{"id":336626,"date":"2019-03-08T01:00:00","date_gmt":"2019-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-entidade-em-transicao\/"},"modified":"2019-03-08T01:00:00","modified_gmt":"2019-03-08T00:00:00","slug":"uma-entidade-em-transicao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-entidade-em-transicao\/","title":{"rendered":"Uma entidade em transi\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

As neoplasias neuroend\u00f3crinas ocorrem geralmente esporadicamente e t\u00eam frequentemente origem no espa\u00e7o gastroenteropancre\u00e1tico. S\u00e3o geralmente diagnosticados incidentalmente, uma vez que muitas vezes n\u00e3o funcionam. Por conseguinte, na maioria dos casos \u00e9 uma doen\u00e7a tumoral j\u00e1 avan\u00e7ada, frequentemente met\u00e1staseada.<\/strong><\/p>\n

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O termo “neuroend\u00f3crina” refere-se a c\u00e9lulas com caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas de tecido glandular que est\u00e3o geralmente difusamente presentes em v\u00e1rios \u00f3rg\u00e3os do corpo e podem secretar hormonas. Dependendo da fun\u00e7\u00e3o e da localiza\u00e7\u00e3o, s\u00e3o produzidas aminas (por exemplo catecolaminas) ou p\u00e9ptidos (por exemplo somatostatina), que regulam a actividade do tecido circundante. Embriologicamente, foram durante muito tempo considerados como fazendo parte da crista neural, mas agora s\u00e3o considerados como fazendo parte do endoderme, tal como as c\u00e9lulas ex\u00f3crinas do tracto gastrointestinal. Historicamente, estas c\u00e9lulas foram agrupadas num sistema neuroend\u00f3crino difuso (anteriormente tamb\u00e9m chamado APUD (“amine precursor uptake and decarboxylation”)). Contudo, como estes termos n\u00e3o t\u00eam qualquer significado histopatol\u00f3gico ou cl\u00ednico relevante, n\u00e3o devem continuar a ser utilizados.<\/p>\n

Se estas c\u00e9lulas degenerarem, s\u00e3o chamadas neoplasias neuroend\u00f3crinas (NEN). Este termo abrangente inclui tanto os tumores neuroend\u00f3crinos (NET) e carcinoides do pulm\u00e3o que proliferam lentamente, como os carcinomas neuroend\u00f3crinos (NEC) significativamente mais agressivos e progn\u00f3sticos desfavor\u00e1veis. Todas as recomenda\u00e7\u00f5es deste artigo ser\u00e3o, portanto, baseadas nesta classifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

As neoplasias neuroend\u00f3crinas ocorrem na sua maioria esporadicamente, com uma incid\u00eancia estimada de cerca de 5\/100.000 habitantes. Um agregado familiar pode ser observado em m\u00faltiplas neoplasias end\u00f3crinas (MEN) I e II, bem como em doen\u00e7as raras como a s\u00edndrome de von Hippel-Lindau ou neurofibromatose tipo 1 (Recklinghausen). A maior parte do NEN prov\u00e9m do espa\u00e7o gastroenteropancre\u00e1tico (GEP-NEN), cerca de 25-30% t\u00eam origem no pulm\u00e3o [1].<\/p>\n

Sintomatologia<\/h2>\n

Embora a produ\u00e7\u00e3o hormonal seja uma caracter\u00edstica t\u00edpica das neoplasias neuroend\u00f3crinas, os chamados tumores funcionais – ou seja, tumores cuja produ\u00e7\u00e3o hormonal e secre\u00e7\u00e3o conduzem a sintomas – s\u00e3o raros. As queixas causadas por tumores funcionais dependem da respectiva secre\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias bioactivas. Os insulinomas ou gastrinomas, que representam a maior propor\u00e7\u00e3o destes NEN funcionais, levam, por exemplo, a uma hipoglicemia grave, potencialmente fatal, ou a m\u00faltiplas ulcera\u00e7\u00f5es g\u00e1stricas (s\u00edndrome de Zollinger-Ellison). Outro quadro cl\u00ednico t\u00edpico \u00e9 a s\u00edndrome carcinoide, na qual a secre\u00e7\u00e3o excessiva de serotonina pode levar a diarreia aguada grave, sintomas de rubor e broncoespasmo. A fibrose endoc\u00e1rdica pode ocorrer como uma complica\u00e7\u00e3o tardia, o que pode levar \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca com consequ\u00eancias fatais (s\u00edndrome de Hedinger).<\/p>\n

No entanto, at\u00e9 90% de todos os NEN s\u00e3o n\u00e3o funcionais e s\u00e3o diagnosticados como achados acidentais ou no contexto de queixas n\u00e3o espec\u00edficas. Na maioria dos casos, devido ao curso indolente, trata-se de uma doen\u00e7a tumoral avan\u00e7ada, j\u00e1 met\u00e1staseada.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

\u00c9 sempre necess\u00e1ria uma biopsia para confirmar o diagn\u00f3stico. O trabalho histopatol\u00f3gico deve incluir a determina\u00e7\u00e3o dos marcadores t\u00edpicos (sinaptofisina, receptores de somatostatina [SSTR]) e necessariamente a taxa de prolifera\u00e7\u00e3o (Ki-67 ou MIB-1) ou a taxa de mitose, uma vez que estes s\u00e3o de consider\u00e1vel import\u00e2ncia tanto progn\u00f3stica como terap\u00eautica. No caso de uma suspeita de s\u00edndrome carcinoide, a determina\u00e7\u00e3o do \u00e1cido 5-hidroxi-indoleac\u00e9tico (5-HIESS, um produto de degrada\u00e7\u00e3o da serotonina) na urina de 24 horas \u00e9 um diagn\u00f3stico. Outros valores laboratoriais de jejum como a cromogranina A (CgA) e, se necess\u00e1rio, a enolase espec\u00edfica de neur\u00f3nio (NSE) podem ser usados como marcadores tumorais. Dependendo da cl\u00ednica, s\u00e3o utilizados outros testes (por exemplo, o teste de jejum para insulinoma). Como perspectiva futura, um novo m\u00e9todo tamb\u00e9m deve ser mencionado aqui: o chamado NETest [2]. \u00c9 um diagn\u00f3stico por PCR a partir de sangue total (“biopsia l\u00edquida”), com o qual s\u00e3o examinados 51 filamentos de mRNA espec\u00edficos da rede. O valor preditivo positivo para o diagn\u00f3stico da neoplasia neuroend\u00f3crina \u00e9 superior a 90%, tal como a sensibilidade e especificidade. Os relat\u00f3rios iniciais t\u00eam demonstrado a sua utilidade tanto para o diagn\u00f3stico como para a monitoriza\u00e7\u00e3o da resposta ao tratamento. Actualmente, no entanto, esta NETest ainda n\u00e3o est\u00e1 amplamente dispon\u00edvel.<\/p>\n

Imagiologia<\/h2>\n

Para al\u00e9m das imagens habituais, as imagens nucleares funcionais desempenham um papel crucial, tanto na encena\u00e7\u00e3o como na selec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Antes de mais, 68Ga-DOTATO PET\/CT deve ser mencionado aqui, o que nos \u00faltimos anos tem continuamente substitu\u00eddo a cintilografia de octreot\u00eddeos menos precisa e mais complexa [3]. Devido a este exame PET significativamente mais sens\u00edvel, n\u00e3o \u00e9 raro que ocorra um aumento atrav\u00e9s da detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases que n\u00e3o s\u00e3o vis\u00edveis na tomografia computorizada. Al\u00e9m disso, pode ser utilizado para detectar a express\u00e3o SSTR2 frequentemente presente na superf\u00edcie celular da rede e assim avaliar a poss\u00edvel utiliza\u00e7\u00e3o da terapia com radionucl\u00eddeos (PRRT, ver abaixo). Se o \u00edndice de prolifera\u00e7\u00e3o for elevado ou se a express\u00e3o SSTR2 estiver ausente ou for heterog\u00e9nea, o desempenho adicional do FDG-PET\/CT \u00e9 \u00fatil [4], porque as les\u00f5es FDG-avid indicam um comportamento mais agressivo e devem ser adicionalmente examinadas biopticamente sempre que poss\u00edvel.<\/p>\n

Nova classifica\u00e7\u00e3o da OMS<\/h2>\n

Nas \u00faltimas d\u00e9cadas, houve altera\u00e7\u00f5es significativas na classifica\u00e7\u00e3o das neoplasias neuroend\u00f3crinas gra\u00e7as a novos achados histopatol\u00f3gicos e cl\u00ednicos (Tab. 1) <\/strong>. A actual classifica\u00e7\u00e3o da OMS (2017), em particular para os NENs pancre\u00e1ticos (novo: panNENs), eliminou o discrepante histopatol\u00f3gico (elevado \u00edndice de prolifera\u00e7\u00e3o
\nmas baixa taxa de mitose) e caracter\u00edsticas cl\u00ednicas (progn\u00f3stico) foram tidas em conta. Isto resulta na subdivis\u00e3o em NET G1, NET G2, NET G3 e NEC G3. Desde a classifica\u00e7\u00e3o de 2010, o termo “carcinoide” s\u00f3 deve ser utilizado para a rede pulmonar (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Tratamento da rede n\u00e3o-metast\u00e1tica e acompanhamento<\/h2>\n

A \u00fanica op\u00e7\u00e3o potencialmente curativa para as neoplasias neuroend\u00f3crinas \u00e9 a remo\u00e7\u00e3o completa do tumor. No tracto gastrointestinal, isto pode ser feito endoscopicamente, dependendo do tamanho (at\u00e9 2 cm) e situs. No entanto, a indica\u00e7\u00e3o para a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica deve ser feita de baixo limiar se houver evid\u00eancia de infiltra\u00e7\u00e3o da musculopropria (T2) ou met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos [5]. As redes do ap\u00eandice s\u00e3o uma situa\u00e7\u00e3o especial. Na grande maioria dos casos, trata-se de um achado incidental ap\u00f3s uma apendicectomia. A decis\u00e3o de realizar uma hemicolectomia suplementar direita com linfadenectomia depende do tamanho do tumor (>2 cm), profundidade de penetra\u00e7\u00e3o (>3 mm) na mesoappendix, e invas\u00e3o vascular (V1) ou linf\u00e1tica (L1) [6].<\/p>\n

Ao contr\u00e1rio de outras entidades tumorais, n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o de terapia adjuvante em tumores neuroend\u00f3crinos. Recomenda-se um acompanhamento regular com endoscopias anuais para NET do est\u00f4mago ou recto. No caso de NET localmente avan\u00e7ada mas completamente removida cirurgicamente, a imagiologia anual (geralmente TC do abd\u00f3men tor\u00e1cico com meio de contraste i.v.) deve ser realizada ao longo da vida.<\/p>\n

Op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para NEN metast\u00e1sico<\/h2>\n

Os novos desenvolvimentos na \u00faltima d\u00e9cada melhoraram dramaticamente o panorama terap\u00eautico e, consequentemente, a sobreviv\u00eancia dos pacientes. O n\u00famero de estudos de fase III relevantes para a pr\u00e1tica desenvolveu-se quase exponencialmente, e as recomenda\u00e7\u00f5es das sociedades profissionais baseiam-se em provas cada vez mais s\u00f3lidas. Basicamente, as op\u00e7\u00f5es de tratamento para tumores G1 e G2 s\u00e3o muito semelhantes. Nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes, deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o aos efeitos secund\u00e1rios da terapia, uma vez que s\u00e3o na sua maioria doentes assintom\u00e1ticos. No SSTR2-expressor de tumores, numerosos estudos estabeleceram a utiliza\u00e7\u00e3o em primeira linha de an\u00e1logos de somatostatina [7,8], mesmo em tumores n\u00e3o funcionais. Esta terapia, geralmente bem tolerada, leva frequentemente a um bom controlo do tumor e, portanto, a um prolongamento da sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o. Outra op\u00e7\u00e3o \u00e9 a terapia de radionucl\u00eddeos receptores de pept\u00eddeos (PRRT). Um procedimento em que uma subst\u00e2ncia radioactiva (90Yttrium ou 177Lutetium), ligada a um pept\u00eddeo receptor de somatostatina afim (Octreotide\/Octreotate) (Fig. 1)<\/strong>, \u00e9 administrada por via intravenosa como uma infus\u00e3o e permite a irradia\u00e7\u00e3o orientada de c\u00e9lulas tumorais SSTR2-positivas. Este tratamento \u00e9 normalmente aplicado quatro vezes seguidas, cada vez com um intervalo de oito semanas. Esta \u00e9 tamb\u00e9m uma terapia que \u00e9 normalmente muito bem tolerada, e cujos resultados foram provados h\u00e1 alguns anos num estudo em grande escala da fase III [9].<\/p>\n

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A n\u00edvel molecular, o uso de everolimus como inibidor de mTOR tornou-se estabelecido. O mecanismo de prolifera\u00e7\u00e3o celular em torno da via PI3K-mTOR desempenha um papel importante nas neoplasias neuroend\u00f3crinas, como noutros tumores. Assim, um bom controlo do tumor pode ser alcan\u00e7ado com everolimus [10], mas esta terapia est\u00e1 associada a significativamente mais efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

A quimioterapia \u00e9 tamb\u00e9m utilizada para uma maior prolifera\u00e7\u00e3o de G2-NET e G3-NET. Um estudo da fase II demonstrou a actividade antitumoral da capecitabina e temozolomida (CapTem) nesta coorte de doentes [11]. Embora ainda faltem dados da fase III, esta terapia demonstrou na pr\u00e1tica e estabeleceu-se rapidamente como uma alternativa \u00e0 combina\u00e7\u00e3o anterior de estreptozotocina e 5-fluorouracil (STZ+5FU). O perfil de efeito secund\u00e1rio tamb\u00e9m \u00e9 favor\u00e1vel aqui e o manuseamento \u00e9 simples.<\/p>\n

Neoplasias neuroend\u00f3crinas de grau superior (nomeadamente NEC G3) s\u00e3o tratadas com uma combina\u00e7\u00e3o de platina e etopos\u00eddeo an\u00e1logo \u00e0 terapia para o carcinoma br\u00f4nquico de pequenas c\u00e9lulas. Novas terapias com inibidores de pontos de controlo t\u00eam mostrado pouco sucesso at\u00e9 agora e geralmente n\u00e3o podem ser recomendadas. Dever\u00e3o ser investigados mais aprofundadamente em ensaios cl\u00ednicos.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • As c\u00e9lulas com caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas do tecido glandular, que est\u00e3o geralmente difusamente presentes em v\u00e1rios \u00f3rg\u00e3os do corpo e podem secretar hormonas, s\u00e3o referidas como “neuroend\u00f3crinas”. Se degenerarem, s\u00e3o chamadas neoplasias neuroend\u00f3crinas (NEN).<\/li>\n
  • A maior parte do NEN prov\u00e9m do espa\u00e7o gastroenteropancre\u00e1tico, cerca de 25-30% prov\u00eam dos pulm\u00f5es.<\/li>\n
  • Os tumores funcionais, tais como insulinomas ou gastrinomas, s\u00e3o raros, mas depois levam a uma hipoglicemia grave e potencialmente fatal ou a m\u00faltiplas ulcera\u00e7\u00f5es g\u00e1stricas.<\/li>\n
  • No entanto, em regra, as NEN n\u00e3o s\u00e3o funcionais e s\u00e3o diagnosticadas como descobertas acidentais ou no contexto de queixas n\u00e3o espec\u00edficas.<\/li>\n
  • A \u00fanica op\u00e7\u00e3o potencialmente curativa para as neoplasias neuroend\u00f3crinas n\u00e3o-metast\u00e1ticas \u00e9 a remo\u00e7\u00e3o completa do tumor. Ao contr\u00e1rio de outras entidades tumorais, n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o de terapia adjuvante em tumores neuroend\u00f3crinos.<\/li>\n
  • As op\u00e7\u00f5es de tratamento para o NEN metast\u00e1sico melhoraram consideravelmente. Para o SSTR2-expressor de tumores, a utiliza\u00e7\u00e3o de an\u00e1logos de somatostatina tornou-se estabelecida. As neoplasias neuroend\u00f3crinas de grau superior s\u00e3o tratadas com uma combina\u00e7\u00e3o de platina e etopos\u00eddeo an\u00e1logo \u00e0 terapia para o carcinoma br\u00f4nquico de pequenas c\u00e9lulas.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Cives M, et al: CA Cancer J Clin 2018; 68: 471-487.<\/li>\n
    2. Modlin IM, et al: Endocr Relat Cancer 2014; 21(4): 615-628.<\/li>\n
    3. Deppen A, et al: J Nucl Med 2016; 57(6): 872-878<\/li>\n
    4. Kayani I, et al.: Cancer 2008; 112(11): 2447-2455<\/li>\n
    5. Delle Fave G, et al: Neuroendocrinologia 2016; 103(2): 119-124<\/li>\n
    6. Pape UF, et al: Neuroendocrinologia 2016; 103(2): 144-152<\/li>\n
    7. Rinke A, et al: J Clin Oncol 2009; 27(28): 4656-4663.<\/li>\n
    8. Caplin ME, et al: N Engl J Med 2014; 371(3): 224-233.<\/li>\n
    9. Strosberg J, et al: N Engl J Med 2017; 376(2): 125-135<\/li>\n
    10. Yao J, et al: Lancet 2016; 387: 968-977<\/li>\n
    11. Strosberg JR, et al: Cancer 2011; 117(2): 268-275<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2019; 7(1): 16-18.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As neoplasias neuroend\u00f3crinas ocorrem geralmente esporadicamente e t\u00eam frequentemente origem no espa\u00e7o gastroenteropancre\u00e1tico. S\u00e3o geralmente diagnosticados incidentalmente, uma vez que muitas vezes n\u00e3o funcionam. Por conseguinte, na maioria dos casos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":87086,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Neoplasias neuroend\u00f3crinas","footnotes":""},"category":[11397,11524,11407,11431,11379,11551],"tags":[30159,30166],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336626","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-nuclear-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-neoplasias-neuroendocrinas-pt-pt","tag-sstr-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 01:44:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336594,"slug":"una-entidad-en-transicion","post_title":"Una entidad en transici\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-entidad-en-transicion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336626","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336626"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336626\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/87086"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336626"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336626"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336626"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336626"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}