MG, Rao K, Young VB: Novas terapias e estrat\u00e9gias preventivas para infec\u00e7\u00f5es prim\u00e1rias e recorrentes por Clostridium difficile. Edi\u00e7\u00e3o especial: Antimicrobianos Terap\u00eauticos de 2019; 1435 (1): 110-138.<\/li>\n
  2. Solbach P, Dersch P, Bachmann O: Estrat\u00e9gias de tratamento individualizado para infec\u00e7\u00f5es por Clostridium difficile [Article in German]. Internista (Berl) 2017; 58(7): 675-681. doi: 10.1007\/s00108-017-0268-2.<\/li>\n
  3. Lohse A: Apresenta\u00e7\u00e3o deslizante, DGIM 2019, 05.05.2019, Abd\u00f3men agudo: Unidade 1: C. diff. Colitis, Prof. Dr. med. A. Lohse, Director Cl\u00ednico, Especialista em Medicina Interna e Gastroenterologia, Centro M\u00e9dico Universit\u00e1rio Hamburg-Eppendorf.<\/li>\n
  4. Gould LH, Limbago B: Clostridium difficile em alimentos e animais dom\u00e9sticos: um novo agente patog\u00e9nico de origem alimentar. Clin Infect Dis 2010; 51(5): 577-582. doi: 10.1086\/655692.<\/li>\n
  5. AWMF: Infec\u00e7\u00f5es gastrintestinais e a doen\u00e7a de Whipple, S2k guideline 2015, AWMF online. O portal da medicina cient\u00edfica, n\u00famero de registo 021-024, a partir de 31.01.2015 , v\u00e1lido at\u00e9 30.01.2020. www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/021-024.html, acedido pela \u00faltima vez a 15 de Maio de 2019.<\/li>\n
  6. Manthey CF, Eckmann L, Fuhrmann C: Terapia para a infec\u00e7\u00e3o por Clostridium difficile – alguma not\u00edcia para al\u00e9m de Metronidazole e Vancomycin? Revis\u00e3o especializada de Farmacologia Cl\u00ednica 2017; 10 (11). www.tandfonline.com, acedido pela \u00faltima vez a 15 de Maio de 2019.<\/li>\n
  7. McDonald LC, et al: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin. Infect Dis 1018; 66: e1-e48.<\/li>\n
  8. Deshpande A, et al: Factores de risco de infec\u00e7\u00e3o recorrente por Clostridium difficile: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36: 452-460.<\/li>\n
  9. Wilcox MH, et al: Bezlotoxumab para a Preven\u00e7\u00e3o de Clostridium difficile Recurrent Infection. N Engl J Med 2017; 376(4): 305-317.<\/li>\n
  10. Curry SR, et al: Alta frequ\u00eancia de resist\u00eancia \u00e0 rifampicina identificada numa epidemia Clostridium difficile clone de um grande hospital universit\u00e1rio. Clin Infect Dis 2009; 48: 425-429.<\/li>\n
  11. Muller L, Halfmann A, Herrmann M: [Current data and trends on the development of antibiotic resistance of Clostridium difficile]. Bundesgesundheitsblatt Health Research Protec\u00e7\u00e3o da Sa\u00fade 2012; 55: 1410-1417.<\/li>\n
  12. Van Nood, E: Infus\u00e3o duodenal de fezes de doadores para Clostridium difficile recorrente. NEJM 2013; 368(5): 407-415.<\/li>\n
  13. Pfizer Inc: Ensaio de efic\u00e1cia da vacina Clostridium difficile: NCT03090191. www.pfizer.com\/science\/find-a-trial\/nct03090191, acedido pela \u00faltima vez a 15 de Maio de 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 32-33 (publicado 24.5.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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