{"id":336237,"date":"2019-06-07T02:00:00","date_gmt":"2019-06-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intubacao-significa-morte-certa\/"},"modified":"2019-06-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-07T00:00:00","slug":"intubacao-significa-morte-certa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/intubacao-significa-morte-certa\/","title":{"rendered":"Intuba\u00e7\u00e3o significa morte certa"},"content":{"rendered":"

Como lidar com a descompensa\u00e7\u00e3o aguda na hipertens\u00e3o pulmonar em caso de insufici\u00eancia card\u00edaca direita foi discutida durante o Congresso da DGP em Munique.<\/strong><\/p>\n

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A insufici\u00eancia card\u00edaca direita (RH) caracteriza-se por diminui\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito card\u00edaco e\/ou aumento das press\u00f5es de enchimento do lado direito devido a disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica e\/ou diast\u00f3lica do ventr\u00edculo direito. A falha de RH \u00e9 classificada como grave se levar a disfun\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de outros \u00f3rg\u00e3os. Os cora\u00e7\u00f5es destes pacientes s\u00e3o caracteristicamente aumentados, o ventr\u00edculo direito \u00e9 balonado e as press\u00f5es de enchimento, ou seja, as press\u00f5es venosas, s\u00e3o visivelmente aumentadas na imagem. Por outro lado, o cora\u00e7\u00e3o esquerdo est\u00e1 subenchido, o que acaba por danificar todos os \u00f3rg\u00e3os, mas especialmente o f\u00edgado, rins e intestinos.<\/p>\n

Os doentes admitidos na UCI com insufici\u00eancia de RH no quadro de hipertens\u00e3o pulmonar descompensada (HAP) t\u00eam uma mortalidade elevada. Isto \u00e9 bem conhecido, mas de facto s\u00f3 h\u00e1 um documento at\u00e9 agora que investigou isto numa coorte de 46 pacientes. A taxa de mortalidade ap\u00f3s a estadia em cuidados intensivos foi de cerca de 40% [1]. No entanto, os doentes que sa\u00edram da unidade de cuidados intensivos viveram durante um per\u00edodo de tempo mais longo. “Isto significa que, neste caso, n\u00e3o foi a doen\u00e7a subjacente em si ou o seu agravamento que foi decisivo para a admiss\u00e3o nos cuidados intensivos, mas normalmente outros factores desencadeantes”, explicou o Prof. Estes factores incluem tipicamente doen\u00e7as concomitantes, infec\u00e7\u00f5es ou arritmias, especialmente taquiarritmias supraventriculares, fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou flutter atrial, que frequentemente levam \u00e0 descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca nos pacientes.<\/p>\n

Reconhecimento de falhas de RH – n\u00e3o t\u00e3o f\u00e1cil<\/h2>\n

O primeiro passo para ajudar um doente \u00e9 reconhecer a sua insufici\u00eancia card\u00edaca direita. “E isto n\u00e3o \u00e9 t\u00e3o trivial como parece”, advertiu o Prof. Hoeper. Os doentes com hipertens\u00e3o pulmonar descompensada com doen\u00e7a cr\u00f3nica t\u00eam tipicamente pouca falha inversa, mas principalmente falha frontal, ou seja, falha da bomba card\u00edaca. Reconhecer isto \u00e9 um desafio porque os pacientes s\u00e3o muitas vezes clinicamente pouco not\u00e1veis. S\u00e3o geralmente calmos, sonolentos e t\u00eam uma cor de pele muito t\u00edpica, cinzenta p\u00e1lida e perifericamente cian\u00f3tica. S\u00e3o na sua maioria hipotensos, a press\u00e3o sist\u00f3lica \u00e9 de cerca de 90\/100, mas ainda assim bastante bem compensada, e os pacientes s\u00e3o moderadamente taquic\u00e1rdicos. Nenhum destes \u00e9 um verdadeiro sinal de aviso. A diurese diminui naturalmente, mas isto \u00e9 quase impercept\u00edvel nas primeiras 24 horas, especialmente se tiver sido colocado um cateter (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Quando estes pacientes chegam \u00e0 UCI, a monitoriza\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 diferente de outros pacientes admitidos por instabilidade hemodin\u00e2mica. Exige uma avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o card\u00edaca, mas para este Prof Hoeper utiliza meios indirectos tais como satura\u00e7\u00e3o venosa central ou mistura de oxig\u00e9nio venoso, press\u00e3o venosa central, urina e lactato na pr\u00e1tica. “Estes s\u00e3o os par\u00e2metros que verifico sempre na enfermaria quando quero saber se o paciente \u00e9 est\u00e1vel ou n\u00e3o. Isto \u00e9 completamente suficiente para eu avaliar se tudo ainda est\u00e1 na faixa verde-amarela ou se existe aqui uma emerg\u00eancia. Se a satura\u00e7\u00e3o venosa central cai, o fluxo de urina cai ao mesmo tempo, o lactato sobe e a DCV est\u00e1 alta ou a subir, ent\u00e3o h\u00e1 perigo \u00e0 frente.<\/p>\n

Esta declara\u00e7\u00e3o causou alguma irrita\u00e7\u00e3o na sess\u00e3o plen\u00e1ria, uma vez que a medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o venosa central nas unidades de cuidados intensivos est\u00e1 obsoleta h\u00e1 algum tempo, porque n\u00e3o \u00e9 uma medida do estado do volume. Mas o perito explicou: “Estamos a falar de doentes com insufici\u00eancia de RH e queremos saber duas coisas: Qual \u00e9 a situa\u00e7\u00e3o de enchimento e qual \u00e9 a fun\u00e7\u00e3o anterior da bomba card\u00edaca, e podemos simplesmente traduzir isso muito bem com a satura\u00e7\u00e3o venosa mista ou central de oxig\u00e9nio venoso”. Hoeper citou a seguinte rela\u00e7\u00e3o para a satura\u00e7\u00e3o venosa de oxig\u00e9nio no d\u00e9bito card\u00edaco: Quanto menor o d\u00e9bito card\u00edaco, maior \u00e9 a exaust\u00e3o de oxig\u00e9nio no tecido e menor \u00e9 a quantidade de oxig\u00e9nio que volta. Por conseguinte, a monitoriza\u00e7\u00e3o invasiva n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria em muitos casos.<\/p>\n

Reduzir o volume em vez de o aumentar<\/h2>\n

No que diz respeito \u00e0s op\u00e7\u00f5es de tratamento, o perito advertiu enfaticamente: A intuba\u00e7\u00e3o deve ser evitada a todo o custo! “Pode-se intubar pacientes com hipertens\u00e3o pulmonar quando est\u00e3o est\u00e1veis, por exemplo, antes da cirurgia, o que n\u00e3o \u00e9 um problema. Mas intubar um paciente ventricular descompensado numa situa\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia significa geralmente que o paciente morrer\u00e1. \u00c9 praticamente inevit\u00e1vel”. A raz\u00e3o para isto \u00e9 a situa\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria ap\u00f3s entuba\u00e7\u00e3o com seda\u00e7\u00e3o, perda de catecolaminas end\u00f3genas, queda da press\u00e3o sangu\u00ednea e aumento das press\u00f5es intrator\u00e1cicas devido \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o, o que tudo se soma para matar um tal paciente.<\/p>\n

N\u00e3o menos essencial \u00e9 o comportamento correcto durante a terapia de volume. A regra \u00e9 que os pacientes na unidade de cuidados intensivos s\u00e3o primeiro elevados. Al\u00e9m disso, os prestadores de cuidados s\u00e3o r\u00e1pidos a adicionar fluidos extra. No entanto, segundo o Prof. Hoeper, esta abordagem \u00e9 errada. Com um volume adicional, as press\u00f5es de enchimento do lado direito s\u00f3 aumentam ainda mais, com o resultado de que o ventr\u00edculo direito, j\u00e1 balonado, empurra ainda mais para o \u00e1trio. Em vez disso, o volume tamb\u00e9m deve ser retirado de pacientes hipotensos e taquicardistas. Em tais cora\u00e7\u00f5es, esta \u00e9 a \u00fanica forma de estabilizar novamente a hemodin\u00e2mica. Normalmente, diur\u00e9ticos de la\u00e7o ou hemofiltra\u00e7\u00e3o s\u00e3o suficientes para isso. Sob esta medida, mesmo os pacientes hipotensos estabilizam-se de forma relativamente fi\u00e1vel.<\/p>\n

Outras medidas funcionam em paralelo: as terapias medicamentosas para hipertens\u00e3o pulmonar j\u00e1 existem frequentemente e s\u00f3 precisam de ser optimizadas na UCI; utilizam-se frequentemente prostaciclinas i.v. ou inibidores de PDE-5, mais apoio circulat\u00f3rio com inotr\u00f3picos ou vasopressores, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

Transplante pulmonar como \u00faltimo recurso<\/h2>\n

Mas e se todas estas medidas n\u00e3o funcionarem e o fracasso da RH progredir? Depois s\u00f3 restam duas op\u00e7\u00f5es. O mais comum \u00e9 que o conceito de terapia paliativa seja iniciado no lado certo. Em casos individuais, contudo, tamb\u00e9m se pode considerar a utiliza\u00e7\u00e3o do que \u00e9 provavelmente o procedimento terap\u00eautico mais eficaz dispon\u00edvel para a insufici\u00eancia card\u00edaca direita: oxigena\u00e7\u00e3o extra-corporal da membrana (ECMO). No entanto, isto s\u00f3 deve ser feito com um objectivo claramente definido, que normalmente est\u00e1 a fazer a ponte para o transplante.<\/p>\n

Na terapia ECMO venoarterial, \u00e9 importante lembrar que os doentes com HAP, tal como os doentes com pulm\u00e3o ou fibrose, podem ter o problema da hipoxemia diferencial. No ECMO perif\u00e9rico, h\u00e1 acesso venoso e arterial na veia femoral e na art\u00e9ria, respectivamente. O sangue oxigenado na aorta \u00e9 bombeado de baixo para cima. O sangue proveniente do cora\u00e7\u00e3o e o fluxo de sangue do ECMO encontram-se na chamada bacia hidrogr\u00e1fica. “A oxigena\u00e7\u00e3o do sangue atrav\u00e9s do ECMO pode ser medida directamente. Mas o problema \u00e9 que n\u00e3o sabemos o que \u00e9 a oxigena\u00e7\u00e3o do sangue que vem do cora\u00e7\u00e3o. Se n\u00e3o tivermos cuidado, pode ocorrer hipoxemia cerebral”. Ao monitorizar o n\u00edvel de oxig\u00e9nio na m\u00e3o direita em tal caso, os profissionais podem ver o que est\u00e1 a entrar na cabe\u00e7a. “O que n\u00e3o pode ser controlado, contudo, \u00e9 a aorta ascendente, da qual vasos importantes, as art\u00e9rias coron\u00e1rias, se ramificam”, explica o Prof Hoeper os riscos da terapia ECMO. O processo, embora relativamente jovem, est\u00e1 agora estabelecido em todo o mundo.<\/p>\n

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A avalia\u00e7\u00e3o precoce mant\u00e9m as op\u00e7\u00f5es em aberto<\/h2>\n

Ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis grandes n\u00fameros de casos sobre a ponte ECMO em pacientes com HAP. No in\u00edcio de 2018, tinham sido publicados 77 pacientes que tinham sido hibridizados com ECMO com o objectivo de transplante. 72 deles (94%) atingiram este objectivo, e a sobreviv\u00eancia hospitalar destes pacientes foi de 80%. Em compara\u00e7\u00e3o com a sobreviv\u00eancia de um ano para transplante pulmonar electivo, que \u00e9 de cerca de 90%, esta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 pior. “Mas estes”, diz o Prof. Hoeper, “s\u00e3o naturalmente doentes de alto risco. E por outro lado, \u00e9 preciso dizer que praticamente todos estes pacientes teriam morrido sem as medidas, pelo que penso que estes 80% s\u00e3o mais do que aceit\u00e1veis”.<\/p>\n

A HAP \u00e9 uma doen\u00e7a cr\u00f3nica progressiva e fatal. Em particular, se os doentes se descompensarem no decurso da sua carreira patol\u00f3gica, tiverem de ser admitidos na unidade de cuidados intensivos e n\u00e3o tiverem um gatilho trat\u00e1vel, ent\u00e3o esta \u00e9 a fase final da doen\u00e7a. Se existe uma possibilidade de transplante, a ponte \u00e9 um procedimento \u00fatil. No entanto, esta op\u00e7\u00e3o s\u00f3 est\u00e1 dispon\u00edvel se o paciente tiver sido previamente avaliado. Isto significa que hoje em dia, especialmente nos doentes com HAP, isto tem de ser feito muito cedo. Para manter a op\u00e7\u00e3o aberta, “avaliamos agora os doentes quando n\u00e3o respondem adequadamente a dois comprimidos orais de medica\u00e7\u00e3o para a HAP, mesmo que de outra forma ainda se encontrem em relativamente boa forma”. Esta \u00e9 a \u00fanica forma de manter a hip\u00f3tese de ainda chegar ao transplante como uma emerg\u00eancia e sobreviver. Isto \u00e9 praticamente imposs\u00edvel – especialmente porque estes pacientes descompensam frequentemente de forma aguda – se nenhuma avalia\u00e7\u00e3o razo\u00e1vel tiver tido lugar previamente.<\/p>\n

Fonte: 60\u00ba Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Pneumologia e Medicina Respirat\u00f3ria, Munique (D)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Sztrymf B, et al: Factores progn\u00f3sticos de insufici\u00eancia card\u00edaca aguda em doentes com hipertens\u00e3o arterial pulmonar. Eur Resp J 2010; 35(6): 1286-1293.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 43-44 (publicado 3.6.19, antes da impress\u00e3o).
    \nInFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 1(1): 35-36 (publicado 3.6.19, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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