{"id":336440,"date":"2019-04-21T02:00:00","date_gmt":"2019-04-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/manifestacoes-multiplas-e-frequentemente-subdiagnosticadas\/"},"modified":"2019-04-21T02:00:00","modified_gmt":"2019-04-21T00:00:00","slug":"manifestacoes-multiplas-e-frequentemente-subdiagnosticadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/manifestacoes-multiplas-e-frequentemente-subdiagnosticadas\/","title":{"rendered":"Manifesta\u00e7\u00f5es m\u00faltiplas e frequentemente subdiagnosticadas"},"content":{"rendered":"

A endometriose \u00e9 uma doen\u00e7a comum, mas frequentemente subdiagnosticada devido \u00e0 sua apar\u00eancia vari\u00e1vel.<\/strong><\/p>\n

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A fun\u00e7\u00e3o do som \u00e9 limitada a 200 caracteres<\/div>\n
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Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/td>\nFechar<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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A endometriose \u00e9 definida pela presen\u00e7a de mucosa tipo endometrial fora dos limites anat\u00f3micos normais, ou seja, fora do cavum uteri. Cerca de 6-10% das mulheres em idade reprodutiva s\u00e3o afectadas, pelo que a endometriose deve ser considerada como uma doen\u00e7a relativamente comum, que, no entanto, n\u00e3o \u00e9 muitas vezes diagnosticada durante muito tempo devido \u00e0s suas manifesta\u00e7\u00f5es muito diferentes. O per\u00edodo de lat\u00eancia desde os primeiros sintomas at\u00e9 ao diagn\u00f3stico demora 6-9 anos neste pa\u00eds, um longo per\u00edodo de tempo durante o qual as mulheres afectadas costumam consultar cinco m\u00e9dicos e institui\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas diferentes (n\u00e3o raro tamb\u00e9m psiquiatras). Este facto j\u00e1 sugere que os diagn\u00f3sticos podem causar grandes problemas em determinadas circunst\u00e2ncias.<\/p>\n

Patog\u00e9nese n\u00e3o resolvida<\/h2>\n

Os locais de predilec\u00e7\u00e3o das ilhas de mucosas ect\u00f3picas s\u00e3o o peritoneu da p\u00e9lvis, os ov\u00e1rios e o septo rectovaginal, embora a endometriose tamb\u00e9m tenha sido descrita em praticamente todos os outros locais anat\u00f3micos. Observa-se uma acumula\u00e7\u00e3o familiar. At\u00e9 agora, contudo, n\u00e3o foram descobertas muta\u00e7\u00f5es espec\u00edficas da endometriose ou altera\u00e7\u00f5es epigen\u00e9ticas que possam explicar adequadamente esta observa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A patog\u00e9nese da doen\u00e7a ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendida, o que torna a terapia causal muito dif\u00edcil ou imposs\u00edvel. A menstrua\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada, contudo, parece ser um pr\u00e9-requisito indispens\u00e1vel, embora por si s\u00f3 n\u00e3o possa explicar o quadro cl\u00ednico, uma vez que quase todas as mulheres com tubos abertos durante a menstrua\u00e7\u00e3o t\u00eam uma menstrua\u00e7\u00e3o t\u00e3o retr\u00f3grada. Portanto, para que a endometriose se desenvolva, outros factores adicionais devem desempenhar um papel. De alguma forma, as c\u00e9lulas endometriais deslocadas devem conseguir proliferar num ambiente estranho, escapar ao sistema imunit\u00e1rio e ligar-se ao sistema vascular.<\/p>\n

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Essencialmente, s\u00e3o descritas tr\u00eas formas diferentes de endometriose, mas todas elas s\u00e3o definidas pela presen\u00e7a de c\u00e9lulas endometriais epiteliais e estromais no local ect\u00f3pico. As diferentes formas ocorrem frequentemente em combina\u00e7\u00e3o. A primeira forma \u00e9 a endometriose peritoneal, que se manifesta por n\u00f3dulos no peritoneu, alguns dos quais s\u00e3o apenas do tamanho de uma cabe\u00e7a de alfinete, mas que n\u00e3o penetram o peritoneu em grande medida (Fig. 1) <\/strong>. A segunda forma compreende a endometriose ovariana, que se manifesta por cistos de endometriose, os chamados “quistos de chocolate”, nos ov\u00e1rios. A terceira e mais severa forma \u00e9 a endometriose infiltrante profunda. Aqui, os limites anat\u00f3micos j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o respeitados, h\u00e1 uma migra\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s do peritoneu e infiltra\u00e7\u00e3o nos \u00f3rg\u00e3os circundantes, principalmente o rectosigm\u00f3ide e a bexiga (Fig. 2 e 3)<\/strong>. Nesta forma, \u00e9 tamb\u00e9m frequentemente observada uma fibrose pronunciada do tecido que o acompanha. No entanto, como j\u00e1 foi indicado, a endometriose tamb\u00e9m se encontra em locais bastante invulgares, tais como os pulm\u00f5es, o que sustenta a natureza potencialmente infiltrativa da doen\u00e7a.<\/p>\n

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Sintomatologia geral<\/h2>\n

A endometriose \u00e9 tipicamente uma doen\u00e7a dolorosa. Os sintomas cardinais incluem a dismenorreia. Contudo, a endometriose de longa dura\u00e7\u00e3o pode alterar o padr\u00e3o da dor e transformar-se em dor abdominal inferior cr\u00f3nica. A dor independente do ciclo n\u00e3o \u00e9, portanto, um crit\u00e9rio para excluir a endometriose. Outros sintomas comuns em doentes com endometriose s\u00e3o a disqu\u00edase, a dis\u00faria e a dispareunia. Os pacientes tamb\u00e9m se queixam repetidamente de incha\u00e7o e irregularidades nas fezes perimenstralmente.<\/p>\n

Os n\u00f3s de endometriose no diafragma podem tipicamente causar dores no ombro. Por vezes, as les\u00f5es por endometriose s\u00e3o encontradas na \u00e1rea de cicatrizes cir\u00fargicas anteriores, por exemplo, aparotomias acetabulares de estil\u00f3ides ap\u00f3s cesarianas ou umbilicalmente ap\u00f3s laparoscopias. Aqui, podem ocorrer dores, incha\u00e7os e secre\u00e7\u00f5es umbilicais sanguinolentas dependentes do ciclo. Uma boa metade dos doentes com endometriose queixa-se tamb\u00e9m de fadiga, um sintoma raramente mencionado em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 endometriose, mas que, no entanto, \u00e9 frequentemente observado.<\/p>\n

Embora a endometriose seja principalmente um dist\u00farbio doloroso, isto \u00e9 apenas metade da verdade. A endometriose tamb\u00e9m pode ser associada \u00e0 infertilidade. Assim, um n\u00famero acima da m\u00e9dia de pacientes com endometriose \u00e9 encontrado em consultas especializadas de fertilidade. No entanto, n\u00e3o \u00e9 completamente claro como ocorre a esterilidade. \u00c9 claro que um factor mec\u00e2nico, devido \u00e0s ader\u00eancias causadas pelo car\u00e1cter inflamat\u00f3rio cr\u00f3nico da doen\u00e7a, pode em parte ser entendido como causador. No entanto, \u00e9 muito prov\u00e1vel que os factores humorais tamb\u00e9m sejam respons\u00e1veis, o que muda a receptividade do endom\u00e9trio de forma desfavor\u00e1vel. Foram tamb\u00e9m descritas as primeiras altera\u00e7\u00f5es epigen\u00e9ticas, que tamb\u00e9m podem ter um efeito negativo na implanta\u00e7\u00e3o de embri\u00f5es. A endometriose leve, tal como presente nas les\u00f5es superficiais, est\u00e1 associada a um grau grave de perturba\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria, levando possivelmente a foliculog\u00e9nese defeituosa, fertiliza\u00e7\u00e3o e\/ou implanta\u00e7\u00e3o, al\u00e9m de ser considerada um risco acrescido de aborto espont\u00e2neo. Foi assim descrito um aumento da taxa de abortos espont\u00e2neos em doentes com endometriose.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico dif\u00edcil<\/h2>\n

Os longos per\u00edodos de lat\u00eancia, desde os primeiros sintomas at\u00e9 ao diagn\u00f3stico, sugerem que o diagn\u00f3stico pode ser problem\u00e1tico. A principal dificuldade \u00e9 que as les\u00f5es s\u00e3o frequentemente muito pequenas e assim escapam a qualquer imagem (fig. 1)<\/strong>. \u00c9 relativamente f\u00e1cil diagnosticar quistos de endometriose, que podem ser bem visualizados por sonografia transvaginal (fig. 4)<\/strong> e mostrar a imagem t\u00edpica dos quistos ecog\u00e9nicos. Os chamados “ov\u00e1rios beijadores”, ou seja, quistos de endometriose bilaterais que se tocam, devem em muitos casos ser entendidos como sinais de uma endometriose adicionalmente existente, profundamente infiltrada. O examinador formado pode tamb\u00e9m visualizar sonograficamente n\u00f3s de endometriose profundamente infiltrantes na \u00e1rea do septo rectovaginal e rectosigm\u00f3ide. Uma verifica\u00e7\u00e3o ultra-sonogr\u00e1fica dos rins para excluir a estenose ureteral relacionada com a endometriose tamb\u00e9m faz parte do exame. Se houver suspeita de endometriose infiltrante profunda, a RM pode ser considerada como uma ferramenta de diagn\u00f3stico adicional. A RM \u00e9 tamb\u00e9m de grande benef\u00edcio no diagn\u00f3stico da adenomielose relacionada. Os resultados da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica no que respeita \u00e0 endometriose infiltrante profunda correlacionam-se relativamente bem com os resultados intra-operat\u00f3rios. Os par\u00e2metros sangu\u00edneos tais como o marcador tumoral CA 125 n\u00e3o t\u00eam qualquer utilidade. Embora este marcador seja regularmente elevado na endometriose, n\u00e3o pode ser utilizado de forma significativa nem para diagn\u00f3stico nem como controlo terap\u00eautico, pelo que n\u00e3o deve ser rotineiramente determinado. Se todas as op\u00e7\u00f5es de imagem n\u00e3o revelarem quaisquer descobertas, mas a hist\u00f3ria for altamente suspeita, a laparoscopia com visualiza\u00e7\u00e3o directa dos n\u00f3s da endometrose deve ser considerada para confirmar o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

Est\u00e3o dispon\u00edveis op\u00e7\u00f5es de terapia cir\u00fargica e medicamentosa, e ambos os m\u00e9todos s\u00e3o frequentemente combinados. Em mulheres com endometriose suspeita ou confirmada sem sinais cl\u00ednicos-sonogr\u00e1ficos de estenose, a terapia end\u00f3crina pode ser recomendada principalmente para reduzir a dor (fig. 5)<\/strong>. Tais terapias podem ser conseguidas, por exemplo, com p\u00edlulas monof\u00e1sicas ou prepara\u00e7\u00f5es apenas de progestog\u00e9nio. Os ensaios aleat\u00f3rios controlados mostram um benef\u00edcio significativo na redu\u00e7\u00e3o da dismenorreia com inibidores de ovula\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o directa com placebo. Os inibidores da ovula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem minimizar a probabilidade de recidiva do endometrioma ap\u00f3s reabilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. \u00c9 importante compreender que a administra\u00e7\u00e3o de inibidores de ovula\u00e7\u00e3o n\u00e3o cura a endometriose e que em muitos casos se pode esperar que a doen\u00e7a se reacenda ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o das prepara\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

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Quando se administram p\u00edlulas monof\u00e1sicas, recomenda-se a sua administra\u00e7\u00e3o num ciclo a longo prazo, ou seja, sem ruptura da p\u00edlula. Hoje em dia, os progestag\u00e9nios s\u00e3o considerados por muitos especialistas como a op\u00e7\u00e3o de tratamento de primeira escolha. Uma vantagem dos progestag\u00e9nios \u00e9 que eles podem ser administrados de diferentes formas. A administra\u00e7\u00e3o oral, implantes subd\u00e9rmicos, injec\u00e7\u00f5es e bobinas intra-uterinas s\u00e3o conceb\u00edveis, de modo que a gest\u00e3o terap\u00eautica adequada pode ser escolhida para a maioria dos pacientes. Bons dados est\u00e3o dispon\u00edveis na Dienogest (Visanne\u00ae<\/sup>). Com a mesma efic\u00e1cia em compara\u00e7\u00e3o com os antagonistas do GnRH (o antigo padr\u00e3o de ouro), a administra\u00e7\u00e3o de 2 mg dienogest mostra uma incid\u00eancia substancialmente menor de “fluxos quentes” e apenas uma influ\u00eancia m\u00ednima na densidade \u00f3ssea. Uma vez que n\u00e3o se observa qualquer actividade significativa de glucocortic\u00f3ides, mineralcorticoides e androg\u00e9nicos e o n\u00edvel de estradiol s\u00e9rico \u00e9 apenas moderadamente reduzido, a Dienogest est\u00e1 a ganhar import\u00e2ncia, especialmente no que diz respeito ao tratamento a longo prazo.<\/p>\n

Muito frequentemente, a cirurgia torna-se necess\u00e1ria no decurso da endometriose. O diagn\u00f3stico definitivo j\u00e1 \u00e9 feito por meio de uma laparoscopia. A indica\u00e7\u00e3o para um exame laparosc\u00f3pico \u00e9, para al\u00e9m do diagn\u00f3stico, tamb\u00e9m dada no caso de dor persistente sob terapia medicamentosa, no caso de descobertas progressivas objectiv\u00e1veis (por exemplo, caro\u00e7o no septo rectovaginal, endometrioma crescente), no caso de altera\u00e7\u00f5es org\u00e2nicas causadas pela endometriose (cuidado: estenose ureteral) e, por fim, tamb\u00e9m no caso de descobertas ovarianas pouco claras e ainda n\u00e3o diagn\u00f3stico de endometriose histologicamente verificado. Se a endometriose grave infiltrante profunda for inesperadamente encontrada durante os procedimentos de diagn\u00f3stico, \u00e9 muitas vezes aconselh\u00e1vel parar a opera\u00e7\u00e3o e planear uma reabilita\u00e7\u00e3o definitiva da endometriose em duas fases. Nestes casos, os pacientes podem estar melhor preparados para a opera\u00e7\u00e3o e mais adequadamente informados sobre poss\u00edveis prolongamentos da interven\u00e7\u00e3o. Idealmente, os casos de endometriose grave s\u00e3o operados num centro especializado por uma equipa multidisciplinar.<\/p>\n

A endometriose infiltrante profunda \u00e9 muito exigente de um ponto de vista cir\u00fargico. Em muitos casos, o tratamento cir\u00fargico pode reduzir significativamente a dor em mulheres com endometriose profunda infiltrante – com um claro ganho em qualidade de vida para os pacientes afectados. No entanto, \u00e9 importante considerar as taxas substanciais de complica\u00e7\u00e3o intra e p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A endometriose \u00e9 uma doen\u00e7a comum mas significativamente subdiagnosticada.<\/li>\n
  • Apesar de uma apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica muito diferente, deve-se considerar a possibilidade de que tamb\u00e9m possa ser endometriose.<\/li>\n
  • Se houver suspeita de endometriose sem sinais de estenose, justifica-se o primeiro ensaio probat\u00f3rio de drogas.<\/li>\n
  • Os progestag\u00e9nios s\u00e3o a abordagem de primeira escolha da terapia medicamentosa.<\/li>\n
  • Os doentes com endometriose precisam de planeamento terap\u00eautico a longo prazo (profilaxia de recorr\u00eancia, desejo de crian\u00e7as, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Leitura adicional:<\/p>\n

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    • Zondervan KT, et al: Endometriose. Nat Rev Dis Primers 2018; 4(1): 9. Diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da endometriose: resumo das orienta\u00e7\u00f5es da NICE.<\/li>\n
    • Kuznetsov L, et al: Diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da endometriose: resumo das orienta\u00e7\u00f5es da NICE. BMJ 2017; 358: j3935.<\/li>\n
    • Imesch P, Fink D: Cirurgia da endometriose de crescimento infiltrativo. Schw Zeitschr f Gyn\u00e4kol 2018; 1: 6-9.<\/li>\n
    • Imesch P, Fink D: Endometriose Update 2016. Pr\u00e1tica 2016; 105(5): 253-258.<\/li>\n
    • Satisfa\u00e7\u00e3o com o apoio m\u00e9dico em mulheres com endometriose.<\/li>\n
    • Lukas I, et al: Satisfa\u00e7\u00e3o com o apoio m\u00e9dico nas mulheres com endometriose. PLoS One 2018; 13(11): e0208023.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(4): 21-25<\/em><\/p>\n

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      A fun\u00e7\u00e3o do som \u00e9 limitada a 200 caracteres<\/div>\n
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      		Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/td>\nFechar<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A endometriose \u00e9 uma doen\u00e7a comum, mas frequentemente subdiagnosticada devido \u00e0 sua apar\u00eancia vari\u00e1vel.             Reconhecer a l\u00ednguaAfrikaansAlban\u00easAm\u00e1rico\u00e1rabeArm\u00e9nioAzerbaijanoBascoBengaliBirman\u00easB\u00f3snioB\u00falgaroCebuanoChichewaCom\u00e9rcio chin\u00easVer chin\u00easDinamarqu\u00easAlem\u00e3oIngl\u00easEsperantoEst\u00f3nioFilipinoFinland\u00easFranc\u00easFrisianoGalegoGeorgianoGregoGujaratiHaitianoHausahavaianoHebraicoHindiHmongIgboIndon\u00e9sioIrland\u00easIsland\u00easItalianoJapon\u00easJavan\u00easYiddishKannadaCazaqueCatal\u00e3oKhmerQuirguizesCoreanoC\u00f3rsegoCroataCurdoLaoLatimLet\u00e3oLituanoLuxemburgu\u00easMalgaxeMalayalamMalaioMalt\u00easMaoriMarathiMaced\u00f3nioMongolNepal\u00easHoland\u00easNoruegu\u00easPashtoPersaPolacoPortugu\u00easPunjabiRomenoRussoSamoanGa\u00e9lico escoc\u00easSuecoS\u00e9rvioSesothoShonaSindhiSinhalaEslovacoEslovenoSomaliEspanholSwahiliSundaneseTajikT\u00e2milTeluguThaiChecoTurcoUcranianoH\u00fangaroUrduUzbequeVietnamitaGal\u00easBranco RussoXhosaIorub\u00e1Zulu   AfrikaansAlban\u00easAm\u00e1rico\u00e1rabeArm\u00e9nioAzerbaijanoBascoBengaliBirman\u00easB\u00f3snioB\u00falgaroCebuanoChichewaCom\u00e9rcio chin\u00easVer…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":88424,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Endometriose","footnotes":""},"category":[11524,11419,11305,11551],"tags":[29694,29693,29691],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336440","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-ginecologia-pt-pt","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-desejo-de-ter-filhos","tag-endometriose-pt-pt","tag-ginacologia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-17 22:03:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336400,"slug":"manifestaciones-multiples-y-a-menudo-infradiagnosticadas","post_title":"Manifestaciones m\u00faltiples y a menudo infradiagnosticadas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/manifestaciones-multiples-y-a-menudo-infradiagnosticadas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336440","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336440"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336440\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/88424"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336440"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336440"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336440"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336440"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}