{"id":336377,"date":"2019-05-02T02:00:00","date_gmt":"2019-05-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/noticias-sobre-a-terapia-das-dermatoses-auto-imunes-bolhosas\/"},"modified":"2019-05-02T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-02T00:00:00","slug":"noticias-sobre-a-terapia-das-dermatoses-auto-imunes-bolhosas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/noticias-sobre-a-terapia-das-dermatoses-auto-imunes-bolhosas\/","title":{"rendered":"Not\u00edcias sobre a terapia das dermatoses auto-imunes bolhosas"},"content":{"rendered":"

Este artigo d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das diferentes formas de dermatoses auto-imunes bolhosas e um resumo das recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e op\u00e7\u00f5es de tratamento actualmente v\u00e1lidas.<\/strong><\/p>\n

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As doen\u00e7as auto-imunes com bolhas s\u00e3o geralmente doen\u00e7as graves da pele – e frequentemente tamb\u00e9m das membranas mucosas. Caracterizam-se pelo aparecimento de autoanticorpos IgG ou IgA contra as prote\u00ednas estruturais da pele. Estas prote\u00ednas estruturais s\u00e3o de grande import\u00e2ncia para a ades\u00e3o celular dos queratin\u00f3citos (doen\u00e7as pemphigus) ou para a ades\u00e3o da epiderme \u00e0 derme (doen\u00e7as pemphigoides, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis).<\/p>\n

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Assim, a bolha ocorre intra-epidermalmente nas doen\u00e7as p\u00eanfigo e subepidermalmente nas outras doen\u00e7as auto-imunes bolhosas. A grande heterogeneidade cl\u00ednica e os diferentes cursos representam tamb\u00e9m um desafio terap\u00eautico para os dermatologistas. Os glucocorticoster\u00f3ides locais e orais s\u00e3o o tratamento de primeira linha, excepto para a dermatite herpetiforme. As medidas de terapia aditiva s\u00e3o necess\u00e1rias sob terapia sist\u00e9mica com corticoster\u00f3ides (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>. A fim de salvar os corticoster\u00f3ides, estes s\u00e3o combinados com mais imunossupressores no curso.<\/p>\n

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Nos \u00faltimos anos, os medicamentos imunossupressores cl\u00e1ssicos t\u00eam sido (Tab. 1),<\/strong> que influenciam os processos metab\u00f3licos das c\u00e9lulas T e B a n\u00edvel celular, complementados por terapias espec\u00edficas. (Fig.1). <\/strong>Essencialmente, isto envolve rituximab (Tab.2),<\/strong> Processo de imunoadsor\u00e7\u00e3o (Tab. 3)<\/strong> e a utiliza\u00e7\u00e3o de imunoglobulinas de alta dose. (Tab.4).<\/strong> Rituximab \u00e9 um anticorpo quim\u00e9rico anti-CD20 para esgotamento das c\u00e9lulas perif\u00e9ricas B que formam auto-anticorpos (Tab.2).<\/strong><\/p>\n

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Nos procedimentos de imunoadsor\u00e7\u00e3o, os auto-anticorpos e os complexos imunit\u00e1rios s\u00e3o removidos selectivamente do plasma atrav\u00e9s de absorvedores de alta afinidade (separador 3)<\/strong>.<\/p>\n

As imunoglobulinas intravenosas de dose elevada destinam-se a neutralizar mediadores inflamat\u00f3rios e auto-anticorpos (tab. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Durante a terapia com imunossupressores, h\u00e1 um risco acrescido de reactiva\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es latentes, pelo que infec\u00e7\u00f5es como o VIH, hepatite B, tuberculose e infec\u00e7\u00f5es bacterianas cr\u00f3nicas devem ser exclu\u00eddas antes de se iniciar a terapia. Podem ocorrer infec\u00e7\u00f5es oportunistas por candida e herpes (herpes simplex, varicella zoster) durante a terapia. Foi descrito um risco acrescido de dist\u00farbios linfoproliferativos e tumores cut\u00e2neos durante a terapia a longo prazo com imunossupressores. Devido ao aumento da fotocarcinog\u00e9nese, \u00e9 necess\u00e1ria uma protec\u00e7\u00e3o UV e inspec\u00e7\u00f5es regulares da pele. Antes de iniciar a terapia imunossupressora, verificar o estado de vacina\u00e7\u00e3o do paciente. Vacina\u00e7\u00f5es com vacinas vivas durante a terapia imunossupressora s\u00e3o contra-indicadas, e as vacinas com vacinas atenuadas podem ter reduzido o sucesso. Em doentes com mais de 50 anos de idade, \u00e9 indicada a vacina\u00e7\u00e3o contra a herpes zoster-subunit-tot [1].<\/p>\n

Doen\u00e7as de p\u00eanfigo<\/h2>\n

Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus e pemphigus paraneoplastic pemphigus s\u00e3o subsumidos sob este termo guarda-chuva. Os glucocorticoster\u00f3ides sist\u00e9micos<\/em> est\u00e3o no centro da terapia. Dependendo da gravidade da doen\u00e7a, as doses iniciais correspondem a 1-2 mg\/kg de equivalente de prednisolona por dia. A terapia de consolida\u00e7\u00e3o depende da actividade da doen\u00e7a. Se n\u00e3o aparecerem novas bolhas durante 8 dias, a dose de ester\u00f3ides \u00e9 reduzida em 25% a cada 2-4 semanas. A partir de 30 mg de equivalente de prednisolona por dia, a redu\u00e7\u00e3o adicional \u00e9 ainda mais lenta. O objectivo \u00e9 atingir o limiar de Cushing (7,5 mg de prednisolona). A fim de poupar glucocorticoster\u00f3ides, estes s\u00e3o combinados com outros imunossupressores (tab. 1) <\/strong>. A dose do imunossupressor permanece inalterada – desde que n\u00e3o haja efeitos secund\u00e1rios – durante toda a dura\u00e7\u00e3o da terapia.<\/p>\n

O imunossupressor adjuvante mais comum \u00e9 a azatioprina<\/em> numa dosagem de 100-150 mg\/d. Em caso de redu\u00e7\u00e3o da actividade enzim\u00e1tica da tiopurina metiltransferase ou administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de alopurinol, a dose deve ser reduzida. As amostras de sangue devem ser colhidas antes e durante a terapia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Se ocorrerem efeitos secund\u00e1rios com azatioprina, micofenolato mofetil <\/em>ou, no caso de efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais, \u00e9 utilizado \u00e1cido micofen\u00f3lico <\/em>. Ambos os f\u00e1rmacos t\u00eam um efeito de partilha de ester\u00f3ides e levam a uma remiss\u00e3o mais r\u00e1pida (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Em cursos muito refract\u00e1rios, a ciclofosfamida pode ser combinada com corticoster\u00f3ides. A ciclofosfamida \u00e9 uma subst\u00e2ncia alquilante, ou seja, uma subst\u00e2ncia de liga\u00e7\u00e3o cruzada de ADN com efeitos irrevers\u00edveis na reserva ov\u00e1rica e na espermatog\u00e9nese, sendo por isso obsoleta em doentes mais jovens. Al\u00e9m disso, podem ocorrer v\u00e1rios efeitos secund\u00e1rios t\u00f3xicos e desenvolvimento de malignidades (Tab. 1)<\/strong>. A aprova\u00e7\u00e3o na UE foi, portanto, limitada \u00e0s doen\u00e7as auto-imunes que amea\u00e7am a vida em 2012.<\/p>\n

Estudos cl\u00ednicos prospectivos, multic\u00eantricos e randomizados com e sem corticoster\u00f3ides mostraram a efic\u00e1cia do rituximab<\/em> (tab. 2) <\/strong>com remiss\u00f5es de at\u00e9 80% ap\u00f3s 24 meses. Os t\u00edtulos de autoanticorpos (anti-desmoglein I e III) ca\u00edram lentamente nas primeiras semanas ap\u00f3s a infus\u00e3o e atingiram os valores mais baixos ap\u00f3s cerca de 180 dias. Foi observada uma resposta cl\u00ednica ao fim de 2-3 meses. Com base nos estudos, rituximab foi aprovado para o tratamento inicial de p\u00eanfigo grave e moderado nos EUA em Junho de 2018 [2,3]. A aprova\u00e7\u00e3o na Europa est\u00e1 prevista para os pr\u00f3ximos anos.<\/p>\n

Os resultados do primeiro estudo sobre imunoadsor\u00e7\u00e3o (IA)<\/em> (tab. 3)<\/strong> em p\u00eanfigo foram publicados em 2007 [4]. Entretanto, foram publicados mais de 100 pacientes com diferentes protocolos terap\u00eauticos. Em contraste com o rituximab, todas as s\u00e9ries de casos mostraram uma r\u00e1pida diminui\u00e7\u00e3o de auto-anticorpos e uma r\u00e1pida melhoria cl\u00ednica, mas tamb\u00e9m uma elevada taxa de reca\u00eddas ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo. A combina\u00e7\u00e3o de IA com rituximab resultou em remiss\u00f5es r\u00e1pidas e duradouras [5].<\/p>\n

S\u00e9ries de casos e relat\u00f3rios de casos individuais relataram uma boa resposta ap\u00f3s v\u00e1rias s\u00e9ries terap\u00eauticas de imunoglobulinas intravenosas de alta dose (IVIG)<\/em> (tab. 4)<\/strong> em combina\u00e7\u00e3o com glucocorticoster\u00f3ides em p\u00eanfigo vulgar e p\u00eanfigo paraneopl\u00e1sico como terapia de segunda ou terceira linha ap\u00f3s falha da terapia imunossupressora combinada. S\u00f3 ap\u00f3s v\u00e1rios meses de terapia \u00e9 que houve uma resposta.<\/p>\n

Penfig\u00f3ide Bolhoso<\/h2>\n

A terapia do pemfigoide bolhoso deve ser adaptada \u00e0 actividade da doen\u00e7a e \u00e0s comorbilidades de cada paciente individual. Geralmente, s\u00e3o utilizados m\u00e9todos terap\u00eauticos mais suaves do que para as doen\u00e7as de p\u00eanfigo. Em tratamentos pemfigoidais bolhosos localizados e moderados, desinfectantes e anti-inflamat\u00f3rios t\u00f3picos com propionato de clobetasol duas vezes por dia s\u00e3o muitas vezes suficientes. No entanto, o tratamento t\u00f3pico de grande \u00e1rea duas vezes por dia \u00e9 muitas vezes impratic\u00e1vel em doentes idosos. O tratamento sist\u00e9mico \u00e9 geralmente necess\u00e1rio. A terapia sist\u00e9mica com um equivalente inicial de 0,5 mg\/kg\/d de prednisolona em combina\u00e7\u00e3o com imunossupressores adjuvantes tais como azatioprina ou micofenolato mofetil para poupar glucocorticoides \u00e9 o tratamento de primeira escolha para al\u00e9m do tratamento t\u00f3pico (tab. 1)<\/strong>. Outras terapias adjuvantes descritas s\u00e3o o metotrexato (15 mg\/semana), a dapsona (100 mg\/d, tab. 5)<\/strong> e a tetraciclina (200 mg\/d). Com imuno-adsor\u00e7\u00e3o (tab. 3) <\/strong>, uma diminui\u00e7\u00e3o r\u00e1pida dos n\u00edveis de autoanticorpos de pemfigoide bolhoso no soro e um efeito terap\u00eautico associado poderia ser mostrado numa s\u00e9rie de casos com 20 doentes [6].<\/p>\n

Pemfigoide de membrana mucosa<\/h2>\n

Esta dermatose auto-imune \u00e9 tamb\u00e9m chamada pemfigoide cicatrizante. A doen\u00e7a \u00e9 caracterizada por uma grande heterogeneidade cl\u00ednica com e sem cicatrizes. Todas as membranas mucosas com epit\u00e9lio escamoso (mucosa oral, conjuntiva, nasofaringe, es\u00f3fago, vulva e recto) podem ser afectadas. A terapia depende da manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica; acima de tudo, devem ser evitadas as cicatrizes (Fig. 2)<\/strong>. Para al\u00e9m das doses elevadas de glicocortic\u00f3ides<\/em> em combina\u00e7\u00e3o com imunossupressores adjuvantes, a terapia com ciclofosfamida (tab. 1),<\/strong> IVIG (tab. 4<\/strong> ) ou rituximab (tab.  2)<\/strong> tamb\u00e9m pode ser recomendada para pacientes refract\u00e1rios [7].<\/p>\n

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Dermatose linear de IgA<\/h2>\n

Os agentes de primeira linha para dermatoses IgA lineares s\u00e3o glucocorticoster\u00f3ides<\/em> e dapsona<\/em> (tab. 5)<\/strong>. Os glucocorticoster\u00f3ides s\u00e3o muito menos eficazes nesta doen\u00e7a do que no pemphigus ou no pemphigoide bolhoso. Immunoadsorption<\/em> (tab. 3),<\/strong> IVIG <\/em> (tab. 4<\/strong> ) e rituximab<\/em> (tab. 2)<\/strong> [8,9] foram descritos como eficazes nos relat\u00f3rios de casos.<\/p>\n

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Epiderm\u00f3lise bullosa acquisita<\/h2>\n

A epiderm\u00f3lise bullosa acquisita mostra uma resist\u00eancia marcada \u00e0 terapia em muitos casos. A forma mecanobolhosa em particular \u00e9 frequentemente refract\u00e1ria ao tratamento com glucocortic\u00f3ides em combina\u00e7\u00e3o com imunossupressores adjuvantes tais como azatioprina ou micofenolato mofetil. (Tab.1).<\/strong> Numa s\u00e9rie de casos com 3 pacientes e em relat\u00f3rios de casos individuais, foi demonstrado que Rituximab<\/em> (Tab. 2)<\/strong> uma vez que a monoterapia conduz a remiss\u00f5es duradouras em mais de metade dos doentes e em combina\u00e7\u00e3o com IVIG (tab. 4)<\/strong> ou imuno-adsor\u00e7\u00e3o<\/em> (tab. 3)<\/strong> em mais de 75% dos doentes [10].<\/p>\n

Dermatite herpetiforme Duhring<\/h2>\n

Al\u00e9m da doen\u00e7a de pele, uma enteropatia sens\u00edvel ao gl\u00faten (doen\u00e7a cel\u00edaca) est\u00e1 sempre presente ao mesmo tempo, embora mais de 80% dos doentes n\u00e3o apresentem quaisquer sintomas gastrointestinais, mas tenham geralmente atrofia subcl\u00ednica das vilosidades ou inflama\u00e7\u00e3o no jejuno. A terapia \u00e9 baseada numa dieta sem gl\u00faten para toda a vida. Uma dieta sem gl\u00faten tamb\u00e9m previne a ocorr\u00eancia de linfoma n\u00e3o-Hodgkin e provavelmente tamb\u00e9m de carcinomas no tracto digestivo. O efeito da dieta sem gl\u00faten na pele s\u00f3 aparece ap\u00f3s v\u00e1rios meses, de modo que a dapsona (tab. 5)<\/strong> deve ser sempre utilizada inicialmente. A enteropatia subjacente n\u00e3o \u00e9 afectada pela dapsona. Em caso de intoler\u00e2ncia \u00e0 dapsona, pode ser administrada sulfasalazina<\/em> ou colchicina<\/em>.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

O Quadro 6<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das terapias actualmente praticadas .<\/strong> As recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas baseiam-se em estudos cl\u00ednicos (n\u00edvel de evid\u00eancia) e recomenda\u00e7\u00f5es gerais (confer\u00eancias de consenso, opini\u00f5es de especialistas).<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Os glucocorticoster\u00f3ides locais e orais em combina\u00e7\u00e3o com azatioprina s\u00e3o agentes de primeira linha, excepto no caso da dermatite herpetiforme.<\/li>\n
  • No pemphigoid bullous, pode ser feito um ensaio de glucocorticoster\u00f3ides t\u00f3picos potentes. Contudo, a terapia oral com baixas doses de glucorticoster\u00f3ides em combina\u00e7\u00e3o com azatioprina \u00e9 geralmente necess\u00e1ria.<\/li>\n
  • O Rituximab \u00e9 indicado para dermatoses bulosas graves, refract\u00e1rias e auto-imunes. Devido ao efeito retardado do rituximab, os glucocorticoster\u00f3ides devem ser combinados inicialmente.<\/li>\n
  • A imuno-adsor\u00e7\u00e3o leva a uma melhoria cl\u00ednica em poucos dias; \u00e9 necess\u00e1ria uma imunossupress\u00e3o adicional devido \u00e0 r\u00e1pida recupera\u00e7\u00e3o de auto-anticorpos e deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/li>\n
  • Na dermatite herpetiforme, \u00e9 necess\u00e1ria uma dieta vital\u00edcia sem gl\u00faten, mesmo sem a presen\u00e7a de enteropatia manifesta. Dapsone \u00e9 a droga de primeira escolha. O efeito da dieta sem gl\u00faten s\u00f3 se instala ap\u00f3s meses, a dapsona funciona em poucos dias.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. STIKO: Comunica\u00e7\u00e3o da Comiss\u00e3o Permanente de Vacina\u00e7\u00e3o (STIKO) no RKI. Justifica\u00e7\u00e3o cient\u00edfica para recomendar a vacina\u00e7\u00e3o com a vacina total da subunidade herpes zoster. Instituto Robert Koch (RKI), Boletim Epidemiol\u00f3gico 50, 13.12.2018. www.rki.de<\/li>\n
    2. Jolly P, et al: Rituximab de primeira linha combinado com prednisolona de curto prazo apenas para o tratamento de p\u00eanfigo. Lancet 2017; 389(10083): 2031-2040. dx.doi.org\/10.1016\/SO140-6736(17)30070-3<\/li>\n
    3. Murrell DF, et al: Diagn\u00f3stico e gest\u00e3o de pemphigus: recomenda\u00e7\u00e3o por um painel internacional de peritos. J Am Acad Dermatol 2018 Fev 10. pii: S0190-9622(18)30207-X. doi: 10.1016\/j.jaad.2018.02.021. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    4. Zillikens D, et al: Recomenda\u00e7\u00e3o para o uso da imunoferese no tratamento da doen\u00e7a bolhosa auto-imune. JDDG 2007; 5(10): 366-373.<\/li>\n
    5. Behzad M, et al: O tratamento combinado com imunoadsor\u00e7\u00e3o e rituximab leva a uma remiss\u00e3o cl\u00ednica r\u00e1pida e prolongada em pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2012; 166(4): 844-852.<\/li>\n
    6. H\u00fcbner F, et al: Tratamento adjuvante de pemfigoide bolhoso grave\/refract\u00e1rio com imunoadsor\u00e7\u00e3o de prote\u00edna A. JDDG 2008; 16(9): 1109-1119.<\/li>\n
    7. Le-Roux-Viller C, et al: Rituximab para doentes com pemfigoide de membrana mucosa refract\u00e1ria. Arch Dermatol 2011; 147(7): 843-849.<\/li>\n
    8. Enk A, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de imunoglobulinas de alta dose em dermatologia. JDDG 2009; 7(9): 806-812.<\/li>\n
    9. Pinard C, et al: Dermatose linear de IgA bullous dermatosis pisada com rituximab. Processo JAAD Rep. 2019; 5(2): 124-126. doi: 10.1016\/j.jdcr.2018.11.004<\/li>\n
    10. Bevans SL, Sami N: The Use of Rituximab in treatment of epidermolysis bullosa acquisita: Tr\u00eas novos casos e uma revis\u00e3o da literatura. Dermatol Ther 2018; 31(6):e12726. doi: 10.1111\/dth12726 [Epub 2018 Oct 3]<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(2): 21-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Este artigo d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das diferentes formas de dermatoses auto-imunes bolhosas e um resumo das recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e op\u00e7\u00f5es de tratamento actualmente v\u00e1lidas.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":88564,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7as auto-imunes da pele","footnotes":""},"category":[11344,11356,11524,11403,11551],"tags":[29563,24332,23690,21369,20885],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336377","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-alergologia-e-imunologia-clinica","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-nutricao","category-rx-pt","tag-dermatoses-auto-imunes","tag-gluten-pt-pt","tag-imunomoduladores","tag-imunossupressores","tag-pemphigus-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 14:20:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336348,"slug":"novedades-en-la-terapia-de-las-dermatosis-bullosas-autoinmunes","post_title":"Novedades en la terapia de las dermatosis bullosas autoinmunes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/novedades-en-la-terapia-de-las-dermatosis-bullosas-autoinmunes\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336377","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336377"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336377\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/88564"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336377"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336377"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336377"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336377"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}