{"id":336784,"date":"2019-01-31T01:00:00","date_gmt":"2019-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/doencas-inflamatorias-cronicas-intestinais-doenca-de-crohn-colite-ulcerosa\/"},"modified":"2019-01-31T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-31T00:00:00","slug":"doencas-inflamatorias-cronicas-intestinais-doenca-de-crohn-colite-ulcerosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/doencas-inflamatorias-cronicas-intestinais-doenca-de-crohn-colite-ulcerosa\/","title":{"rendered":"Doen\u00e7as inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas intestinais: Doen\u00e7a de Crohn, colite ulcerosa"},"content":{"rendered":"

As doen\u00e7as inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas do intestino colocam grandes exig\u00eancias aos m\u00e9dicos que as tratam. Deve ser dada aten\u00e7\u00e3o a uma variedade de factores. Al\u00e9m disso, o foco \u00e9 o paciente – o seu risco individual, os seus desejos e expectativas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia.<\/strong><\/p>\n

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O tratamento de pacientes com doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (DII) \u00e9 complexo e multifacetado, uma vez que deve ser dada aten\u00e7\u00e3o a uma variedade de factores. Estes factores incluem, por exemplo, o padr\u00e3o de infesta\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a (localiza\u00e7\u00e3o, actividade), manifesta\u00e7\u00f5es extra-intestinais (tais como sintomas cut\u00e2neos ou articulares), o curso cl\u00ednico e a hist\u00f3ria terap\u00eautica da droga. Al\u00e9m disso, os riscos relacionados com o doente, tais como gravidez, velhice, s. n. ou doen\u00e7a tumoral actual, bem como as prefer\u00eancias do doente em rela\u00e7\u00e3o a uma determinada terapia (por exemplo, devido a poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios ou tipo de aplica\u00e7\u00e3o) e os custos do tratamento desempenham um papel significativo.<\/p>\n

Colite ulcerosa<\/h2>\n

Na colite ulcerosa, a inflama\u00e7\u00e3o existe ascendente a partir do recto com intensidade e extens\u00e3o vari\u00e1veis. Para inflama\u00e7\u00f5es leves a moderadas, a terapia com preparados 5-ASA (mesalazina\/mesalamina\/5-aminosalic\u00edlico) \u00e9 iniciada em primeiro lugar. Estes medicamentos s\u00e3o utilizados tanto para induzir a remiss\u00e3o (eliminar a inflama\u00e7\u00e3o) como para manter a remiss\u00e3o (evitar uma reca\u00edda) da colite ulcerosa. Dependendo da extens\u00e3o da doen\u00e7a, s\u00e3o inicialmente utilizadas v\u00e1rias terap\u00eauticas locais 5-ASA (suposit\u00f3rios, enemas e espumas), que s\u00e3o complementadas com prepara\u00e7\u00f5es orais 5-ASA, dependendo da resposta.
\nNo caso de uma infesta\u00e7\u00e3o rectal inflamat\u00f3ria isolada, ligeira a moderada (proctite), terapia local com 1 g 5-ASA (como suposit\u00f3rio)\/dia (por exemplo, Salofalk di\u00e1rio\u00ae<\/sup> Supp 1 g, Pentasa\u00ae<\/sup> Supp 1 g, Asazine\u00ae<\/sup> Supp 3\u00d7 500 mg). Se este tratamento n\u00e3o for suficientemente eficaz, um tratamento oral adicional de 3 a 4, no m\u00e1ximo. g 5-ASA adicionado (por exemplo, Asacol di\u00e1rio\u00ae<\/sup> 3\u00d7 800 mg, Salofalk\u00ae<\/sup> Gran 3 g, Pentasa\u00ae<\/sup> Depotgran 2\u00d7 2 g, Asazine\u00ae<\/sup> 3\u00d7 800 mg). Se a doen\u00e7a se estender at\u00e9 \u00e0 flex\u00e3o esquerda (c\u00f3lon descendente, c\u00f3lon sigm\u00f3ide e recto), uma inflama\u00e7\u00e3o leve a moderada \u00e9 inicialmente tratada com um enema nocturno contendo pelo menos 1 g e m\u00e1ximo at\u00e9 4 g 5-ASA come\u00e7ou (por exemplo, Salofalk di\u00e1rio\u00ae<\/sup> Clysms 2 g ou 4 g, Asacol\u00ae<\/sup> rectal foam Klysmen 2 g ou 4 g, Pentasa\u00ae<\/sup> Klysma 1 g\/dia). Mais uma vez, se a efic\u00e1cia for insuficiente, seria dado um tratamento adicional com 3-4 g 5-ASA oral. No caso de pancreatite (inflama\u00e7\u00e3o que afecta todo o c\u00f3lon), \u00e9 iniciada directamente uma prepara\u00e7\u00e3o oral 5-ASA.<\/p>\n

Se for bem sucedida, recomenda-se a terapia a longo prazo para a manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o (sem ester\u00f3ides) com a terap\u00eautica 5-ASA. As directrizes europeias ECCO [1] recomendam uma dose oral 5-ASA de 2 g\/dia. O Comp\u00eandio Su\u00ed\u00e7o de Medicamentos d\u00e1 a dose de emiss\u00e3o de 5-ASA at\u00e9 ao m\u00e1ximo. 1.2 g\/dia, o que, na nossa opini\u00e3o, n\u00e3o \u00e9 compreens\u00edvel. A terapia local \u00e9 dada (em adi\u00e7\u00e3o ou em vez de tratamento oral) com 2\u00d7 500 mg 5-ASA Supp ou 5-ASA Klysmen com 2000 mg.<\/p>\n

Em geral, a terapia local 5-ASA \u00e9 geralmente (erradamente!) negligenciada tanto pelo m\u00e9dico como pelo paciente. Por exemplo, no recto, a terapia t\u00f3pica 5-ASA atinge concentra\u00e7\u00f5es de mucosa mais elevadas do que o tratamento oral [2].<\/p>\n

Para a manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o, o probi\u00f3tico E. coli Nissle tamb\u00e9m pode ser utilizado (por exemplo, Mutaflor\u00ae na dose de 1-2 caps.\/dia). E. coli Nissle (bact\u00e9ria da estirpe Nissle 1917) mostrou uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel \u00e0 5-ASA em v\u00e1rios ensaios controlados aleatorizados no que respeita \u00e0 manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o na colite ulcerosa [3].
\nSe os preparados 5-ASA n\u00e3o forem suficientemente eficazes porque a actividade inflamat\u00f3ria da colite \u00e9 demasiado elevada, deve ser iniciada uma escalada da terapia com corticoster\u00f3ides orais. Aqui, a cortisona \u00e9 iniciada com aproximadamente 1 mg\/kg de peso corporal\/dia, sendo 60 mg\/dia geralmente suficiente e (se houver uma resposta apropriada) \u00e9 reduzida em aproximadamente 10 mg\/semana a intervalos semanais. Se ocorrerem mais de duas reca\u00eddas por ano, apesar de uma terapia de 5-ASA com remiss\u00e3o prolongada, teria de ser iniciado o tratamento com imunossupressores.<\/p>\n

Estimativa da actividade inflamat\u00f3ria<\/h2>\n

Por um lado, a cl\u00ednica pode ajudar a avaliar a efic\u00e1cia da terapia; a terapia bem sucedida manifesta-se no arrependimento do n\u00famero de movimentos intestinais com melhor consist\u00eancia, bem como menos (ou o desaparecimento completo de) inclus\u00f5es de sangue e menos dor abdominal. Por outro lado, a determina\u00e7\u00e3o da calprotectina nas fezes ajuda-nos a estimar a actividade inflamat\u00f3ria da colite, o curso da doen\u00e7a e o sucesso da terapia.<\/p>\n

Se a actividade inflamat\u00f3ria da DII n\u00e3o puder ser controlada mesmo com ester\u00f3ides orais (queixas persistentes ou progressivas do paciente) ou se houver indica\u00e7\u00f5es de inflama\u00e7\u00e3o grave (cumprimento dos crit\u00e9rios Truelove\/Witts [4], caixa)<\/strong>, \u00e9 altamente recomend\u00e1vel contactar directamente um gastroenterologista. Deve ser avaliado se a hospitaliza\u00e7\u00e3o do paciente \u00e9 necess\u00e1ria para diagn\u00f3sticos posteriores (endoscopia, imagens abdominais, exames de fezes, etc.) e terapia (por exemplo com corticoster\u00f3ides i.v., bloqueadores TNF-\u03b1, ciclosporina ou tacrolimus). Al\u00e9m disso, em casos graves, devem ser garantidos cuidados interdisciplinares de malha fechada do paciente (equipa de emerg\u00eancia, internista, gastroenterologista e cirurgi\u00e3o visceral).<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Doen\u00e7a de Crohn<\/h2>\n

Em princ\u00edpio, a doen\u00e7a de Crohn pode tornar-se inflamat\u00f3ria em qualquer local do tracto gastrointestinal. Al\u00e9m disso, a doen\u00e7a pode apresentar-se com fistuliza\u00e7\u00e3o, estenose ou inflama\u00e7\u00e3o luminal ou formas mistas e pode tamb\u00e9m apresentar manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais. Um epis\u00f3dio agudo da doen\u00e7a de Crohn pode ser tratado com 1 mg de prednisona\/kg de peso corporal com subsequente redu\u00e7\u00e3o semanal da dose (como j\u00e1 descrito para a colite ulcerosa). Em caso de infesta\u00e7\u00e3o ileocecal, a budesonida 9 mg\/dia pode ser utilizada (redu\u00e7\u00e3o da dose no curso). Os imunossupressores s\u00e3o utilizados para a actividade c\u00f3lica, intestino delgado ou gastrointestinal superior. A terapia 5-ASA j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o padr\u00e3o na doen\u00e7a de Crohn.<\/p>\n

Imunossupressores<\/h2>\n

Os doentes que sofrem de mais de duas recidivas por ano ou que t\u00eam um aumento cont\u00ednuo da actividade da doen\u00e7a devem ser ajustados com imunossupressores. Estes incluem azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato. Devido a uma s\u00e9rie de efeitos secund\u00e1rios poss\u00edveis, \u00e9 necess\u00e1rio um acompanhamento m\u00e9dico rigoroso quando se utilizam as tiopurinas. O metotrexato \u00e9 uma boa alternativa nos doentes com a doen\u00e7a de Crohn, especialmente nos doentes que tamb\u00e9m t\u00eam sintomas articulares [5,6].<\/p>\n

Biol\u00f3gicos<\/h2>\n

Al\u00e9m de ester\u00f3ides, 5-ASA e imunossupressores, existem agora v\u00e1rios anticorpos monoclonais que, sob o termo geral “biol\u00f3gicos”, t\u00eam um papel significativo na terapia de doen\u00e7as inflamat\u00f3rias intestinais. Felizmente, est\u00e3o agora dispon\u00edveis, al\u00e9m dos bloqueadores TNF que est\u00e3o no mercado h\u00e1 20 anos, bloqueadores de receptores de homing e bloqueadores interleukin-12\/23. A grande quest\u00e3o para o m\u00e9dico tratante \u00e9 qual destes medicamentos usar com qual paciente. Esta decis\u00e3o nem sempre \u00e9 f\u00e1cil e por vezes causa dores de cabe\u00e7a mesmo para especialistas experientes. Infelizmente, n\u00e3o h\u00e1 muitos factores preditivos que tornem \u00fatil um algoritmo claro. A extens\u00e3o da actividade inflamat\u00f3ria, a presen\u00e7a de manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais ou mesmo de doen\u00e7as concomitantes tais como insufici\u00eancia card\u00edaca, psor\u00edase e esclerose m\u00faltipla influenciam a escolha de medicamentos.<\/p>\n

Os bloqueadores de TNF devem ser utilizados especialmente quando o objectivo \u00e9 tratar manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais para al\u00e9m da inflama\u00e7\u00e3o intestinal ou para induzir rapidamente a remiss\u00e3o. Especialmente em doentes com inflama\u00e7\u00e3o pronunciada, estes medicamentos devem ser utilizados e a sua dosagem ajustada em conformidade, determinando os n\u00edveis seb\u00e1ceos no soro. A terapia a longo prazo com bloqueadores de TNF \u00e9 certamente poss\u00edvel, mas uma perda de efic\u00e1cia de cerca de 10% por ano deve ser esperada com estes medicamentos. Se o infliximab for escolhido como agente terap\u00eautico, uma combina\u00e7\u00e3o com um imunossupressor \u00e9 \u00fatil, uma vez que aumenta a efic\u00e1cia e reduz o desenvolvimento de anticorpos contra o bloqueador TNF. Na Su\u00ed\u00e7a, infliximab e adalimumab est\u00e3o dispon\u00edveis para a colite ulcerosa e a doen\u00e7a de Crohn, enquanto o certolizumab s\u00f3 foi aprovado para a doen\u00e7a de Crohn e o golimumab s\u00f3 para a colite ulcerosa.<\/p>\n

Bloqueadores de receptores de entrada: <\/strong>Actualmente, vedolizumab \u00e9 aprovado na Su\u00ed\u00e7a como um anticorpo \u03b1-4-\u03b2-7. Outros anticorpos com um mecanismo de ac\u00e7\u00e3o semelhante seguir-se-\u00e3o em breve. Com vedolizumab, a \u03b1-4-\u03b2-7-indicrin \u00e9 altamente bloqueada de forma selectiva nos linf\u00f3citos. \u03b1-4-\u03b2-7 liga o MADCAM, que se encontra predominantemente no intestino. Este \u00e9 um dos v\u00e1rios passos na forma como os linf\u00f3citos s\u00e3o abrandados nos vasos e depois passam atrav\u00e9s do endot\u00e9lio at\u00e9 ao seu destino, por exemplo, a mucosa. Ap\u00f3s o bloqueio de \u03b1-4-\u03b2-7, as c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias j\u00e1 n\u00e3o podem migrar para o local da inflama\u00e7\u00e3o no intestino. O Vedolizumab caracteriza-se por um perfil de efeito secund\u00e1rio extremamente bom e tamb\u00e9m parece ter um efeito muito bom a longo prazo. No entanto, este medicamento demora algumas semanas a tornar-se totalmente eficaz e \u00e9, portanto, menos adequado para recidivas fulminantes. As manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais parecem ser tratadas com menos efic\u00e1cia com este medicamento do que com os bloqueadores de TNF. A cura completa da mucosa pode ocorrer com vedolizumab [7].<\/p>\n

Ustekinumab: <\/strong>Este anticorpo interleucina-12\/23 \u00e9 aprovado para a doen\u00e7a de Crohn na Su\u00ed\u00e7a. Liga-se \u00e0 subunidade P40 de citocinas IL-12 e IL-23 e impede a sinaliza\u00e7\u00e3o e interac\u00e7\u00e3o com o receptor IL-12. Isto leva \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da actividade celular e da produ\u00e7\u00e3o de citocinas. A terapia inicial \u00e9 dada como uma infus\u00e3o, e a terapia de manuten\u00e7\u00e3o \u00e9 ent\u00e3o dada como injec\u00e7\u00f5es subcut\u00e2neas. Este medicamento \u00e9 excelente para pacientes que t\u00eam psor\u00edase para al\u00e9m da doen\u00e7a de Crohn. Al\u00e9m disso, \u00e9 um medicamento potente em pacientes com doen\u00e7as refract\u00e1rias. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, \u00e9 frequentemente utilizado quando os pacientes j\u00e1 n\u00e3o respondem aos bloqueadores de TNF. Ustekinumab \u00e9 tamb\u00e9m caracterizado por um excelente perfil de efeitos secund\u00e1rios; os efeitos secund\u00e1rios conhecidos incluem dores de cabe\u00e7a e infec\u00e7\u00f5es nasofar\u00edngeas. Ustekinumab tamb\u00e9m pode ser usado como terapia a longo prazo [8].<\/p>\n

Todos os medicamentos acima mencionados s\u00e3o eficazes num m\u00e1ximo de dois ter\u00e7os dos pacientes, ou seja, enquanto n\u00e3o houver factores preditivos, poder\u00e1 ser necess\u00e1rio mudar o medicamento se n\u00e3o houver resposta. Infelizmente, isto tamb\u00e9m significa que ainda h\u00e1 alguns pacientes que n\u00e3o entram em remiss\u00e3o com nenhum dos medicamentos mencionados.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Os 5-Aminosalicilatos continuam a ser um importante pilar da terapia aguda e da manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o na colite ulcerosa.<\/li>\n
  • A terapia rectal com 5-ASA sob a forma de suposit\u00f3rios, clysms ou produtos de espuma deve ser preferida para a colite distal.<\/li>\n
  • Se houver mais de dois epis\u00f3dios\/ano, a terapia imunossupressora deve ser iniciada.<\/li>\n
  • A calprotectina \u00e9 valiosa para estimar a actividade e progress\u00e3o da doen\u00e7a.<\/li>\n
  • Se houver provas de inflama\u00e7\u00e3o grave da colite, deve ser contactado um especialista.<\/li>\n
  • A biologia tamb\u00e9m pode trazer formas graves de IBD para a remiss\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Harbord M, et al: Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Parte 2: Gest\u00e3o actual. JCC 2017; 11: 769-784.<\/li>\n
    2. Pimpo MT, et al: Mesalazina desaparecendo da mucosa rectal ap\u00f3s a sua administra\u00e7\u00e3o t\u00f3pica. JCC 2010; 4: 102-105.<\/li>\n
    3. Kruis W, et al.: Manter a remiss\u00e3o da colite ulcerosa com o probi\u00f3tico Escherichia coli Nissle 1917 \u00e9 t\u00e3o eficaz como com a mesalazina padr\u00e3o. Trip 2004; 53: 1617-1623.<\/li>\n
    4. Truelove SC, Witts LJ: Cortisona na colite ulcerosa; relat\u00f3rio final de um ensaio terap\u00eautico. British Medical Journal 1955; 2: 1041-1048.  <\/li>\n
    5. Dignass A, et al: Segundo consenso europeu baseado em provas sobre o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da colite ulcerosa parte 2: gest\u00e3o actual. JCC 2012; 6: 991-1030.<\/li>\n
    6. Dignass A, et al: O segundo Consenso Europeu baseado em provas sobre o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da doen\u00e7a de Crohn: Gest\u00e3o actual. JCC 2010; 4: 28-62.<\/li>\n
    7. Noman M, et al: Vedolizumab Induz Cura Mucosal a Longo Prazo em Doentes com Doen\u00e7a de Crohn e Colite Ulcerativa. JCC 2017; 11: 1085-1089.<\/li>\n
    8. Sandborn WJ, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a a longo prazo do ustekinumab para a doen\u00e7a de Crohn at\u00e9 ao segundo ano de terapia. APT 2018; 48: 65-77.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(1): 7-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As doen\u00e7as inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas do intestino colocam grandes exig\u00eancias aos m\u00e9dicos que as tratam. Deve ser dada aten\u00e7\u00e3o a uma variedade de factores. Al\u00e9m disso, o foco \u00e9 o paciente…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":86477,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"O estado da arte - directrizes, tratamento moderno","footnotes":""},"category":[11524,11407,11305,11551],"tags":[12217,30527,21369,30520,26570],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336784","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-biologicos","tag-doenca-de-crohn-e-colite-ulcerosa","tag-imunossupressores","tag-paisagem-terapeutica","tag-remissao","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-13 01:27:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336747,"slug":"enfermedades-inflamatorias-intestinales-cronicas-enfermedad-de-crohn-colitis-ulcerosa","post_title":"Enfermedades inflamatorias intestinales cr\u00f3nicas: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfermedades-inflamatorias-intestinales-cronicas-enfermedad-de-crohn-colitis-ulcerosa\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336784","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336784"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336784\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/86477"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336784"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336784"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336784"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336784"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}