{"id":336785,"date":"2019-01-30T01:00:00","date_gmt":"2019-01-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/percepcao-de-uma-relacao-bidireccional\/"},"modified":"2019-01-30T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-30T00:00:00","slug":"percepcao-de-uma-relacao-bidireccional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/percepcao-de-uma-relacao-bidireccional\/","title":{"rendered":"Percep\u00e7\u00e3o de uma rela\u00e7\u00e3o bidireccional"},"content":{"rendered":"

Ficou provado que existem liga\u00e7\u00f5es bidireccionais entre as perturba\u00e7\u00f5es do sono e as doen\u00e7as mentais. Nos \u00faltimos anos, a investiga\u00e7\u00e3o em medicina do sono ganhou numerosos conhecimentos pr\u00e1ticos sobre estes quadros cl\u00ednicos comuns. Este artigo d\u00e1 uma vis\u00e3o geral do estado actual dos conhecimentos.<\/strong><\/p>\n

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Muito antes do aparecimento da medicina do sono como disciplina separada, Emil Kraepelin, um dos antepassados da psiquiatria cl\u00ednico-emp\u00edrica, descreveu as liga\u00e7\u00f5es entre o sono e as perturba\u00e7\u00f5es mentais [1]. Actualmente, as perturba\u00e7\u00f5es do sono est\u00e3o entre as queixas mais comuns da popula\u00e7\u00e3o normal e s\u00e3o relatadas por quase um ter\u00e7o dos pacientes de GP [2]. Mais de 70 dist\u00farbios do sono diferentes s\u00e3o descritos na classifica\u00e7\u00e3o internacional independente ICSD-3 (“Classifica\u00e7\u00e3o Internacional dos Dist\u00farbios do Sono”) [3], e no pr\u00f3ximo CID-11, os dist\u00farbios do sono ser\u00e3o listados num cap\u00edtulo separado pela primeira vez [4].<\/p>\n

A medicina moderna do sono assume uma rela\u00e7\u00e3o bidireccional entre as doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas e os dist\u00farbios do sono. As perturba\u00e7\u00f5es do sono podem tanto preceder uma perturba\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica como persistir ap\u00f3s a remiss\u00e3o como um factor de risco independente de recorr\u00eancia. Por exemplo, a ins\u00f3nia persistente ap\u00f3s um epis\u00f3dio depressivo ter diminu\u00eddo aumenta o risco de reca\u00edda [5].<\/p>\n

Reconhecer as perturba\u00e7\u00f5es do sono<\/h2>\n

Hist\u00f3ria do sono:<\/strong> Para se poder planear uma terapia eficiente, deve ter lugar um registo estruturado das perturba\u00e7\u00f5es do sono e da vig\u00edlia. O historial m\u00e9dico do sono deve ser feito em todos os pacientes psiqui\u00e1tricos e cobrir todo o per\u00edodo de 24 horas, ou mesmo fases mais longas (semanas, meses).<\/p>\n

Registo do sono e actigrafia: <\/strong>O registo adicional de um per\u00edodo de 14 dias utilizando di\u00e1rios de sono estruturados \u00e9 informativo. H\u00e1 j\u00e1 alguns anos que os protocolos de sono tamb\u00e9m est\u00e3o dispon\u00edveis como aplica\u00e7\u00f5es para smartphones [6]. Se dispon\u00edvel, os act\u00f3metros podem ser utilizados para al\u00e9m do protocolo do sono. Estes medidores de movimento s\u00e3o usados no pulso e permitem o registo objectivo da actividade circadiana, bem como a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 luz, fornecendo assim informa\u00e7\u00f5es sobre a situa\u00e7\u00e3o de vida dom\u00e9stica. Problemas de sonol\u00eancia comportamentais, tais como priva\u00e7\u00e3o de sono, mas tamb\u00e9m turnos de fase do sono, podem ser bem detectados com estes m\u00e9todos simples. Subsequentemente, o aconselhamento, m\u00e9todos de terapia cognitiva comportamental para perturba\u00e7\u00f5es do sono e interven\u00e7\u00f5es cronom\u00e9dicas (por exemplo, exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 luz e administra\u00e7\u00e3o de melatonina temporizada) podem ser aplicados para corrigir o rel\u00f3gio interno (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Detec\u00e7\u00e3o de vigil\u00e2ncia, fadiga e sonol\u00eancia<\/h2>\n

A aten\u00e7\u00e3o e sonol\u00eancia podem ser avaliadas subjectivamente por meio de question\u00e1rios (por exemplo, sonol\u00eancia com a “Escala de Sonol\u00eancia Epworth”, ESS) [7] e, se necess\u00e1rio, objectivadas com testes. A vig\u00edlia pode ser medida com o Teste de Manuten\u00e7\u00e3o de Vig\u00edlia (MWT) e a sonol\u00eancia com o Teste de Lat\u00eancia M\u00faltipla do Sono (MSLT) nos centros de medicina do sono da SGSSC (“Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Investiga\u00e7\u00e3o do Sono, Medicina do Sono e Cronobiologia”). A\u00ed s\u00e3o tamb\u00e9m oferecidos m\u00e9todos para medir os tempos de reac\u00e7\u00e3o, registar a vigil\u00e2ncia\/aten\u00e7\u00e3o cont\u00ednua e at\u00e9 testes de simula\u00e7\u00e3o de condu\u00e7\u00e3o. Procedimentos de exame objectivos como o MSLT podem dar uma valiosa contribui\u00e7\u00e3o para a detec\u00e7\u00e3o precoce de hipers\u00f4nias e narcolepsia com medi\u00e7\u00e3o da sonol\u00eancia.<\/p>\n

Uma distin\u00e7\u00e3o importante da sonol\u00eancia diurna \u00e9 a fadiga diurna. Isto s\u00f3 pode ser registado subjectivamente (m\u00e9todo do question\u00e1rio, por exemplo “Escala de Gravidade de Fadiga”, FSS). Clinicamente, a fadiga manifesta-se como uma sensa\u00e7\u00e3o subjectiva de exaust\u00e3o ou languidez desagrad\u00e1vel sem a press\u00e3o real do sono. Nos pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3, os termos fadiga e sonol\u00eancia s\u00e3o frequentemente utilizados como sin\u00f3nimos, o que torna muito mais dif\u00edcil a anamnese.<\/p>\n

Sobreposi\u00e7\u00e3o de quadros cl\u00ednicos psiqui\u00e1tricos com sintomas de dist\u00farbios respirat\u00f3rios relacionados com o sono<\/h2>\n

Os dados sobre a preval\u00eancia de perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias relacionadas com o sono (por exemplo, apneia obstrutiva do sono) na popula\u00e7\u00e3o em geral variam entre 4% [8] e >10% [9]. Em colectivos psiqui\u00e1tricos agudos, uma preval\u00eancia de >20% pode ser assumida [10]. Presumivelmente, existe um sub-diagn\u00f3stico destas perturba\u00e7\u00f5es nos cuidados psiqui\u00e1tricos ambulatoriais.<\/p>\n

Uma poligrafia cardiorrespirat\u00f3ria ambulatorial pode ser realizada no ambiente dom\u00e9stico do paciente para diagn\u00f3sticos de orienta\u00e7\u00e3o. Durante o sono nocturno, o fluxo respirat\u00f3rio, movimentos respirat\u00f3rios, satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio, actividade de ronco, electrocardiograma e a posi\u00e7\u00e3o na cama s\u00e3o continuamente registados. Os dispositivos modernos podem mesmo estimar a actividade objectiva do sono por meio da deriva\u00e7\u00e3o do EEG.<\/p>\n

Se for registado um n\u00famero relevante de pausas respirat\u00f3rias, suspeita-se da presen\u00e7a de apneia obstrutiva do sono (OSA). Num centro de medicina do sono com um laborat\u00f3rio do sono, a confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico e in\u00edcio da terapia pode ser planeada, se necess\u00e1rio. A subsequente melhoria da qualidade do sono pode, por exemplo, levar a uma melhoria clinicamente relevante da gravidade da depress\u00e3o resistente ao tratamento [11].<\/p>\n

A polissonografia v\u00eddeo (exame laboratorial do sono) \u00e9 o padr\u00e3o de ouro no diagn\u00f3stico diferencial de dist\u00farbios do sono. Pode ser realizado na Su\u00ed\u00e7a em casos de suspeita urgente de s\u00edndrome da apneia do sono, suspeita de movimentos peri\u00f3dicos das pernas durante o sono, narcolepsia em casos de diagn\u00f3stico clinicamente incerto e em casos de parass\u00f3nias perigosas (por exemplo, comportamento violento durante o sono, sonambulismo perigoso) [12].<\/p>\n

Dormir desordenado respirando com ins\u00f3nias com\u00f3rbidas<\/h2>\n

O tratamento de doentes com apneia obstrutiva do sono (AOS, ronco com pausas respirat\u00f3rias) e ins\u00f3nia comorbida \u00e9 problem\u00e1tico (Fig. 2) <\/strong>. Os cuidados multidisciplinares num centro de sono com um enfoque pneumol\u00f3gico-ps\u00edquico-psiqui\u00e1trico parecem promissores [13]. Num ambiente de terapia de internamento (hospitaliza\u00e7\u00e3o para terapia de medicina do sono complexa, geralmente com um per\u00edodo de 1-3 semanas), todos os pacientes com perturba\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas com\u00f3rbidas podem ser tratados se o in\u00edcio da terapia no ambiente de internamento n\u00e3o for bem sucedido ou se os cuidados especializados de medicina do sono n\u00e3o estiverem dispon\u00edveis a n\u00edvel regional.<\/p>\n

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Os medicamentos psiqui\u00e1tricos podem desencadear dist\u00farbios do sono<\/h2>\n

No sector do GP, as benzodiazepinas e seus derivados (subst\u00e2ncias-Z) s\u00e3o prescritas com demasiada frequ\u00eancia e durante demasiado tempo [15]. Nos pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3, o n\u00famero de receitas de receitas Z de receita privada est\u00e1 a aumentar [16]. No entanto, o problema \u00e9: os pressupostos da profiss\u00e3o m\u00e9dica sobre a rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio\/risco dos preparativos n\u00e3o correspondem \u00e0s provas actuais [17] – estes s\u00f3 devem ser dados em caso de emerg\u00eancia e por um curto per\u00edodo de tempo.<\/p>\n

Para os medicamentos psicotr\u00f3picos frequentemente utilizados, os efeitos secund\u00e1rios relevantes da medicina do sono est\u00e3o listados na informa\u00e7\u00e3o especializada. O desencadeamento de ins\u00f3nia (por exemplo, com SSRIs) \u00e9 frequentemente relatado, bem como parass\u00f3nia (por exemplo, sonambulismo com subst\u00e2ncias Z), pesadelos (por exemplo, quase todos os hipn\u00f3ticos), dist\u00farbios de movimento relacionados com o sono (por exemplo, antidepressivos, neurol\u00e9pticos). Menos frequentemente, s\u00e3o listadas perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias relacionadas com o sono (por exemplo, benzodiazepinas) e hipers\u00f4nias (Tab. 1) <\/strong>[18]. Os antidepressivos que melhoram a condu\u00e7\u00e3o n\u00e3o devem ser tomados imediatamente antes de se deitar [19].<\/p>\n

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Perturba\u00e7\u00f5es do ritmo circadiano e trabalho por turnos<\/h2>\n

A sonol\u00eancia diurna pode ser causada por uma perturba\u00e7\u00e3o do ritmo circadiano. A faseamento do ritmo interno pode ser posterior em adolescentes, doentes com TDAH e perturba\u00e7\u00f5es do espectro do autismo, e pode fingir ins\u00f3nias na hora de dormir na popula\u00e7\u00e3o normal [21]. Usando a terapia da luz (luz brilhante, 10.000 lux, 30 minutos, de manh\u00e3 ap\u00f3s o despertar natural) e a administra\u00e7\u00e3o de melatonina cronometrada, pode ser conseguida uma mudan\u00e7a antecipada do ritmo interior e, assim, a capacidade de adormecer. A farmacoterapia sedativa sob o suposto diagn\u00f3stico de ins\u00f3nia n\u00e3o \u00e9 muito eficaz aqui.<\/p>\n

Os padr\u00f5es irregulares de sono-despertar s\u00e3o clinicamente significativos, uma vez que podem surgir no mundo do trabalho devido a hor\u00e1rios de trabalho por turnos desfavor\u00e1veis. Os pacientes psiqui\u00e1tricos desempregados com estrutura di\u00e1ria limitada podem sofrer uma perda completa de sonol\u00eancia durante o tempo de sono desejado devido a comportamentos adversos, tais como actividade excessiva do computador, padr\u00f5es irregulares de ingest\u00e3o de estimulantes, refei\u00e7\u00f5es e medicamentos, ou utiliza\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias il\u00edcitas.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • As perturba\u00e7\u00f5es do sono s\u00e3o factores de risco por direito pr\u00f3prio se persistirem depois de a doen\u00e7a psiqui\u00e1trica ter diminu\u00eddo.<\/li>\n
  • A fadiga s\u00f3 pode ser registada subjectivamente (question\u00e1rio). Contudo, a sonol\u00eancia e a vig\u00edlia podem ser medidas objectivamente (MSLT e MWT) e fornecer informa\u00e7\u00e3o valiosa para o diagn\u00f3stico e planeamento do tratamento.<\/li>\n
  • Em pacientes psiqui\u00e1tricos, a s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono \u00e9 comum, o que por si s\u00f3 pode causar problemas de humor, de condu\u00e7\u00e3o e de concentra\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
  • A terapia do dist\u00farbio do sono pode aliviar os sintomas psiqui\u00e1tricos da doen\u00e7a, por exemplo, a terapia de um dist\u00farbio respirat\u00f3rio relacionado com o sono pode melhorar o estado de condu\u00e7\u00e3o e a gravidade da depress\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Becker K, Kluge M, Steinberg H: As contribui\u00e7\u00f5es de Emil Kraepelin para o conhecimento sobre as perturba\u00e7\u00f5es do sono e o seu tratamento. Neurologista 2015; 86(11): 1403-1411.<\/li>\n
    2. Instituto Estat\u00edstico Federal Su\u00ed\u00e7o: Swiss Health Survey 2012. Perturba\u00e7\u00f5es do sono na popula\u00e7\u00e3o. 2015. https:\/\/www.bfs.admin.ch\/bfs\/de\/home\/statistiken\/kataloge-datenbanken\/publikationen.assetdetail.350820.html, como em 15.1.2019.<\/li>\n
    3. Academia Americana de Medicina do Sono: Classifica\u00e7\u00e3o Internacional de Dist\u00farbios do Sono. Terceira edi\u00e7\u00e3o: ICSD-3. 2014.<\/li>\n
    4. OMS: CID-11 Classifica\u00e7\u00e3o Internacional de Doen\u00e7as 11\u00aa Revis\u00e3o: A norma global para informa\u00e7\u00e3o sobre sa\u00fade diagn\u00f3stica. 2018. https:\/\/icd.who.int, como em 15.1.2019.<\/li>\n
    5. Baglioni C, Riemann D: A ins\u00f3nia cr\u00f3nica \u00e9 um precursor da depress\u00e3o grave? Descobertas epidemiol\u00f3gicas e biol\u00f3gicas. Curr Psychiatry Rep 2012; 14(5): 511-518.<\/li>\n
    6. Pollm\u00e4cher T, et al.: Diagn\u00f3stico diferencial da medicina do sono em psiquiatria e psicoterapia. Der Nervenarzt 2014; 85(1): 57-66.<\/li>\n
    7. Johns MW: Um novo m\u00e9todo para medir a sonol\u00eancia diurna: a escala de sonol\u00eancia Epworth. Dormir 1991; 14(6): 540-545.<\/li>\n
    8. Ohayon MM: Vis\u00e3o Epidemiol\u00f3gica dos Dist\u00farbios do Sono na Popula\u00e7\u00e3o Geral. Sleep Med Res 2011; 2(1): 1-9.<\/li>\n
    9. Heinzer R, Marti-Soler H, Haba-Rubio J: Preval\u00eancia da s\u00edndrome da apneia do sono na popula\u00e7\u00e3o geral da meia-idade \u00e0 velhice. Lancet Respir Med 2016; 4(2): e5-e6.<\/li>\n
    10. Behr M, et al: Preval\u00eancia de dist\u00farbios respirat\u00f3rios relacionados com o sono em pacientes hospitalizados com doen\u00e7as mentais. Nervenarzt 2018; 89(7): 807-813.<\/li>\n
    11. Edwards C, et al: Depressive Symptoms before and after Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Men and Women (Sintomas depressivos antes e depois do Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono em Homens e Mulheres). J Clin Sleep Med 2015; 11(9): 1029-1038.<\/li>\n
    12. Portaria da FDHA de 29 de Setembro de 1995 sobre presta\u00e7\u00f5es do seguro de sa\u00fade obrigat\u00f3rio (Health Care Benefits Ordinance, KLV) [SR 832.112.31]. 2015. www.admin.ch\/opc\/de\/classified-compilation\/19950275\/index.html, a partir de 15.1.19.<\/li>\n
    13. Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ: Ins\u00f3nia comorbida e apneia obstrutiva do sono: desafios para a pr\u00e1tica cl\u00ednica e investiga\u00e7\u00e3o. J Clin Sleep Med 2010; 6(2): 196-204.<\/li>\n
    14. Kryger MH, Avidan AY, Berry RB: Atlas de Medicina do Sono Cl\u00ednica. Segunda edi\u00e7\u00e3o. Saunders, 2014.<\/li>\n
    15. Huedo-Medina TB, et al: Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ 2012; 345: e8343.<\/li>\n
    16. Hoffmann F, Glaeske G: Benzodiazepinhypnotika, Zolpidem und Zopiclon auf Privatrezept. consumo entre 1993 e 2012. Neurologista 2014; 85(11): 1402-1409.<\/li>\n
    17. Siriwardena AN, et al: atitudes dos GPs em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 benzodiazepina e \u00e0 prescri\u00e7\u00e3o de “Z-drug”: uma barreira \u00e0 implementa\u00e7\u00e3o de provas e orienta\u00e7\u00f5es sobre hipn\u00f3ticos. Br J Gen Pract 2006; 56(533): 964-967.<\/li>\n
    18. Gahr M, et al.: Dist\u00farbios do sono e perturba\u00e7\u00f5es do sono como efeitos secund\u00e1rios de drogas psicotr\u00f3picas: uma avalia\u00e7\u00e3o de dados a partir de informa\u00e7\u00e3o especializada. Fortschr Neurol Psychiatr 2018; 86(7): 410-421.<\/li>\n
    19. Hoque R, Chesson AL Jr: S\u00edndrome das pernas inquietas induzidas\/exacerbatidas farmacologicamente, movimentos peri\u00f3dicos dos membros do sono, e dist\u00farbio de comportamento REM \/ sono REM sem atonia: revis\u00e3o da literatura, pontua\u00e7\u00e3o qualitativa, e an\u00e1lise comparativa. J Clin Sleep Med 2010; 6(1): 79-83.<\/li>\n
    20. Thomas A, Bonanni L, Onofrj M: dist\u00farbio sintom\u00e1tico do comportamento do sono REM. Ci\u00eancias Neurol\u00f3gicas 2007; 28(1): S21-S36.<\/li>\n
    21. Coogan AN, McGowan NM: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da fun\u00e7\u00e3o circadiana, do cron\u00f3tipo e da cronoterapia na perturba\u00e7\u00e3o do d\u00e9fice de aten\u00e7\u00e3o e hiperactividade. Atten Defic Hyperact Disord 2017; 9(3): 129-147.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(1): 4-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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