{"id":336531,"date":"2019-03-31T01:00:00","date_gmt":"2019-03-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/encerramento-como-profilaxia-de-recidiva-em-doentes-com-avc\/"},"modified":"2019-03-31T01:00:00","modified_gmt":"2019-03-31T00:00:00","slug":"encerramento-como-profilaxia-de-recidiva-em-doentes-com-avc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/encerramento-como-profilaxia-de-recidiva-em-doentes-com-avc\/","title":{"rendered":"Encerramento como profilaxia de recidiva em doentes com AVC?"},"content":{"rendered":"

O n\u00famero de tra\u00e7os causados por um forame oval patenteado \u00e9 globalmente pequeno. \u00c9 um pouco mais elevado, embora ainda moderado, em insultos criptog\u00e9nicos isqu\u00e9micos. O encerramento de uma PFO ajuda?<\/strong><\/p>\n

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A fun\u00e7\u00e3o do som \u00e9 limitada a 200 caracteres<\/div>\n
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Op\u00e7\u00f5es<\/a>: Hist\u00f3rico<\/a>: Feedback<\/a>: Doa\u00e7\u00e3o<\/a><\/td>\nFechar<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Entre 20 e 25% da popula\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel tem um forame oval patenteado (PFO), embora seja sintom\u00e1tico em apenas 2%. Embora o n\u00famero de AVC causados por PFO seja globalmente baixo, os doentes mais jovens em particular (<55 anos) t\u00eam um risco acrescido de AVC criptog\u00e9nico isqu\u00e9mico na presen\u00e7a de um PFO. Pensa-se que os golpes acionados por PFO s\u00e3o causados por embolias paradoxais. No processo, os trombos passam do sistema venoso para o sistema vascular arterial. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito de acordo com o princ\u00edpio da exclus\u00e3o. A ecocardiografia transoesof\u00e1gica \u00e9 utilizada como um procedimento de imagem em casos de suspeita.<\/p>\n

Inofensivo ou patog\u00e9nico?<\/h2>\n

De acordo com uma met\u00e1stase, a probabilidade de um PFO patog\u00e9nico \u00e9 em m\u00e9dia de 67% de todos os que sofrem de PFO. Os pacientes mais jovens t\u00eam um risco mais elevado do que os pacientes mais velhos (Fig. 1) <\/strong>. Caracter\u00edsticos de um PFO patog\u00e9nico s\u00e3o um shunt aumentado da direita para a esquerda e um aneurisma do septo atrial. Os baixos factores de risco cardiovascular combinados com uma idade mais jovem indicam tamb\u00e9m um PFO patog\u00e9nico. As pistas cl\u00ednicas podem tamb\u00e9m surgir do contexto, tais como circunst\u00e2ncias sugestivas de embolia paradoxal: sintomas neurol\u00f3gicos ao acordar, enxaqueca, flebothrombose ou embolia pulmonar, apneia do sono ou manobra de Valsalva anterior. Devido a este dif\u00edcil diagn\u00f3stico, que \u00e9 como procurar uma agulha num palheiro, \u00e9 central uma estreita coopera\u00e7\u00e3o entre o neurologista e o cardiologista.<\/p>\n

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Risco de recidiva<\/h2>\n

Basicamente, o risco de recorr\u00eancia de doentes com PFO com AVC varia muito de indiv\u00edduo para indiv\u00edduo e \u00e9, portanto, dif\u00edcil de prever. Os factores que favorecem a ocorr\u00eancia de um novo AVC s\u00e3o a idade avan\u00e7ada, um aneurisma septal, o uso de aspirina em vez de anticoagulantes orais, perturba\u00e7\u00f5es de coagula\u00e7\u00e3o e o di\u00e2metro do PFO.<\/p>\n

Os doentes com PFO podem actualmente ser tratados com inibidores da fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria (TFH), anticoagula\u00e7\u00e3o ou fecho PFO, embora o fecho n\u00e3o impe\u00e7a a gest\u00e3o m\u00e9dica a longo prazo. Mas qual \u00e9 o melhor caminho – e para quem?<\/p>\n

Guarda-chuva!<\/h2>\n

A quest\u00e3o de saber se o encerramento intervencionista do oclusivo reduz o risco de recidiva em doentes com AVC com PFO em compara\u00e7\u00e3o com a terapia apenas com medicamentos \u00e9 objecto de numerosos estudos.<\/p>\n

Tr\u00eas RCTs mais antigos – CLOSURE-I (2012), PC-Trial (2013) e RESPECT (2013) – n\u00e3o mostraram qualquer benef\u00edcio de encerramento do dispositivo de oclus\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o aos seus pontos finais prim\u00e1rios e durante um per\u00edodo de seguimento relativamente curto. No entanto, o bra\u00e7o de interven\u00e7\u00e3o teve uma taxa de eventos inferior \u00e0 do grupo de controlo tratado com drogas em cada caso. Na an\u00e1lise por protocolo do ensaio da RESPECT, a redu\u00e7\u00e3o do evento foi significativa no grupo de interven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Entretanto, tr\u00eas estudos recentes foram capazes de demonstrar a efic\u00e1cia do fecho oclusivo no que diz respeito ao risco de recidiva em doentes (<60 anos) com enfarte criptog\u00e9nico. Os factores “decisivos” foram o acompanhamento mais prolongado, a inclus\u00e3o de PFOs de alto risco (grande volume de shunt, aneurisma do septo atrial), a exclus\u00e3o de doentes com ataques isqu\u00e9micos transit\u00f3rios e enfarte cerebral lacunar, uma menor carga de factores de risco cardiovascular e a utiliza\u00e7\u00e3o de dispositivos de segunda gera\u00e7\u00e3o (“dispositivos de disco duplo”).<\/p>\n

O ensaio CLOSE de tr\u00eas bra\u00e7os (2017) investigou o efeito de tratamento do fecho PFO vs. anticoagula\u00e7\u00e3o vs. tratamento com TFH em doentes (16-60 anos) com PFO e AVC criptog\u00e9nico. Numa propor\u00e7\u00e3o de 1:1:1, 663 pacientes foram aleatorizados em tr\u00eas grupos e tratados com fecho PFO + TFH, TFH como monoterapia ou anticoagula\u00e7\u00e3o oral. O ponto final prim\u00e1rio foi o derrame. Durante o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de 5,3 anos, n\u00e3o ocorreu nenhum AVC no grupo oclusivo, enquanto 14 casos ocorreram no grupo TFH (HR 0,03; 95% CI 0-0,26; p=0,001). Na compara\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o vs. TFH, houve tr\u00eas vs. sete tra\u00e7os. Assim, n\u00e3o houve diferen\u00e7as significativas entre a anticoagula\u00e7\u00e3o e a terapia de TFH, enquanto que a terapia de oclus\u00e3o provou ser globalmente superior.<\/p>\n

REDUCE (2018) comparou o sucesso do tratamento de encerramento PFO + TFH com a terapia de TFH apenas durante um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de 3,2 anos em 664 pacientes. Insultos isqu\u00e9micos repetidos ocorreram em 6\/441 pacientes do grupo Occluder contra 12\/223 pacientes do grupo TFH, correspondendo a uma FC de 0,23 (95% CI 0,09-0,62; p=0,002). Os novos enfartes silenciosos foram igualmente frequentes em ambos os grupos.<\/p>\n

DEFENSE-PFO (2018, n=60) tamb\u00e9m indicou o benef\u00edcio de um oclusivo: O ponto final prim\u00e1rio foi atingido ap\u00f3s dois anos de acompanhamento em seis pacientes no bra\u00e7o do medicamento, mas n\u00e3o ocorreu no grupo de interven\u00e7\u00e3o. Os resultados a longo prazo do estudo RESPECT, cujos resultados foram publicados em 2017 ap\u00f3s um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de seis anos, tamb\u00e9m d\u00e3o azo a optimismo.<\/p>\n

Todos os resultados tomados em conjunto mostram uma redu\u00e7\u00e3o relativa da taxa de recorr\u00eancia de AVC de cerca de 75% quando se realiza o encerramento do PFO. No entanto, isto s\u00f3 afecta pacientes com menos de sessenta anos de idade e que t\u00eam um shunt entre a direita e a esquerda moderado a grande. A medida em que os pacientes >60 tamb\u00e9m beneficiam do encerramento ainda n\u00e3o \u00e9 clara, devido \u00e0 falta de dados.<\/p>\n

Na interface entre neurologia e cardiologia<\/h2>\n

Com base nestas descobertas, a Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia (DGN), a Sociedade Alem\u00e3 de Cardiologia (DSG) e a Sociedade Alem\u00e3 de Cardiologia (DGK) desenvolveram uma nova directriz [1]. \u00c9 dirigido tanto a neurologistas como a cardiologistas. As recomenda\u00e7\u00f5es mais importantes est\u00e3o resumidas no Quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

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Efeitos secund\u00e1rios<\/h2>\n

O procedimento de oclus\u00e3o \u00e9 considerado seguro. Complica\u00e7\u00f5es durante a cirurgia ocorrem em 2,6% dos casos, a mortalidade a longo prazo ou risco de cirurgia card\u00edaca \u00e9 <0,1%. A complica\u00e7\u00e3o tardia mais frequente \u00e9 a trombose do dispositivo (1-2%). As arritmias atriais ocorrem em 0,5-15%, principalmente durante os primeiros 45 dias ap\u00f3s a cirurgia (auto-limita\u00e7\u00e3o). Perigosos, mas com 0,5-1% n\u00e3o frequentes, s\u00e3o efus\u00f5es peric\u00e1rdicas e tamponamento card\u00edaco. Em cerca de 10-15%, a deriva\u00e7\u00e3o permanece. A este respeito, o oclusivo AMPLATZER\u00ae<\/sup>(PC-Trial, RESPECT, DEFENSE-PRO) deu os melhores resultados em estudos. GORE\u00ae<\/sup> HELEX (REDUCE) e GORE\u00ae<\/sup> CARDIOFORM (REDUCE) tamb\u00e9m s\u00e3o recomendados.<\/p>\n

Actualmente, n\u00e3o h\u00e1 estudos que se concentrem na gest\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria. No entanto, de acordo com os dados dispon\u00edveis, recomenda-se a terapia dupla de TFH durante 1-6 meses ap\u00f3s o encerramento. O tratamento simples de TFH deve continuar durante um per\u00edodo de cinco anos para minimizar o risco de trombose do dispositivo. Al\u00e9m disso, a profilaxia antibi\u00f3tica deve ser considerada se estiver planeado um procedimento invasivo nos primeiros seis meses ap\u00f3s o encerramento da PFO.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Diener HC, et al: Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. S2e-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Neurologie, Hg.: Leitlinien f\u00fcr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org\/leitlinien, \u00faltimo acesso 12.03.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(2): 32-34.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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