{"id":336736,"date":"2019-02-18T01:00:00","date_gmt":"2019-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/insuficiencia-cardiaca-quem-beneficia-de-apoio-circulatorio-mecanico\/"},"modified":"2019-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-18T00:00:00","slug":"insuficiencia-cardiaca-quem-beneficia-de-apoio-circulatorio-mecanico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/insuficiencia-cardiaca-quem-beneficia-de-apoio-circulatorio-mecanico\/","title":{"rendered":"Insufici\u00eancia card\u00edaca: quem beneficia de apoio circulat\u00f3rio mec\u00e2nico"},"content":{"rendered":"

Existem hoje v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de tratamento dispon\u00edveis para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica. Nem sempre \u00e9 f\u00e1cil fazer a escolha certa.<\/strong><\/p>\n

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Os avan\u00e7os no tratamento m\u00e9dico, especialmente da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, levaram a um aumento constante da preval\u00eancia de insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica no passado recente – afectando actualmente cerca de 26 milh\u00f5es em todo o mundo e cerca de 200.000 pacientes na Su\u00ed\u00e7a. Uma vez que o curso da doen\u00e7a s\u00f3 pode ser atrasado, mas a doen\u00e7a subjacente n\u00e3o pode ser invertida, cada vez mais pacientes, mesmo os mais jovens, atingem uma fase gravemente sintom\u00e1tica com uma qualidade de vida severamente limitada e uma elevada mortalidade de um ano.<\/p>\n

Decidir que doente deve receber que terapia adicional, e quando, \u00e9 uma das tarefas mais dif\u00edceis aqui. O transplante card\u00edaco oferece geralmente uma qualidade de vida muito boa e os pacientes t\u00eam uma excelente sobrevida a longo prazo (ap\u00f3s 12,4 anos, 50% dos pacientes transplantados ainda est\u00e3o vivos [ISHLT]). No entanto, devido \u00e0 cont\u00ednua escassez de \u00f3rg\u00e3os doadores, este tratamento s\u00f3 pode ser oferecido a alguns poucos pacientes seleccionados e na sua maioria mais jovens. Com um tempo m\u00e9dio de espera de 1-2 anos, o transplante n\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o na situa\u00e7\u00e3o aguda; o apoio circulat\u00f3rio mec\u00e2nico com um dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda (LVAD) pode ent\u00e3o ser considerado como uma alternativa terap\u00eautica a longo prazo (terapia de destino) ou ponte (ponte para transplante). T. Carrel e D. Reineke escreveram no
\n \u00faltimo n\u00famero<\/a>
\n<\/u> deu uma boa vis\u00e3o geral do suporte circulat\u00f3rio mec\u00e2nico na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e cr\u00f3nica.<\/p>\n

Quem beneficia de um cora\u00e7\u00e3o artificial e como se reconhece o tempo ideal para tal terapia?<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, principalmente pacientes das categorias 1-3 do INTERMACS (IM) foram considerados para o implante de um dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda (LVAD) (Tab.1).<\/strong> Ou seja, pacientes com choque cardiog\u00e9nico cr\u00edtico (perfil IM 1), deteriora\u00e7\u00e3o r\u00e1pida apesar da terapia m\u00e9dica intensiva m\u00e1xima (perfil IM 2) ou aqueles que n\u00e3o podem ser desmamados da terapia com inotr\u00f3picos (perfil IM 3); ou seja, aqueles pacientes para os quais a sobreviv\u00eancia fora do hospital n\u00e3o teria sido poss\u00edvel sem terapia adicional.<\/p>\n

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O maior registo de pacientes com dispositivos de apoio mec\u00e2nico \u00e9 mantido pela Sociedade Internacional para o Registo de Apoio Circulat\u00f3rio Mec\u00e2nico de Transplante de Cora\u00e7\u00e3o e Pulm\u00e3o (IMACS). Inclui dados de 35 pa\u00edses, bem como dos principais registos da Europa (EUROMACS), dos EUA (INTERMACS) e do Jap\u00e3o (J-MACS) [2]. Entre Janeiro de 2013 e Dezembro de 2016, foi registado um total de 14.062 implanta\u00e7\u00f5es de dispositivos, dos quais 93% eram LVADs puros, 5% sistemas de apoio biventricular e 2% “cora\u00e7\u00f5es artificiais totais”.  83% dos pacientes estavam na categoria IM 1-3, pouco menos de 28% estavam activamente listados para transplante card\u00edaco, 41% receberam um LVAD como terapia definitiva (terapia de destino).<\/p>\n

As taxas de sobreviv\u00eancia de um e dois anos foram de 81% e 71%, respectivamente, para pacientes ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do LVAD com fluxo cont\u00ednuo. Os pacientes com perfil IM 1 tiveram uma taxa de sobreviv\u00eancia significativamente pior num ano do que aqueles com perfil IM 3 (71% vs. 84%), e as melhores taxas de sobreviv\u00eancia de dois e tr\u00eas anos foram observadas em pacientes com perfil IM 5-7, ou seja, pacientes ambulat\u00f3rios com insufici\u00eancia card\u00edaca grave.<\/p>\n

Estamos a esperar demasiado tempo?<\/h2>\n

O estudo ROADMAP abordou esta quest\u00e3o e incluiu 200 pacientes externos com insufici\u00eancia card\u00edaca grave (perfil IM \u22654, dist\u00e2ncia a p\u00e9 em 6 minutos de teste a p\u00e9 (6 MWT) <300 metros, pelo menos uma hospitaliza\u00e7\u00e3o ou duas apresenta\u00e7\u00f5es ao servi\u00e7o de urg\u00eancia devido a insufici\u00eancia card\u00edaca no \u00faltimo ano) que n\u00e3o s\u00e3o eleg\u00edveis para transplante card\u00edaco foram inclu\u00eddos neste estudo prospectivo multic\u00eantrico n\u00e3o aleat\u00f3rio [3]. Juntamente com os seus m\u00e9dicos, os pacientes puderam escolher entre terapia medicamentosa \u00f3ptima (OMT) ou implante de LVAD (terapia de destino). O ponto final prim\u00e1rio foi a sobreviv\u00eancia sob a terapia originalmente escolhida e uma melhoria de 75 metros ou mais nos 6 MWT. Os pontos finais secund\u00e1rios inclu\u00edram qualidade de vida (EuroQol 5 dimens\u00f5es, question\u00e1rio de 5 n\u00edveis, EQ-5D-5L) e pontua\u00e7\u00e3o de depress\u00e3o (Question\u00e1rio de Sa\u00fade do Paciente, PHQ-9) por question\u00e1rio, classe NYHA e eventos adversos.<\/p>\n

Como esperado, os pacientes que inicialmente optaram pela LVAD estavam globalmente mais doentes e tinham pior qualidade de vida (grupo LVAD vs. grupo OMT: qualidade de vida (EQ-5D VAS) 44 vs. 66 pontos, depress\u00e3o (pontua\u00e7\u00e3o PHQ-9) 10 vs. 7 pontos, NYHA IV 52% vs. 25%, perfil Intermacs 4 65% vs. 34%, IM 5 ou superior 32% vs. 64%).<\/p>\n

Apesar da linha de base menos favor\u00e1vel, mais pacientes mostraram uma melhoria no desempenho para a classe I\/II da NYHA dois anos ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do LVAD (69% vs. 37% sob OMT) e a dist\u00e2ncia percorrida a p\u00e9 aumentou significativamente. Al\u00e9m disso, os pacientes relataram uma melhoria significativa na qualidade de vida (EQ-5D VAS +27Pkt) bem como no humor (pontua\u00e7\u00e3o de depress\u00e3o PHQ 9 pontua\u00e7\u00e3o -4,6Pkt). Nenhuma altera\u00e7\u00e3o significativa p\u00f4de ser detectada no grupo OMT.<\/p>\n

Curiosamente, no entanto, quase um quarto dos pacientes do grupo OMT (21%) optaram pela implanta\u00e7\u00e3o do LVAD nos dois anos seguintes, a uma m\u00e9dia de 4,9 meses ap\u00f3s a inclus\u00e3o. Mais de metade dos pacientes (55%) com implanta\u00e7\u00e3o retardada do LVAD j\u00e1 estavam em terapia com inotr\u00f3picos nesta altura, 70% tinham atingido a fase IV da NYHA e a dist\u00e2ncia m\u00e9dia a p\u00e9 diminuiu de inicialmente 219 m para 90 m.<\/p>\n

Se este grupo relativamente grande de pacientes com implante retardado de LVAD for adicionado ao grupo OMT (intention-to-treat), n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a significativa na sobreviv\u00eancia entre os dois grupos. Contudo, se os separarmos de acordo com a terapia efectivamente recebida, vemos que apenas 41% do grupo OMT, mas 70% do grupo LVAD sobreviveu \u00e0 terapia original.<\/p>\n

O n\u00famero de eventos adversos (EA) foi mais elevado no grupo LVAD do que no grupo OMT. As EAs mais comuns ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do LVAD foram a hemorragia, infec\u00e7\u00f5es por via biliar, trombose da bomba e AVC; no grupo OMT, a insufici\u00eancia card\u00edaca agravou-se principalmente (50% dos pacientes). Surpreendentemente, apesar das EC e das hospitaliza\u00e7\u00f5es mais frequentes (86% vs. 78%), os doentes com LVAD relataram melhor qualidade de vida e melhor humor.<\/p>\n

Se dividirmos os pacientes de acordo com a gravidade da sua doen\u00e7a, verificamos que especialmente os pacientes com IM 4 beneficiaram, aqueles com IM 5-7 apenas se tivessem previamente comunicado uma qualidade de vida limitada.<\/p>\n

Resumindo todos os resultados deste estudo, pode dizer-se que os pacientes com MI 5-7 que relatam uma qualidade de vida aceit\u00e1vel podem esperar com a implanta\u00e7\u00e3o sem correr o risco de mortalidade excessiva desde que sejam monitorizados regularmente e de perto num centro (a deteriora\u00e7\u00e3o mediana neste estudo ocorreu ap\u00f3s apenas 4,9 meses).<\/p>\n

Optimiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica antes da implanta\u00e7\u00e3o do LVAD<\/h2>\n

Desde a implementa\u00e7\u00e3o do estudo ROADMAP e a \u00faltima recolha de dados do registo IMACS em 2016, as terapias mais recentes (sacubitril-valsartan) e intervencionais (MitraClip\u00ae<\/sup>, abla\u00e7\u00e3o por fibrila\u00e7\u00e3o atrial) t\u00eam sido cada vez mais utilizadas na pr\u00e1tica di\u00e1ria. No ensaio PARADIGM-HF, a terapia com sacubitril-valsartan mostrou uma redu\u00e7\u00e3o relativa da mortalidade e hospitaliza\u00e7\u00f5es devido a insufici\u00eancia card\u00edaca de 20% em menos pacientes (apenas menos de 1% tinha NYHA IV, a maioria aproximadamente 70% tinha NYHA II) em compara\u00e7\u00e3o com a terapia com enalapril [4]. Em CASTLE-AF, num grupo altamente seleccionado de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca e fibrila\u00e7\u00e3o atrial, houve uma redu\u00e7\u00e3o relativa de 38% no desfecho combinado de morte e re-hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o por fibrila\u00e7\u00e3o atrial [5].  O ensaio COAPT mostrou uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade (RRR -38%) e da taxa de re-hospitaliza\u00e7\u00e3o devido ao HI (RRR -47%) ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do MitraClip\u00ae<\/sup> em compara\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa em doentes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria grave e insufici\u00eancia card\u00edaca [6]. Ainda que nem todos os doentes beneficiem destas terapias, temos cada vez mais possibilidades de ajudar estes doentes graves.<\/p>\n

No entanto, tamb\u00e9m houve muitos desenvolvimentos t\u00e9cnicos nos \u00faltimos anos que reduziram a taxa de complica\u00e7\u00f5es ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do LVAD. Por um lado, dados mais recentes permitem uma gest\u00e3o mais optimizada dos pacientes (por exemplo, no Ensaio Suplementar ENDURANCE, foi conseguida uma redu\u00e7\u00e3o significativa da taxa de AVC atrav\u00e9s de um melhor controlo da tens\u00e3o arterial); por outro lado, a \u00faltima gera\u00e7\u00e3o do LVAD (HeartMate 3\u00ae<\/sup>, Abbott) tamb\u00e9m mostrou altera\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas [7]. No estudo MOMENTUM 3, a implanta\u00e7\u00e3o do HeartMate 3\u00ae<\/sup> (uma bomba centr\u00edfuga) reduziu significativamente a taxa global de AVC (10% vs. 19%), com o n\u00famero de AVCs graves (pontua\u00e7\u00e3o Rankin modificada de >3) permaneceu o mesmo), bem como uma taxa significativamente mais baixa de trombose poss\u00edvel ou confirmada da bomba (1,1% vs. 15,7%) em compara\u00e7\u00e3o com o HeartMate 2\u00ae<\/sup>. Nem um \u00fanico HeartMate 3\u00ae<\/sup> teve de ser substitu\u00eddo ou explantado devido a suspeita de trombose da bomba, enquanto que este foi o caso em 12% dos doentes com HeartMate 2\u00ae<\/sup> [8].<\/p>\n

A terapia optimizada para cada paciente<\/h2>\n

Com todas as op\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas, intervencionais e medicamentosas, podemos oferecer aos pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca muito mais op\u00e7\u00f5es hoje do que no passado. Ao mesmo tempo, isto tamb\u00e9m traz consigo a obriga\u00e7\u00e3o de encontrar a terapia mais adequada para cada paciente. A fim de dar aos doentes e aos seus familiares a oportunidade de lidar com todas as vantagens e desvantagens de cada terapia em paz e de realizar interven\u00e7\u00f5es, se desejado, num ambiente eletivo, \u00e9 importante conhecer os doentes numa fase precoce num centro de insufici\u00eancia card\u00edaca grave e coordenar mais cuidados juntamente com os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral, cardiologistas e outras pessoas envolvidas no ambiente.<\/p>\n

Para a identifica\u00e7\u00e3o de doentes que necessitam de uma avalia\u00e7\u00e3o mais aprofundada num centro, a mnem\u00f3nica “Preciso de ajuda” \u00e9 muito \u00fatil (Tab. 2).<\/strong> Em particular, os doentes com descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca recorrente ou aqueles em que \u00e9 imposs\u00edvel aumentar a medica\u00e7\u00e3o para insufici\u00eancia card\u00edaca ou que precisam mesmo de a reduzir, devem ser encaminhados para avalia\u00e7\u00e3o por um especialista.<\/p>\n

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A decis\u00e3o final a favor ou contra uma LVAD deve ser tomada em conjunto com o doente, a sua fam\u00edlia e os prestadores de cuidados (por exemplo, o m\u00e9dico de fam\u00edlia, cardiologista, Spitex), tendo em conta os desejos e ideias do doente sobre a vida e incluindo a sua rede social (amigos, familiares) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca, temos agora um n\u00famero crescente de terapias medicamentosas (sacubitril-valsartan), intervencionais (CRT, Mitralclip\u00ae<\/sup> para regurgita\u00e7\u00e3o mitral, abla\u00e7\u00e3o para fibrila\u00e7\u00e3o atrial) e t\u00e9cnicas (LVAD) dispon\u00edveis. A fim de dar aos doentes, familiares e m\u00e9dicos tratantes a oportunidade de discutir em paz todas as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas dispon\u00edveis e de encontrar o tratamento ideal para cada doente individual, \u00e9 importante apresent\u00e1-los num centro de insufici\u00eancia card\u00edaca o mais cedo poss\u00edvel.<\/li>\n
  • Como guia para quando os pacientes devem ser enviados a um especialista de IH, o mais tardar, a mnem\u00f3nica “Preciso de ajuda” \u00e9 \u00fatil.<\/li>\n
  • Nos \u00faltimos anos, uma melhor gest\u00e3o dos pacientes, bem como os avan\u00e7os t\u00e9cnicos, levaram a uma redu\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es graves (por exemplo, trombose da bomba, AVC) para os pacientes com LVAD. Devido \u00e0 crescente escassez simult\u00e2nea de \u00f3rg\u00e3os doadores, a implanta\u00e7\u00e3o de LVAD \u00e9, portanto, uma boa alternativa para um n\u00famero cada vez maior de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca grave.<\/li>\n
  • Os pacientes com perfil INTERMACS 5-7 e qualidade de vida preservada devem esperar com a implanta\u00e7\u00e3o do LVAD. Uma vigil\u00e2ncia apertada \u00e9 essencial para n\u00e3o perder os primeiros sinais de uma deteriora\u00e7\u00e3o frequentemente r\u00e1pida e assim evitar interven\u00e7\u00f5es arriscadas de alto risco.  <\/li>\n
  • Os pacientes com perfil INTERMACS 5-7 com uma qualidade de vida limitada devem ponderar se est\u00e3o dispostos a aceitar uma maior taxa de complica\u00e7\u00f5es para a hip\u00f3tese de uma melhoria na qualidade de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Yancy CW et al: 2013 ACCF\/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Adaptado de Stevenson et al. INTERMACS perfis de insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada: o quadro actual. J Transplante de pulm\u00e3o de cora\u00e7\u00e3o. 2009;28:535-4). Circulation 2013;128(16):e240-327.<\/li>\n
    2. Kirklin JK, et al: J Heart Lung Transplant 2018; 37(6): 685-691.<\/li>\n
    3. Starling RC, et al: Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular Assist Device and Medical Management in Ambulatory Heart Failure Patients: The ROADMAP Study 2-Year Results. JACC Heart Fail 2017; 5(7): 518-527.<\/li>\n
    4. McMurray JJ, et al: Angiotensin-neprilysin inibi\u00e7\u00e3o versus enalapril na insufici\u00eancia card\u00edaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
    5. Marrouche NF, et al: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure (Abla\u00e7\u00e3o por Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial com Insufici\u00eancia Card\u00edaca). N Engl J Med 2018; 378(5): 417-427.<\/li>\n
    6. Stone GW, et al: Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379(24): 2307-2318.<\/li>\n
    7. Milano CA, et al: HVAD: The ENDURANCE Supplemental Trial. JACC Heart Fail 2018; 6(9): 792-802.<\/li>\n
    8. Mehra MR, et al: Resultados de Dois Anos com uma Bomba Card\u00edaca Magneticamente Levitada na Insufici\u00eancia Card\u00edaca. N Engl J Med 2018; 378(15): 1386-1395.<\/li>\n
    9. Baumwol J: “Preciso de ajuda” – uma mnem\u00f3nica para ajudar no encaminhamento atempado em caso de insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada. J Transplante de pulm\u00e3o de cora\u00e7\u00e3o 2017; 36(5): 593-594.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCARDIOVASC 2019; 18(1): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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