{"id":336769,"date":"2019-02-02T01:00:00","date_gmt":"2019-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-da-terapia-da-diabetes-tipo-2-quais-sao-as-alteracoes-mais-importantes\/"},"modified":"2019-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-02T00:00:00","slug":"actualizacao-da-terapia-da-diabetes-tipo-2-quais-sao-as-alteracoes-mais-importantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-da-terapia-da-diabetes-tipo-2-quais-sao-as-alteracoes-mais-importantes\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o da terapia da diabetes tipo 2: Quais s\u00e3o as altera\u00e7\u00f5es mais importantes?"},"content":{"rendered":"

Qual \u00e9 o benef\u00edcio de novos medicamentos nas classes de subst\u00e2ncias dos inibidores SGLT-2 e agonistas receptores de GLP-1 (AR)? Que pacientes beneficiam mais e em que casos est\u00e3o indicados os inibidores de DPP-4 ou metformina? Com base nos dados actuais dos ensaios cl\u00ednicos, o SGED recomenda um ajustamento da estrat\u00e9gia de tratamento e a implementa\u00e7\u00e3o de uma terapia multifactorial personalizada.<\/strong><\/p>\n

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A preval\u00eancia da diabetes aumenta com a idade e \u00e9 mais elevada na faixa et\u00e1ria acima dos 65 anos. De acordo com a International Diabetes Foundation (IDF), haver\u00e1 cerca de 438 milh\u00f5es de pessoas com diabetes em todo o mundo em 2030 (7,8% da popula\u00e7\u00e3o adulta) [1]. Em 90% dos casos, \u00e9 diabetes tipo 2. O n\u00famero de casos n\u00e3o relatados \u00e9 elevado: “Cerca de 30-40% n\u00e3o s\u00e3o diagnosticados na Europa e no mundo inteiro”, diz o Prof. Lehmann. O diagn\u00f3stico precoce e o tratamento adequado podem reduzir o risco de doen\u00e7as secund\u00e1rias. Entre outras coisas, a diabetes est\u00e1 associada a um risco acrescido de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares. Como v\u00e1rios resultados de estudos mostram, o risco de ataque card\u00edaco \u00e9 muitas vezes maior nas pessoas com diabetes em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral [2,3]. As sequelas cardiovasculares da diabetes est\u00e3o associadas a um maior risco de mortalidade – “75% de todos os pacientes com diabetes tipo 2 morrem de uma causa cardiovascular”, diz o Prof. Lehmann. No que diz respeito aos factores de influ\u00eancia envolvidos, o n\u00edvel de HbA1c mostra uma clara associa\u00e7\u00e3o com eventos cardiovasculares (enfarte do mioc\u00e1rdio, apoplexia, PAVK, insufici\u00eancia card\u00edaca); quanto mais baixo for o n\u00edvel de HbA1c, menor ser\u00e1 o risco [4]. Um HbA1c alvo de 6-7% ajuda a prevenir complica\u00e7\u00f5es microvasculares e macrovasculares, explica o orador.<\/p>\n

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Os inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA oferecem muitas vantagens<\/h2>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, existem agora oito classes diferentes de medicamentos para a diabetes e seis classes de insulinas. A Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [5] chegou \u00e0 conclus\u00e3o de que o regime terap\u00eautico v\u00e1lido desde 2016 precisa de ser revisto para que os inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA ganhem mais peso. “Queremos um esquema simples baseado nas principais caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e desejos dos pacientes”, resume o Prof Lehmann. Um olhar sobre os estudos realizados no per\u00edodo 1993-2014 mostra que muita coisa mudou. GLP-1-RA (ensaio LEADER) [6] e os inibidores SGLT-2 (ensaio EMPA-REG) [7] conseguiram redu\u00e7\u00f5es tanto em complica\u00e7\u00f5es microvasculares como macrovasculares e taxas de mortalidade (Tab. 1).<\/strong> Novos dados de ensaios sobre o inibidor de dapagliflozina SGLT-2 foram apresentados nas Sess\u00f5es Cient\u00edficas da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o de 2018 em Chicago: O estudo DECLARE-TIMI 58 (n=17160) comparou a dapagliflozina com placebo durante um per\u00edodo de cinco anos para efeitos sobre os resultados cardiovasculares (pontos finais prim\u00e1rios: Hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca e morte por causas cardiovasculares). Foi demonstrado que o Dapagliflozin (Forxiga\u00ae<\/sup>) reduz significativamente as taxas de mortalidade e hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca em pessoas com diabetes tipo 2 [8]. Entre os RAs GLP-1, liraglutide Victoza\u00ae<\/sup> ou semaglutide Ozempic\u00ae, que foi aprovado na Su\u00ed\u00e7a desde Julho de 2018, mostraram os efeitos mais positivos [9]. Os inibidores DPP-4 s\u00e3o seguros mas n\u00e3o t\u00eam nenhum benef\u00edcio cardiovascular comprovado, disse o orador.<\/p>\n

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Para al\u00e9m da redu\u00e7\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares, de acordo com o SGED, outros crit\u00e9rios s\u00e3o de particular relev\u00e2ncia no que diz respeito \u00e0 indica\u00e7\u00e3o. As quatro prioridades seguintes foram identificadas como relevantes para a tomada de decis\u00f5es:
\na) Redu\u00e7\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares
\nb) Redu\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia renal
\nc) Redu\u00e7\u00e3o do risco de hipoglic\u00e9mia
\nd) Aplica\u00e7\u00e3o<\/p>\n

Como mencionado acima, os inibidores GLP-1-RA e SGLT-2 provaram ser os mais eficazes na redu\u00e7\u00e3o dos riscos cardiovasculares. Em casos de fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada, o SGED recomenda a prescri\u00e7\u00e3o de inibidores DPP-4 ou GLP-1-RA. Se o foco for a redu\u00e7\u00e3o do risco de hipoglicemia, podem ser usados inibidores de metformina ou DPP-4. Em termos de redu\u00e7\u00e3o de peso, os GLP-1-RAs funcionam melhor do que os inibidores SGLT-2, embora ao contr\u00e1rio das sulfonilureias, a metformina tamb\u00e9m pare\u00e7a ter um efeito ben\u00e9fico no controlo de peso. Se o factor de custo tiver prioridade, podem ser utilizadas sulfonilureias e metformina. Na Su\u00ed\u00e7a, a press\u00e3o dos custos n\u00e3o \u00e9 geralmente o crit\u00e9rio de decis\u00e3o, de modo a que outros crit\u00e9rios de tratamento possam ser tidos em conta, disse o orador.<\/p>\n

O n\u00famero de medicamentos considerados nas novas recomenda\u00e7\u00f5es SGED \u00e9 assim reduzido para os seguintes quatro: metformina, inibidores SGLT-2, GLP-1-RA e inibidores DPP-4.<\/p>\n

Entre os inibidores SGLT-2, a empaglifozina e Forxiga\u00ae<\/sup> (dapagliflozina) t\u00eam actualmente a melhor base de evid\u00eancia. Entre os RAs GLP-1, Victoza\u00ae<\/sup> (uma vez por dia) e Ozempic\u00ae<\/sup> (uma vez por semana) tiveram o melhor desempenho e entre os inibidores DPP-4, o sitagliptin teve o melhor desempenho. Entre os insulinos, Degludec (Tresiba\u00ae) tem as melhores provas, disse o orador. As recomenda\u00e7\u00f5es revistas j\u00e1 n\u00e3o incluem os medicamentos com uma quota de mercado de <5%: Glitazonas (contra-indicadas na insufici\u00eancia card\u00edaca), \u03b1-glucosidase inibidores (flatul\u00eancia como efeito secund\u00e1rio), glin\u00eddeos (deve ser aplicada v\u00e1rias vezes ao dia).<\/p>\n

As quatro quest\u00f5es de orienta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica das recomenda\u00e7\u00f5es do SGED da edi\u00e7\u00e3o de 2016 foram adoptadas na vers\u00e3o revista: 1. existe uma defici\u00eancia de insulina? 2. Fun\u00e7\u00e3o renal: eGFR <30 ml\/min.., 3. doen\u00e7a cardiovascular presente? 4. insufici\u00eancia card\u00edaca sim\/n\u00e3o?<\/p>\n

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  1. Defici\u00eancia de insulina:<\/strong> Se houver uma defici\u00eancia de insulina, o tratamento \u00e9 com insulina basal; a melhor evid\u00eancia existe para Tresiba\u00ae<\/sup>, que foi aprovada na Su\u00ed\u00e7a desde 2013 – \u00e9 a \u00fanica insulina que foi testada num estudo de n\u00e3o-inferioridade com glargina de insulina no que respeita ao resultado cardiovascular (estudo DEVOTE) [10]. Depois disso, deve-se administrar a partir de Ryzodeg\u00ae<\/sup> (combina\u00e7\u00e3o de Tresiba\u00ae<\/sup> e NovoRapid\u00ae<\/sup>) ou um sistema de mini-base em bolus (insulina basal e GLP-1-RA), por exemplo sob a forma de Xultophy\u00ae<\/sup>. Se o paciente for recompensado e o diagn\u00f3stico de diabetes tipo 2 n\u00e3o for completamente certo, isto pode ser verificado novamente depois, explica o orador.<\/li>\n
  2. Fun\u00e7\u00e3o renal deficiente:<\/strong> Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 fun\u00e7\u00e3o renal (eGFR <30 ml\/min), inibidores DPP-4 ou GLP-1-RA s\u00e3o indicados; se os n\u00edveis alvo n\u00e3o forem atingidos, mudar para insulina basal. No grupo eGFR 30-60 ml\/min (25% de todos os pacientes com diabetes), a nefroprotec\u00e7\u00e3o pode ser alcan\u00e7ada com inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA. No caso de fun\u00e7\u00e3o renal deficiente, a metformina deve ser reduzida e deve ser tomada a uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada eGFR <30 ml\/min n\u00e3o devem ser mais utilizados. Se os valores da fun\u00e7\u00e3o renal estiverem na gama eGFR 30-45 ml\/min, a dosagem da metformina deve ser reduzida para metade. Com excep\u00e7\u00e3o da linagliptin, a maioria dos inibidores de DPP-4 precisa de ser reduzida. Se os valores alvo n\u00e3o forem atingidos, o paciente \u00e9 mudado para uma insulina com o menor risco poss\u00edvel de hipoglic\u00e9mia (novas insulinas de ac\u00e7\u00e3o prolongada, como a Tresiba\u00ae<\/sup>). Os inibidores SGLT-2 j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o eficazes para baixar o HbA1c abaixo de 45 ml\/min, o que corresponde ao limite inferior para a utiliza\u00e7\u00e3o desta classe de subst\u00e2ncia definida no comp\u00eandio.<\/li>\n
  3. Doen\u00e7a cardiovascular:<\/strong> Na presen\u00e7a de doen\u00e7a cardiovascular, os inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA s\u00e3o tamb\u00e9m prefer\u00edveis, para al\u00e9m da metformina. A melhor prova \u00e9 a empagliflozina (Jardiance\u00ae<\/sup>) para os inibidores SGLT-2 e o liraglutido (Victoza\u00ae<\/sup> semaglutido) para a GLP-1 RA. Para o IMC >28, deve ser utilizada a AR GLP-1. Se n\u00e3o houver doen\u00e7a cardiovascular, os inibidores DPP-4 tamb\u00e9m podem ser utilizados. O orador assinalou que a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (PAVD) \u00e9 uma doen\u00e7a cardiovascular que muitas vezes n\u00e3o \u00e9 diagnosticada correctamente. “Cerca de 25% de todos os pacientes t\u00eam doen\u00e7as cardiovasculares sintom\u00e1ticas e cerca de 50% t\u00eam doen\u00e7as assintom\u00e1ticas”, disse ele.<\/li>\n
  4. Insufici\u00eancia card\u00edaca: <\/strong>Na presen\u00e7a de insufici\u00eancia card\u00edaca, os inibidores SGLT-2 s\u00e3o claramente prefer\u00edveis, independentemente de o paciente j\u00e1 ter insufici\u00eancia card\u00edaca ou de estar a ser tratado preventivamente. Segundo o orador, h\u00e1 estudos que mostram que a cardiomiopatia associada \u00e0 diabetes pode ser detectada em mais de dois ter\u00e7os dos doentes com diabetes sem insufici\u00eancia card\u00edaca. 25% de todos os doentes com diabetes sem insufici\u00eancia card\u00edaca conhecida t\u00eam insufici\u00eancia card\u00edaca na ecografia card\u00edaca, dois ter\u00e7os dos quais t\u00eam insufici\u00eancia card\u00edaca diast\u00f3lica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclus\u00e3o<\/h2>\n

    “Os novos medicamentos mostraram que as complica\u00e7\u00f5es microvasculares, especialmente as complica\u00e7\u00f5es renais, foram reduzidas, mas que a macrovascular e a insufici\u00eancia card\u00edaca tamb\u00e9m foram muito positivamente afectadas”, resume o Prof Lehmann.   Tendo em conta as \u00faltimas descobertas cient\u00edficas, coloca-se a quest\u00e3o de saber se n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel limitar-se \u00e0s duas classes de medicamentos inibidores GLP-1-RA e SGLT-2, se n\u00e3o houver defici\u00eancia de insulina. A ADA-EASD 2018 sugere uma limita\u00e7\u00e3o aos inibidores GLP-1-RA e SGLT-2, guiada pelas duas perguntas orientadoras seguintes: O doente tem uma doen\u00e7a cardiovascular? 2. o doente tem doen\u00e7a renal cr\u00f3nica? Se o primeiro, os RAs GLP-1 devem ser preferidos (alternativa: inibidores SGLT-2). Se este \u00faltimo for o caso, os inibidores SGLT-2 devem ser a primeira escolha (alternativa: GLP-1-RA).<\/p>\n

    Em contraste com o estado actual do conhecimento \u00e9 a baixa quota de mercado dos inibidores GLP-1-RA e SGLT-2. Neste contexto, a remo\u00e7\u00e3o de barreiras entre os m\u00e9dicos \u00e9 uma quest\u00e3o; as estrat\u00e9gias de tratamento que j\u00e1 n\u00e3o est\u00e3o actualizadas devem ser revistas e adaptadas. Al\u00e9m disso, a assun\u00e7\u00e3o dos custos dos novos medicamentos para a diabetes pelas companhias de seguros de sa\u00fade ainda n\u00e3o est\u00e1 garantida na Su\u00ed\u00e7a.  <\/p>\n

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    Segundo a SGED, para al\u00e9m dos inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA, tamb\u00e9m podem ser utilizados inibidores metformina e DPP-4, devendo a decis\u00e3o para a prepara\u00e7\u00e3o adequada ser individualizada (com refer\u00eancia aos crit\u00e9rios de decis\u00e3o mencionados nas recomenda\u00e7\u00f5es da SGED). A terapia personalizada e multifactorial demonstrou ser a mais promissora (Vis\u00e3o Geral 1)<\/strong>. O envolvimento dos doentes na determina\u00e7\u00e3o da estrat\u00e9gia de tratamento deve ser um princ\u00edpio importante da terapia.<\/p>\n

    Um estudo dinamarqu\u00eas confirma que o diagn\u00f3stico precoce e o tratamento adequado reduzem o risco de mortalidade das pessoas com diabetes. Consequentemente, os doentes com terapia individualizada e multifactorial t\u00eam uma esperan\u00e7a de vida compar\u00e1vel \u00e0 das pessoas sem diabetes [11,12].<\/p>\n

     
    \nFonte: FOMF Diabetes Update Refresher, 15-17 Novembro 2018, Zurique<\/em>
    \n 
    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Funda\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes (IDF): Atlas da Diabetes 2009,4\u00aa<\/sup> edi\u00e7\u00e3o, www.diabetesatlas.org\/resources\/previous-editions.html, \u00faltima vez que se acedeu 05.01.2019.<\/li>\n
    2. Gregg EW, et al: Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010. N Engl J Med 2014; 370(16): 1514-1523.<\/li>\n
    3. Haffner SM, et al: Mortalidade por doen\u00e7a coron\u00e1ria em indiv\u00edduos com diabetes tipo 2 e em indiv\u00edduos n\u00e3o diab\u00e9ticos com e sem enfarte do mioc\u00e1rdio pr\u00e9vio. N Engl J Med 1998; 339(4): 229-334.<\/li>\n
    4. Stratton IM, et al: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321(7258): 405-412.<\/li>\n
    5. Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED), www.sgedssed.ch, \u00faltimo acesso 05.01.2019.<\/li>\n
    6. Marso SP, et al: LEADER Trial: Liraglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322.<\/li>\n
    7. Zinman B, et al: Empagliflozin, resultados cardiovasculares, e mortalidade na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.<\/li>\n
    8. Wiviott SD: Dapaglifozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2018 Nov 10. doi: 10.1056\/NEJMoa 1812389 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    9. Swissmedic, www.swissmedic.ch, \u00faltimo acesso 05.01.2019.<\/li>\n
    10. Marso SP, et al: DEVOTE Study Group. Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a de degludec versus glargina na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377: 723-732.<\/li>\n
    11. Griffin SJ, et al: Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011; 378: 156-167.<\/li>\n
    12. Carstensen B, et al.: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality. Diabetologia 2008; 51: 2187-2196.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(1): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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