{"id":336682,"date":"2019-02-23T01:00:00","date_gmt":"2019-02-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nao-e-inofensivo-mas-muitas-vezes-ignorado-ataque-cardiaco-sem-obstrucao-dos-vasos-coronarios\/"},"modified":"2019-02-23T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-23T00:00:00","slug":"nao-e-inofensivo-mas-muitas-vezes-ignorado-ataque-cardiaco-sem-obstrucao-dos-vasos-coronarios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nao-e-inofensivo-mas-muitas-vezes-ignorado-ataque-cardiaco-sem-obstrucao-dos-vasos-coronarios\/","title":{"rendered":"N\u00e3o \u00e9 inofensivo, mas muitas vezes ignorado: Ataque card\u00edaco sem obstru\u00e7\u00e3o dos vasos coron\u00e1rios"},"content":{"rendered":"<p><strong>Em cardiologia, foi definido um novo subtipo de enfarte com MINOCA, que ainda \u00e9 frequentemente negligenciado na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. No entanto, a relev\u00e2ncia progn\u00f3stica n\u00e3o pode ser descartada fora de controlo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O diagn\u00f3stico de enfarte do mioc\u00e1rdio com art\u00e9rias coron\u00e1rias n\u00e3o obstrutivas (MINOCA) baseia-se na evid\u00eancia de limita\u00e7\u00e3o n\u00e3o relevante do fluxo dos vasos coron\u00e1rios e na evid\u00eancia cl\u00ednica de enfarte agudo do mioc\u00e1rdio [1,2]. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito ap\u00f3s avalia\u00e7\u00e3o da apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do paciente e diagn\u00f3stico invasivo por angiografia coron\u00e1ria no paciente [1]. Para o diagn\u00f3stico de enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, deve estar presente a combina\u00e7\u00e3o de sinais cl\u00ednicos t\u00edpicos e resultados positivos do biomarcador card\u00edaco [3]. Portanto, nestas situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, na aus\u00eancia de diagn\u00f3sticos diferenciais adequados, a entidade da MINOCA deve ser assumida. A base para o estabelecimento deste padr\u00e3o de doen\u00e7a na medicina cl\u00ednica deve-se principalmente aos seguintes pontos:<\/p>\n<ul>\n<li>Fornecer uma nomenclatura para este grupo de pacientes clinicamente anormais.<\/li>\n<li>Necessidade de mais esclarecimentos sobre as causas nestes doentes<\/li>\n<li>Descrever a necessidade de mais estudos para investigar o mecanismo, o resultado cl\u00ednico e a gest\u00e3o no futuro.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico do MINOCA s\u00e3o apresentados no <strong>quadro&nbsp;1 <\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-11386\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/tab1_cv1_s29.png\" style=\"height:325px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"596\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"sinais-de-enfarte-agudo-do-miocardio-no-minoca\">Sinais de enfarte agudo do mioc\u00e1rdio no MINOCA<\/h2>\n<p>Com a quarta defini\u00e7\u00e3o universal actualizada de enfarte do mioc\u00e1rdio [3], ainda h\u00e1 necessidade de combinar sintomas cl\u00ednicos com biomarcadores card\u00edacos para fazer o diagn\u00f3stico. Al\u00e9m disso, a s\u00edndrome cl\u00ednica do MINOCA \u00e9 discutida. Os biomarcadores utilizados neste contexto devem tamb\u00e9m ser troponinas altamente sens\u00edveis [3]. Para o diagn\u00f3stico, a distin\u00e7\u00e3o entre enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 1, que representa a oclus\u00e3o de um vaso coron\u00e1rio por um trombo, e enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 2, que \u00e9 definido como uma desadequa\u00e7\u00e3o de fornecimento dos vasos coron\u00e1rios incluindo espasmo coron\u00e1rio, \u00e9 importante. Um problema com a utiliza\u00e7\u00e3o da defini\u00e7\u00e3o revista \u00e9 o enfoque na troponina. Neste contexto, devem ser tidas em conta as seguintes considera\u00e7\u00f5es:<\/p>\n<ul>\n<li>A troponina \u00e9 espec\u00edfica para \u00f3rg\u00e3os mas n\u00e3o espec\u00edfica para uma \u00fanica doen\u00e7a<\/li>\n<li>Os procedimentos anal\u00edticos raramente s\u00e3o a causa de medi\u00e7\u00f5es incorrectas de troponina<\/li>\n<li>Os diagn\u00f3sticos diferenciais devem ser considerados e descartados em conformidade<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>O quadro&nbsp;2<\/strong> mostra uma vis\u00e3o geral das doen\u00e7as potenciais que podem ser associadas \u00e0 eleva\u00e7\u00e3o da troponina [1,3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11387 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/tab2_cv1_s30.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1066px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1066\/1363;height:767px; width:600px\" width=\"1066\" height=\"1363\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"criterios-angiograficos\">Crit\u00e9rios angiogr\u00e1ficos<\/h2>\n<p>Os crit\u00e9rios para o diagn\u00f3stico da MINOCA requerem uma estenose coron\u00e1ria de &lt;50% em diagn\u00f3sticos invasivos [1,4]. Em alguns casos, era necess\u00e1ria a apresenta\u00e7\u00e3o de uma anatomia coron\u00e1ria normal sem estenose. Contudo, isto foi descartado devido a imagens invasivas e \u00e0 poss\u00edvel presen\u00e7a de altera\u00e7\u00f5es ateroscler\u00f3ticas significativas [1,4]. A utiliza\u00e7\u00e3o da defini\u00e7\u00e3o baseada na anatomia coron\u00e1ria normal \u00e9 limitada principalmente pelos seguintes pontos:<\/p>\n<ul>\n<li>A imagem intracoron\u00e1ria n\u00e3o \u00e9 frequentemente utilizada durante o diagn\u00f3stico invasivo<\/li>\n<li>O espasmo coron\u00e1rio pode ocorrer independentemente da presen\u00e7a de les\u00f5es coron\u00e1rias<\/li>\n<li>As altera\u00e7\u00f5es s\u00f3 podem ser descritas incidentalmente noutras doen\u00e7as, por exemplo se a miocardite ou embolia pulmonar estiver presente como uma doen\u00e7a [1].<\/li>\n<\/ul>\n<p>Para a defini\u00e7\u00e3o de MINOCA, portanto, deve ser descrita a exclus\u00e3o de uma estenose relevante e n\u00e3o a aus\u00eancia de qualquer altera\u00e7\u00e3o nos vasos coron\u00e1rios [1]. Apesar das limita\u00e7\u00f5es descritas acima, uma distin\u00e7\u00e3o entre pacientes com anatomia coron\u00e1ria normal e pacientes com altera\u00e7\u00f5es no sentido de uma estenose &lt;50% poderia ser relevante do ponto de vista da investiga\u00e7\u00e3o. Neste contexto, a import\u00e2ncia da situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do paciente e a utiliza\u00e7\u00e3o da defini\u00e7\u00e3o MINOCA como hip\u00f3tese de trabalho at\u00e9 ao diagn\u00f3stico final deve ser novamente apontada. Os doentes que apresentem hist\u00f3ria cl\u00ednica, sintomas, constela\u00e7\u00e3o laboratorial de miocardite e que recebam exclus\u00e3o invasiva de doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria devem ser tratados sob o diagn\u00f3stico de &#8220;suspeita de miocardite&#8221; e n\u00e3o de &#8220;MINOCA&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"caracteristicas-clinicas\">Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas<\/h2>\n<p>Os doentes diagnosticados com MINOCA tendem a ser mais jovens do que os doentes com doen\u00e7a coron\u00e1ria obstrutiva e t\u00eam frequentemente uma distribui\u00e7\u00e3o diferente em termos de sexo do doente [1]. No caso das doen\u00e7as coron\u00e1rias, s\u00e3o principalmente os homens que s\u00e3o afectados na idade jovem e m\u00e9dia, embora nenhuma acumula\u00e7\u00e3o clara em ambos os sexos possa ser descrita no MINOCA. Aqui, uma causa espec\u00edfica do g\u00e9nero pode ser assumida em liga\u00e7\u00e3o com o diferente estado hormonal dos doentes [1]. Neste contexto, deve salientar-se mais uma vez que os pacientes com MINOCA podem apresentar eleva\u00e7\u00f5es do segmento ST no ECG, bem como sem elas.<\/p>\n<h2 id=\"relevancia-prognostica-nos-estudos-actuais\">Relev\u00e2ncia progn\u00f3stica nos estudos actuais<\/h2>\n<p>Num estudo recente que incluiu 4793 pacientes com base na eleva\u00e7\u00e3o de ST no ECG e cl\u00ednica de enfarte do mioc\u00e1rdio entre 2009-2014, foi demonstrado que destes pacientes, 88% tinham doen\u00e7a coron\u00e1ria obstrutiva, mas os restantes 12% n\u00e3o tinham estenose ou estenose de &lt;50% [5]. Os resultados foram apresentados para um seguimento a curto prazo de at\u00e9 30 dias, em que os pacientes sem estenose coron\u00e1ria ou com estenose coron\u00e1ria irrelevante tiveram melhor sobreviv\u00eancia do que aqueles com obstru\u00e7\u00e3o. Ao analisar a sobreviv\u00eancia nos dois grupos ap\u00f3s os primeiros 30 dias, a sobreviv\u00eancia dos pacientes com doen\u00e7a cardiovascular n\u00e3o obstrutiva foi semelhante \u00e0 dos pacientes com doen\u00e7a cardiovascular obstrutiva. Os doentes com vasos coron\u00e1rios normais tiveram uma sobrevida significativamente reduzida [5]. O acompanhamento &gt;30 dias em pacientes sem obstru\u00e7\u00e3o relevante mostrou uma taxa significativamente mais baixa de causas de morte cardiovascular com 21% e 29% para os pacientes com doen\u00e7a coron\u00e1ria n\u00e3o obstrutiva e os pacientes com vasos coron\u00e1rios normais, respectivamente [5]. A raz\u00e3o para a sobreviv\u00eancia limitada dos pacientes sem doen\u00e7a coron\u00e1ria obstrutiva foi principalmente a presen\u00e7a de doen\u00e7as relevantes, tais como malignidades subjacentes, o que explicou o mau progn\u00f3stico. A conclus\u00e3o dos autores a partir destes resultados foi que os pacientes com um diagn\u00f3stico de refer\u00eancia de enfarte do mioc\u00e1rdio com eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST e exclus\u00e3o de doen\u00e7a coron\u00e1ria obstrutiva foram considerados como tendo apenas doen\u00e7a menor e, portanto, receberam alta do hospital precocemente, sem qualquer outro trabalho [5].<\/p>\n<h2 id=\"avaliacao-clinica\">Avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica<\/h2>\n<p>No contexto da apresenta\u00e7\u00e3o aguda do paciente, a realiza\u00e7\u00e3o de uma ecocardiografia ou levocardiografia pode ser uma ferramenta importante para o diagn\u00f3stico da cardiomiopatia de Tako-Tsubo [1]. As imagens intracard\u00edacas tamb\u00e9m podem ser realizadas como parte do exame do cateter, embora este n\u00e3o seja actualmente o padr\u00e3o e, portanto, n\u00e3o esteja estabelecido em todo o lado. No decurso do procedimento, outros procedimentos de imagem s\u00e3o ferramentas importantes para uma clarifica\u00e7\u00e3o mais precisa. Aqui, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca \u00e9 de particular import\u00e2ncia, uma vez que a medi\u00e7\u00e3o do realce tardio de gadol\u00ednio permite a diferencia\u00e7\u00e3o nos v\u00e1rios padr\u00f5es de doen\u00e7a com base no padr\u00e3o de acumula\u00e7\u00e3o deste agente de contraste [1]. Dentro do complexo de sintomas cl\u00ednicos, o realce subendoc\u00e1rdico pode indicar isquemia como um diagn\u00f3stico diferencial para MINOCA e realce subepic\u00e1rdico para cardiomiopatia [1]. Outra modalidade de diagn\u00f3stico por imagem particularmente adequada para pacientes jovens sem factores de risco cardiovascular \u00e9 a tomografia computorizada card\u00edaca como modalidade de diagn\u00f3stico complementar ou para detectar embolia da art\u00e9ria pulmonar ou patologia da aorta.<\/p>\n<h2 id=\"causas-e-factores-desencadeantes\">Causas e factores desencadeantes<\/h2>\n<p>A<em> <\/em><strong>placa ateroscler\u00f3tica inst\u00e1vel<\/strong> \u00e9 frequentemente a causa da MINOCA e est\u00e1 agrupada sob a defini\u00e7\u00e3o de enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 1, de acordo com a defini\u00e7\u00e3o universal de enfarte do mioc\u00e1rdio [1,3]. No documento de texto da defini\u00e7\u00e3o universal de enfarte do mioc\u00e1rdio, 5-20% de todos os enfartes de tipo 1 s\u00e3o classificados como MINOCA. Estes pacientes mostram uma placa inst\u00e1vel na vasculatura em imagens de ultra-sons intravasculares em at\u00e9 40% dos casos [1,3]. A imagem intracoron\u00e1ria \u00e9 de grande import\u00e2ncia em doentes sem doen\u00e7a coron\u00e1ria obstrutiva para um maior esclarecimento e atribui\u00e7\u00e3o a um padr\u00e3o de doen\u00e7a [4].<\/p>\n<p>Fisiopatologicamente, o <strong>espasmo da art\u00e9ria coron\u00e1ria<\/strong> est\u00e1 frequentemente associado \u00e0 doen\u00e7a MINOCA [1,6]. Este quadro cl\u00ednico representa a hiperactividade do m\u00fasculo liso vascular a mediadores vasoativos end\u00f3genos, embora subst\u00e2ncias ex\u00f3genas, tais como metanfetaminas e coca\u00edna, possam tamb\u00e9m levar a espasmos dos vasos coron\u00e1rios e, portanto, ao MINOCA [1,6]. Se houver suspeita de enfarte do mioc\u00e1rdio sem obstru\u00e7\u00e3o, os testes vasoactivos devem ser considerados, uma vez que este grupo de doentes em particular mostra frequentemente um resultado positivo [1,6] e os testes coron\u00e1rios podem simultaneamente fornecer uma indica\u00e7\u00e3o para o tratamento medicamentoso com bloqueadores dos canais de c\u00e1lcio ou nitratos de ac\u00e7\u00e3o prolongada [4,7,8]. Os doentes com MINOCA podem ser assumidos como tendo um componente vasosp\u00e1stico, especialmente se responderem bem aos nitratos quando t\u00eam sintomas, tiverem altera\u00e7\u00f5es passivas do ECG e os epis\u00f3dios de dor ocorrerem principalmente \u00e0 noite [1].<\/p>\n<p>Em doentes com MINOCA, uma <strong>embolia arterial coron\u00e1ria<\/strong> pode tamb\u00e9m ser a causa dos sintomas. Especialmente quando os doentes t\u00eam trombofilia ou outras condi\u00e7\u00f5es que podem estar associadas a uma tend\u00eancia crescente para a coagula\u00e7\u00e3o, tais como fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou doen\u00e7a card\u00edaca valvular como a estenose da v\u00e1lvula mitral [1]. Globalmente, no entanto, este padr\u00e3o de doen\u00e7a \u00e9 geralmente raramente descrito como uma causa, mas isto deve-se em parte \u00e0 falta de rastreio para esta causa complexa [1].<\/p>\n<p>A <strong>dissec\u00e7\u00e3o<\/strong> espont\u00e2nea <strong>de um vaso coron\u00e1rio<\/strong> leva frequentemente a um enfarte agudo do mioc\u00e1rdio. Embora os vasos coron\u00e1rios possam ser diagnosticados sem oclus\u00f5es visuais durante a cateteriza\u00e7\u00e3o inicial, a imagem coron\u00e1ria \u00e9 essencial se houver suspeita. Em geral, as dissec\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias espont\u00e2neas ocorrem mais frequentemente nas mulheres e, neste caso em particular, o diagn\u00f3stico apropriado deve ser feito no decurso da angiografia coron\u00e1ria [1]. Globalmente, cerca de 90% dos pacientes s\u00e3o mulheres e existe uma maior associa\u00e7\u00e3o com a gravidez. Em geral, especialmente em pacientes de baixo risco, a dissec\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea de uma art\u00e9ria coron\u00e1ria deve ser considerada devido \u00e0 idade jovem e \u00e0 aus\u00eancia de factores de risco [1,9].<\/p>\n<h2 id=\"importante-diagnostico-diferencial\">Importante diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n<p>O quadro cl\u00ednico da cardiomiopatia Tako-Tsubo apresenta-se frequentemente como uma s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda com altera\u00e7\u00f5es do segmento ST no ECG e surge clinicamente em primeiro lugar como insufici\u00eancia card\u00edaca aguda com a exclus\u00e3o da doen\u00e7a card\u00edaca estenosante [1]. Em geral, o progn\u00f3stico n\u00e3o \u00e9 considerado limitado. No entanto, foram descritas principalmente complica\u00e7\u00f5es graves na fase aguda. Al\u00e9m disso, a ocorr\u00eancia de cardiomiopatia Tako-Tsubo tamb\u00e9m foi descrita em doentes com doen\u00e7as malignas subjacentes, raz\u00e3o pela qual se recomenda um rastreio adicional [1,10]. Os crit\u00e9rios Mayo revistos s\u00e3o utilizados para o diagn\u00f3stico da cardiomiopatia Tako-Tsubo:<\/p>\n<ol>\n<li>Anormalidades de movimento de parede m\u00e9dia regional com\/ou sem envolvimento apical em ventriculografia\/ecocardiografia<\/li>\n<li>Exclus\u00e3o de doen\u00e7a coron\u00e1ria ou oclus\u00e3o aguda de um vaso<\/li>\n<li>Novo segmento ST muda no ECG<\/li>\n<li>Exclus\u00e3o de feocromocitoma ou miocardite<\/li>\n<\/ol>\n<h2 id=\"novo-quadro-da-doenca-com-vista-ao-futuro\">Novo quadro da doen\u00e7a com vista ao futuro<\/h2>\n<p>A MINOCA \u00e9 comum em doentes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, com uma preval\u00eancia de 6-12%. O diagn\u00f3stico raramente \u00e9 feito porque se trata de um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o. No entanto, \u00e9 de relev\u00e2ncia progn\u00f3stica. Estudos recentes mostraram que pacientes com eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST e exclus\u00e3o da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria tinham um progn\u00f3stico significativamente pior do que pacientes com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, e isto deveu-se principalmente a doen\u00e7a n\u00e3o-card\u00edaca. Os diagn\u00f3sticos s\u00e3o multifacetados e incluem principalmente diagn\u00f3sticos de cateteres card\u00edacos e outros procedimentos de imagem, tais como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca. Devido \u00e0 dificuldade em diagnosticar esta doen\u00e7a, ela ainda \u00e9 raramente descrita na literatura e requer estudos prospectivos adicionais. Na <strong>figura&nbsp;1<\/strong> \u00e9 apresentada uma vis\u00e3o geral do procedimento diferenciado para o MINOCA suspeito.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11388 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/abb1_cv1_s31.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/624;height:340px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"624\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>O padr\u00e3o da doen\u00e7a MINOCA ocorre frequentemente com uma preval\u00eancia de 6-12%. Um pr\u00e9-requisito \u00e9 a exclus\u00e3o de potenciais doen\u00e7as associadas \u00e0s queixas cl\u00ednicas e aos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico do MINOCA.<\/li>\n<li>Tipicamente, os pacientes apresentam sintomas consistentes com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio e evid\u00eancia positiva de biomarcadores card\u00edacos (clinicamente consp\u00edcuos especialmente a troponina em termos de din\u00e2mica).<\/li>\n<li>O diagn\u00f3stico b\u00e1sico \u00e9 um diagn\u00f3stico invasivo atrav\u00e9s de angiografia coron\u00e1ria, que deve ser seguido por uma medida de provoca\u00e7\u00e3o se houver uma suspeita correspondente ou, dependendo da necessidade cl\u00ednica, a realiza\u00e7\u00e3o de bi\u00f3psias.<\/li>\n<li>T\u00e9cnicas de imagem como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e\/ou TAC podem ser clinicamente \u00fateis na exclus\u00e3o de diagn\u00f3sticos diferenciais importantes como a miocardite, embolia da art\u00e9ria pulmonar ou dissec\u00e7\u00e3o da aorta.<\/li>\n<li>Devem ser efectuados diagn\u00f3sticos adicionais especialmente em doentes com altera\u00e7\u00f5es do segmento ST e a exclus\u00e3o de doen\u00e7as coron\u00e1rias. Estes pacientes t\u00eam um progn\u00f3stico significativamente pior, o que se deve principalmente a doen\u00e7as malignas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Agewall S, et al: Documento de posi\u00e7\u00e3o do grupo de trabalho ESC sobre enfarte do mioc\u00e1rdio com art\u00e9rias coron\u00e1rias n\u00e3o-obstrutivas. Eur Heart J, 2017; 38(3): 143-153.<\/li>\n<li>Thielmann M, et al: ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper: Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur Heart J, 2017; 38(31): 2392-2407.<\/li>\n<li>Thygesen K, et al: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol, 2018; 72(18):2231-2264.<\/li>\n<li>Radico F, et al: Angina pectoris e isquemia mioc\u00e1rdica na aus\u00eancia de doen\u00e7a obstrutiva das art\u00e9rias coron\u00e1rias: considera\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas para testes de diagn\u00f3stico. JACC Cardiovasc Interv, 2014; 7(5):453-463.<\/li>\n<li>Andersson HB, et al: Sobreviv\u00eancia a longo prazo e causas de morte em doentes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda de eleva\u00e7\u00e3o ST sem doen\u00e7a coron\u00e1ria obstrutiva. Eur Heart J, 2018; 39(2): 102-110.<\/li>\n<li>Marinescu MA, et al: Disfun\u00e7\u00e3o microvascular coron\u00e1ria, angina microvascular, e estrat\u00e9gias de tratamento. JACC Cardiovasc Imaging, 2015; 8(2): 210-220.<\/li>\n<li>Pepine CJ, et al: A reactividade microvascular coron\u00e1ria \u00e0 adenosina prev\u00ea resultados adversos em mulheres avaliadas por suspeita de isquemia, resultados do estudo WISE (Women&#8217;s Ischemia Syndrome Evaluation) do National Heart, Lung and Blood Institute. J Am Coll Cardiol, 2010; 55(25): 2825-2832.<\/li>\n<li>Flammer AJ, et al: The assessment of endothelial function: from research into clinical practice. Circula\u00e7\u00e3o, 2012. 126(6): 753-767.<\/li>\n<li>Adlam D, et al.: Sociedade Europeia de Cardiologia, associa\u00e7\u00e3o de cuidados cardiovasculares agudos, grupo de estudo SCAD: um artigo de posi\u00e7\u00e3o sobre dissec\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea de art\u00e9rias coron\u00e1rias. Eur Heart J, 2018. 39(36): 3353-3368.<\/li>\n<li>Sinning C, et al: S\u00edndrome de Tako-Tsubo: morrer de um cora\u00e7\u00e3o partido? Clin Res Cardiol, 2010. 99(12): 771-780.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2019; 18(1): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Em cardiologia, foi definido um novo subtipo de enfarte com MINOCA, que ainda \u00e9 frequentemente negligenciado na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. 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