{"id":336325,"date":"2019-05-11T02:00:00","date_gmt":"2019-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirurgia-controlada-pela-margem-de-incisao-sem-mohs-sem-nada\/"},"modified":"2019-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-11T00:00:00","slug":"cirurgia-controlada-pela-margem-de-incisao-sem-mohs-sem-nada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-controlada-pela-margem-de-incisao-sem-mohs-sem-nada\/","title":{"rendered":"Cirurgia controlada pela margem de incis\u00e3o – sem Mohs, sem nada?"},"content":{"rendered":"

Quais s\u00e3o as vantagens e desvantagens das diferentes t\u00e9cnicas dermato-cir\u00fargicas? Que procedimento \u00e9 adequado para que casos de tumores de pele? Este artigo de revis\u00e3o fornece respostas.<\/strong><\/p>\n

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A fun\u00e7\u00e3o do som \u00e9 limitada a 200 caracteres<\/div>\n
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Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/td>\nFechar<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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A decis\u00e3o sobre o procedimento a escolher como m\u00e9dico envolvido no tratamento de tumores de pele n\u00e3o deve ser feita sem conhecer os pontos fortes e fracos dos m\u00e9todos mais comummente utilizados. Ser\u00e1 a cirurgia microgr\u00e1fica controlada a escolha certa em todas as situa\u00e7\u00f5es? Tem de ser sempre Mohs? O que \u00e9 um T\u00fcbingen Torte? Analisemos brevemente estas t\u00e9cnicas de uma perspectiva dermatopatol\u00f3gica e dermatosc\u00f3pica.<\/p>\n

T\u00e9cnica do p\u00e3o de forma: convencional-histol\u00f3gico<\/h2>\n

O nome “t\u00e9cnica do p\u00e3o de forma” \u00e9 utilizado para descrever o procedimento de processamento de tecido em patologia. O excidate \u00e9 cortado, como um p\u00e3o, e as fatias individuais s\u00e3o embebidas em c\u00e1psulas. Uma sec\u00e7\u00e3o \u00e9 ent\u00e3o retirada de cada fatia no microtoma. Isto pode ser usado como exemplo para avaliar o tumor e a sua rela\u00e7\u00e3o com as margens de incis\u00e3o. \u00c9 poss\u00edvel uma colora\u00e7\u00e3o especial e s\u00e3o feitos cortes por etapas se a situa\u00e7\u00e3o marginal n\u00e3o puder ser avaliada com certeza. As vantagens deste m\u00e9todo s\u00e3o a possibilidade de avaliar os excrementos independentemente do seu tamanho e de realizar manchas especiais, uma vez que apenas uma pequena parte do tecido \u00e9 “consumida” para o diagn\u00f3stico. A principal desvantagem \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o incompleta da margem de incis\u00e3o, da qual apenas uma pequena parte \u00e9 efectivamente avaliada, dependendo da dimens\u00e3o do excidato e do n\u00famero de fases efectuadas, e a natureza da margem n\u00e3o avaliada deve ser assumida com base na entidade tumoral e no padr\u00e3o de crescimento [1].<\/p>\n

Cirurgia de Mohs: controlada micrograficamente<\/h2>\n

A t\u00e9cnica de Mohs, baptizada em homenagem ao cirurgi\u00e3o Frederic E. Mohs, \u00e9 amplamente considerado como sin\u00f3nimo de cirurgia micrograficamente controlada [3]. Atrav\u00e9s da escava\u00e7\u00e3o do tumor, comprimindo o tecido e congelando-o no criostato, \u00e9 feita uma avalia\u00e7\u00e3o da margem de incis\u00e3o completa num procedimento de sec\u00e7\u00e3o congelada, que \u00e9 realizado pelo pr\u00f3prio cirurgi\u00e3o, que conhece melhor o tumor e a orienta\u00e7\u00e3o do excidato. A necess\u00e1ria re-excis\u00e3o ou encerramento do defeito segue-se imediatamente a seguir. A vantagem disto – para al\u00e9m da possibilidade de avaliar toda a borda da incis\u00e3o – \u00e9 sobretudo que a excis\u00e3o, a reexcis\u00e3o e a cobertura de defeitos podem ser realizadas no prazo de um dia. A possibilidade limitada de fazer manchas especiais ou recortes \u00e9 vista como uma desvantagem. A qualidade da avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica das sec\u00e7\u00f5es congeladas \u00e9 considerada reduzida [2,4,5].<\/p>\n

Bolo de T\u00fcbingen: Histologia 3D<\/h2>\n

Este m\u00e9todo, desenvolvido no Departamento de Dermatologia da Universidade de T\u00fcbingen, \u00e9 tamb\u00e9m um m\u00e9todo para registar todo o bordo da incis\u00e3o. A base e os bordos exteriores do tecido fresco s\u00e3o separados e incrustados de tal forma que o bordo exterior (afastado do tumor) pode ser examinado em busca de poss\u00edveis infiltra\u00e7\u00f5es. O centro restante do excidate \u00e9 cortado como um p\u00e3o de forma para que a entidade do tumor e o padr\u00e3o de crescimento possam ser determinados com precis\u00e3o. Se necess\u00e1rio, podem ser feitas manchas e recortes especiais. Se o cirurgi\u00e3o cortar e encapsular ele pr\u00f3prio o excidate fresco, o controlo est\u00e1 numa m\u00e3o e os resultados do exame est\u00e3o dispon\u00edveis no dia seguinte, devido \u00e0 fixa\u00e7\u00e3o do tecido j\u00e1 cortado. Vista sob esta luz, este terceiro m\u00e9todo parece combinar as vantagens dos dois primeiros. Os resultados est\u00e3o dispon\u00edveis mais rapidamente do que na histologia convencional, mas n\u00e3o t\u00e3o rapidamente como no procedimento de Mohs [1,2].<\/p>\n

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Crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o do procedimento<\/h2>\n

De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes, os procedimentos controlados pela margem de incis\u00e3o devem ser utilizados principalmente para excis\u00f5es em regi\u00f5es esteticamente exigentes. Foram confirmadas taxas de recorr\u00eancia significativamente mais baixas em compara\u00e7\u00e3o com a histologia convencional [2]. As actuais directrizes S2k recomendam a excis\u00e3o com controlo completo da margem de incis\u00e3o tanto para o carcinoma basocelular [4] como para o carcinoma espinocelular da pele [5]. O processamento histol\u00f3gico convencional (p\u00e3o de forma) s\u00f3 deve ser realizado com margens de seguran\u00e7a correspondentemente maiores e adaptadas ao tumor, o que levaria a defeitos desnecessariamente grandes e a uma cobertura de defeitos mais elaborada no que diz respeito \u00e0s t\u00e9cnicas alternativas mencionadas. Claramente, um processo de sec\u00e7\u00e3o de parafina tamb\u00e9m \u00e9 aqui descrito como superior ao processo de criostato. Est\u00e1 em discuss\u00e3o uma extens\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o para melanoma in situ, melanomas da face e acras [6,7].  <\/p>\n

Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, a histologia 3D estabeleceu-se e provou ser um procedimento com controlo completo da margem de incis\u00e3o. Se ainda n\u00e3o tiver sido feito antes do encaminhamento, \u00e9 feito um diagn\u00f3stico por pequenas bi\u00f3psias (pun\u00e7\u00e3o, barbear) em casos que n\u00e3o possam ser claramente atribu\u00eddos clinicamente a uma entidade n\u00e3o melan\u00f3cica. Se a localiza\u00e7\u00e3o e o tamanho do tumor sugerirem um encerramento prim\u00e1rio ap\u00f3s a excis\u00e3o, est\u00e1 planeado um procedimento de uma fase, caso contr\u00e1rio, um procedimento de duas fases com excis\u00e3o na primeira fase e cobertura p\u00f3s-excis\u00e3o ou de defeitos na segunda fase ap\u00f3s 48-72 horas. As dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a s\u00e3o escolhidas entre 2-3 mm para tumores macroscopicamente delineados de forma clara, e entre 3-4 mm para limites desfocados. A cobertura tempor\u00e1ria da ferida em procedimentos de duas fases \u00e9 feita, por exemplo, com um penso de espuma revestida de prata cosido ao defeito. A primeira interven\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente realizada em regime ambulat\u00f3rio sob anestesia local; as modalidades da(s) interven\u00e7\u00e3o(\u00f5es) subsequente(s) dependem da localiza\u00e7\u00e3o, tamanho do tumor, tipo de cobertura de defeitos e factores relacionados com o paciente.<\/p>\n

Os excessos s\u00e3o cortados e marcados pelo cirurgi\u00e3o enquanto ainda est\u00e1 na sala de opera\u00e7\u00f5es. As directrizes correspondentes foram desenvolvidas em coopera\u00e7\u00e3o intensiva com os patologistas que fizeram as descobertas.<\/p>\n

Em resumo, este m\u00e9todo para o tratamento cir\u00fargico de tumores cut\u00e2neos n\u00e3o melanoc\u00edticos \u00e9 considerado um procedimento vi\u00e1vel e amigo do paciente. O corte intra-operat\u00f3rio pode normalmente ser feito em paralelo com a hemostasia e o encerramento (tempor\u00e1rio) do defeito e n\u00e3o requer qualquer tempo adicional \u00e0 medida que os cirurgi\u00f5es se tornam mais experientes. Com a t\u00e9cnica de curativo descrita, quase n\u00e3o h\u00e1 dor, a hemorragia secund\u00e1ria \u00e9 rara e n\u00e3o ocorreram at\u00e9 agora infec\u00e7\u00f5es de feridas.<\/p>\n

Antes de o defeito ser fechado, geralmente atrav\u00e9s de plastia local da aba, a base da ferida e os bordos s\u00e3o fresados com uma colher afiada; a excis\u00e3o dos bordos e, portanto, o aumento do tamanho do defeito n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio. O m\u00e9todo \u00e9 utilizado para todos os tipos de carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular da pele. Para outras entidades tumorais n\u00e3o melan\u00f3cicas, as decis\u00f5es s\u00e3o tomadas caso a caso e de acordo com a literatura.<\/p>\n

Os pacientes aceitam bem o intervalo de espera entre as opera\u00e7\u00f5es. \u00c9 de notar que mesmo com os exames de sec\u00e7\u00e3o congelada, os excidatos n\u00e3o s\u00e3o muitas vezes processados na mesma institui\u00e7\u00e3o, como originalmente descrito na t\u00e9cnica Mohs, mas s\u00e3o transportados para um laborat\u00f3rio externo e a\u00ed examinados, o que tamb\u00e9m resulta em tempos de espera mais longos entre a excis\u00e3o e a cobertura p\u00f3s-excis\u00e3o ou defeito.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Glatz K: Directrizes de qualidade SGPath. Patologia, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, em colabora\u00e7\u00e3o com o Grupo de Trabalho Dermatohistopatologia do SGPath e o SGDV Janeiro de 2019. Estado 1\/2019; 1-17. www.sgpath.ch\/docs\/QRL\/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf<\/li>\n
  2. Boehringer A, et al: An\u00e1lise de excis\u00f5es incompletas de carcinomas basocelulares ap\u00f3s microscopia de p\u00e3o de forma em compara\u00e7\u00e3o com a microscopia 3D: um estudo prospectivo aleat\u00f3rio e cego. J Cutan Pathol 2015: 42: 542-553.<\/li>\n
  3. Ladda MA, Lynde CW: Mohs Micrographic Surgery: Desenvolvimento da t\u00e9cnica. J Cutan Med Surg 2019; 23(2): 236.<\/li>\n
  4. Lang BM, et al.: S2k-Leitlinien “Basal cell carcinoma of the skin” (Actualiza\u00e7\u00e3o 2017\/2018). AWMF, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf<\/li>\n
  5. Breuninger H, et al.: S2k-Leitlinien – Plattenepithelkarzinom der Haut. JDDG 2013. Publicado pela primeira vez: 8 de Maio de 2013. https:\/\/doi.org\/10.1111\/j.1610-0379.2012.8018_7.x<\/li>\n
  6. Elias ML, Lambert WC: Gest\u00e3o Cir\u00fargica do Melanoma Localizado: Uma Revis\u00e3o Retrospectiva da Base de Dados Nacional sobre o Cancro. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi: 10.1111\/bjd.17901. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  7. Programa de orienta\u00e7\u00e3o em oncologia (Sociedade Alem\u00e3 contra o Cancro, AWMF): Diagn\u00f3stico, terapia e acompanhamento de melanoma, vers\u00e3o longa de consulta 2.0, 2016, n\u00famero de registo AWMF: 032\/0240L, a partir de Abril de 2016. http:\/\/leitlinienprogramm-onkologie.de\/Melanom.65.0.html.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(2): 42-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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